班组长安全责任书实用20篇

一、学生集体外出活动前需制定详细的活动方案和应急预案，健全活动安全保障措施。

二、学生集体外出活动前必须对该学生集体外出活动的所有安全保障问题进行全面的安排布置，应高度地统一组织、安排、指挥，确保学生安全万无一失。

三、学生集体外出活动必须对外出活动期间的各种安全问题充分估计，精心策划、认真组织。

四、学生集体外出活动务必选择安全的活动路线和场所，租用具有营运资质客运企业的车辆，驾驶员证件齐全、合格，严禁车辆超载;务必选择有安全和卫生保障的饭店，防止食物中毒等事故的发生。

五、全体学生都遵守社会公德和法律法规，遵守安全管理的要求，不个人私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下海(或湖等)游玩，不做其他危险的行为等。

六、学生集体外出活动发生安全事故，马上启动应急预案，第一时间报警并上报学院。在处置过程中，第一要务是确保学生生命安全，组织有能力的学生积极开展自救工作。

七、学生如违反安全管理的要求、不听从指挥擅自行动，一旦发生事故，一切后果由学生自己承担。

八、本责任书签名后立即生效。

为强化各部门主管的安全意识，责任到人，工作到位，更有效地做好学校的安全工作，确保正常的教学和生活秩序，为全体师生创造安全、和谐的工作、学习环境，校长室与各部门签定安全责任书，总务主任、总务副主任是总务处安全工作的第一责任人。按学校管理条例履行好自己的工作职责。

一、总务处每月定期进行一次对教学区用房、办公楼及体育设施、用电设施进行检查，发现有安全隐患要迅速及时加固维修，消除隐患。校内基建维修及其它临时性建设，必须在施工地带放安全警示牌，搭安全网或护栏，提高安全意识。

二、总务处要加强学校饮水管理。每月组织一次教室、办公室的消毒工作。

三、加强学校电教设备(微机室电脑、投影仪、教师办公电脑、广播系统、监控系统、宽带网络系统)的安全管理，每月定期进行一次安全检查，发现安全隐患和故障要及时排除。

以上有关设备安全的具体责任人：陈臣。

四、编辑校产清册，完善校产登记制度。对校产实行每期检查一次，保证校产完好，发现丢失或使用损坏要及时上报。对损坏校产之事要立即制止。对被损坏校产要责令其当即赔偿或及时修理。

五、重视对门卫的管理，严格执行门卫制度，经常性的督促门卫坚守岗位，把好校门关。

六、督促财务人员严格遵守财政纪律，严格执行财务制度，不得玩忽职守，避免被盗、被诈骗等安全问题。

七、管理和教育后勤人员做好安全工作，对相关人员赋予一定的安全责任，做到责任到人。一旦发生事故，及时向校长报告，需要紧急处理的，要周密考虑，妥善及时处理。

八、本责任书纳入年终期末考核，实行“一票否决”，发生重特大事故依法追究责任人的责任。

九、本责任书一式三份，总务正副主任、校长各执一份，自签字之日起生效，直至相关人员离校或调动时离开时自然失效。

校长：

总务主任：

总务副主任：

年月日年月日

根据《中华人民共和国安全生产法》和《广东省安全生产条例》以及国家、省、市、区、街道各级安全生产监督管理部门对安全生产工作的要求和考核目标，为实现本工业区年安全生产工作目标，建立安全生产长效管理机制，由本工业区与所属各企业签订安全生产责任书，具体如下：

一、工业区责任和义务

1、按照国家、省、市、区、街道各级安全生产监督管理部门有关安全生产方针、政策、法令、法规、标准及对安全生产工作的要求和考核目标，督促工业区所属企业抓好安全生产工作;

2、对工业区所属企业安全生产隐患进行排查，督促各企业对检查中发现的事故隐患进行整改和整改复查;

3、对工业区所属企业安全生产目标完成情况进行督促、检查和考核。

二、企业责任和义务

1、遵守国家及地方政府有关安全生产方面的法律、法规、标准;不断完善、落实企业的安全生产规章制度;

2、提供必要的人力、物力和财力资源，以保证企业安全目标的实现;

3、按照“分级管理、分线负责”的原则，督促各车间、各部门、各班组、各岗位安全生产第一责任者认真贯彻、落实安全生产责任制及安全生产管理制度，抓好安全生产工作;

4、落实安全技术措施，不断强化对危险源的监控，积极防范各类事故的发生，持续提高企业安全生产管理绩效;

5、开展应急救援预案培训和演练，进一步完善应急救援预案;

6、及时、如实上报工伤事故，并按“四不放过”原则严格对事故的调查处理;

7、完成安全生产责任制和各项安全生产规章制度和安全操作规程的修订完善工作，使之符合《安全生产法》等新颁法律法规的要求;

8、不断改进安全生产管理工作，落实各项安全防范措施，提高安全生产管理水平;

9、对实现安全生产目标和在安全生产工作中做出突出贡献的部门和个人进行奖励，对违反安全生产管理制度者、工伤事故责任部门和责任人进行处罚。

三、企业目标：

企业应采取有效措施努力实现本工业区所下达的年度安全生产工作目标。

1、全年发生死亡及重伤事故不超过起;

2、全年发生轻伤及一般事故不超过起;

3、直接经济损失分别大于5000元、1万元、2万元、5万元的火灾事故、交通事故、技术事故、设备及环保事故不超过起;

4、粉尘、毒物作业点监测合格率达到以上;

5、各类员工的安全教育培训及技术教育培训合格率达到100%(各类员工：企业主要负责人，安全管理人员，特种作业人员，新进员工，复工人员，调换工种人员，工程技术及管理人员，各岗位作业人员，临时工);

6、企业与下级各车间、各部门、各班组、各岗位、各级作业人员签订安全生产目标责任书，签订率达到100%;

7、保证安全生产投入，完成事故隐患整改，事故隐患整改率达到以上(其中上级各种安全检查中暴露出并下达整改指令书的隐患其整改率达100%);

8、严格执行危险作业控制管理办法，危险作业审批、监控率100%。

四、奖惩与考核

奖惩与考核的实施按照本工业区制定的《安全生产奖惩制度》规定执行。

五、附则

本责任书经工业区安全生产第一责任人及所属企业安全生产第一责任人签字后生效。

工业区：_________________企业：_____________________

法定代表人(盖章)：_____________________法定代表人(盖章)：_____________________

X年XX月XX日X年XX月XX日

1、学校小卖部必须做到“两证”(卫生许可证、从业人员健康证)齐全，从业人员要持证上岗，经常保持个人卫生。

2、严格进货渠道，进货必须从符合国家卫生标准的食品产家或批发店购进，建立明细进货台账。主动接受学校安全领导小组的检查，提供货样、清单及合格证等，学校有权对不合格食品进行上报处理。

3、合法经营，严禁销售腐败变质、有毒有害、有致病性寄生虫、污秽不洁、假伪劣、超过保质期的食品及烟酒等对学生有害的物品，不得经营麻辣食品，不得自制冷饮食品。不得向学生出售火炮、管制刀具等。

4、店内卫生环境整洁，通风透气，无苍蝇、老鼠、蟑螂等。对食品柜、容器等必须经常清洗、消毒、保持清洁。

5、食品仓库必须有通风、防潮、防鼠设施，食品存放应有货垫，做到隔墙离地。

6、发现有食品中毒现象，必须立即报告学校食品卫生与安全小组，在第一时间送往医院救治，同时上报主管部门及有关防疫部门，并将可能有问题的食品进行隔离封存，配合上报有关部门调查。

学生生命安全关系千家万户，责任重大，承包人一定要牢固树立安全意识，随时保持清醒头脑，随时清理货物，把好进货渠道。否则，发生不安全事故，责任人要承担一切经济和刑事责任。

校长签字： 承包人签字：

年 月 日

为认真落实项目部安全生产责任制，有效防范各类安全事故，确保项目安全目标顺利实现，项目经理与项目资料员签订安全生产责任书如下：

一、项目安全目标

1、事故控制目标：死亡、重伤“0”事故，年轻伤率不大于10‰;

2、现场安全目标：严格管控人员“三违”、防护缺失、机电带病运转、火灾隐患，现场各项安全防护设施设置及时、齐全、有效，合格率达到100%;

3、施工环境目标：现场规范布置、物料堆放整齐、机具安排有序、环境卫生整洁、绿色施工，环境污染“0”事故。

二、项目资料员分解管理目标

1、认真履行本人安全生产管理职责，保证项目部安全资料收集齐全、内容真实、字迹规范、分类清楚、归档及时，便于项目安全管理工作开展、记录或上级单位抽检查阅，不发生安全资料缺、漏、假影响工程安全评价现象，竣工后完整移交建设单位;

2、建立安全资料统计台账，及时发现、检点项目现场安全管理人员、技术人员、施工作业人员及相关参建单位及时完善过程管理安全资料，促进现场安全管理工作;

3、随工程进度建立影像安全资料档案，服务项目安全宣传工作与项目管理汇报工作;做好建筑安全标准化工地申报与汇报资料编制工作，配合项目部积极创建建筑安全标准化工地。

三、项目资料员管理职责

1、负责按《建筑工程施工安全资料管理规程》要求随工程进度及时填写、收集、保管项目安全资料，并建立案卷、分类编目、编号，便于查阅;

2、定期整理安全资料，确保内容真实、准确、齐全、有效、完整、字迹规范，分类归档。属于各管理人员编制、记录的表格应事前将样表发给本人做好记录，并检查、督促资料形成责任人及时完善各项安全资料;

3、做好A类、B类安全资料中需要施工单位报审、收集、保存的各项安全资料，不得遗漏、缺项、收集不全，并建立台帐，方便查阅;

4、做好C类安全资料中各项资料的编制、报审、收集、保存工作，不得遗漏、缺项、收集不全，并建立台帐，方便查阅;

5、建立文件收发台账，做好项目部安全标准、规范、文件、制度与相关单位来文来函的收集登记、保存工作和向相关单位、人员发放文件、通知、函件的送达与签字登记工作;

6、做好项目安全文明施工过程管理中的照片、摄像等资料的收集、整理、归档工作，配合项目部做好标化工地的申报等工作;

7、协助项目安全员做好安全管理工作。做好对施工人员进出场登记，参加安全教育登记，签订《施工人员安全生产承诺书》和发放职工“安全上岗证”的登记工作;

8、参与项目部现场安全管理，对现场发现的违章违规行为有权及时制止，发现安全隐患应及时向项目安全员反映;

9、配合项目安全员做好安全资料的报审工作，做好监督单位对项目工程的安全评价与竣工备案工作，工程完工后按规定向建设单位移交全部安全资料;

10、保存好项目安全资料的电子文档，竣工后全部文档刻盘后交回公司。

四、考核办法

个人工作每月月底考核一次，考核使用安全资料用表《安全生产责任制考核记录》表C2。2。3，每月底先由本人自考填表，以利自我检查总结，改进工作，实现目标，然后交由项目经理考核。考核结果由项目经理掌握，对表现好的同志给予表扬与鼓励，有成绩给予奖励。对不足的同志给予批评与帮助，有严重过失给予处分。

五、奖罚办法

执行公司《施工现场安全管理奖惩办法》中有关条款。

本责任书自签订之日起生效，有效期至本年度项目部停工时为止，一式三份，项目部、项目经理、安全资料员各一份。

项目经理：

项目安全资料员：

20xx年月日

为了认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的原则，切实做好外出旅游人员人身安全的各项工作，杜绝员工外出旅游期间一切安全事故的发生，确保员工旅游期间安全、愉快，特制定旅游期间安全责任如下，请大家按要求做好监护和自我保护工作。

1、出游前认真学习相关旅游安全常识，掌握必备的安全知识。

2、旅游期间遵守各项法律法规和规定，做到文明旅游、安全旅游。

3、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

4、个人要妥善的保管好自己的贵重物品。

5、自觉遵守交通规则，注意交通安全，乘坐交通工具时不要携带危险品和违禁品。

6、外出旅游一切行动听指挥，参加各种活动时遵守安全规则，采取保险措施;不要进入各种非法营业的娱乐场所。

7、旅游期间，员工要单独行动须征得带队领导同意，并把自己的去向和返回时间告诉领导，有情况要及时汇报。

8、不参与各种封建迷信活动和非法集会，坚决抵制一切危害社会的不法活动。

9、外出旅游人员严禁从事违法犯罪行为活动.

10、个人携带家属旅游的应自行承担一切行为.

11、本次旅游属于个人自行组织，与公司无关，出现意外情况一切后果由个人承担。

责任人：

年月日

根据《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规的规定，结合本乡餐饮服务单位实际情况，进一步落实经营单位主体责任，确

保餐饮环节食品安全， 乡(镇)食品药品监督管理所与餐饮单位: 负责人: 签订餐饮服务食品安全责任书。

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、认真学习贯彻《食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关法律法规，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，保证向消费者提供健康合格的食品。严格按餐饮服务许可证核定的经营项目从事经营活动。

三、建立并落实食品、食品原料以及食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度，认真做好进货台帐记录、进货验收工作，食品索证验收登记台帐建立率达100%。对库存食品及原料要定期进行清查，发现过期、变质食品及原料应及时进行销毁处理。

四、采购的畜禽肉类100%来自定点屠宰企业，必须从正当渠道进货，证、票齐全，杜绝使用病死或来源不明的肉禽及其制品。

五、杜绝使用“劣质食用油(地沟油)、不合格鲜肉或肉制品(瘦弱精)、不合格调味品、工业用盐或非食品原料及滥用食品添加剂的行为”。

六、保证所有食品从业人员按规定进行健康体检，合格后持健康证上岗工作，食品从业人员持健康证上岗率达100%。

七、建立健全食品安全管理制度，加强对从业人员食品安全知识的培训，配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实餐饮服务食品安全管理制度。

八、不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐。加工制作凉菜必须在凉菜间内进行，并做到专人、专间、专用冰箱、专用空调、专用工具和容器。“五专”实施率达100%。

九、随时维护维修餐饮服务食品安全设施设备，保证其正常运转使用。

十、加强餐(饮)具消毒工作，掌握正确的餐(饮)具清洗、消毒和保洁方法，餐(饮)具消毒和保洁合格率100%。

十一、保持餐饮加工经营场所内外环境卫生，垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清;做好防蝇、防鼠、防虫工作。

十二、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告食品药品监督管理部门，积极配合相关部门调查，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十三、在进购食品中因不慎、疏忽购进不合格食品(三无产品);不得销售来源不明、不合法、票证不齐全的食品，凡擅自进销者，一经发现，严肃处理，决不姑息迁就。

本责任书自签订之日起生效,损坏或丢失后需补签的在乡食药监所补充签订。

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__年_月_日

为了高质高效完成我队所施工的高压旋喷桩，保证员工人身及设备安全，各施工机组及所有施工管理人员务必树立安全第一、质量至上的意识，采取安全生产措施，消除安全隐患，作好安全防护，严格按照技术交底及施工规范组织生产，保证安全、优质、顺利完成本项目施工，杜绝在施工中发生安全事故及质量事故。

为明确各机组及各生产管理人员的职责，保证本软基项目部所施工的旋喷桩工程有安全质量保障，各施工机组及执班领工员特签订本安全质量职责书。

一、施工机组安全质量职责

各机组务必加强生产管理，提高施工质量，保证安全生产，经常总结施工中的经验与不足，加强安全生产意识，加强生产质量管理，加强设备维护，保证材料合理、节约使用。

(一)施工安全职责与要求

1、安全生产职责与要求

A、要求各机组负责人在生产前做好员工安全培训和技能培训与指导，树立安全生产意识，做好事故防范，讲解安全要求并用心采取安全措施。

B、严格按照高压旋喷桩施工规范及技术要求进行生产，消除安全隐患，做好安全生产。

C、各机组主机操作手应熟知桩机的性能和操作方法，持证上岗，能与辅助工密切配合施工，并具有对突发事故采取紧急措施的潜力;主机操作手务必是专门熟练人员，严禁其他非专门人员擅自开机操作;施工中主机操作手不得离开机器，否则应停机;严禁桩机操作手疲劳操作、酒后操作桩机施工。

E、桩机夜间施工要保证桩机周围照明清晰。

F、下班停机时桩机应停放安全地点，并将带负荷的部件放松，高压管泄压冲洗，并设置制动，防滑，防风等保护措施。

G、遇有大雨、大雪、浓雾和强风恶劣气候，应停止作业。

H、未经各机组负责人允许严禁私自外出，外出车辆、人员需注意自身安全。

I、严禁所有人员及与地方老百姓发生冲突，打架斗殴。

J、严禁所有人员私自下河洗澡;

K、夏天高温天气炎热时各机组应随时准备茶水，降温防暑药品等。

L、加强各食堂食物卫生，防止食物中毒，持续生活环境卫生;

各机组务必杜绝违规操作，所有因违规操作及故意伤人造成的事故职责由各机组自行承担全部职责。违反以上安全管理规定或违反《国家安全施工生产条例》的群众及个人，造成安全事故的由机组及个人自己承担其全部经济职责及赔偿职责，违规操作及盲目施工造成特大安全事故的将追其经济及法律职责。

约定梅水林的所有机组由梅水林自行加强管理，梅水林自行负责全部安全事故职责。

2、安全生产措施

做到安全生产，保证人员的人身安全和设备免受损坏，在生产中务必用心采取以下安全措施。

A、各机组负责人在开机前务必做好机组班前安全讲话，讲解安全要求、施工规范和技术要求，做好安全防护，挂好安全标识，员工务必戴好安全帽进入工地;

B、详细检查钻机、压浆泵、发电机等机器设备，仔细检查高压管路、高压阀，电力线路、供水管路;安全阀中的安全销要进行试压检验，消除安全隐患，做好安全生产准备。

C、施工中要求钻机及高压泵操作人员严格按照各设备的操作要求进行操作，严防蛮干，做好防范，杜绝机器伤人事故发生。

钻机和高压泵须专人操作，压力表应定期检查。

钻机安置务必平稳，保证与地面垂直，防止钻机倾倒。

钻机操作人员务必和辅助工及高压泵操作人员做好配合，防止钻机伤人，防止高压喷射流伤人。

装取钻杆时务必在钻机操作手做好准备、钻杆完全停止旋转并通知辅助工装取后方可进行，垫叉上抓取把手务必焊接上并保证焊接牢固，防止伤人。

钻杆架端头务必焊接防滑端头，钻杆务必平放在钻杆架上，并保证钻杆架安放平稳，防止钻杆倒下压伤人员。

经常检查高压安全阀和高压管，防止高压流射出击伤人员。

做好安全用电工作，不准私自乱拉电线，配电箱作好防护，安装漏电防护装置，电线不准裸露，接头牢固并防护好，防止漏电伤人。

D、生产结束时及时关机，清除污泥，检修并保养设备，收好管路和电力线路，并做好遮护。

(二)施工质量职责与要求

1、各机组务必严格按照旋喷桩施工规范及技术交底要求以及生产管理人员下达的生产要求进行施工，制浆浓度，喷浆时间，喷浆压力，复喷施工，成桩长度，成桩半径，喷浆提钻速度，检测桩根数与质量，水泥用量、柴油用量都务必到达要求。

各机组务必保护好水泥，严格按照生产要求制浆浓度添加水泥，做好制浆桶深度标记，先加好规定水量再加水泥，搅拌好后往二次搅拌池放浆搅拌，严禁边加水边加水泥同时往二次搅拌池放浆，经常使用密度计自行检测水泥浆浓度，保证浓度在1.5以上，贴合浓度要求。

各机组务必严格控制柴油使用量，做好油料保护，杜绝浪费;下班或停机就餐及维修时不用的发动机务必停机;各机组做饭务必自行采购煤球或煤气，严禁单独使用发电机发电做饭，午后发电及不生产时夜间照明发电(生产时只能从生产中发电机引线)只能多机组共同使用一台发电机，要求每次发电不得超过两个小时。违反上列规定浪费油料每次处罚款200元。

2、各机组务必在执班领工员指导下配合放出桩位，私自放桩造成损失由机组负责;施工中，生产管理人员如发现机组不按下达要求施工的状况，发现一根桩不贴合要求，扣罚该施工机组相同要求深度五根桩的施工量不予计价做为处罚，在结算时予以扣除;

每机组被发现成桩长度、喷浆量不够、浪费水泥和柴油达五次的给予扣罚施工量并清除出场处罚

3、各机组务必按生产管理人员的要求打好每根检测桩，务必通知现场执班领工员记录并在其监督下施工检测桩，务必按要求布置检测桩位置及完成要求数量，并做好标记。

对违反上列要求，多次警告不整改的机组，可对其采取停机整改措施，所造成的损失全部由该机组负责。

4、成桩质量及检测职责与要求

1》、各机组务必保证每根检测桩成桩质量与深度，其他工程桩各机组务必保证成桩质量和每根桩到达施工时所要求的深度。

2》、甲方检测及第三方检测时，由所抽到桩的施工机组自行负责按要求及时挖好抽芯或静载检测桩头，并派人配合做好检测准备，抽芯后负责灌孔，不得另计费用。

3》、每根抽检的检测桩不合格时，所产生的检测业务费用由该桩施工机组承担一半，同时扣罚该机组工费3000元;监督施工该桩的执班领工员视严重程度罚款200～500元;因此产生甲方罚款或加桩及重打桩，施工机组相应承担职责。

如抽到普通工程桩，抽芯时取芯深度未到达施工时所要求的深度及成桩质量不合格的，各方职责依照检测桩不合格同样处理。

二、领工员安全质量职责

现场领工员务必抓好“安全施工”，树立“质量至上、安全第一”的思想，组织协调好劳动力、材料、设备、用水、用电等生产要素，做好施工工作，保证生产任务顺利完成，保证生产安全进行，确保节约用料。

(一)、安全生产职责与要求

1、执班领工员要有安全生产意识，做好机组班前安全讲话，指导各机组进行安全生产，经常检查各种安全措施是否到位，督促各机组消除安全隐患，督促整改，并做好记录及时上报。

(二)、生产质量职责与要求

1、执班领工员务必树立高度的质量职责心，加强对各机组生产过程的监管，监督核查机组施工是否按技术要求和施工规范进行。

2、执班领工员务必指导放出桩位，经常抽查制浆浓度是否到达1.5以上，核查机组钻孔深度，提钻速度，喷浆时间，喷浆压力，复喷施工，保证每根桩的成桩长度，成桩半径、成桩质量等到达技术要求。

3、执班领工员务必现场指导、安排、全程监控打好每根检测桩，做好标记。

4、执班领工员要求做好每日施工记录，将生产中的实际状况如实记录并及时上报统计。

5、监控机组合理使用水泥柴油等材料，做好防护，杜绝浪费;促使水泥用量、柴油用量两项指标都到达要求。

6、甲方检测及第三方检测时，抽芯或静载所抽检的检测桩不合格，监督施工该桩的执班领工员视严重程度罚款200～500元;

如抽到普通工程桩，抽芯时取芯深度未到达施工时所要求的深度及成桩质量不合格的，执班领工员职责依照检测桩不合格同样处理。

三、本安全质量职责书经项目负责人审核，发放给施工机组及执班领工员即生效执行。

四、本安全质量职责书解释权归属于项目负责人和现场负责人，财务室归档留存。

项目负责人审核：_______________现场负责人：_______________

职责单位负责人签字：

1#施工机组：_______________领工员：_______________

2#施工机组：_______________领工员：_______________

3#施工机组：_______________领工员：_______________

4#施工机组：_______________领工员：_______________

施工机组：领工员：

日期：200X年2月15日日期：200X年2月15日

为了全面落实消防安全管理责任，坚决杜绝各种火灾事故的发生，确保在我司x小区商铺经营商户的生命和财产安全，根据《中华人民共和国消防法》，按照"预防为主、消防结合"的方针和"谁经营、谁负责"的原则，特签定本责任书：

一、 责任目标：

1.各商铺消防组织制度健全，目标明确，责任到人。

2.各经营商户必须配备齐全消防设备，消防设备须有明显标识，灭火器完好率必须100%且放置在明显位置。

3.各经营商户必须学习掌握消防安全知识，达到100%的普及培训率。

4.必须严格的按照相关部门及实物业管理有限公司关于火灾隐患检查要求整改，整改必须是无条件的，达到100%的完成率。

5.相互配合，确保不发生各类火灾事故。

二、保证措施

1.经营商户必须严格的服从实物业管理有限公司关于消防工作的组织领导，确保消防安全设施的完好和制度的落实。经营商户须对员工消防知识培训，使员工能不断的增加消防安全意识，提高员工对初发火灾的自扑自救能力。

2.经营商户必须严格的执行实物业管理有限公司的消防安全管理要求，不许占用公共走廊，不许挪动消防设施，严禁室内烟火。

3.经营商户所经营的商品必须符合消防安全，商铺内严禁存放煤气、汽油、酒精、雷管、炸药等易爆危险品。

4.经营商户要严格遵守消防制度，建立消防隐患记录，严禁私拉乱用电源，严禁用电炉取暖、做饭等。

5.经营商户对商铺的电源要人走断电，人走关灯，对热水器、电脑等设备要人走断电，商户不准私拉电源，严防电器设备老化引发火灾。

6.不得改变商铺的原配消防设备，经营商户新增的消防设备须与原配设备相匹配，不能影响原配设备的功能及使用。

三、责任

凡是违反责任书规定，工作失职、防范不利造成火灾事故的，由责任方负责，造成重大事故的依法追究责任。

四、本责任书一式贰份，甲乙双方各持壹份，本责任书双方签字盖章之日起执行，负责人如有变动，继任者继续履行责任。

管理公司：实物业管理有限公司

消防安全责任人(商户)签名：

联系电话：

管理代表：

房屋单元号：

身份证号码：

联系电话：

年 月 日

为了确保我校用电、用水的安全，特与本校水电工签订用电、用水安全责任书。

1、水电工应具有高度的安全意识、饱满的工作热情、熟练的操作技术，管好学校的用电、用水等设施，确保学校的用电、用水安全。

2.定期检查和维修学校用电用水设施，及时排除事故隐患，及时按规定更换损坏的水电设施，确保学校的正常用水用电。

3、 爱护学校的用电用水设施，经常维护水电设施，把水电设施损耗降低到最低限度。

4.协助学校教育学生爱护水电设施，向学生宣传安全节约用电用水知识，坚持做到主动、热情，服务育人，管理育人。

5、做好检查、更换、维修记录，即时向学校有关部门请示和汇报情况。

6、在检查、维修及安装过程中，应规范操作，杜绝私拉乱接，确保人身安全。

7、水电工应自觉履行上述规定，杜绝水电安全事故的发生。 本责任书签定之日起有效

总务处： 水电工：

20xx-4-28

食品安全是关系到人民群众生命安全和社会稳定的大事，工商行政管理部门作为负责市场监管执法的政府部门，作为负责商品流通环节的监管部门，责任重于泰山。为贯彻省、市、县工商局关于加强食品安全监管的通知精神及强化食品安全监管“十条措施”，提升食品安全监管工作水平，确保一方平安，根据省局关于段(片)长责任制的内容、工作职责及有关规定，签定如下责任：

一、健全市场准入制度。坚决取缔无照经营或超范围从事食品经营活动，严厉打击经销假冒伪劣商品的违法行为，建立健全索票索证制度，严把入市商品质量关。

二、健全责任追究制度。以各片区为责任主体，层层包干，各负其责，责任追究，确保食品安全监管工作到位。

三、实行业主承诺制度。明确所有食品经营者都是食品安全的责任人，对食品安全责任必须作出公开承诺。对违反承诺的，依据承诺内容和有关法律法规严肃处理。

四、建立质量举报警示制度。发挥消费者投诉举报和红盾维权站作用，及时发现，迅速处理食品质量和安全隐患，受理解决投诉。

五、落实商品质量公告制度。及时掌握食品安全监管信息，对合格和不合格食品在食品质量专栏、触摸屏、报纸、电视等新闻媒体上公示，营造安全消费环境。

六、实行不安全食品限期召回制度，加强食品质量监控，对巡查和抽查鉴定为质量不合格的食品，保证3个小时内全部下架退回，消除食品安全隐患。

七、实行依法从严查处制度。坚决查处大、要案，严厉打击经销假冒伪劣食品的违法行为，对屡禁不止的企业，责令停业整顿，狠狠打击不法分子。

八、强化信用管理制度。建立食品经营企业信用档案，实行信用监管制度，对食品经营企业实行扣分制、信用公示制度等，促进食品经营企业信用体系建设。

九、建立新闻监督披露制度。加强宣传报道，重视发挥新闻媒体舆论监督作用，加大对制假售假企业和大、要案的曝光力度，营造全社会重视食品的安全氛围。

十、建立科学的检测制度。加强市场检测，实现经营者的自我管理，加强对食品安全动态监控，不断提高食品安全的科学监管水平。

单位：城关工商所片区：____________

所长：____________片长：___________

日期：...

学校专用教室安全工作目标管理职责书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实加强对学校安全工作的监督管理，杜绝学校重大安全职责事故的发生，维护正常的教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，根据《市教育局关于切实加强学校安全工作的通知》和教育部关于《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校安全制度，特制定本职责书。

一、职责目标

1.专用教室由专人管理，管理人应保证专用教室的运行顺畅，关严格按照专用教室管理规则执行。

2.所有专用教室器具领用、归还务必履行相关的登记手续，教学用具原则上不准私人借用，发生问题由管理人负责。

3.专用教室负责人务必保证本专用室内的所有器具完好无缺、无损，如有损坏立即报修处理。

4.专用教室内的危险处，如药品、电器、高处堆物等按规定重点保管，做到定期检查和维护(每学期务必核对，清理一次危险物品)，不得出现任何伤害事故。

5.凡使用专用教室，务必每一天保洁一次，课桌椅等排放整齐，下班前关好窗，拉好窗帘，没有使用的专用教室须每周打扫一次，保证做到教学需要随到随用。

6.对使用过的教学具(包括仪器、乐器等)，务必清洗，归类到相应的位置，不得随意堆放过夜。

7.专用教室管理人员，每一天下班前务必对所管理的专用教室进行卫生、安全等检查，发现问题，当即解决。

8.上课时光内，务必按时打开专用教室，督促上课教师做好专用教室的记录，如使用、报修、报损及其他事宜。

9.使用空调、电热等设备务必遵守学校有关规定。

10.其他人员(常规使用除外)使用务必经校长室、教导处同意方可使用。

二、奖惩规定

本职责书由学校纳入每学期工作考核资料。

三、签订本职责书第一职责人如工作岗位有变动，本职责书由接任者继续履行。

四、本职责书一式两份，学校一份，签约人一份。

五、本职责书有效期为一学年。

六、本职责书解释权在学校。

学校分管负责人签名_______ 签约人____

签约日期 年 月 日

严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、标准，配备食品安全管理人员，建立健全食品安全管理制度，严格执行餐饮服务岗位操作规范，牢固树立安全第一、诚信经营的理念。

二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训教育，监督从业人员保持良好的个人卫生。

三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

四、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质。

五、严格规范食品添加剂的保管和使用行为，落实食品添加剂“五专”(专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存)管理制度，按照规定的品种、使用范围、用量使用并建立使用台帐。

六、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。

七、食品制作过程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器、包装材料。

八、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，按照规范流程洗消餐(饮)具, 不使用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。

九、自觉接受消费者、新闻媒体的监督，如实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品安全的咨询。如有违法行为，本单位愿承担由此带来的法律后果。

________乡食安办 餐饮业名称：________

负责人签章：________ 法人签章： ________

20____年____月____日

幼儿园工作安全第一，安全工作教师先行，为了加强管理，落实责任，杜绝幼儿园事故的发生，幼儿园本着"安全第一、预防为主"的安全管理方针，特与教师签订安全责任方针。

一、各班教师在幼儿园入园时起便对幼儿的安全负责，各班主任是班级安全工作的第一责任人，各班幼儿出现安全问题，班主任负主要责任，班主任要高度重视幼儿的安全教育，坚强安全管理，认真督促落实好班级的安全措施，发现问题及时处理。

二、课堂教学安全由代课教师负责，各教师必须重视每个幼儿，让每个孩子在自己的安全视线之内，并及时清点各班人数。

三、各班严格执行接送卡制度，无卡决不让家长接走幼儿，如果家长忘记带卡，各班教师必须督促家长进行登记，否则，出现安全问题，后果自负。

四、户外游戏要确保幼儿安全，教师不得让幼儿放任自流，要有组织、有计划、有目的的指导幼儿活动，科学锻炼，保证幼儿安全。

五、幼儿教师要做好班级卫生，消毒、晨检、午检工作，随时注意每位幼儿的变化情况，杜绝安全事故的发生 。

六、在工作中，如因教师管理不善、失职，在可避免的情况下造成幼儿伤害，教师负全部责任。在不可避免的情况下发生幼儿伤害，教师负次要责任。

次责任书一式两份，签字有效。

为了认真贯彻执行中、省、市、县等有关部门关于X年春运安全工作的规定，切实抓好我司道路交通安全工作，实现“安全、有序、效益”三统一，特制定本责任书。

一、公司从业人员特别是驾驶人员要对春运期间的安全工作高度重视，尽职尽责地搞好自己的本职工作。

二、驾驶员要服从交警、运管和公司的安全管理工作，积极参加春运专题安全学习，踊跃发言，总结经验教训，把安全行车贯彻到日常工作中去。

三、驾驶员要严格遵守《安全生产法》、《道路交通安全法》、《道路运输条例》等法律、法规、遵纪守法，服从公安、交通管理部门的检查和指挥，不拒载、不甩客、不宰客、不敲诈旅客，做到“文明行车、礼貌待人”，弘扬拾金不昧精神，提高服务质量。

四、严禁超载、超员和超速，严禁赌博，保证有充足的休息时间，严禁开疲劳车、带病车和酒后驾车。

五、积极配合保修人员做好车辆的维修保养工作，接受公司技安人员的监督检查。

六、出租汽车在城区不准乱停乱放，不违章调头，严格打表计价，严格按交通信号灯通行，确保城区客运秩序井然。

七、驾驶员行车中严禁打手机，操作中严格遵守安全管理规定，保证不发生大的交通事故，确保公司安全渡过春运。

公司要加强领导、强化管理、统一认识、分工合作、落实责任，驾驶员要遵章守纪，树立牢固的安全意识，有安全才有更好的效益，共同打好春运工作的漂亮仗，确保人民群众生命财产安全。

第一责任人(签字)：

第二责任人(签字)：

车辆驾驶员(签字)：

年月日

为加强公司安全生产及现场管理，落实安全生产责任制，防止或减少各类生产安全事故的发生，确保我公司各项工作顺利开展，公司特与你部门签订_____年度安全生产目标责任书。

一、 工作指标

1、杜绝一般事故事故的发生，力争不发生事故。发生一般事故以上的，一票否决，并追究相应责任人的责任。

2、轻伤事故或财产损失不超过20__元的经济事故不超过3人次。

3、保持生产现场、管辖区域的环境清洁卫生，做到工完、料净、场地清。

4、安全设施和器材完好率达100%，且不随便动用。生产装置及重点部位不擅自动火、用电，需动火、用电时严格按要求办理动火、用电手续。

5、工作岗位上严禁吸烟、喝酒，酒后不得进入生产岗位。

6、杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律，并做到三不伤害，消除事故隐患。

7、建立健全车间安全生产管理制度及档案、记录，健全本部门安全管理网络。

8、安全工作做到有计划、有布置、有措施、有检查、有记录、有反馈，各种记录资料保存齐全。

9、按时完成公司安全工作计划，做好车间员工二级安全教育培训工作，积极参加公司组织的各项安全活动，踊跃提出安全合理化建议，不断改善劳动、工作条件。

10、对公司查出的不安全因素和下达的隐患整改项目，要积极在规定的时间内完成，在整改期间，要采取可靠、有效的措施，避免安全事故的发生。

11、岗位操作人员进入现场要穿戴好相应劳动防护用品，确保劳动保护用品穿戴率100%。

12、不断改善尘、毒岗位的环境，尘、毒作业场所检测合格率100%，职业病预防率达到100%。

13、发生事故及时上报，不迟报、谎报、瞒报事故，并积极组织或配合事故调查。

二、奖惩：

1、年终总评全面完成指标的单位，给予表彰和奖励。车间评出先进安全工作者1名，视工作部门性质不同，每人给予200~500元的奖励，与年终奖一起发放。

2、达不到指标的给予批评、处罚，直至取消安全评比资格。(重点考核指标完成情况和事故率，有罚款的，罚款从年终奖中扣除，同时追究部门负责人的责任)

3、对发生事故不及时上报或隐瞒不报的，除对责任人从严处罚外，取消该部门奖优评先资格。

4、接到“隐患整改通知书”不及时整改的，每项扣罚50元;未办理“动火、用电许可证”擅自动火、用电的，每次扣罚100元。

5、事故发生后，擅离职守，不积极配合的，视情况给与经济处罚，同时建议公司给与行政处分。

6、发生生产安全事故时，车间应积极组织救援并妥善处理善后事宜，事故处理费用应由公司先行垫付，确有必要的，可从安全生产风险抵押金中支取，对于责任事故，在追究相关责任人有关责任的同时还要给予责任人一定的经济处罚。

7、在事故应急救援中积极实施救援，成绩突出的个人报公司给予表彰奖励。

8、本责任书履行年度内，如遇车间领导变动、调整，由接任者继续履行，否则，造成事故的，除全部承担事故责任外，取消车间奖优评先资格，同时建议公司给与车间负责人行政处分。

以上指标违犯后按有关规定处理处罚，超过指标取消年终总评，并按规定处罚。

三、各部门要认真学习贯彻安全生产方针，不断完善安全生产责任制，落实好车间主任是车间安全生产第一责任人的职责，车间主任对车间的安全生产工作全面负责，坚持不懈地做好事故预防工作，从组织、思想、管理、技术和制度等多方面采取有效措施，切实抓好车间安全工作。

公司负责人(签字)：

生产主管(签字)：

年 月 日

甲方：x村委会

乙方：x村民小组

为认真贯彻落实《森林法》、《森林防火条例》，落实行政领导负责制，切实做好森林火灾的预防和扑救工作。x村委会决定对各村民小组实行森林防火目标管理责任制。对此，各村小组要认真抓好落实。

一、各村民小组实行村小组长负责制，要建立健全组织机构。要建立一支20人以上的扑火应急分队，并进行扑火常识和扑火安全教育，负责预防和协助扑救森林火灾。

二、要加强森林防火宣传教育，协助镇护林员派发宣传资料，使森林防火知识家喻户晓、深入人心，遵守森林防火村规民约，把村规民约落实到各家各户。

三、要严格野外火源管理。林区内禁止一切炼山作业和农事用火，其他确实需要野外用火的，须报镇森林防火指挥部审核，经林业主管部门审批后，方可用火，森林防火期内，应对重点地段和关键时期必须组织人员死看硬守，严禁带火种上山，村要建立对痴呆精神病人员监护制度。

四、要备足扑火器材，至少应配备20把柴刀，20支铁铲及水壶、手巾等器材。

五、要密切注视群众野外用火动态，一旦发现火情，要迅速采取措施，消除火灾隐患。

六、要做好森林火灾扑救工作。一旦发现火情，村民小组长并把火情立即报告镇值班室，应尽本地力量，协助镇扑火队，做到打早、打小、打了。

七、要加大依法治火力度，积极主动配合森林公安和镇干部查处纵火者，从严打击各种火犯。

九、在本村林地内同烟不查或不配合森林公安查处火灾案件的，责令村民小组长负责限期整改，对不执行森林防火规定和上级有关指示、规定、通知，导致森林火灾发生蔓延，造成重大损失的，视其情节轻重，追究相关责任。

十、本责任书为期1年，年终镇政府将组织有关职能部门对责任单位进行考评，对认真落实森林防火目标责任制，工作成绩突出的给予表彰，对责任制不落实的给予批评教育，责成改正。

十一、本责任书从20xx年9月至20xx年9月，自颁发之日起生效。

甲方：x村委会

乙方：(村民小组长)

20xx年9月

为认真贯彻落实《中小学幼儿园安全管理办法》和省、市、教育局关于中小学生安全工作的一系列文件精神，按照“一岗双责”的要求，切实做好班主任安全工作，落实责任如下：

一、责任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、全面负责本班的安全工作，是班级安全工作的第一责任人。

三、切实转变教育观念、改进教育方法，对学生既严格管理又关心爱护，严禁对学生讽刺、挖苦、体罚或变相体罚，杜绝由此引起的一切恶性事件发生。

四、经常对学生进行安全知识、卫生知识、心理健康和自我防范等方面的教育，监督学生遵守《中学生守则》和《中学生一日常规》。

五、切实抓好学生的常规管理，严禁打架斗殴事件的发生，杜绝学生违法犯罪;尤其要制止学生与校外闲散人员往来，坚决杜绝群殴事件的发生。

六、经常进行班级安全自查，抓好本班防火、防触电、防意外伤害等安全工作，经常巡查本班教室安全情况，要求学生正确使用教室的多媒体及其他电教设备，电器设施下面不准存放易燃物品，发现隐患及时上报并积极排除，确保本班学生人身安全和学校财产不受损失。

七、严格控制学生外出，经上级或学校批准的学生集体外出活动，班主任要跟班，确保交通安全。

八、如遇学生发生紧急病症应及时送医院急救，并通知家长，学生私自外出应及时找回并通知家长，报告学校。

九、发现班上学生未到校上课，要及时通知给家长。同时对缺勤学生及时做好家访，掌握情况并做好记录。

十、强化学校、家庭、社会和学生的安全意识，通过召开家长会，使家长和学校配合，共同防止学生在校内外发生意外事故。

学 校(盖章)：

校 长(签章)： 责任人(签章)：

年 月 日

为了预防和遏制特大道路交通事故，最大限度减少事故伤亡，保护人民群众生命财产安全，保障道路交通畅通，特制定本责任书。

一、村总支、村委会实行书记、主任负总责，成立交通安全“夏秋战役”工作领导小组，研究制定具体的实施方案，细化任务，明确责任，狠抓落实，确保工作取得实效。

二、村支两委要制定相应的道路交通安全管理制度，明确专人负责道路交通安全工作，加强对驾驶人的交通安全管理教育。

三、村对所辖区域通村通组公路实行定人、定路段、定责任确保对乡村公路的全程监控。

四、村支两委干部对所辖路段进行隐患排查，并将排查结果按时按要求上报。

五、严禁“三无”车辆上路行驶和非客运车辆非法载客。管段干部要和公安民警一道加大打击力度，同时畅通信息渠道，随时将交通隐患信息上报，以确保隐患及时整改。

六、管段干部要坚守工作岗位，对一时难以整改和夏季容易发生坍塌、落石、山体滑坡的路段，要确定人员24小时监控。

七、及时上报隐患或交通事故，严禁迟报、漏报、瞒报。

拟状单位:XX乡人民政府

责任人:

签状单位:

责任人:

20xx年五月二十日

甲方：杭州山立地基基础工程有限公司

乙方： 工程项目部

工程地点： 桩类： 规格： 数量： 项目负责人： 专(兼)职质量员： 合同造价：

为了加强对建设工程质量管理，根据中华人民共和国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》及地方政府质量管理条例和公司质量管理规章制度。确保施工工程质量。经双方协商同意签订本施工质量责任协议书。

1、目标：

预防和遏制建设工程质量事故，认真执行国家强制性标准，确保施工工程质量合格率为100%。

2、双方责任

2.1、甲方责任

2.1.1甲方依据国家和公司的有关建设工程的相关法律法规和制度对乙方在建工程实施全面质量管理。

2.1.2、甲方有责任组织公司职能部门进行对乙方在建工程定期与不定期检查、督促整改工作。对整改不力或严重存在质量隐患，将按公司有关规定做出处罚。

2.1.3甲方有义务指导项目部做好工程资料收集、归档工作。

2.2乙方责任

2.2.1乙方必须遵守国家颁发的《建筑法》、《建设工程管理条例》及强制性质量管理条例。项目经理为质量第一责任人，并配备相应技术负责人和专(兼)职质量员。

2.2.2项目部必须严格执行质量交底制度，将质量控制程序贯彻到班组和每位操作人员，并按规定和统一格式建立规范的质量检查用表。

2.2.3乙方必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错，应及时出具工作联系单进行修正。

2.2.4原材料进入施工现场，必须按规定取样。经监理公司认可，到法定检测单位检测，合格后才能使用。严禁弄虚作假、偷工减料。

2.2.5乙方必须建立健全施工质量检验制度。严格每道制造工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。

2.2.6乙方在施工过程中必须及时、正确、齐全收集工程资料，签证手续完备。竣工后提供一套完整的工程资料交公司存档。手续齐全后退还质量保证金。

2.2.7乙方施工中产生的质量问题乙方必须自行承担由此产生的一切法律、经济责任。

2.3本协议一式肆份，双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

甲方代表： 乙方代表：

(签 章) (签 章)

签订日期：20__年 月 日

为了加强对餐饮服务单位管理，保证食品安全，保障广大群众的身体健康和合法权益，依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全实施条例》等法律法规的规定，会理县食品药品监督管理局与各餐饮服务单位签订本责任书。要求各餐饮单位切实履行以下责任：

一、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，学习贯彻《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》以及其他相关规定，强化法律意识、食品安全意识、行业自律意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。

二、建立并落实食品进货查验记录管理制度，认真执行进货验收并做好进货台帐记录，购进食品(含原料)、食品添加剂及食品相关产品建立台帐率达100%。

三、杜绝使用有毒有害物质、非食用物质加工食品的行为。

四、落实从业人员培训、健康管理和卫生制度。加强对从业人员食品安全知识的培训;配备专人或兼职人员负责食品安全管理工作，并坚持每日进行检查，督促落实卫生管理制度;保证所有餐饮服务从业人员按规定每年进行健康体检，合格后持健康证上岗工作。

五、严格规范食品添加剂管理和使用，落实食品添加剂“五专”(专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存)管理制度，按照规定的品种、使用范围、用量使用并建立台帐。使用自制饮料(包括调制和现榨)、自制火锅底料、自制调味料的，必须到县食品药品监督管理局备案所使用的食品添加剂名称，并在菜单和店堂醒目位置公示。

六、随时维护维修卫生设施设备，保证其正常运转使用。

七、严格落实餐(饮)具清洗消毒保洁管理制度，按照规范流程清洗、消毒、保管餐(饮)具;如购进集中消毒企业供应的餐饮具餐(饮)具使用的必须按规定建立购进台帐。

八、保持加工经营场所内外环境卫生。做好防蝇、防鼠、防虫工作;按规定做好餐厨废弃物的日常收集、存放、登记、流向记录的管理工作;垃圾桶应密闭加盖，并做到日产日清。

九、发生食物中毒或疑似食物中毒时，要在第一时间报告公司管理部门，积极配合相关部门调查处理，主动做好善后工作，不得迟报、瞒报。

十、严格执行食品留样制度。

本责任书一式二份，公司与负责人各留存一份。

责任单位(盖章)： 责任人：

年月日 年月日