设备安全协议责任书【优秀20篇】

为了确保浑源县20xx年文化下乡演出安全，特制定演出安全责任书。

一、各演出团队的领队是本演出队的安全总负责人。

二、所有演员必须统一乘坐大巴车到达演出现场，演出结束后统一乘车返回。凡自己驾车的安全责任自己承担。

三、演职人员到达演出所在地后，不得擅自行动，不准随意进入老百姓的院子、果园、菜地等地方。如因为个人行为所发生的意外事故，责任由个人承担。

四、司乘人员必须对车辆进行安全检查，发现问题及时处理，确保乘坐人员及车辆的安全。

五、文化下乡演出总负责人要对整个演出安全负责，要及时同演出当地派出所取得联系，保证演出的顺利进行。

六、音响操作人员必须注意用电安全，严格按照操作规程进行操作，如因不按操作规程操作而导致发生意外事故，责任由自己承担。

责任人签字(盖章)：

年月日

第二期学幼儿园教师安全责任书

--第二期学幼儿园教师安全责任书

幼儿园工作安全第一，安全工作教师先行，为了加强管理，落实责任，杜绝幼儿园事故的发生，我校本着“安全工作，预防第一”的管理方针,特与教师签订安全责任书。

一、教师在幼儿入园之时起便对幼儿的安全负责, 教师是班级安全工作第一责任人,各班幼儿出现安全问题,教师负主要责任,教师要高度重视幼儿的安全教育,加强安全管理,认真督促落实好班级各项安全措施,发现问题及时处理。

二、课堂教学安全由任课教师负责,各教师必须重视每个孩子,让每个孩子在自己的视线之内,并及时清点各班人数。

三、 严格执行接送制度,  教师必须督促家长进行登记,否则,出现问题,后果自负。

四、户外游戏要确保幼儿安全,教师不得让幼儿“放任自流”,要有计划的组织指导幼儿活动,科学锻炼,确保每一个幼儿活动的安全。

五、各班注意用电安全,严禁幼儿触摸各种电器,并结合实际随机向幼儿进行自救、健康、安全等教育提高幼儿自我保护意识。

六、教师必须严格执行请假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼儿出现安全问题,后果自负。

七、在工作中,如果因教师管理不善,失职，在可避免性情况下造成对幼儿伤害,教师要负责 。

园内安全分工管理

旋转玩具        罗老师        一楼滑梯         肖老师  一楼户外活动幼儿  付老师      楼梯、护栏安全、        简老师   二楼玩具         传老师

此责任书一式两份，签字有效。

甲方：                      乙方：

##镇苗苗幼儿园

xx年3月2日

学校安全工作是一项重要工作，必须做到常抓不懈，警钟长鸣。根据上级主管部门对学校安全工作的要求，为进一步强化学校安全工作，增强全体教师的责任感，确保幼儿园安全的各项工作落实到实处，打造平安校园，特签订本安全工作责任书。

第一条：签订对象：保健医生。

第二条：责任期限：200X年X月XX日-200X年XX月X日)

第三条：责任目标：在责任期内，杜绝因管理不善而发生安全责任事故。具体落实好以下工作：

一、结合本园实际情况制定保健计划，定期对保育员、食堂人员进行培训学习。

二、开学负责学校常用药品的采购，全权负责药品的质量。

三、与各班老师多联系，及时发现掌握幼儿异常情况，保证及时就医或作出妥善处理。

四、配合有关部门做好幼儿接种防疫工作，防止流行病在园内流行。

五、指导督促食堂人员和保育员做好卫生消毒工作，严防食物中毒。

六、掌握并建立幼儿健康档案，指导各班教师做好培养幼儿良好个人卫生习惯。

七、认真做好保健工作十八本台帐，对身体发育出现异常的幼儿，要及时与家长取得联系，认真分析原因，寻找解决问题的办法。

八、条款上未尽事宜，按《学生伤害事故处理办法》执行。

第四条：责任追究。在责任期内，如因疏于管理、违反责任书第三条酿成的安全事故，将严肃追究责任。

第五条：附则。

1、本责任书供本园使用。各岗位责任人为安全工作第一责任人。

2、责任书各岗位责任人、学校双方签字(盖章)后在责任期内生效。

3、责任书一式两份，各岗位责任人和学校各执一份。

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

为确保足球课及足球训练的安全，根据我校具体情况，特为足球教师制定以下责任：

一、课前及活动前

1、凡足球教师在上课或训练运动员前，对运动场地、器材等都要认真检查，发现问题及时维修，不安全的器材、危险器材坚决不能使用。

2、清楚了解学生的身体状况，根据学生的情况适当或不安排运动，对有心脏病的学生坚决不安排运动，学生可自由活动。

3、对青春期的女生应予以适当的照顾和关怀。

4、足球教师要认真备课，写好训练计划，合理组织课堂教学、训练。提前预见安全隐患，及早采取措施加以预防。

二、上课及活动训练时间

1、 足球教师必须在上课铃响前组织学生排队、带队，要实行点名制。

2、 足球教师无论是在上课还是在训练运动员时要认真组织，教师的视线不准离开学生。

3、 要严格课堂、训练组织纪律，注意对学生进行安全、卫生教育。足球课不准戴帽子，围围巾、衣服内不准装刀、笔、钥匙等妨碍安全的杂物等。

4、足球教师在上课或是在训练运动员时，如有高难度的动作，要对学生采取保护措施。

5、上足球课时教师不得提前下课，课后要及时组织学生收拾好足球器材。

6、训练运动员时，要对学生进行有关安全方面的教育，强调学生到校、离校、训练期间的安全。

7、 由于身体原因不能参加足球课的学生要与班主任取得联系，确实因身体原因不能上足球课的学生，教师不要强求。

三、应急措施

不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖，立刻将学生送往医院，同时通知家长及学校有关领导，责任人要在家长及学校领导到达医院后，经学校领导同意，方可离开。凡上课期间出现不安全事故，上课教师负相应责任。

以上责任责任人要引起高度重视，谁发生的事故谁负责，学校将根据情节轻重，给责任人进行处理。

校长 主管校长 责任人

年 月 日

甲方（工程发包方）：___________________

乙方（工程承包方）：___________________

甲方___________工程由乙方承包施工。为明确双方安全责任，防止乙方施工人员发生事故，经双方协商签订协议如下。

一、甲方的安全责任：

1.涉及输、变、配电设备上的工作，应派专人进行检查、督促，及时协调和解决施工中出现的问题。

2.开工前应对乙方单位负责人和有关工程技术人员进行安全技术交底。

3.在电力生产区域内作业有可能造成生产设备停电、停运事故的，应要求乙方单位事先制订工作的“三措”（即:组织措施、技术措施、安全措施），并审查和监督实施。

4.对乙方单位负责签发的工作票进行会签。

5.对起重、油漆、土建等非电力类施工单位以及非电力系统的电力类施工单位承包运行变电所和线路大修、改造、扩建等工程中的分项目，必须指派工作负责人，并由该工作负责人组织开工会和收工会，向工作班成员交待安全注意事项，施工时严格实施监护。

6.应给乙方施工人员办理配有本人照片的“胸卡”证，并在上岗时佩戴。

7.不得安排乙方单位人员从事与其承包工程无关的工作。

8.工程竣工后，应组织验收，对工程的安全、质量情况作出综合评价。

二、乙方的安全责任：

1.组织施工人员学习《电业安全工作规程》、《电力建设安全健康与环境管理工作规定》以及甲方颁发的有关安全生产规程制度，派出的施工人员必须是经甲方安全教育培训、考试（或考核）合格的人员，涉及进入甲方生产、办公场地的施工项目，乙方施工人员应佩戴甲方核发的胸卡。乙方不得派未经甲方安全教育培训、考试（或考核）合格的人员进入施工现场工作。

2.复杂或危险性较大的工程，应制订施工“三措”。经甲方审查合格后贯彻实施。

3.工程开工前必须对全体施工人员进行安全、技术交底，使全体施工人员均掌握工程状况、特点及施工“三措”，并对现场施工安全负责。

4.施工中必须严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全健康与环境管理工作规定》和甲方单位对安全、文明施工的有关规定和要求。进入电力生产区域内施工，必须按规定严格执行工作票制度。对规定可以不使用工作票的工作，开工前应得到值班人员的同意。

5.开工前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行检查，确保符合安全规定并不超过检验周期。

6.必须按国家规定为施工人员配备合格的职业防护用品、用具；不得使用未成年工和不适应现场安全施工要求的老、弱、病、残人员；对特种作业的工作应派经过有关部门安全技术培训合格的持证人员。

7.必须接受甲方的安全监督、管理和指导，企业负责人（安全施工第一责任人）对甲方安全管理人员提出的意见必须及时整改，否则，甲方有权责令乙方停止施工，由此造成的一切损失由乙方承担；若发生人身事故和不安全情况，乙方必须立即报告甲方单位负责人。

8.乙方施工人员在施工过程中不得擅自进入非施工作业的甲方其它生产、办公场所，不得擅自操作任何电气设备。如有可能触及或接近高压设备的情况时，必须停止施工并主动与甲方联系，待采取安全措施并经甲方许可后方可继续施工。

9.本工程不得再行转包。

三、施工期间甲方指派________同志负责联系、检查、督促乙方执行有关安全规定；乙方指派_________同志负责本工程的安全工作。甲、乙双方应经常联系、相互协助，共同预防事故发生。

四、施工时乙方必须严格执行《电业安全工作规程》及各项施工安全措施。凡因乙方不认真执行安全措施和甲方有关安全指令引起的人身触电事故，由乙方承担责任。施工中发生非甲方造成的其他事故均由乙方承担责任并自行负责处理。

五、涉及须明确的本工程业务事项（工作范围、作业区域、工作票签发等），可另外附页。

六、其它需要约定的事项：

七、本协议是工程承包合同的附件，经甲、乙双方签章后与合同文本同期生效。

本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。

甲方代表盖章：_______ 乙方代表盖章：_______

甲方单位盖章：_______ 乙方单位盖章：_______

车间负责人安全生产责任书

为了切实贯彻落实《安全生产法》，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，明确责任，防范事故，确保公司安全生产以及职工人身、机械设备和物资的安全，结合本公司实际，特制定本年度安全生产责任书：

一、安全生产控制指标：

1、无重伤及死亡事故。

2、轻伤事故发生率不超过0.1%。

3、无重大刑事案件发生。

4、无火灾事故发生。

5、无重大失窃事故，设备责任事故，爆炸事故发生。

二、责任人职责：

1、贯彻执行“管生产必须管安全”，“安全生产，人人有责”的原则。在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时计划、布置、检查、总结、评比安全。

2、履行好各项职责，确保各项措施的完成，做好定期安全检查，对安全隐患能够及时整改，并将整改情况及时报公司安全部门。

3、抓好三级安全教育和特种作业人员的安全技术培训。坚决杜绝“三违(违章作业，违章指挥，违反劳动纪律)”现象，一旦发生各类安全事故，必须保护好现场，立即向有关领导报告，并按照“三不放过”的原则，严肃处理。

4、各责任人要提高自身的安全素养，逐步增强本部门所有人员的安全意识。

5、各部门责任人要把安全生产层层落实，直至每个员工。

三、措施：

1、及时修正有关安全生产工作要求，部署本部门安全生产任务，督促完成相关安全生产经营指标。

2、适时组织本部门进行安全生产检查，并做好检查记录，责成各责任人整改安全隐患，解决安全生产中的一些重大问题。

3、做好责任部门的安全生产经验的总结推广，表彰先进。

四、考核办法：

1、期限为 年 月 日至 年 月 日。

2、责任人每半年的中旬将本部门的各项指标完成情况向公司主管领导作书面报告，并抄送安全部门。

3、年度考核由公司组织对责任人(部门)指标完成情况和作业情况进行检查评定。

4、本着“谁主管，谁负责”的原则，责任书签字人的工作变动，接任人为自然签字人。

5、奖罚：公司根据年终责任人完成的安全生产责任指标情况进行考核。对出色完成安全生产指标的责任人给予奖励，对严重失职发生安全事故的责任人，视损失情况予以处罚，并追究其责任。

本责任书一年签订一次，一式三份，自签订之日起生效。

公司负责人(签字)： 部门责任人(签字)：

年 月 日 年 月 日

尊敬的家长：

根据上级通知要求，我校于7月6日---8月31日放暑假，9月1 日正式开学。暑假正值夏季，是溺水、食物中毒、火灾等不安全事故的多发时期。安全第一，安全重于泰山。为了让学生过一个安全而有意义的假期，学校特制定《暑假卫生安全责任书》。希望家长积极配合、支持学校做好以下几方面工作，将《责任书》落到实处，确保学生安全、健康成长。

一、教育学生注意人身安全。不准私自下水洗澡、游泳，不得擅自与同学结伴游泳，不到江河湖海、溪流、水库、塘坝、石头坑、铁矿坑等不安全的地方游玩。坚决禁止学生下湾、下河、下大井、池塘等，学校将组织教师定时巡逻检查，一经发现，严肃处理;注意防火、防电;严禁玩危险品。

二、向学生传授科学的避雷知识，不要在大树下避雨避雷。发生暴风、暴雨时，确保学生过河、过沟、过桥的安全。

三、注意交通安全，禁止学生骑摩托车和驾驶其它机动车辆。出门骑自行车要注意交通安全。禁止到铁路周围玩耍、放牧或攀爬护栏线杆等。

四、注意饮食卫生，不买、不食腐烂变质的瓜果、食物，不喝不卫生的饮料，防止食物中毒。严禁吸烟、喝酒。

五、注意学生日常行为，防止打架、斗殴事件的发生。

六、严禁学生看不健康的书刊、影碟、录像;严禁进入游戏厅、旱冰场、网吧等不利于身心健康发展的场所，严禁学生参与不健康的活动。

七、热爱劳动，主动帮助父母做一些力所能及的事情，并注意劳动安全。养成勤劳节俭的习惯，不乱花钱。

八、教育学生养成良好的生活习惯，督促按时完成假期作业，按时作息，禁止他们随意在外住宿。

九、提醒学生按时到校,时间为：9月1日上午7：30到校。

甲方：(单位盖章) 乙方(家长签章)

学生：(签名) 班主任：(签章)

甲方：

乙方：

为了加强老人民医院地块房屋拆除工程施工安全管理，强化施工人员的安全意识，确保房屋拆除安全无事故，甲乙双方特签订如下安全施工责任书：

一、安全管理目标

乙方承包县城区老人民医院地块房屋拆除工程，必须按时、保质、保量地完成，并确保房屋拆除施工当中达到无人员伤亡事故，重伤、死亡率为零。

二、甲方安全管理责任

1、认真贯彻执行国家和地方有关安全管理法规，督促乙方在拆除施工之前，将房屋拆除安全施工组织方案和措施报县住建局安监站审查备案，并按照安监站的要求办理施工人员及周边行人的人身意外伤害投保等安全保障手续。

2、委托监理单位安全管理人员对房屋拆除全过程进行安全施工管理监督，发现隐患及时提出整改意见督促整改,确保房屋拆除安全无事故。

3、甲方有权不定期的到现场检查安全管理人员的安全检查日记台帐，督促乙方落实好安全员提出的整改意见。

4、甲方在房屋拆除施工之前，通知供电、供水、电信等相关部门做好所有线路的迁移工作，确保乙方房屋拆除施工安全顺利进行。

三、乙方安全管理责任：

1、房屋拆除施工单位的安全管理人员必须持证上岗，施工人员在上岗前，必须进行安全技术培训,施工过程中必须严格按已制定并审核通过的房屋拆除安全施工技术组织实施方案组织施工。

2、乙方除对所有拆除房屋的施工人员投保人身意外伤害事故保险外，还需对周边行人进行人身意外伤害保险，并将保险单在房屋实施拆除前提交甲方和安监站备案。

3、乙方如约向甲方交纳 贰拾万元的施工安全施工履约保证金。在房屋拆除合同签订后的三个工作日内交给甲方，在房屋拆除、残渣清理完毕验收合格视履约情况退还(不计息)，无发生任何安全责任事故的情况下全额退还(不计息)。

4、房屋拆除现场，乙方配备的专职安全管理人员，必须与甲方委托的监理单位的安全管理员相互衔接沟通，对安全管理人员提出的整改意见及时整改。

5、所有允许进入拆房现场的管理人员、施工人员都必须佩戴安全帽，施工人员严禁穿拖鞋和酗酒后作业。

5、施工现场应设有警示标志，临街闹市区域公共通道，应设立安全防护设施，地面应设栏杆等隔离装置，在楼梯口、楼板边、通道口，阳台边作业，必须设立隔离栏杆和脚手架等防护措施。

6、房屋拆除承包人必须文明施工，房屋拆除现场要悬挂有关警告牌和警示标语;对过道行人和车辆要采取措施进行控制和疏散;对粉尘和噪音要采取有效的控制办法，尽量不影响居民的日常生活。

7、签订房屋拆除承包合同后，所有房屋拆除施工过程中发生的伤亡事故一切医疗费和赔偿费用均由乙方承担，同时甲方视事故情节轻重扣除乙方50%至100%的安全施工履约保证金。

8、本责任书一式五份，甲方存档一份，甲方财务一分，乙方存档一分，送县住建局安监站备案一份，送受委托监理单位一份，本责任书自签订之日起生效。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

法人代表 ： 法人代表

主管领导： 经办人： 分管领导：

经办人：

订立时间：

甲方：

乙方：

分项项目名称： ，设备型号 ，

设备编号 ，为了搞好工程项目施工作业安全管理工作，经双方协商，达成如下协议：

一、安装时间： 年 月 日至 年 月 日。

二、安装地点：

三、甲方必须准备起重设备安装有需要的场地，必要的安装工具、吊具、安装设施，保证塔机能顺利地进行安装。

四、乙方必须配备有起重机械操作上岗证的人员进行安装，必须严格按起重机械安装的有限技术规范的要求进行安装，并做好个人安全防护措施，如在安装过程中发生安全事故，其责任自负。

五、乙方负责提供起重机械安装的资质、安全生产许可证及安装施工方案，做到正确安装、安全施工。

六、安装完毕后，乙方负责对所安装的设备进行全面检查，调试。并填写好相应的自检报告。

此协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字之日起生效至安装完毕后自动失效。

甲方代表签字： 年 月 日

乙方代表签字： 年 月 日

为了切实加强我局征管信息化的建设，确保全局信息化建设有序有效的开展，保证本局的信息化设备不受任何损失，并进一步动员全局成员安全有效地使用信息化设备进行税收工作，特结合实际，制定本责任书，要求如下：

1.本局配备的信息化设备(包括微机、多媒体等)使用者即为管理人，领用前必须签订《阿图什市地税局信息化设备管理使用责任书》，随即承担相应责任。

2.管理人必须爱护本局的信息化设备，严格按正常程序进行操作，一律不得随意拆卸。

3.设备若出现故障，管理人应及时向网管员报修，由网管员会同办公室组织专业人员进行检查、维修，有损坏现象的，依据《阿图什地税局信息化设备管理制度》中的有关条款进行处理。

4.未经本局同意，任何人不得擅自改变信息化设备的存放地点，更不得挪作他用。不能经常抽插接口 ，不可卸掉外壳，不能拆装箱内配件。

5.严禁任何人利用本局的信息化设备做与税收工作无关的事，禁止下载、安装与税收工作无关的软件。

6. 严格清洁设备卫生，严防酸碱盐油质品腐蚀。 7. 对故意破坏计算机系统的行为要进行严肃处理。

8. 该《责任书》每年签订一次，有效期一年。期间若因工作调动

等原因需中途更换管理人的，必须按规定办理移交手续。

9.设备参数明细

责任书一式二份：分别由管理人、网管员保存。

本局(章)： 局长签名：

管理人签名：

年 月 日

甲方： 签订地点：

乙方： 签订日期：

为明确供电方(以下简称甲方)和光伏发电方(以下简称乙方)的权利和义务，保证电网的安全、优质、经济运行，规范本协议双方并网运行的行为，维护双方的合法权益，根据国家公布的法律法规、电力行业标准及国家和电力管理部门的有关规定，基于平等、自愿和诚实守信的原则，经双方协商一致，签订本协议，共同信守，严格履行。

一、 并网方式及产权分界点

1. 并网时间

以神木县供电公司光伏发电并网接入系统的批复时间为准。

2. 基本技术参数

乙方多晶硅太阳能电池板功率 W/片，共计 片。型号 ，系统输出额定有功功率为 KW，通过逆变器将直流电能转换成满足电网要求的交流电能并馈入电网。

3. 接入系统方式

甲方从 。乙方通过并网逆变器将太阳能电池板的直流电能转换为符合电网要求的交流电，通过交流失压脱扣器和双向电能表并经闸刀并网。

4. 产权分界点

双方产权分界点为： T接点处(见下图)，T接点以上(包括T接点)由甲方负责维护管理;T接点以下(不包括T接点)由乙方负责维护管理。

二、 管理权限和责任划分

1. 甲乙双方供、发电设施的运行维护管理范围按产权归属确定。产权属于谁，就由谁承担运行维护管理责任。

2. 用户闸刀、双向电能表统一安装在固定箱体内，并由甲方加锁铅封，由甲方负责调管，乙方不得操作。但箱体产权属于乙方，乙方要负责看护箱体，确保箱体不被外力破坏或者引起其他事故。如遇问题，应及时通知甲方。

3. 乙方应对其并网逆变器等设备进行保护监视，如遇异常乙方应及时通知甲方。

4. 在供发电设施上发生的事故引起的法律责任，按供。发电设施产权归属确定。产权属于谁就由谁承担其拥有的供、发电设施上发生事故引起的法律责任。

三、甲、乙双方的权利和义务

1.甲方有权利根据电网的运行情况调管乙方的发电实施，乙方未经甲方同意不得对发电设施及其附属设备作出任何更改或变动。当遇到危及电网和用电安全、可能造成人身伤亡、设备损坏、违约用电、窃电、欠费时，甲方可直接终止乙方的发电设施向电网送电。

2.甲方有权对乙方光伏发电设施的运行使用情况进行检查，对危机运行安全的隐患提出书面整改意见，乙方应当予以配合、及时整改。否则甲方有权终止乙方光伏发电并网接入。

3.乙方应对其所有的光伏发电设施定期进行检查、检修和试验，如有问题应及时通知甲方。

4.乙方不得私自对外转供电，否则甲方有权利终止乙方的光伏发电并网接入，并且停止对乙方的供电。

5.乙方必须无条件遵守《电力法》等相关法律法规和有关并网发电管理规定。

6.鉴于乙方现场施工条件特殊。由甲方调管的相关设备安装在了乙方院内。所在乙方在家中无人的情况下应该提前通知甲方，如有必要，乙方要将院门钥匙提前交予甲方。否则引起的任何安全事故全部由乙方承担。若整改条件成熟，乙方应该配合甲方将相关设备整改到院墙外。

六、本协议效力及未尽事宜

1.本1.本协议未尽事宜，按《电力法》、《电力供应与使用条例》、《供电营业规则》等相关法律、法规的规定办理;如遇国家法律、政策调整时，应按相应规定修改、补充本协议有关条款，补充协议与本协议具有同等的效力。

2.双方任何一方欲修改、变更、解除协议时，按《供电营业规则》第94条办理;在修改、变更、解除协议的书面协议签定前，本协议继续有效。

3.本协议自甲乙双方签字，并加盖公章后生效。

4.本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份。

甲方：(签章) 乙方：(签章)

法定代表(负责)人： 法定代表(负责)人：

或其委托代理人： 或其委托代理人：

地址： 地址：

联系电话： 联系电话：

签订时间： 签订时间：

总包单位：（以下简称甲方）_____________________

分包单位：（以下简称乙方）_____________________

工程名称：____________________________________

为加强建筑施工起重机械设备租赁使用管理，确保建筑施工起重机械设备的完好与安全运行，使建筑施工用起重机械设备租赁使用处于安全受控状态，双方本着平等、自愿的原则，签定本协议书。甲方和乙方应当按照各自职责，对施工现场起重机械设备进行监督管理，严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保施工现场起重机械设备安全运行。

一、甲方的权利、责任和义务：

1.贯彻落实国家和北*市建委及集团公司起重机械设备的规程、规范和规章制度。负责对施工现场起重机械设备租赁使用进行全面监督、管理，有权对施工现场起重机械设备进行安全监督、检查和指导。

2.按照乙方提出的起重机械设备进出场要求，负责为乙方提供起重机械进出场安装、拆卸现场条件。

3.甲方向乙方提供有关基础勘察报告，轴线位置、标高及相关资料，按乙方图纸要求完成塔吊基础的制做工作。

4.有权制止违章指挥、违章作业行为。对违反安全生产、文明施工要求的有权进行处罚。

5.严禁施工现场甲方人员上起重机械设备或与起重机械设备有关的其他作业，发生事故，由甲方负责。

6.甲方配备持证专业指挥信号人员按照操作规程负责起重机械的指挥工作。

二、乙方的权利、责任和义务：

1.必须严格执行国家和北*市建委及集团公司起重机械设备的规程、规范和规章制度。对提供的起重机械设备负全面管理责任。

2.遵守甲方施工现场机械设备管理规定，不得损坏现场安全防护设施，不服从甲方管理造成事故的，由乙方负责。

3.向甲方提供检验合格、技术性能良好的起重机械设备，并保证在施工期间起重机械设备处于良好工作状态。

4.向甲方提供起重机械设备基础处理方案及运行方面的有关图纸及技术资料和相关文件。负责编制起重机械设备安装、拆除方案，由持有安装、拆除资质的企业进行，安装完毕后，必须办理验收手续及有关资料。

5.负责对起重机械设备进行日常检查和维修保养，提供维修保养制度和实施情况及设备的履历书。起重机械设备出现故障，要及时通知甲方，乙方应积极组织抢修。

6.负责配备齐有效证件的起重机械设备司机，持证上岗，严格遵守起重机械设备操作规程和管理规定，禁止酒后操作机械。

7.乙方起重机械设备司机服从甲方信号指挥人员指挥，严格执行操作规程，禁止违章操作，遇有非信号工指挥或违章指挥时，有权拒绝操作。

三、补充条款：

补充条款如下：_________________________________

本协议书一式两份，甲、乙双方签字盖章立即生效。各保存一份。本协议书自签字之日生效至工程竣工终止。

总包单位：（盖章）___________ 分包单位：（盖章）___________

负责人签字：_________________ 负责人签字：_________________

________年________月_______日________年________月_______日

甲方：________________

乙方：________________

根据____大桥连续梁施工防护工程实施性施工方案，为保证既有线供电设备正常运行，根据铁道部铁办[20__]190号《铁路营业线施工及安全管理办法》、____铁办____号《____铁路局营业线施工及安全管理办法》和____铁路局供电段的相关规定，确保____施工顺利进行和既有线行车安全，经双方协商制定本协议。

一、施工责任地段和期限

1.工程名称：________________________

2.施工里程：________________________

3.施工主要内容：____________________

4.施工起止时间：____________________

二、双方所遵循的技术标准、规程和规范

1.铁办[20__]190号文《铁路营业线施工安全管理办法》。

2.____铁总____号《武汉铁路局营业线施工安全管理实施细则》。

3.《铁路技术管理规程》、《接触网安全工作规程》、《铁路工程质量验收标准》《铁路工程施工安全技术规程》《铁路线路维修规则》《____铁路局行车组织规则》及部、局安全生产方面的电文等各项安全生产规定。

三、安全防护内容、措施及结合部安全分工

（一）安全防护内容和措施：

1.乙方悬灌梁与接触网承力索、直馈线间安装防护棚架和高压防电板，在施工过程中，对悬灌梁施工区域两边安装档板，防止施工人员、料具坠落触及带电设备。

2.在甲方设备影响施工时，必须采取安全措施将甲方设备改移完成后方可施工，在改移完成前，不得强行施工，否则造成事故责任由乙方承担。

3.甲乙双方应加强巡视，特别是施工期间应不间断防护。双方人身安全自行负责。

4.天窗点外严禁任何形式的上道作业，封锁点前，严禁“人、料、机”侵入限界。所有侵入线路建筑限界垂直投影范围内与接触网施工关联的施工项目，必须全部纳入天窗点进行。任何部门、任何单位不得以任何理由在天窗点外安排并从事侵入线路建筑限界垂直投影范围内的任何施工作业，所有接触网施工车梯，点毕必须收回。严禁在区间封闭网或防护栅栏内存放。站内必须集中存放，并指定专人____小时看守。

5.乙方严禁超协议范围施工，乙方所有的施工必须在协议范围和规定的时间日期内进行，所有施工必须提前通知甲方配合，严禁甲方配合人员未到和不通知甲方的情况下提前和擅自上线施工，因此引起的一切后果由乙方全部承担。

（二）结合部安全分工：

1.甲乙双方应加强施工地段的安全检查，应保证联络，经常沟通施工安全信息。

2.乙方对设备管理单位安全监督员发出的安全整改通知书，必须立即整改。否则，甲方安全监督员有权立即停止乙方施工。

3.甲乙双方应加强施工地段的安全检查，双方安全员安全监督员均应做好日常工作记录。

四、双方安全责任、权利和义务；

乙方责任和义务

1.乙方对施工范围内安全全面负责，严格按有关部门审查批准的方案、范围和时间组织施工，施工中要认真落实各项安全措施，并制定确保接触网设备安全、电力设备安全的相关措施。乙方每月将月度施工计划和施工进度通报甲方，甲方及时了解施工进展情况，以便双方配合。

2.乙方根据施工内容必须提前____小时以书面形式通知甲方，甲方根据乙方要求派驻安全检查员，对施工进行全过程监督检查。安全检查员未到施工现场乙方不得开工。

3.乙方应派经培训考试合格，持有附有照片的有效上岗证在工地担任防护员并挂证上岗。施工中应设主管负责人，负责施工现场的指挥联络，并与甲方保持紧密联系。

4.施工必须在计划规定的时间内完成施工任务，除此时间外，不得进行任何有可能影响铁路正常运营的施工。

5.乙方现场防护人员，对施工现场的材料及人员、机具应有安全防护措施。各种施工设备、机具应保证与接触网带电设备保持____米的安全距离，对施工中的长大物件和稳定性不强的机具材料，乙方要采取专门安全措施，防止触及带电设备、支柱和影响行车。乙方施工在使用机械时（拖车、搅拌车等）要对钢柱及拉线进行防护，严禁碰撞供电设备，防止施工人员、材料等侵入线路。

6.接触网支柱、电力杆基础、护坡和拉线基础____米范围内严禁取土、挖掘，挖掘时要防止水土流失及影响基础稳定。如发现施工影响支柱基础和护坡稳定，施工应立即停止并采取可靠的防护措施后才能继续施工。

7.乙方施工过程中，必须保证甲方电缆线路的安全。电缆径路____米内禁止机械施工，必须人工开挖，但在距离电缆埋深____cm内禁止使用镐、钢钎等锥形工具：若必须使用机械时，必须通报甲方，并共同制定防护方案。

8.甲方电缆、供电支柱在迁改前影响乙方施工的，乙方要等甲方设备迁改完成后方可施工，否则造成事故的由乙方负责。

9.乙方在施工过程中，对跨越电气化铁路的桥、涵留有足够的安全距离，设立可靠的安全防护措施。乙方架设的桥梁不得附加其它附加物，如广告标牌、附加线索等。由乙方按照规定对架设桥梁装设防护网栅、防撞墙，铺设防渗水设施，两幅桥面间须密封，设不影响甲方供电设备的单独排水设施，及加装符合电气化区段的接地装置。在工程完工前由甲方进行相关验收，确保满足必要的安全防护措施。

10.乙方架设的桥梁涉及甲方供电线索绝缘防护的，应与甲方协商确定防护方案，确保桥梁开通后的供电设施安全。

甲方责任和义务

1.施工前与乙方共同确认现场地下电缆的走向、类型、埋设情况和相关设备的位置。

2.对乙方施工安全负监督责任，在施工期间，发现乙方有影响供电安全隐患，要通知乙方立即整改，危及供电安全时，有权责令乙方停止施工。乙方施工作业中发现甲方设备出现异常时，应及时通知甲方并立即停止施工，严禁乙方私自处理或隐瞒不报，防止事故扩大。

3.实施行车安全监督制度，当接到乙方书面施工通知后，及时派出技术作业熟练、责任心强的职工担任安全监督员。

五、违约责任和经济赔偿办法

1.在施工中要加强安全管理，由乙方施工原因造成甲方设备故障影响行车安全的损失由乙方进行赔偿，构成行车事故的，由乙方承担全部责任。在发生事故时，乙方要立即通知甲方，并积极组织抢修。

2.凡属施工影响铁路技术设备的正常使用危及行车安全，乙方未通知甲方，应急处理不当造成的问题和事故列乙方责任。凡属乙方已通知甲方，甲方未及时处理造成的问题和事故，列甲方责任。

3.因乙方设备故障，造成甲方设备损坏的由乙方承担相应的安全责任及经济赔偿责任。

六、安全监督和配合费用：

甲方安全监督及施工配合费，按路局____铁建函____号文件执行，合计____元。工前一次性给付。

甲方银行账号：________________

七、法律法规规定的其他内容：

本协议一式四份，甲乙双方各二份。未尽事宜由甲乙双方另行商定，作为本协议附件一并执行。

本协议签订之日起生效，施工完毕后自然失效。

甲方代表签字：___________ 乙方代表签字：___________

盖章：___________________ 盖章：___________________

甲方联系人：_____________ 乙方联系人：_____________

联系电话：_______________ 联系电话：_______________

_______年______月______日 _______年______月______日

购买方：______________________（以下简称甲方）

出售方：______________________（以下简称乙方）

为了明确甲乙双方在机械装拆过程中的安全职责，甲乙双方在签订机械设备装拆合同的同时，签定本协议，双方必须严格执行。

一、工程项目名称：______________________

工程地址：______________________________

二、设备：设备名称、型号：______________

三、协议内容

甲乙双方必须认真贯彻国家（JGJ59-99《建筑施工安全检查评分标准》）。严格执行有关劳动保护规定及机械设备操作规定。

1.甲方职责

（1）甲方必须贯彻“安全第一、预防为主”的方针指导生产，不得违章安排作业。

（2）机械进出场前甲方必须提供安装场地。

（3）甲方要对随机进场的乙方机操工、指挥进行安全、现场标准化等工作书面交底。

（4）甲方对随机进场的乙方机操工、指挥的违章现象有权制止，如制止无效，可拒绝签证，罚款，直到叫机操工退出工地。

2.乙方职责

（1）乙方对机械设备应保证安全可靠、性能良好、设施安全，安装后必须会同市建委对机械设备进行验收，验收合格后方能使用，并作好记录和交付使用手续，提供塔机装拆上岗、资质证书及经公司审批的装拆方案。

（2）乙方必须定期做好机械的维修保养工作，操作人员认真做好每天的例保工作，确保机械的安全运行，一旦机械发生故障应及时抢修，保证生产正常使用。

（3）乙方操作工、指挥必须坚守岗位，持证上岗，严格遵守安全操作规程，并接受甲方和上级部门的检查和监督。

（4）乙方在机械设备安装升节完毕后，及时提供验收合格报告。

（5）乙方有权对甲方违章指挥现象进行制止并拒绝施工，由此造成停班损失由甲方承担。

（6）因乙方操作工操作过失，违反操作程序等所造成施工人员伤亡，设备损坏所造成损失，均由乙方承担，并负连带责任。

（7）乙方在装拆、升节过程中，操作人员所发生的伤亡事故，一切责任包括经济损失，均由乙方承担，并负连带责任。

四、备注

本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方（签章）：__________乙方（签章）：__________

代表签名：______________代表签名：______________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

甲方： 有限公司

乙方：

经甲、乙双方共同协商，就设备吊装就位问题达成以下协议：

一、吊装地点及高度：硝基苯初馏塔塔顶，垂直吊装高度20米

二、设备规格及重量： DN1200×1200管壳式换热器，5吨

三、甲方责任：

1、施工前，甲方应对乙方的管理、施工人员进行安全生产入厂教育，介绍公司有关安全生产管理制度、规定和要求，以及安全生产状况和危化品方面的知识，乙方应当积极配合，接受教育。

2、提供具备吊装场地，场地要求必须平整、坚实及能保证安全施工。

3、提供吊装安排、现场指挥人员并及时与吊装人员沟通。

4、监督吊装作业规范进行，发生不规范行为有权制止。

5、确保吊车顺畅进出施工现场、调头及会车。

四、乙方责任：

1、乙方施工前办理吊装作业手续，并把单位资质证书和所需特种作业人员证书复印件提供给甲方审验。

2、乙方必须严格执行甲方各项管理制度，严禁带烟火入厂，禁止酒后作业、寻衅闹事，要举止文明，对人有礼貌

3、乙方负责安全吊装作业全过程，并及时与甲方沟通配合。

4、 在工程施工过程中，乙方应对现场气候以外的可能遇到外界障碍或条件进行必要的预见。

5、乙方应按本协议规定加强安全技术管理。由于乙方机械设备原因、管理不善或因作业者过失造成的人身伤亡、设备和工程质量事故、工地火灾以及其它人为事故，其全部责任由乙方自负。

五、双方安全责任：

1、施工现场必须由甲、乙双方各派一位现场人员，以确保施工安全。

2、由于甲方提供物体重量不准确、规格不完整的吊装错误信息、提供场地未能够达到吊装要求造成的损失，由甲方负责并全额赔付。

3、由于乙方设备损坏问题造成的损失，由乙方负责并全额赔付。

4、由乙方起重人员统一指挥和操作，如导致物体滑落、摆放不准确导致侧滑、侧滑中造成设备损坏等原因，由乙方负责全部赔偿。

5、在现场，甲、乙双方必须严格按照安全操作规程进行。

六、其它事宜：

未尽事宜双方协商解决，本协议一式两份，自签字盖章之日起生效。

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

甲方代表： ? 乙方代表：

年 月 日 年 月 日

编辑本段电工安全环保责任制

1、严禁带电作业及修理设备，特殊情况带电作业，须经车间有关技术人员批准、并有保护措施和监护人员在旁边方可进行。

2、使用仪表测量带电设备时，须防止设备零件、导线等产生机械拉力，禁止用有缺陷的仪表去检查带电设备。

3、严禁带负荷拉隔离开关。

4、禁止用导电工具敲打开关和接触不良的刀片和接点，一般情况下须停电处理。

5、高压绝缘工具使用前应检查，要定期做耐压试验。严禁使用不合格的工具。

6、电器设备发生问题时，若不停电有危险时，电工有权紧急停电停车。

7、高空作业须有安全带和安全防范措施，并有人监护。

8、检查电机、变压器、开关及导线时用手背摸(绝缘部份)不能用手去拿。

9、检修电容等蓄能设备时，要先放电、验电后方可工作。

10、电器设备，线路检修时，必须挂检修牌，谁挂谁取。任何情况下检修高压电器或高压线路，都须小心谨慎，经验电、放电、三相线路输入端对地短接后，才能检修。

11、禁止随便改线路、接头，因需要改变时必须经领导同意，并告诉值班电工。

12、电工有权制止一切违反操作规程，乱拉、乱接、乱动电器设备的行为，并向领导反映。

为了依法实行校产管理，完善学校财产管理制度，提高电教设备的使用效率，严肃责任追究，特签订学校计算机网络、多媒体设备安全使用管理责任书。

1、学校多媒体设备严格实行专人管理负责制。学校教室中的多媒体设备由班主任负责管理，专用教室的多媒体设备由学校指定专人负责管理使用。

2、凡使用者必须先经管理者同意，规范使用并作记录，后经管理者检验并在使用记录中签字。

3、使用者要爱护其设备，要正确、规范、科学操作，杜绝粗暴、野蛮操作。

4、任何人不许随意拆卸设备中的各种部件，不许随意增、删或改动其原软件系统;任何学生不得动用多媒体设备。

5、本设备只限从事本班教育教学活动的学校教师使用，严禁借他人使用。

6、 如发现异常情况(软件、硬件)要及时上报管理者或电教室，并注意保护现场。学校将酌情追究直接责任人和管理者的相关责任。

7、教学人员要熟悉教室多媒体设备的使用操作程序和操作方法，严禁出现因操作不当而引起的设备损坏及安全事故。

8、严禁将酸碱物、易燃易爆品带进教室上课。在操作多媒体演示的过程中如果出现有异味、冒烟等异常现象应立即停止使用并切断电源。

9、未经许可，无关人员不得使用教室多媒体，教室内各种器材不得外借。

10、校内其他职能部门使用教室多媒体要经电教管理员和班主任同意。

11、本着“谁使用谁负责”的原则，使用者对多媒体教室内的用电、防火、防盗等安全和卫生负责，使用完毕要按照程序关闭多媒体设备，同时关闭电源。

12、在多媒体上课前后的自由时间内，未经教师指导，严禁学生上讲台摆弄多媒体器材和电源开关。

13、任何人不得在多媒体教室内使用明火和危险化学用品。放学时管理人员要清理查看，切断电源，关好门窗。

14、开学初，教室多媒体在使用前电教室安排专业人员检查各种设备是否能正常使用，发现异常待电教室派专人维修后再移交给班级使用。

校方责任人：

年级 班主任(或教师)：

年 月 日

兹有我校___年级学生___ ，因身体残疾，行走不便等原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。

一、学校负责学生在校期间的正常教育，家长负责住校陪护学生就读，负责该生在校内外期间的生活起居安全;

二、为防止该生出现意外事故，每天上下课及校内其他活动均由家长亲自陪护接送;

三、若因学生家长违犯规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。

四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。

五、此协议一式三份，家长，班主任，学校各一份。散方签字生效。

学生签名： 家长签名：

班主任： 学校德育处：

x中学

年 月 日

为进一步加强我县创建省级食品药品安全示范县工作，提升我乡(镇、街道)食品药品安全保障水平，根据县政府办《广丰县创建省级食品药品安全示范县工作实施方案》文件精神，落实创建工作各项任务，现结合我乡(镇、街道)实际，与你村(居、社区)委会签订食品药品安全责任书具体内容和要求如下：

一、村委会主要领导为食品药品安全第一责任人，对本辖区内的食品药品安全负领导责任。

二、村委会高度重视创建食品药品示范县工作，大力宣传食品药品安全示范县建设，张贴宣传标语和发放有关宣传资料，努力营造关注食品药品安全的良好氛围，积极配合和支持村食品药品安全信息员的工作。

三、积极维护本地食品药品市场秩序，协助打击游医药贩行为，发现可疑食品药品信息、食品药品不良反应及时向乡(镇、街道)政府和县食品药品监督管理局汇报。

四、积极完成乡(镇、街道)食品药品安全工作站下达的工作任务，及时上报食品药品安全工作的相关资料。

五、积极配合食品药品监管部门开展食品药品安全示范县建设工作。

六、确保本村不发生重大食品药品安全事故，食品药品安全事故死亡人数为零。

五、本责任书一式三份，村(居、社区)委会、乡(镇、街道)政府各一份，另一份由县食品药品监督管理局存档。

乡(镇、街道)政府 村(居、社区)委会

签字人：_________ 签字人：_________

二〇___年___月___日 二〇___年___月___日

房屋出租方：(以下简称甲方)房屋承租方：(以下简称甲方)根据国家及市、区相关法律、法规的规定，为切实加强国有出租房屋的安全生产、住用安全、消防安全及社会治安综合治理，维护国家房产和承租人的生命财产安全，特签订本责任书：

一、甲乙双方必须严格遵守《房地产管理法》、《安全生产法》、《消防法》、《重庆市消防条例》、《综合治安管理条例》等法律法规的相关规定。

二、甲方应定期检查房屋的使用情况，有无安全隐患和火灾隐患。对出现的安全隐患及时组织维修(除乙方人为造成的房屋损坏除外)，确保房屋的安全使用。

三、乙方应正确使用房屋，严禁破坏房屋结构，不得擅自开窗打洞或破坏房屋外貌，不得擅自对房屋进行改建、搭建。确需对室内进行装修，必须将装修方案报甲方书面同意，并符合室内装修管理的有关规定。

四、严禁在室内及楼、梯道存放不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。房屋的出入口、通道等必须符合治安和消防管理的有关规定。

四、乙方应正确使用室内电气、线路，不准超符合用电，不得乱拉、乱接电线。老化电线、器材必须及时使用具备相应操作资格的人员更换，确保用电安全。

五、乙方不得利用所租房屋进行非法活动，不得发出超过规定标准的噪声。租赁房内如有可疑的流动及外来人员，应及时向相关机关报告。

六、非住宅租赁人应当根据自身特点建立符合规定的消防设施，并按规定配置灭火器材。有火灾隐患和经营危险化学品、易爆品的非住宅房屋，租赁户必须建立24小时专人值班制度。若因消防防范不当造成火灾事故，由租赁人承担相关法律和经济责任。

七、非住宅房屋经营危险化学品、易燃易爆物品的，必须经我所审批同意并取得国家相关部门的经营审批文件、证照等方能进行经营。

八、房屋使用人(租赁户)遇火灾时，必须及时报警，正确使用灭火设备、设施、物品等，扑灭初期火灾，撤离人员、保护现场。

九、相关报警电话：

1、报警电话：110;

2、消防火警电话：119;

3、急救中心电话：120;

4、房管所抢险解危值班电话：

24小时值班手机：

甲方：西城房管所

年月日

乙方：

年月日

为加强我公司综合安全管理，落实安全管理责任，强化各部门主管的安全意识和法制责任观念，有效控制各类伤亡和其它重大事故，预防或减少一般安全事故，保障公司生产经营顺利进行，公司各级层人员签订以下安全目标管理责任书。

一、安全控制目标：

1、群伤、重伤、较大及重、特大安全事故(包括各种质量等其它重大以上安全事故)为零。

2、无重大治安、刑事案件。

3、预防发生人员轻伤和其它一般安全事故。

4、财务资金安全、货物运输、业务风险为零。

5、现场违纪现象做到人见人管，形成一个群防群治，人人维护的安全管理格局。

二、安全管理职责：

(一)、严格执行公司各种安全规章制度，并结合工厂实际，建立、健全本部门具有可操作性的各种安全管理制度(包括巡检制度、各岗位操作规程和物流管理程序);全面落实部门安全管理职责;组织好日常安全生产，管理好辖区内的各种机械、电气设备和生产成品、物资;做好安全综合检查，彻底整改隐患事故、各种消防器材设施须保持完好状态;加强所属人员的思想、品质教育，注重作风和廉正建设;组织制定本部门重特大事故应急救援预案，并组织重大事故应急救援演练。

(二)、认真落实公司20xx年年度安全工作计划书，结合部门的安全生产特点，制订并落实部门年度安全工作计划，计划中有明确的安全工作目标和重点，同时落实公司日常的安全管理要求。

(三)、建立、健全部门安全管理责任制度，实行“一岗双责制”，公司、车间、班组、员工逐级签订安全目标管理责任书。采取有效措施，切实加强日常综合安全检查、教育、规范和隐患整改，确保各种生产成品的质量，把事故隐患消灭在萌芽状态。

(四)、加强重大危险源及重点区域的安全管理。车间周查、部门月检时，须对重大危险源和重点区域进行安全隐患排查，做到及时发现隐患和彻底整改，对其实行登记、建档，并按公司有关制度要求及时控制处理，并上报公司安全监督主管部门。

(五)、外出业务人员加强对人身及财产的安全;财务、贸易、储运部门加强公司资金、财产、货物等物资流通领域的安全防护。

(六)、按照公司有关安全规章制度的要求，及时、准确地报告安全事故，配合公司做好安全事故调查，并认真落实公司的处理意见和整改要求，形成教育和整改记录。 三、安全奖惩原则：依据谁主管谁负责的原则，层层落实。

(一)、人事行政部与安全主管人员实施日常安全监督管理，并做好各种日常安全管理台帐，公司年终对各部门进行安全考核。

(二)、发生“安全控制目标”第1、2条和第4条损失重大的安全事故，按照公司《员工奖惩管理规定》或依据政府安全主管部门的处理意见对直接责任人、主要责任人和领导责任人实施处理，取消评先资格，记入年终目标考核。

(三)、全面完成了“安全控制目标”，年终由公司进行通报表彰。

(四)、未发生“安全控制目标”第1、2条和第4条损失严重的安全事故，以部门发生一般安全事故最低率和日常消防器材设施完好率及安全隐患整改率的高低，作为部门评先的综合依据，被评为安全先进部门的，公司通报表彰，并进行奖励。

(五)、执行安全问题一票否决制。对于隐患整改多次不及时、弄虚作假、隐瞒事故的部门(包括车间或班组)，年终取消评先资格，对其直接主管，根据公司有关规定，给予严肃处理。

主管责任人：安全目标责任人：

签字： 签字：

日期： 年月 日