劳务工伤赔偿协议样本（最新20篇）

_____行初字第____号

原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：____

______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______写明协议的内容)。

______(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长 _____

审判员 _____

审判员 _____

____年___月___日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 ____

劳务用工合同样本

用人单位（甲方）：员工（乙方）：

名称：姓名：

联系地址：身份证号：

法定代表人：性别：

联系人：联系地址：

联系电话：联系电话：

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律法规的规定，甲、乙双方按照平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

一、合同期限

（一）合同期限

甲、乙双方选择以下第种形式确定本合同期限。

1、有固定期限，从年月日起到年月日止。

2、以完成一定的工作作为期限，从年月日起至工作任务完成止。

（二）试用期限

试用期为（试用期包括在合同期限内，如无试用期，则填写"无"）乙方试用期届满前，甲方或乙方未解除本合同的，则在试用期届满时，自动转入正式聘用期。

二、工作内容及工作地点

（一）乙方的工作岗位（专业技术工种、其他普工）会计。

（二）乙方的工作任务或职责是见乙方从事具体工作的岗位职责规定。

（三）甲、乙双方一致确认：乙方的工作地点为甲方注册地或甲方现有的子公司/分支机构所在地。

（四）乙方同意,除本合同另有约定以外，在甲方因生产经营需要的情形下,甲方可书面通知乙方调整其具体工作岗位。

（五）如甲方派乙方到外单位工作，应签订补充协议。

三、工作时间

（一）甲方实行国家规定的以下第1种工时制度。

1、标准工时制，即每日工作8小时（不超过8小时），每周至少休息一天。

2、不定时工作制，即经区劳动行政部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。

3、综合计算工时工作制，即经区劳动行政部门审批，乙方所在岗位实行综合计算工时工作制。

（二）延长工作时间（加班）的约定：

1、由于生产经营需要延长工作时间的，根据甲方的书面通知或乙方提出加班申请经甲方核准的,可以延长工作时间。

2、因特殊原因需要延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下延长工作时间每日不应超过三小时，但因乙方提出加班申请，在保证工作安全的情形下，加班时间可不受每日不应超过三小时的限制。

如属法律、行政法规规定的其他情形延长工作时间，不受上款规定限制。

3、乙方确认：

自愿将除法定节假日之外/所有的延长工作时间即累计计入乙方可调休的休假时间（将在《工资单》中列明"积假"）。具体调休办法按《x有限公司员工手册》的规定执行。自延长工作时间所在月起三个月内，甲方无法安排乙方调休的，除乙方提出书面申请继续累计调休外，或甲、乙双方劳动合同期限届满时仍未安排调休的，甲方应在自延长工作时间所在月起第四个月/甲、乙双方劳动合同期限届满之日起三个工作日内计发该延长工作时间的工资。

四、工资待遇

（一）乙方正常工作时间的工资按下列第()种形式执行,工资均为税前工资，不得低于深圳市宝安区最低工资标准.

1、乙方试用期月工资元/月（其中包括基本工资、绩效工资、各种津贴、加班费等）；试用期满月工资元/月（其中包括基本工资、绩效工资、各种津贴、加班费等）。

2、其他形式：月计件工资=月基本工资+月效益工资+各种津贴+加班工资（如有）等（月基本工资标准为乙方当月出全勤并完成一定基本工作量所获取的工资。

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甲方(用人单位)：__________市__________有限公司

乙方(劳动者)：____________________

甲、乙双方就乙方在__________年_____月_____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：__________年_____月__________日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《_____省工伤保险实施办法》、《__________省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容：

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的_____%*_____)__________×补助期限_____个月=__________元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计_____×_____=_____

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，_____年_____月_____日

第四、计算标准月薪__________元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

三、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

四、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：____________________乙方：____________________

乙方代表签名：__________

经办人：____________________身份证号：_______________

甲方：____________________________

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至_______________医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币____________________元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。

三、本协议签订生效后，甲方自行办理__________法院受理的__________诉_______________有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：__________ 乙方：_______________

_____年_____月_____日

十级伤残工伤赔偿协议书模板

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方：____公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年_月_日发生工伤事故，因医治无效于____年_月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

配偶：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

子女：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于___工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年_月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___人民币元，___人民币元，___人民币元，___人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为___的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

______年______月______日______年______月______日

协议人：__________________

协议人：_____________

乙方于__________年被甲方聘为工人。__________年__________月__________日__________,乙方在工作的__________受伤。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗数日,并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日,乙方再次到医院做后续医疗手术,现已痊愈。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

申请人：_________________尹__________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共______元。

事实和理由：

在__________年______月______日下午______时______分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约______时______分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;尹__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年______月______日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______号______忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费______元;陪侍费______元;住院期间生活费、营养费______元;交通费______元;一次工伤性医疗补助金______元;精神损害抚慰金______元，共合计______元。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

工伤一次性赔偿协议书样本

核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方： 性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码： 家庭住址：电话：

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鉴于甲方于   年   月    日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥    元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥     元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 20__年8月31日前付人民币 余款人民币 于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字： 日期：

乙方签字： 日期：

发包方(全称)：

承包方(全称)：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规，遵循平等自愿、公正和诚实信用的原则，双方就建设工程劳务合作事项协商一致，订立本合同。

第一条 工程概况及承包工作内容、工作范围

1.1 工程名称：

1.2 工程概况：

1.3 分包工作内容：挖种植穴、苗木栽植前树穴浇水(排盐)、二次倒运(苗木及甲供材料)使用的人工、苗木种植、回填种植穴、支撑、修剪(含清理)、浇水、打药、除(拔)草、卸苗及卸发包方提供的材料、非季节绿化施工技术措施(施生根粉、打营养液、搭遮阴棚、搭遮阴棚的架子等)、施工阶段及养护期内补苗、死苗的清理、拔出;清理种植施工前后产生的植物枝叶垃圾，清理种植工作面的各种建筑垃圾，有组织清运堆放到甲方指定的垃圾堆放点，并将垃圾装车由甲方场外转运至渣场。

1.4 分包工作范围：

第二条 合同工期

2.1 开工日期年

2.2 完工日期年

2.3 在合同工期内，若承包方不能按发包方的指令完成工作任务，造成工期延误，发包方有权对承包方按每延期1日扣除总合同价款的1%进行处罚。(在质保金里进行扣除)

第三条 合同价款

3.1 合同价款的内容：

3.1.1 栽植人工费：按甲方苗木到场价%计取(含施工区域周边转运);

3.1.2 平整场地：按总绿化面积以元/㎡计算(只包含细平;粗平由甲方负责);

3.1.3 草坪铺设：按进货量以元/㎡计算;

3.1.4 麦冬：按实际栽植面积以元/㎡计算;

3.1.5 大于20公分以上的乔木如需二次移栽，由发包方另行计费;如出现二次移栽苗木死亡，由双方各承担损失的50%;

3.1.6 6~8月份反季节包苗木存活率%，其余时间存活率为100%。

3.1.7 未在合同范围内的人工，按元/人·8小时计算。

3.2 若施工期间承包方绿化专业的技术工人不足，施工期间发包方有权在施工期间从发包方的其他工地抽调专业技术工人补充到本工程施工，在施工期间发包方抽调到该工程的技术工人的工资、加班费、餐补、手机补助、交通费等的相关费用，按发包方实际支付给该部分绿化技术工人的的工资、加班费、餐补、手机补助等的相关费用计算，并将此项费用在承包方的工程款中一次性扣除。

第四条 费用支付

4.1 进度款：每月按计算支付人工费;

4.2 进度款项的工程量核实以发包方每个月的入库单数量为准。工程完工并验收后，对现场的苗木进行一次最终数量清点;苗木死亡更换及成活风险由承包方承担。

4.3 质保金：竣工验收并整改完成后，由双方确定养护时间，付清总合同价款的。余下的 %作为质保金，在养护期到期后结清。

4.4 结算方式：工程完工后，根据发包方每个月的入库单数量对应现场实际栽植数量进行清点，按清点后数量进行结算;清点数量小于入库单数量，苗木死亡更换及成活风险由承包方承。(地被植物减去5%的损耗)

第五条 安全施工、重大伤亡及其他安全事故处理

5.1 安全施工：发包方、承包方必须贯彻、执行国家和政府、行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律法规及各项规定，严格按安全标准组织施工。

5.2 重大伤亡及其他安全事故处理：

5.2.1 发生重大伤亡及其他安全事故，承发包双方应采取紧急措施防止事态扩大，并全力组织抢救伤者，保护事故现场。如因抢救伤者必须移动现场设备，须作出书面记录或拍照。

5.2.2 发生重大伤亡及其他安全事故，按照本合同的附属协议 《安全责任书》(附件一)中的相关条款执行。若协议条款不完善，可由双方协商解决。

第六条 工程质量、验收与养护

6.1 工程质量应达到设计图纸要求及国家、地方相关质量验收标准。如图纸、发包方指令和国家及当地政府施工验收规范、标准之间有差异或不一致，承包方应在取得发包方书面认可后，以质量要求较高者为施工依据。

6.2 分包工程验收以国家颁发的施工验收规范、质量检验标准及发包方现场工作人员现场收方为依据办理书面验收手续。

6.3 对本工程的质量标准，双方约定为：木死亡，承包方需再次按发包方要求种植苗木，费用由承包方承担;如发包方未要求苗木补栽，相应损失费用(苗木采购费、栽植人工费、存活费)从承包方工程款中扣除。

6.4 养护期：一年，养护时间从竣工验收合格后开始计取;

第七条 工期顺延

7.1 因战争、动乱、自然灾害或非发包方、承包方责任造成的爆炸、火灾等不可抗力原因造成完工日期推延的，经发包方施工代表确认，工期相应顺延。

7.2 因业主原因造成未按合同工期(包括合同约定可顺延的工期)交工的，双方协商解决。

第八条 文明施工

8.1 发包方、承包方应严格执行重庆市人民政府颁发的“施工现场管理相关规定”，加强科学管理，坚持文明施工。

8.2 对本工程的文明施工标准，双方约定为：

第九条 发包方的权利及义务

9.1 负责组织施工检查、验收、监督承包方的工程进度、工程质量、安全生产，材料领用情况及行政管理事务。

9.2 负责安排工人宿舍，负责施工工地用电用水及生活用电用水。

9.3 负责施工场地的粗平。

9.4 负责解决施工中存在或发生的技术问题。

9.5 负责本工程中各工种，工序间的协调与配合。

9.6 负责组织工程的验收工作。

9.7 在承包方有拖欠施工人员工资的情况下，发包方有权直接给施工人员支付劳务费。

9.8 本工程发包方施工代表为负责日常施工的管理、协调、工程量的确认、工程款的拨付等工作。

第十条 承包方的权利及义务

10.1 本工程中承包方承包范围内所需要使用的所有机具、材料，如：旋耕机、吊车、挖掘机、手推车、运输车、绿篱机、割冠机、油锯、筛子、铁锹、镐、手剪、手锯、斧子、镰刀、高枝剪、耙子、扫帚、药品、钉子、杉杆等工具以及其他施工作业所需要的工具，均由承包方自行解决。

10.2 承包方进场施工人数根据甲方的指令、工程进度等情况进行相应的增减。

10.3 承包方进场时，必须配备1名绿化施工员配合发包方;必须配备能熟练修剪的技术工人不低于3人;看懂图纸、放线的技术工人不低于1人;能熟练吊装的技术工人不低于3人;且每20～30名作业人员，设立一个班(组)长，上述人员必须在进场正式施工前，经发包方认可，否则发包方有权提前终止合同，并不承担承包方的任何损失。

10.4 苗木草坪到场后，12个小时内必须安排人员并栽植完毕，否则甲方有权根据苗木价值对乙方处以1000-5000元罚款。

10.5 承包方对与其确定劳动关系的作业工人必须认真审查，保证人员的政治素质、身体素质(无残疾、无传染病、心脏病等)和技术水平，年龄不得低于18周岁，不得超过55周岁，其中50—55周岁之间的作业人员不能超过总人数的5%。

10.6 当发包方因故不能保证连续施工时，承包方在不影响发包方施工任务的前提下，可将队伍进行临时调整

10.7 承包方必须按照发包方指令进行施工，如有合理化建议应征得发包方同意后方可改动施工。在施工中承包方应注意绿化、土建、水、电等成品及半成品保护，若造成损坏，由承包方负责双倍赔偿。

10.8 施工期间工人意外保险及工伤保险等由承包方自行负责。

10.9 发包方提供到场的苗木及材料，承包方必须按发包方的指令在规定时间内完成工作任务，否则发包方有权一次性扣罚承包方人民币5000元。

10.10 承包方每月应向发包方提供务工人员身份证复印件。

10.11 承包方确认为派驻工地的施工代表，负责组织、实施和完成工作。

第十一条 违约责任

11.1 发包方违约责任

11.1.1 由于发包方原因造成停工时应按实际发生情况向承包方赔偿损失。停工应办理书面通知作为依据。发包方任务不足或因故不能继续履行合同时，双方协商后可提前终止合同。

11.1.2 由于发包方施工人员指挥错误造成的工程质量问题，其经济所使及有关责任由发包方承担。

11.1.3 发包方超过支付时间不支付劳务费或决算价余款的(即按进度节点逾期二个月未付的)，承包方可向发包方发出要求付款通知。发包方收到承包方通知后仍不能按要求付款，可与承包方协商签订延期付款协议并支付由此承包方所产生的相关人员，机械产生的损失，经承包方同意后可延期支付。

11.2 承包方违约责任

11.2.1 因承包方原因造成发包方工期延误或工程质量严重不符合要求时，发包方可以提前终止合同，并要求承包方退出施工现场，承包方应当立即退出施工现场。但发包方应承包方退出施工现场后，与承包方就结算事宜达成书面协议。

11.2.2 承包方在工期紧张时无法按照发包方的要求增加作业人员时，发包方有权自行安排其他作业人员进场施工，同时在承包方劳务费中扣除由此产生的相应费用。

11.2.3 因承包方责任造成质量事故和延误工期，其工料损失一概由承包方承担。

第十二条 双方约定其他事项

12.1 若承包方的人员不服从发包方管理，出现语言顶撞、辱骂发包方人员或殴打发包方人员等情况，发包方有权对承包方进行罚款20xx元以上，并由承包方负责将该人员清退出场。

12.2 若承包方的人员有围攻项目部管理人员或影响项目部管理人员正常工作的行为，发包方有权对承包方进行罚款5000以上，并有权将承包方清退出场，并有权拒付所有工程款。

第十三条 合同争议的解决

在履行合同过程中发生争议，双方首先进行协商，协商不成，可向有关部门申请调解。当事人不愿和解、调解或和解、调解不成的，可约定以下方式解决争议：

第十四条 合同的生效与终止

本合同在完成分包工作内容、结清工程决算尾款后并过养护期后，即宣告终止。

第十五条

本合同一式伍份，甲方叁份，乙方贰份，自甲方签字盖章、乙方签字后生效，具有同等法律效力。

发包方：(章) 承包方：(签字)

代表人：(签字) 代表人：(签字)

电话： 电话：

合同订立时间：

劳务施工合同样本

发包方(简称甲方)：______________________________

承包方(简称乙方)：______________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国价格法》、《上海市保护消费合法权益条例》，中华人民共和国建设部(1997)92号文《家庭居室装饰装修管理试行办法》以及其他有关法律法规规定的原则，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，双方达成如下协议，共同遵守。一、概况

1、甲方装饰住房系合法居住。乙方为本市经工商行政管理机关核准登记并经市建委有关部门审定具有民用装饰《资质证书》的企业法人。

2、装饰施工地点：____区(县)______路______弄(村)______号____楼______室。

3、住房结构：__________房型________房______厅______套，施工面积______平方米。

4、装饰施工内容：详见附件一《装饰施工内容表》。

5、承包方式：__________(包工包料、清包工、部分承包)。

6、总价款：￥________元，大写(人民币)：__________其中：

材料费：____________，人工费：____________

管理费：____________，设计费：____________

垃圾清运费：____________，税金(3.41%)：________其他费用：____________

经双方认可，变更施工内容，变更部分的工程款按实另计。

7、工期：自______年______月______日开工，至______年______月______日竣工，工期______天。

二、关于材料供应的约定：

1、甲方提供的材料：详见附件二《甲方提供材料、设备表》。本工程甲方负责采购供应的材料、设备，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方书面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经乙方验收，由乙方负责保管，乙方可收取甲方提供材料价款保管费，费率由双方约定，由于保管不当造成的损失，由乙方负责赔偿。

2、乙方提供的材料：详见附件三《主材料报价单》。

3、乙方对甲方采购的装饰材料、设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

4、乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料、设备系伪劣商品，应按材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

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三、关于工程质量及验收的约定：

1、本工程执行dbj08-62-97《住宅建筑装饰工程技术规程》、db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。

2、本工程由______方设计施工方案。

3、甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。

4、由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

5、在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，在签订《工程项目变更单》(详见附件见)后，方能进行该项目的施工，由此影响竣工日期甲、乙双方商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果，甲方自负，给乙方造成损失的，甲方应予赔偿。

6、工程验收。甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续，甲方不能按预约规定日期参加验收，由乙方组织人员进行验收，甲方应予承认。事后，若甲方要求复验，乙方应按要求办理复验。若复验合格，其复验及返工费用由甲方承担，工期也予顺延。

7、工程竣工：乙方应提前三天通知甲方验收，甲方应自接到通知三日内组织验收，并办理验收移交手续(详见附件《工程质量验收单》)。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方，另定验收日期。如通过竣工验收，甲方应承认原竣工日期，并承担乙方的看管费用和其他相关费用。

四、有关安全生产和防火约定：

甲方提供的施工图纸做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任的，甲方负责和赔偿;属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。

共3页，当前第1页123

甲方：_______________

乙方：_______________

20__年12月26日,乙方在甲方公司所组织的羽毛球活动中因自身不小心跌倒导致左臂骨折事宜。现双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就双方过错、医疗费、误工费等问题达成如下协议,以供双方共同遵守：

1、双方一致承认,就乙方受伤一事,主要过错在于乙方。

2、甲方同意支付元人民币作为乙方全部医疗费、误工费等赔偿。

3、乙方已全部了解本次事故的全部后果及双方的过错程度,愿意接受上述甲方支付的元赔偿,并承诺不再就此事向甲方提出任何要求。今后因前述事故发生的任何费用和损失,由其本人负担。

4、本协议为双方真实意思表示,一式两份,双方各执一份,具备同等法律效力,自双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________住址：_______________

授权代表：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

工伤赔偿协议范例

甲方：________________

性别：________出生年月：________________身份证码：________________

家庭住址：________________________电话：________________

乙方：________________公司住所地：________________________

法人代表：________________

鉴于甲方于________年________月________日在________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于________年________月________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币;________年________月________日前付人民币;余款人民币于________年________月________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：________________.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：________________ 乙方签字：________________

________年________月________日 ________年________月________日

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于__  年_月_日在甲方承包工地发生脚指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计一次性结清。

2、付款期限：_________________甲方应在账方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求，如若违约，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。年月日之前通过现金或转元(大写：_________________人民币)______

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签字：_________________乙方签字：_________________

年见证人：_________________

年月日：_________________

附：_________________乙方身份证复印件

甲方：________________乙方：________________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，l经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_______________年_______________月_______________日在_____市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。工伤赔偿协议书范本。后甲方及时送往__________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：________________乙方(签字按手模)：________________

_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

甲方 (简称甲方)

乙方 (简称乙方)：

经甲乙双方共同协商，甲方愿将以包清工形式将祥和苑13#楼工程的施工任务承包给乙方完成施工任务。根据有关的法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、互利的基础上，签订劳务合同，内容如下

一、工作内容

1. 本工程木工模板的全部主项工作内容，包括设计图纸及工程联系单变更单内的所有模板制作，塔吊基础模板支拆、内模钢管的搭拆工作，止水条安装，涂模剂，粘胶粘带等均由乙方自行负责。

2. 13#楼的所有木工工作(特注意：炸模、错位的混凝土面的凿着以及炸模流的混凝土清理利用工作)。

二、小型工具

1.(包括电锯、手锯、电钻、铁钉、铁丝、步步紧、点钨灯、翘棍、锤子、钻子、脱模剂、胶粘带等木工一切用具全部乙方自行负责)。

1.三级配电(从二级配电厢到工具的线路)

2.承包价格按建筑面积计算/平方米。 元/平方米。

3.包括劳保福利、劳动用品、雨衣、雨鞋、防暑饮料、防冻取暖。

4.包括非生产用工、开会、学习、质量、安全培训、探亲等用工，临时停电停水，间隔用工短时间停工待料误工费及个人所得税。

5.包括人员组织用工，工地之间转移用工，二次搬运工，材料到场卸车。

6.本工程不再发生材料超过距离及二次搬运费用。

7.必须按项目部周、月部位及总施工进度进行计划，确保足够劳动力及时完成施工计划。

8.甲方如需用工，大工每小时元。

三、工作要求

1.按项目部计划，班长签字认可，推迟一天罚1000元/天。

2.本作业队进场后、队长(合同签字人)应经常在现场，并下设1名带班人员，每月在现场不少于28天，每缺勤一天罚款100元/天。

3.拆除材料堆放整齐，铁钉拆除，做好文明施工。

4.搞好宿舍卫生，禁止赌博偷盗、打架斗殴等不法行为发生，严禁带家属进入施工现场，严禁私自烧菜做饭，严禁乱拉接电线，乙方人员在施工现场或宿舍区发生斗殴、偷盗、火灾事件，甲方除交公安机关处理外，不论正确、错误按3000元/次罚款。

5.严禁在施工现场内随地大小便。

6施工现场每班组要求服装统一，必须戴安全帽。

7.按规范要求施工，严把质量关，杜绝质量事故发生。

8.质量事故处罚在500-5000元一次。

四、消防管理

1、班组内必须执行消防制度，对每个职工进行消防教育。

2、严格实行动火申报手续，木工车间严禁烟火，确保消防安全。

3、加强对易燃易爆的使用管理及工作。

4、消防器材不得挪作它用。

五、材料管理

1、班组必须做好材料领用、使用工作、不得随意浪费。

2、材料超支部分均由乙方承担。

3、木板、钢管等周转材料不得随意冲割、随意损坏，发生者按实际发的数量，以一罚十对乙方进行处罚。

4、乙方必须做好施工部位落手清工作，否则甲方有权另派人员管理、清理。费用每工按协议单价1.5倍计算从乙方中抵扣。

六、付款方式

1、±0.00以上完成七层后一周内付已完成工作量的 80% 结构封顶付已完成工程量的 90% ，结构验收通过后一周内付已完成工程量 9 0% ，余款在结构中级验收后一个月内一次性付清全部工程款。乙方必须确保本班组工人工资每月结清。

七、风险金额预交保证书

本工程缴纳保证金 捌万元 (其中质量30%，安全30%，文明施工40%)，如不按合同遵守条款，按相关制度处理罚款。

八、 乙 方责任

1、乙方必须制定班组安全员，负责班组安全生产、治安、保卫工作，每天做好班前安全教育，并做好记录，每月底结账前交项目部检查，否则不予结账。

2、班组必须和工人签订劳动合同，交项目部壹分包括身份证复印件。

2、施工期间班组长必须每天都到位，特殊情况安排好班组人员工作，并向项目部施工人员请假。班组长必须参加项目部的周例会，如无故不参加周例会的罚款500/次。

3、周转材料服从项目部统一安排。

九、违约责任

1、乙方施工期间未按协议完成质量、安全、进度、成本等内容或出于自身原因不能完成甲方下达计划或工程质量低劣、安全事故频繁、班组管理混乱。甲方有权勒令退场，并结算实际工程量的70%，损失由乙方支付。乙方未归协议内容施工，甲方有权另组支队伍进场，发生点工按协议单价1.5倍计算，并相应从乙方工程款抵扣。

2、乙方施工人员若不服从项目部统一指挥，违章施工，看情节轻重50-500元不等的罚款，情节严重者，清退出场

十、劳务保护、事故责任处理费用

1、不允许强迫工人做没有安全保障的工作，若有发现，追究责任人，清退出场。

2、事故处理一般责任与轻伤处理费在陆仟元以内班组承担，责任分清，追究责任人。

十一、补充内容

未尽事宜，另协商解决。本协议和承诺书同时具有法律责任。

本合同一式三份，甲方两份，乙方一份，备项目部一份，双方签字后风险金交后当天生效，结清价款自行失效。

项目负责人： (盖章) 班组长： (盖章)

身份证编码： 身份证编码：

电话： 电话：

签订日期： 年 月 日

甲方：______________

乙方：______________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__________年5月19日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

协议人(以下简称甲方)：___厂

协议人(以下简称乙方)：___

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___元整;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式三份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：____ 乙方：____

____年____月____日 ____年____月____日

甲方：_______________(_______________)，男，36岁，________________村人。

乙方：_______________(_______________)，男，22岁，________________学校，学员(原籍_______________乡__________村)。

交通事故基本事实及双方责任

_______________年_______月_______日_______时_______分，甲方_______________驾驶_______________拖拉机与乙方_______________驾驶的_______________两轮摩托车在_______________乡_______________村北_______________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_______________受伤，摩托车损害。经_______________市公安局交通警察支队_______________大队第_______________号《交通事故认定书》认定，双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议

一、甲方_______________自愿赔偿给乙方_______________各项损失共计_______________元人民币(包括已经支付的_______________元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_______________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份

甲方：_______________

乙方：_________________

_____________年_______月_______日

工伤赔偿协议格式

甲方(用人单位)：_________________

乙方(工人)：_________________，男，岁，身份证号：_________________

乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：_________________伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：_________________乙方签字：_________________

日期：_________________日期：_________________

上诉人(一审原告)：_________________身份证号：_______________

住所地：_________________

被上诉人(一审被告)：_________________

※※保险销售服务(上海)有限公司

住所地：_________________

法定代表人：_________________

电话：________________

上诉人因与被上诉人劳动合同纠纷一案，不服无锡市※※区人民法院于20__年1月9日作出的(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，现提起上诉。

上诉请求：_________________

1、请求依法撤销(20__)※※民初字第※※号《民事判决书》，对本案予以改判;

2、请求判决被上诉人支付拖欠的工资6万元、支付未签订书面劳动合同的双倍工资5.4万元、支付违法解除劳动关系的赔偿金1.2万元、支付上诉人工作期间业务发展费用报销款9107.53元，合计：_________________￥135107.53元

3、本案诉讼费由被上诉人承担。

上诉理由：_________________

一、关于《※※保险股份有限公司审计工作底稿》、《20__年预算表-管理营运费用》认定错误。

一审中查明：_________________蔡※※为被上诉人的高管，职务为市场总监兼业务管理部负责人;王※※系被上诉人工作联系人，公司的多份文件中皆列明其身份。

被上诉人一审提交的关于与蔡※※解除劳动合同的《协议书》载明：_________________双方劳动关系自20__年4月30日起协商解除，而上述“工作底稿”系20__年4月16日由蔡※※签署，蔡※※签署的行为属于职务行为，对“工作底稿”中的内容的确认系代表被上诉人的确认。

王※※于20__年11月1日转发的电子邮件，附件为“_____20__年预算”(含《20__年预算表-管理营运费用》)，邮件正文中说到：_________________“根据董事长11月1日的会议精神，20__年度的预算略有变化，以这套表式为准”，该预算表在上诉人与蔡※※的邮件往来中也进行过确认，显然，该预算系公司行为，此后上诉人又从被上诉人处用优盘再次拷贝下这个预算表，打印后作为证据在一审时提交。

上述两份证据原件系被上诉人持有，被上诉人对工作底稿及预算表中的内容予以否认，违背了禁反言原则及诚实信用原则，是滥用抗辩权的行为。同时，依据最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

一审法院却认定上诉人不能提交原件，承担举证不能的责任，显然是未查明事实，枉法裁判。

二、关于上诉人的工资标准认定错误。

一审法院直接采用无锡市最低工资标准作为上诉人的工资标准，事实未查明事实，法律适用错误。

一审中被上诉人提交的证据《直销营业部负责人岗位聘任协议》及《保险营销员合同书》，经查明因被上诉人未签署盖章，还未生效。而上述预算表中的“20__年度预算编制说明”第3条“管理费用中的人事费用是指从事行政管理责能人员的工资总额，包括各类社保、公积金及计提的三金”，预算“项目明细”中又列出了“员工工资”、“劳务用工费”、“负责人津贴”、“业务发展费”等一系列组成内容及标准。

但一审法院却以两份未生效的合同来确认上诉人的收入组成，并要求上诉人对其进行举证，全然不顾上诉人的双重身份——“营业部负责人”兼“保险营销员”，并对公司作出并确认的预算表中关于上诉人的收入组成及标准不予理涉，裁判严重错误。

上诉人一审中主张了自己的工资标准，同时，上述工作底稿及预算表中明确记载了上诉人开始两个月工资为￥6000/月，此后为￥12000/月。但被上诉人对此均不予认可。

依据最高院民诉证据规则第6条“在劳动争议纠纷案件中，因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生劳动争议的，由用人单位负举证责任”，依法应当由被上诉人举证是否发放工资及发放金额。

同时，劳动部《工资支付暂行规定》第6条规定：_________________“用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字，并保存两年以上备查。用人单位在支付工资时应向劳动者提供一份其个人的工资清单”。

因此，劳动者工资支付凭证的制作和保存是用人单位应承担的一项法定义务，该项法定义务不因任何事由而免除，一审法院应当根据上述规定要求用人单位提供劳动者的工资支付凭证，以查明劳动者真实的工资收入及标准。

最高院民诉证据规则第75条规定：_________________“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”。

综上，一审法院依法应当推定上诉人主张的工资标准成立。

三、被上诉人违法解除双方的劳动关系，上诉人依法应获得经济赔偿金。

一审法院未查明事实的情况下得出“无证据证明双方劳动关系解除”的结论，同时也以此结论作为不支持经济赔偿金的理由。

上诉人一审诉讼中主张是被上诉人违法解除了双方的劳动合同关系，因为被上诉人停止了设立之中的无锡营业部，同时也未向上诉人提供其他工作岗位，事实上解除了双方的劳动关系;一审中，被上诉人的答辩时甚至认为双方自始就没有建立过劳动关系，并且被上诉人提交的证据之一《关于※※保险公司销售服务(上海)有限公司停止经营的通知》也载明：_________________“各分支机构所有员工停止上班，并按有关规定办理相关离职手续”，由此可见，被上诉人提交的证据也证明了上诉人的主张是属实的、无争议的。一审法院却武断的作出判断。

显然，一审法院未查明事实，适用法律错误。

四、被上诉人应当向上诉人支付上诉人垫付的应报销业务费用。

一审中，上诉人要求被上诉人报销垫付的业务费用，被上诉人不予认可。

但是，上述工作底稿中被上诉人已经明确上诉人已经将票据提交被上诉人，且对用途及发生时间进行筛选，剔除不能报销的费用后，确认应报销款项为￥9107.53元。同时，被上诉人一审中提交的证据之一《工作了结的说明书》中也载明了上诉人垫付的业务费用未得到报销，说明被上诉人对此事实是认可的。

上述工作底稿审计的事项是“资产负债审计”，通俗的说就是被上诉人对外的负债，被上诉人拒绝支付报销的款项，也就是不履行债务，则应当出示报销款项已经支付给上诉人的证据，因为垫付业务费用发生的票据原件已经由被上诉人一方持有。

一审法院仍然以上诉人未提交业务费用的相关票据为由驳回上诉人要求获得报销款的请求，显然是错误的裁判。

一审法院在案件事实未查清、法律适用不当的情况下，就草草驳回上诉人相关诉请，实在是有失法律之公允;为维护上诉人的合法权益，特上诉至贵院，以求得到一个公正的判决。

此致

无锡市中级人民法院

上诉人：_________________

_____年_____月_____日