无犯罪证明开具介绍信格式(通用20篇)

XX单位负责同志：

您好!同学是我院(系)专业级学生，今去贵单位联系顶岗实习(毕业实习、生产实习)事宜，请接洽。

顶岗实习(毕业实习、生产实习)是我校教学工作的重要环节，是学生积累实践经验，适应社会的有效途径。为此，诚恳地希望贵单位给予大力支持和协助。同时，在实习过程中，请按照贵单位规章制度的要求，对学生严格教育管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定。

最后，对贵单位的大力支持，表示衷心的感谢!

此致

敬礼!

院、系(盖章)

年月日

_____医院：

我校xx级本科班学生______将于____年__月中旬至____年__月中旬进行为期xx周的毕业临床实习。

该学生入学四年以来，系统学习了中医学的各门基础和临床课程，并学习了部分专题，专病的选修课，而且在课堂教学中进行了课前见习和课间见习，初步接触过中医的临床实践。按教学计划，第五年为毕业实习。

毕业实习是培养学生独立分析问题，解决问题能力和科学思维力法，巩固和提高所学的基础理论和临床知识，技能，对学生进行综合训练的重要阶段。凡未参加毕业实习的和未通过实习考核的学生，一律不准毕业。为继承和发扬中医学，培养更多的中医人才，望贵医院能接受该生来实习为盼。

实习科目根据实习计划中要求由本人与贵院确定，实习结束后，请贵院各科室负责医师填写毕业实习鉴定表并由医教科审核盖章后交回我院。

____医学院

姓名：_____________，性别：_________________男(女)，身份证号码：_____________，为我单位正式(合同、临时、退休)职工，我单位有(没有)为其缴纳养老保险及住房公积金，养老保险缴费基数：______________元，公积金基数：______________元。此员工自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日工资收入总计为：_____________元工资明细如下：_________________

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

_____年_____月_____日：_____________元

特此证明

单位(盖公章)

法人(章)

经办人签字：_________________

单位固话：_________________

单位地址：_________________

再婚婚育证明格式的范文

________，系我________公司员工，该员工的婚育情况如下：________，男/女，________年________月________日出生，身份证号：________________，户籍地址：________________，联系电话：______________。

________于________年________月________日与________结婚，________属初婚，婚后未生育领养子女。二人于________年________月________日办理了离婚手续。

________于________年________月________日与________结婚，________属再婚，未生育领养过子女。

现宫_____已怀孕，现要求办理一胎生育登记单。

特此证明。

怀孕日期：________年________月________日

预产期：________年________月________日

胎次：________________

证明人：________________

单位公章：________________

证明时间：________年________月________日

*市医疗保险管理中心：

兹介绍,到你处办理我公司，关于预产期生育相关事宜。请接洽。

预产期为**月**日,选定医院

*有限公司(章)

**年**月**日

扩展阅读：

生育保险报销还需要携带哪些材料?

首先要有计划生育服务手册，这个手册要提供原件和复印件。如果户口不在本省，并且受到准许可以生一胎的，提供一份全国统一的流动人口婚育证明即可。

此外，关于婴儿要提供医院开具的出生证明，如果婴儿死亡也要提供死亡证明。

报销中一项必不可少的就是医疗费的收取原件，其中包含产前检查的这部分费用收据也是要提供的。

加盖医院公章的住院病历的第一页以及医嘱单也就是处方单的复印件要提供。假如出生时出现了生育并发症，则需要提供住院记录或是出院记录以及住院期间的费用明细清单。女职工还要提供一个本人的银行存折或是卡账号，银行应当是生育保险金开户所在的银行，将这些复印件一并提交。

各地的生育保险报销政策不太一样，但是主要都是一些需要提交的材料，然后拿着单位的介绍信，就可以办理报销手续了。

另外，生育保险也报销计划生育费用，如果女职工发生了引产、流产等费用，也是要提供介绍信、计划生育服务手册、医疗费收据、手术证明、病例、账户信息等，和一样的流程报销计划生育的费用。做节育手术的，提供介绍信、检查手术费收据、病例、手术证明、帐号等信息。

医生进修介绍信范文【三篇】

【篇一】

xx医院：

兹有我院医生,目前在卫生学校学习结束，鉴于我镇目前(专业)人才缺乏，为加强我镇(专业)的诊疗技术，更好地为广大的群众服务，特申请到贵院进行一次系统的实践学习。

望贵院接纳为感!

x人民医院

20xx年x月x日

【篇二】

X医院：

兹介绍我院肝胆外科主治医师前往贵单位进修，进修时间为两年，请予以接洽。在我院医师进修学习的过程中，请按照贵单位规章制度的要求，给予严格管理。感谢贵单位的合作和支持!

此致

敬礼!

x人民医院

20xx年x月x日

【篇三】

尊敬的x人民医院科教科领导：

兹介绍我院医生前往贵单位进修，进修科室为妇产科。进修时间为20xx年06月01日到20xx年12月01日，请予以接洽。在我院医师进修学习的过程中，请按照贵单位规章制度的要求，给予严格管理。感谢贵单位的合作和支持!

此致

敬礼!

x人民医院

20xx年x月x日

证明

我公司近三年安全、环保方面无事故。如需核实，请到相关单位调查核实。

*公司

市公安局交通警-察支队可为办理从业资格证的驾驶人出具三年无重大责任事故证明。

具体办理方法如下：由本人在当地交通管理部门领劝三年内无重大以上交通责任事故记录证明表”，交通运管部门审核把关，并签署意见。本人写出书面申请，申请要写明姓名、住址、单位、身份证号、驾驶证档案号和所驾驶车辆的车号，并提供身份证和驾驶证的复印件。辖区事故处理交-警中队查询驾驶人及其所在单位的相关信件后，通过登录“道路交通事故信息系统工程”“市公安局交通警-察支队信息平台”，查询驾驶人是否三年无重大责任事故。

凡驾驶证信息不完备、因发生交通事故受到处罚、没有缴纳罚款、交通违法记分满12分的驾驶人，一律不予出具三年无重大以上交通责任事故记录证明材料。

事故发生后，______高度重视，______当即作出批示，要求不惜______搜救______人员，全力抢救伤员，查明事故原因，积极做好善后工作，并注意搜救人员安全。____________当晚赶到事故现场指挥搜救，并决定启动______预案，接着连夜赶往______看望伤员，随后马不停蹄召开______安排部署施救和善后工作，______在发言中强调要认真贯彻执行______的批示，并要求举一反三吸取______，全______立即开展安全生产大检查。______成立了以______为首的事故应急处置小组，分设现场抢救、医疗救治、善后处理等三个工作小组，并组织公安、消防、武警、应急救援队及当地群众等近______人，全力以赴进行______，目前，现场搜救工作仍在紧张有序进行中，广大_____情绪稳定.........。经过近______的努力______工作取得全面胜利，涌现出一大批______集体和______个人，目前表彰大会正在进行当中...........。

转让证明

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

现将一台20xx年出厂的山推320型推土机(车编号为3609930，转让款为 )转让给乙方，因甲方购车手续不全，以前的所有经济纠纷、责任纠纷和停车场的一切费用由甲方负责，乙方不负任何责任，如果此推土机因其他原因不能运到目的地，甲方全额退款，并承担乙方一切费用。

付款方式为推土机上到拖车上，乙方一次性付清转让款，付完款之后甲方必须帮乙方的拖车送到高速路上。

特此证明

年 月 日

甲方：

乙方：

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

**单位(管理档案处的全称)：

兹有(人名)的档案属于贵单位管理，现因本公司招聘(人名)到本公司任职，签订正式劳动合同(数字)年，从(日期)起生效，在此期间，本公司()(公司名)将负责管理该员工的档案，负责该员工与档案有关的各项事宜。(注：本公司为，具有保存档案资质)特此申请批准提档。(励志网名大全)

此致

**公司

负责人：

*年*月*日

(盖上法人章)

一、介绍信的概念

介绍信是介绍派出人员的身份和任务的专用信件。

二、介绍信的作用

1.介绍信主要用于联系工作、洽谈业务、参加会议、了解情况时的自我说明。

2.对于持信人而言，介绍信具有介绍、证明双重作用。

三、介绍信的种类

介绍信有两种形式：一种是便函式的介绍信，一种是带存根的介绍信。

四、介绍信的结构和写法

(一)便函式介绍信。

用一般的公文信纸书写。包括标题、称谓、正文、结尾、单位名称和日期、附注几部分。

1.标题

在第一行居中写“介绍信”三个字。

2.称谓

另起一行，顶格写收信单位名称或个人姓名，姓名后加“同志”、“先生”、“女士”等称呼，再加冒号。

3.正文

另起一行，开头空两格写正文，一般不分段。一般要写清楚：(1)派遣人员的姓名、人数、身份、职务、职称等。(2)说明所要联系的工作、接洽的事项等。(3)对收信单位或个人的希望、要求等，如“请接洽”等。

4.结尾

写上表示致敬或者祝愿的话，如“此致 敬礼”等。

5.单位名称和日期

6.附注

注明介绍信的有效期限，具体天数用大写。

在正文的右下方写明派遣单位的名称和介绍信的开出日期，并加盖公章。日期写在单位名称下方。

(二)带存根的介绍信。

这种介绍信有固定的格式，一般由存根、间缝、本文三部分组成。

1.存根

存根部分由标题(介绍信)、介绍信编号、正文、开出时间等组成。存根由出具单位留存备查。

2.间缝

间缝部分写介绍编号，应与存根部分的编号一致。还要加盖出具单位的公章。

3.正文

本文部分基本与便函式介绍人相同，只是有的要标题下再注明介绍信编号。

五、介绍信的写作要求

1.接洽事宜要写得具体、简明。

2.要注明使用介绍信的有效期限，天数要大写。

3.字迹要工整，不能随意涂改。

兹有我校教师_______，_______年_______月参加工作，_______年_______月取得_______教师专业技术职务任职资格，任现职以来担任班主任工作共_______年，具体经历是：_______至_______任_______年级_______班班主任，______________。

特此证明。

教务处主任签字：

校长签字：

学校盖章：

_______年_______月_______日

贷款介绍信模板

【篇一】

______________教育局资助管理中心：

兹有我校艺术系________班学生________(学号;身份证号：)，前往贵单位办理生源地助学贷款。经学校核查，20xx——20xx学年该生在校尚未办理其他助学贷款。(注：20xx——20xx学年学费_______元整。)

望贵单位予以办理生源地助学贷款。

此致

敬礼!

介绍人：第一范文网

20xx年xx月xx日

【篇二】

XX银行信阳市中心支行：

现委托我单位员工(身份证号)于年月日到贵行办理贷款业务，请协助为盼。

此致

敬礼!

介绍人：第一范文网

20xx年xx月xx日

单位解除劳动合同协议书范文

甲方：________________

乙方：________________ (身份证号码：________________ 地址：________________)

鉴于双方签订的《劳动合同书》于_______年_____月_____日到期，双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就双方解除劳动关系达成如下协议：

1、自_______年_____月_____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到_______年_____月_____日。甲方为乙方缴纳的基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_______年_____月_____日止。

2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退职手续，并出具相应的离职证明。

3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在_______年_____月_____日办理完结。

甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金总计人民币￥_______元(大写：__________________)。

4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金人民币￥_______元(大写：____________________)。

5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

6、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。

甲方：________________ 乙方：________________

日期：________________ 日期：________________

单位负责同志：

您好!

兹介绍XX大学专业XX级XX同学前往贵单位进行毕业实习，请接洽。

实习是我校教学工作的重要环节，是学生获得实践经验，适应社会的有效途径，学院高度重视学生实习工作。为此，诚恳地希望贵单位给予大力支持和协助，使学生切实圆满完成实习任务。

同时，在实习过程中，请按照贵单位规章制度的要求，对学生严格教育管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定。最后，对贵单位为培养人才所作的重要贡献和对教育事业的大力支持，表示最衷心的感谢!

此致

敬礼

院、系(盖章)

年月日

Self Introduction

Hello!

My name is ANYJOB, from ANYJOB, my personality is bright, honest, easy to get along with people; Likes playing basketball, mountain climbing and running.

I am very happy and honored to join "ANYJOB" this big family, not only gave me a growth to display themselves and exercise good platform, I also have the opportunity to meet more new colleagues, new friends. - take this, I thank you very much for your leadership, thank you can give me a such a good chance.

I first came here, there are many aspects of knowledge need to everybody to learn, but also hope in the later work we can comments!

I believe that through our mutual understanding between each other and understanding, we will not only become a career has gone hand in hand with the struggle comrades, but a life in the same camp, share weal or woe friend.

Finally, I would like to and everybody a for our common cause to try hard to struggle!

Thank you!

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____________年__________月__________日

DATE: (日期以阿拉伯数字根据日/月/年的格式填写)

(申请签证国家名称) Consulate General in Beijing

Mr./Mrs (请根据实际情况选择)(申请人姓名拼音) (Passport No. (护照号), Date of birth: (出生日期)) is the (申请人职务)of the (申请人所在部门) Department in our Company since (入职时间)，and the monthly salary income is RMB (月薪) . We have approved the annual leave from (此次行程去程日期) to (此次行程回程日期)for holiday to (申请签证国家名称). All the expenses during the travel will be borne by himself/herself(请根据实际情况选择) . We hereby guarantee he/she(请根据实际情况选择) will obey the laws overseas and we shall retain the position till the end of the holiday.

Sincerely yours

Company Name：公司英文名称

Add：公司英文地址

Signature: 请机打单位负责人姓名拼音，并亲笔签名(请不要用拼音签名)

Occupation of Signature: 签字人的职务，请用英文打印

Company Stamp: 请加盖公司公章

Telephone：可以联系到签字人的公司电话

Fax:公司传真

法定代表人（负责人）证明书（存根）

（____________）第________号________________№：

________________现任我单位________________职务，为法定代表人（负责人），

特此证明。

有效期限：________________________________

签发日期：________________________________单位：________________________________（盖章）

法定代表人（负责人）证明书

(法人或其他组织及个体工商户用) ___________№：

（___________）第___________号

______________________现任我单位______________________职务，为法定代表人（负责人），

特此证明。

有效期限： _________________________________

附：法定代表人（负责人）性别：_______年龄：_______身份证号码： _________________

注册号码：______________________________企业类型：_________________________

经营范围：______________________________

______________________________单位：______________________________（盖章）

______________________________年_________________月_________________日

广州市工商行政管理局 监制

出租人(甲方)：____________________

承租人(乙方)：____________________

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，双方就租赁场地从事经营的事宜经协商达成协议如下：

第一条、租赁场地

乙方承租甲方__________________(层/厅)________________号场地，面积__________平方米，用途以营业执照核准的经营范围为准;库房__________平方米，库房位置为__________________________________________。

第二条、租赁期限

自________年____月____日起至________年____月____日止,共计____年____个月;其中免租期为自________年____月____日起至________年____月____日。

第三条、租金

本合同租金实行(一年/半年/季/月)支付制，租金标准为________________________________;租金支付方式为(现金/支票/汇票/__________);第一次租金的支付时间为________年____月____日，第二次租金的支付时间为________年____月____日至________年____月____日，_______________________。

第四条、保证金

保证金属于双方约定事项。

自本合同签订之日起______日内，乙方(是/否)应支付本合同约定租金总额______%计____________元的保证金，作为履行合同和提供商品服务质量的担保。乙方支付保证金的，甲方则以市场当年租金总额的____%作为市场整体性的对应保证金，作为履行合同的担保。保证金的交付、保管、支取、返还等事宜见合同附件。

第五条、保险

甲方负责投保的范围为：公共责任险、火灾险、__________________________。

乙方自行投保的范围为：_______________________________________。

第六条、甲方权利义务

1、依法制订有关治安、消防、卫生、用电、营业时间等内容的各项规章制度并负责监督实施。

2、协助各级行政管理机关对违反有关规定的乙方进行监督、教育、整顿，直至单方解除合同。

3、应按约定为乙方提供场地及相关配套设施和经营条件，保障乙方正常经营。

4、除有明确约定外，不得干涉乙方正常的经营活动。

5、应对市场进行商业管理，维护并改善市场的整体形象，包括：对商品品种的规划和控制、功能区域的划分、商品档次的定位、商品经营的管理及质量管理;服务质量管理;营销管理;形象设计;市场调研;公共关系协调;纠纷调解;人员培训;________________________________________________________________。

6、应对市场进行物业管理，并负责市场内的安全防范和经营设施的建设及维护，包括：建筑物(包括公共区域及租赁场地)的管理及维修保养;对乙方装修的审查和监督;水、电、气、空调、电梯、扶梯等设备、管道、线路、设施及系统的管理、维修及保养;清洁管理;保安管理并负责市场的公共安全;消防管理;内外各种通道、道路、停车场的管理;____________________________________。

7、做好市场的整体广告宣传，并保证全年广告宣传费用不低于市场全年租金总额的______%。

_______________________________________________________________________。

第七条、乙方权利义务

1、有权监督甲方履行合同约定的各项义务。

2、应具备合法的经营资格，并按照工商行政管理部门核准的经营范围亮证照经营。

3、应按照约定的用途开展经营活动，自觉遵守甲方依法制订的各项规章制度及索票索证制度，服从甲方的监督管理。

4、应按期支付租金并承担因经营产生的各项税费。

5、应爱护并合理使用市场内的各项设施，如需改动应先征得甲方同意，造成损坏的还应承担修复或赔偿责任。

6、应按照各级行政管理部门的规定，本着公平合理、诚实信用的原则合法经营，不得损害国家利益及其他经营者和消费者的合法权益，并承担因违法经营造成的一切后果。

7、将场地转让给第三人或和其他租户交换场地的，应先征得甲方的书面同意，按规定办理相关手续，并不得出租、转让、转借、出卖营业执照。

8、应按照甲方的要求提供有关本人或本企业的备案资料。

9、建筑物外立面及建筑物内部非乙方承租场地范围内的广告发布权归甲方所有，未经甲方同意，乙方不得以任何形式进行广告宣传。

___________________________________________________________。

第八条、合同的解除

乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同，乙方应按照________的标准支付违约金：

1、不具有合法经营资格的，包括因违法经营被有关行政管理部门吊销、收回经营证照的。

2、未按照约定的用途使用场地，经甲方______次书面通知未改正的。

3、利用场地加工、销售假冒伪劣商品的。

4、进行其他违法活动累计达____次或被新闻媒体曝光造成恶劣影响的。

5、将场地擅自转租、转让、转借给第三人，或和其他租户交换场地的。

6、逾期______日未支付租金的。

7、违反保证金协议的有关约定的。

8、未经甲方同意连续______日未开展经营活动的。

9、违反甲方依法制订的规章制度情节严重或拒不服从甲方管理的。

________________________________________________________。

甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，应提前______日书面通知对方，经协商一致后办理解除租赁手续，按照__________________________的标准向对方支付违约金，其他手续由乙方自行办理。因甲方自身原因提前解除合同的，除按约定支付违约金外，还应减收相应的租金，并退还保证金及利息。

第九条、其他违约责任

1、甲方未按约定提供场地或用水、用电等市场内的经营设施致使乙方不能正常经营的，应减收相应租金，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方赔偿相应的损失。

2、甲方未按约定投保致使乙方相应的损失无法得到赔偿的，甲方应承担赔偿责任。

3、乙方未按照约定支付租金的，应每日向甲方支付迟延租金______%的违约金。

________________________________________________________________________。

第十条、免责条款

因不可抗力或其他不可归责于双方的原因，使场地不适于使用或租用时，甲方应减收相应的租金。

如果场地无法复原的，本合同自动解除，应退还保证金及利息，双方互不承担违约责任。

第十一条、续租

同续租适用以下第______种方式：

1、乙方有意在租赁期满后续租的，应提前______日书面通知甲方，甲方应在租赁期满前对是否同意续租进行书面答复。甲方同意续租的，双方应重新签订租赁合同。

租赁期满前甲方未做出书面答复的，视为甲方同意续租，租期为不定期，租金标准同本合同。

2、租赁期满乙方如无违约行为的，则享有在同等条件下对场地的优先租赁权，如乙方无意续租的，应在租赁期满前______日内书面通知甲方;乙方有违约行为的，是否续租由甲方决定。

第十二条、租赁场地的交还

租赁期满未能续约或合同因解除等原因提前终止的，乙方应于租赁期满或合同终止后______日内将租赁的场地及甲方提供的配套设施以良好、适租的状态交还甲方。乙方未按照约定交还的，甲方有权采取必要措施予以收回，由此造成的损失由乙方承担。

第十三条、争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请有关部门调解解决，协商或调解解决不成的，按下列第______种方式解决(只能选择一种)：

1、提交______仲裁委员会仲裁;

2、依法向______________________人民法院起诉。

第十四条、其他约定事项

1、场地在租赁期限内所有权发生变动的，不影响本合同的效力。

____________________________________________________________________。

第十五条

本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，__________________。

第十六条

双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，并由双方签字盖章作为合同附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方单方制订的规章制度也作为本合同的附件，规章制度的内容与合同约定相冲突的，以本合同为准，但国家法律、政策另有规定的除外。

甲方(签字盖章)：____________乙方(签字盖章)：____________

签约日期：____年____月____日签约日期：____年____月____日

本人受雇于劳务有限公司（驻工地代表人：），在x科技园工程中班组施工，20xx年月日至20xx年日，共计出勤工日，日工资标准为：xx元/日，总工资款额为：。20xx年月日未支付工资x元，由x集团有限公司替泰劳务有限公司垫付了尚欠我的全部工资款。现在已不存在拖欠我工资的问题。如以后因本人工资问题上访，就属于我恶意讨要工资，我愿负全部法律责任。我本人的工资问题与x集团有限公司元任何责任。

收款人：

20xx年xx月xx日

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000