劳动仲裁工伤申请书范本汇集19篇

申诉人：电话：住所地：被诉人：____________有限公司法定代表人：住所地：风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。仲裁请求：由被诉人承担经济补偿金7000元。事实与理由：申诉人于________年到被诉单位上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了________年____月____日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作________年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了________年，应得到7个月的平均工资。即71000元7000元的补偿金。在签订劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部________年____月____日发布)》第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日

申（被）请人

姓名：张某性别：女国籍：中国民族：汉族

身份证号：

出生日期：_____1年4月3日

工作单位：上海某某餐饮管理有限公司

住址：上海市某路某号某室

电话12345678邮编_________0_________

被（申）请人

单位名称：某某电器（上海）有限公司

单位性质：外商投资企业

代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人

单位注册登记地：上海市某区某路某号

电话23456789邮编_________0_________

请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；

2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由：

申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

申请人确认以下为文书送达地址：

申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司

文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室

邮政编码：_________00邮政编码：_________00

某某劳动争议_____委员会

申请人：张某（签名或盖章）

20_________年_________月_________日

附：1、副本________________份；

2、证物________________件；

3、书证________________件。

注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件：

证据材料清单

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

（以下空白）

提交人（当事人或代理人）签名：张某

_____机构签收确认：

注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。

申请人：______________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：______________元。

事实与理由：_________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

______________年______________月______________日

多人劳动_____申请书

申请人：

住所：

电话：

法定代表人：

委托代理人：

被申请人：

住 所：

电话：

法定代表人：

请求事项：

事实与理由：

证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、编码、电话、传真和电报号码）

此致

__________委员会

申请人： （盖章或签名）

年 月 日

注：1、申请人或被申请人是公民的.，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作 单位、电话等；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定 代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

申请人姓名：_________，性别：_____，

国籍_____，_____族，身份证号码：______________________________

工作单位：__________________，住址：__________________。

被申请人单位名称：____________________________，

代表人姓名：___________，职务：______________，

单位注册登记地：______________________________。

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

请求事项：

1、要求被申请人办理退工手续;

2、要求被申请人支付_______年春节三天的加班工资_______元;

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金_______元。

事实和理由：

申请人张某于______年___月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自_______年___月___日至_______年___月___日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任 销售员 ，每月工资_________元，当月工资于下月5日发放。

被申请人为申请人办理了招工录用手续。

工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。

_______年___月___日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。

该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_______年___月___日解除，被申请人将支付申请人工资至_______年___月___日。

申请人在被申请人处工作至_______年___月___日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《______市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。

现申被双方劳动关系已于_______年___月___日解除，故要求被申请人办理退工手续。

根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。

现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20__年春节期间的加班工资。

根据《______市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。

现申请人在被申请人处工作满_____个月，故要求被申请人按________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

此致

________劳动人事争议仲裁院

申请人：________

_______年___月___日

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

申诉人：陕西省安康县紫阳县25位民工，申诉人代表：何，男，现年28岁，身份证号码：x3。联系电话：。

被诉人：莲花街道办兴隆砖厂，法人代表：冯，男，40多岁，住离石区莲花街道办徐家沟村，联系电话：。

申诉请求：

1、 请求被诉人支付拖欠我们农民工14300元工资款。

2、 请求被诉讼人依法承担因索要拖欠工资给申诉人造成的误工损失。

事实和理由：

20xx年2月，我们来到吕梁市离石区莲花街道办徐家沟的兴隆砖厂打工劳动。20xx年6月13日，砖厂接到上级管理部门的指示被迫强令停产。经申诉人和砖厂核算，裁到停工的当日，该砖厂共需支付我们工资29430元人民币。20xx年7月5日前，在我们多次讨要下，被申诉人只支付了我们15000元人民币，至今仍拖欠我们14300元工资没有支付。

为追讨拖欠的部分，我们民工代表多次找被诉讼人讨要，但被诉讼人一推再推，就是不予支付，已给我们已经造成了3000元的误工损失。

根据《中华人民共和国劳动法》第三十条规定：用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬。第八十五条规定：用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿;未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金。

为此，我们找贵部门提出请求，恳请贵部门领导体谅我们外地民工的困难和无助，依法制裁被申诉人的不法行为，及早为我们讨回被拖欠的工资和给我们造成的损失为盼!

此致

离石区劳动局

申诉人代表：何

20xx年8月25日

申请人：

住址：

电话：

被申诉：_______________有限公司

地址：

法定代表人：

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____年_____月___日向贵委申请劳动_____并受理后（案号），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：_______，男，汉族，____年____月____日出生，住_____市____县_____镇_____村____组____号。

代理人：_______，_________律师事务所律师。

申诉人于______年____月____日向____市劳动_____委员会提出诉_________市城市公交集团有限公司劳动争议纠纷一案的申诉，现提出撤诉请求。

撤诉理由：因申诉人和被诉人已达成调解协议，故此申请庭前撤诉。恳请贵委批准!

此致!

______市劳动_____委员会

申诉人：__________

_____年____月____日

注：

1、申诉人系自然人的，应写明姓名：系法人或其他组织的，应写明名称，并加盖公章。

2、本申请书应用钢笔、毛笔书写。

申请人：___________________，性别_________，民族_________，出生年月日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

被申请人：_________________性别_________，民族_________，出生年月日_________，住址_________，身份证号码_________，联系方式_________。

请求事项：_________________申请对被申请人的下列财产进行查询及保全：_________________

1、定期存单：_________________账户____________，存款500000.00

(五十万)，建行大理南诏分行开户，20__.6.3存入;

2、活期账户：_________________建行大理__________分行开户，存款不详，

卡号_____________，账号________________;

事实和理由：_________________申请人与被申请人因离婚纠纷，已向贵院提起诉讼，现因家庭共同存款控制在被申请人的上述两个账户内，为防止被申请人转移财产，特向贵院申请保全。

本申请人提供如下担保：_________________家庭共有的房产一套。坐落于大理市__________路__________号，房屋所有权证号________________，建筑面积105.32平方米，市场价值在60万左右。

特此申请。

此致

__________市人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市

x村巷号 电话：13

被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司, 地址：xx市x区xx街号(通讯地址:路号东鼎大厦

号)

法定代表人：陈 电话：0355-7 136

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;

3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于

公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一

系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为万

元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于

被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助

、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规

定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

x市x区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：________________，女，_______________岁，______族，_______________省_______________市人，_______________民营企业经理，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。

请求事项

对于申请人与_______________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请，并已被受理。现因申请人无法按期出庭，请求你会延期审理。

事实和理由：______________________(应详述事实与理由，此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动，行使权利，特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

_______________市仲裁委员会

申请人：________________

__________年___________月__________

_________市劳动人事争议_____委员会：

你委受理_________与我(单位)的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：

(1)姓名：?性别：?民族：

出生年月：?工作单位：

职务：?电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

(2)姓名：?性别：?民族：

出生年月：?工作单位：

职务：?电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

委托人：?(签章)

受委托人：?(签章)

年?月?日

申请人：_________________

身份证号：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

申诉请求：_________________

1、支付非法解除劳动合同赔偿金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工资_____元及拖欠工资的经济补偿金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食补贴_____元。

合计：______________元

事实和理由：_________________

申请人于_____年_____月_____日入职被申请人处，任_____一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系_____年_____月_____日签订的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限劳动合同，月工资为_____元(其中标准工资为_____元;绩效工资及加班工资等每月固定发放_____元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放)。

后被申请人编织理由，非法辞退申请人。申请人虽多方要求继续工作，但被申请人禁止申请人上岛，致使申请人无法继续工作。申请人为维护自己的合法利益，依法提出上述请求，具状诉至贵委，恳请贵委公正审理，裁决如上请求。

此致

________劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_________ ，男，______ 年 ______月 ______日生，汉族，身份证号码：_____________________________，住址：______________________________。

被申请人：_____________________有限公司，地址：_________________________________，法定代表人：____________，电话： __________________。

请求事项：

被申请人支付申请人_______年___月份工资（截止到辞职当日_______年___月____日），并请求认定被申请人提出的“培训违约金”无效。

事实和理由：

申请人于_______年___月到被申请人处工作，担任________设计师一职，并与_______年___月份第一次外出参加培训，当时被申请人并没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。_______年___月份，申请人第二次参加外出培训，同样被申请人没有与申请人签订协议，没有约定服务年限。因此，被申请人在没有与申请人签订任何培训协定约定服务年限的情况下，单由被申请人一方提出的“培训违约金”无效，被申请人同样没有权利扣发工资作为“培训违约金”。

现具申请，请求依法仲裁。

此呈

_________市劳动争议仲裁委员会

申请人：__________________

_________年___月___日

申请人：__________________

被申请人：__________________

申请请求：

1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资__________________元。

2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资____________元。

3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按____________元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分____________元。

5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费____________元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。

事实与理由：

________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

__________________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________年____月____日

原告：_________________公司

地址：_________________

法人代表：_________________

被告：_________________，女，汉族，身份证号：_________________

地址：_________________

就原告与被告劳动争议纠纷一案，原告不服__________市劳动争议仲裁委员会做出的深劳人仲案【__________】__________号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________1、判令原告无须向被告支付_______________2、判令原告无须向被告支付_______________3、由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________原告与被告之间的劳动争议纠纷，经__________劳动人事争议仲裁委员会受理、审查，做出了深劳人仲案【__________】__________号仲裁裁决书。原告认为，仲裁裁决第二项、第三项认定事实错误，适用法律错误，依法应当撤销。理由如下：_________________

一、仲裁裁决要求原告向被告支付20__年11月工资的25%经济补偿金，没有事实依据。

二、仲裁裁决原告向被告支付20__年1月1日至11月25日的年终奖36041.67元，明显缺乏事实依据与法律依据。

1、该项裁决缺乏事实依据。

2、该项裁决适用法律错误综上所述，仲裁裁决认定事实不清，适用法律错误。

原告作为依法注册的企业，始终遵守各项劳动法律法规规定，不存在任何违法情形。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告诉求。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日 法院

申请人：__________，男，_____族，身份证号：__________，联系方式：__________，住址：__________；

被申请人：__________公司，法定代表人：__________，身份证号：__________，联系方式：__________。

申请事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动合同关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金人民币__________元；

3、请求裁决被申请人支付拖欠的工资共计人民币__________元；

4、请求裁决被申请人未及时支付工资的赔偿金人民币__________元。

5、本案仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人于__________年_____月开始受聘于被申请人处工作，直到__________年，被申请人才与申请人签订书面劳动合同。此后，双方每年签一次劳动合同，大部分劳动合同也被被申请人收走。依据双方所签订的劳动合同，从事工作，工资按月发放，实行结构工资制。根据申请人近期一年的实际工资发放情况体现，申请人的平均工资约为__________元，并且根据被申请人发放给申请人工资情况显示，被申请人都未按照法律规定及时发放工资，据X银行对账单及工资单显示，申请人__________年_____月份的部分工资，被申请人至__________年_____月_____日才予以发放；申请人__________年_____月份的部分工资，被申请人至__________年_____月_____日才予以发放；申请人__________年_____月份的部分工资，被申请人至__________年_____月_____日才予以发放；申请人__________年_____月份的部分工资，被申请人至__________年_____月_____日才予以发放。其余部分工资有的通过农业银行延迟予以发放。

然而自__________年_____月份至今被申请人始终未给予发放工资（根据被申请发放给申请人的工资条体现：申请人_____月份工资为__________元，_____月份的工资为__________元），申请人因家庭开支需要，也多次找被申请人交涉工资发放事宜，但被申请人始终置之不理。被申请人的行为已严重损害到申请人的合法权益。

根据《劳动合同法》第三十八条、四十六条以及第四十七条之规定：用人单位未及时足额支付劳动报酬的，劳动者可以解除劳动合同，用人单位应当向劳动者支付经济补偿。经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资。现申请人在被申请人处已经工作了10年，依法应得到_____个月的平均工资。即_____*__________=__________元。同时根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定：“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的，……除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金。因此被申请人除应支付申请人尚未及时支付的工资外，还应另行支付申请人经济补偿金即（__________+_____5）*_____%=__________元。

综上，被申请人多次未及时支付申请人劳动报酬，其无故拖欠行为申请人依法有权提起解除双方劳动关系，根据《劳动法》、《劳动合同法》以及《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关劳动法律法规的规定，被申请人的行为已严重损害了劳动者的合法权益。现申请依法向贵委提出仲裁，请贵委依法裁决，以保护劳动者的合法权益，谢谢！

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_______________

_____年_____月_____日

申请人______，女，19___年___月___日出生，住___省___市___区，电话：______。

被申诉人：______有限公司，地址，___市_____路___幢___室。法定代表人：______，电话：______。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0___年___月___日向贵委申请劳动_____并受理后(案号：(20___)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

___市___区劳动争议_____委员会

申请人：

二0___年___月___日

申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省_________

住址：

被申请人：广州_________有限公司，

地址：白云区_________

法定代表人：电话：

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20_________年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20_________年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20_________年4月6日认定为工伤，20_________年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20_________年2月10日止，第二次医疗期从20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20_________年5月直至现在20_________年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_____费，所以被申请人还要支付申请人工伤_____待遇：1、一次性伤残补助金17600元(2200元/月_________8个月);2、一次性伤残就业补助金17600元(2200元/月_________8个月);3、一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月_________2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月_________10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天_________30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法_____。

此致

_________劳动争议_____委员会

申请人：

20_________年_________月_________日

申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：

（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：?电话：

地址：?邮编：

请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

1.

2.

3.

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：

年?月?日

附件：

1。副本?份；

2。物证?件；

3。书证?件。

注意：

2、_____请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

3、副本份数，应按被申请人数提交。

4、申请人身份证明及复印件；

5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

6、本申请适用于劳动者申请_____，用人单位申请的自行制作。