赔偿金仲裁需要什么手续汇集20篇

_________劳动_____申请书

_________劳动_____申请书

申请人：

性别：女年龄：

身份证号码：

联系电话：

身份证地址：广西

现常住有效通讯地址：广州

被申请人全称：广州_________广告有限公司

法定代表人：黄_________单位性质：私营

编码：510000联系电话：136

注册地址：广州市海珠区南

现办公地址：广州海珠区工业大道中313号东方

_____申请：

1、要求确认申请人与被申请人自201_________年1月1日起至_________年1_________月1_________日止存在劳动关系;

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多11个月的双倍工资差额2_________0元;

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_________年10月工资不足额部分的24_________元;

4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金4_________0元;

5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金1_________0元;

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;

(双倍工资、_________年1_________月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：45_________元)

事实和理由

申请人于201_________年1月1日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人_________年1月至3月的试用工资为_________元、_________年4月至_________年2月的工资标准为2800元、_________年3月至_________年12月的工资标准为3500元、_________年1月至8月的工资标准为4200元、_________年9月至11月工资标准为4700元。

申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，_________年1月至_________年7月被申请人单位未为申请人购买社保。_________月8月至_________年10月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

_________年10月17日下午至10月22日，申请人需请假3.5天北上参加婚礼。申请人已于10月13日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。10月16日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复1.5天假期，同时临时表示申请人10月17号需出差深圳，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工3.5天。

被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以30分钟为计算单位(未满30分钟视同一次计算)，每次扣100元;达31分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工3.5天，累计罚款5300元，最终按本市最低工资标准1550元发放;被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达3次将按照劳动合同管理中的第6条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_________年11月17日。

申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工3次”为由在11月17日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工3.5天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工3次”条件。

计算公式：

你好，以下是撤销仲裁裁决再审申请书格式

申请人：______________。

法定代表人：______________,总经理.

住所：______________

被申请人：______________，男，汉族，_____________出生，住_______________。

申请事项：

1.判决撤销_________________仲裁裁决书。

2.判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

在申请人与被申请人之间的保险合同纠纷一案中，被申请人提交的_______________对受害人_______________、_______________伤情所作的鉴定，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十六条以及国务院《司法鉴定人登记管理办法》的规定，因_______________物证鉴定室不具有司法鉴定资质，应认定为不合法证据。而_______________仲裁委却予以采信，从而导致仲裁结果的错误。

此外，公安局物证鉴定室对受害人封贵有、张泉海所作的伤残等级鉴定意见不符合我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，将不构成伤残等级的评定为十级伤残，将只构成十级伤残的评定为九级伤残，造成了事实上的错误，应认定为不合法证据。根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，仲裁委员会的正确做法应该是指定有鉴定资质的专门鉴定机构进行鉴定。而不是采用释明的方式要求申请人申请重新鉴定。

综上所述，_______________仲裁委员会的这种错误，根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，属于违反仲裁程序的情形。因此，申请人认为本案符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第(三)项“仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的”的规定，特向贵院申请撤销裁决。

此致

中级人民法院

申请人：______________

20_____年_____月_____日

尊敬的_____劳动部门领导：

我原是________，姓名：___，男，__岁，__族，电话：______。

我于20_________年8月份被_________市“_________物业服务有限责任公司”（以下简称用人单位）招聘为保安，并连续工作至今已有7年的工龄。但期间用人单位既不与我依法订立书面劳动合同，也不依我缴纳养老_____；7年来国家规定的节假日和法定休息日照常上班无一休息，但用人单位从未依法发过一分一厘的加班工资；而且用人单位每月要我们上班15天，而每班长达24小时，每月上班时间合计高达360小时，远远超过了《劳动法》第三十六条规定的上班工作时间，对此用人单位也从未发过一份一厘的延时加班费。但事至今年6月3日，用人单位的办公室人员到我上班地点（白马苑）值班室，口头对我：我们正式告知你，公司要减员，你年纪大了，这个月上完30号或者上到10号发工资就不要来上班了，你被减员了。为此，根据我与用人单位已存续了7年劳动关系的事实，通过学习相关法律并咨询了律师，我认为用人单位已属于违法用工和违法裁减劳动者，所以，

依照《_____》第七十七条之规定，特向劳动部门领导提起劳动_____申请。

首先，依照《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”。但作为主动方的用人单位不与我（劳动者）订立书面劳动合同，7年来致使我诸多合法权益受到了严重损害，所以，再依照《_____》第十四条最后一款“用人单位自用工之日起，满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”。据此我具体诉求如下：

一、请求劳动部门责令用人单位赔偿我已补缴的从20_________年至20_________年共六年的养老_____费。此以20_________年4月16日《春城晚报》载有的“云南省人力资源和社会保障厅明确：个人补缴的社保费，用人单位应予赔偿”来作为赔偿的政策依据；而且，再根据《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的法律规定，用人单位也理应按“已订立无固定期限劳动合同”而严格依照《_____》第十七条中的第（七）项法律规定为劳动者购买“社会_____”。所以，无论根据现行政策或法律，用人单位都应当对我给予赔偿，因而请求劳动部门对我的主张给予支持，并帮助按比例计算后责令用人单位赔偿给我应由单位缴纳的6年的份额。特提交我补缴社保的6张证据。

二、由于用人单位违反《_____》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”的规定，且无视《_____》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的.规定，从而也违反了《_____》第四十一条中有关裁减人员的法规并单方将我解除、裁员，终止存续了7年的事实劳动关系。所以依照《_____》第八十七条之规定，请求劳动部门依法裁定用人单位补偿我工作了7年但只作6年计算的每年1个月的工资，即：6_________1870_________2=22440元。此项赔付以我上班工作数月后才于20_________年11月5日签字的《协议书》及20_________年7月1日的《证明》和20_________年1月1日签字的《物业员工岗位责任书》中的第五条第8项、及20_________年11月至20_________年5月份用人单位的工资表来证实我的工龄年限并再以其中的“应发工资”之数据来作为计算证据。

三、依照《_____》第八十二条的法律规定，请求劳动部门依法裁定用人单位赔付我11个月的工资。月工资收入按我提供的工资表中的“应发工资”计算，即11_________1870=20570元。此项以《_____》第八十二条第二款的

“用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资”作为用人单位应当赔付给我的法律根据。

四、《劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不得超过8小时，平均每周工作时间不超过44小时的工时制度”。但我所在的用人单位每月要我们上班360小时，却从未发过一分一厘的延时加班费。按照每月4.5周、每周工作44小时计算，则合法的工作时间每月约为4.5_________44=_____小时，如此我们每月被延时上班的时间高达：360-_____=162小时，每年则为：12_________162=1944小时。我近7年的工龄仅按6年计算，则6_________1944=11664小时。对此被延时且我已付出了上班劳动时间及汗水的事实，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（一）项和《_____》第八十五条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。此项上班24小时又轮空24小时的延时上班工作时间，以“20_________年11月（白马苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和20_________年4月22日用人单位的《通知》及20_________年6月9日、10日的《白马苑小区秩序维护员工作记录》作为证据。而且没有休息天、没有节假日和不能请假的该用人单位的上班制度，自始至今都是如此。请求向一线保安人员调查核实。

五、《劳动法》第三十八条规定：“用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日”。但是在实际的上班工作中，自起始以来用人单位不仅不给我们休息，就连请假都不准，所以，依据20_________年9月9日《春城晚报》刊载的工资计算方法：〈一〉日工资=月工资收入÷21.75；〈二〉休息日加班工资=月工资收入÷21.75_________200%；〈三〉法定假日加班工资=月工资收入÷21.75_________300%。如此，按每年有52个周、每周依法休息1天、且我近7年工龄只按6年计算。即6_________52=312天，而我的日工资按计算方法每日=85.97元。为此，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（二）项的规定，责令用人单位对我应该依法得到休息但又没有安排休息并照常上班的累计312天的休息日给予合理赔付。

六、依照《劳动法》第四十条的规定，再结合我近7年来从没有被用人单位安排休息、休假过一天的事实。而现行的国家法定休假日每年为11天，且也只按6年工龄和日工资85.97元计算，即6_________11=66天。这66天的法定休假日，无一不被用人单位安排为照常上班，但又不发一分一厘的假日加班工资，故请求劳动部门依据《劳动法》第四十四条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。关于节

假日照常上班的情况，我再提供两份证据。即20_________年10月31日和20_________年5月10日用人单位的两份《通知》，因其中的某一“时间”恰恰记载了五一节和国庆节依然上班的事实。而五一节当天我也同该得奖的两人一同上班，请求查实。

最后，中国社会正趋向老龄化，各级政府都在关注和关心老年人。然而当我步入老龄阶段且离退休尚有5年之际，用人单位却以我年纪大了而借口“减员”一句话就将我辞退，使我再次失业。过去失业我尚年轻，还可另谋职业维持生活，而此次失业不同以往，再谋职业希望渺茫生计难求。思来想去，唯有以法律来维护自己的合法权利，故特写此《劳动_____申请书》，恳请劳动部门及领导给予据实依法的公证_____，维护我的合法权益。谢谢！

劳动部门

申请人：

20_________年_________月_________日

申请人：_________________，男，年月日生，汉族，住广东省__________________

住址：_________________

被申请人：_________________________________有限公司，

地址：_____________________________

法定代表人：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

1、被申请人支付申请人工资81400元;

2、一次性伤残补助金17600元;

3、一次性伤残就业补助金17600元;

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元;

6、住院伙食费2400元;

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：_________________

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

201_____年_____月__________

申 请 人： 姓 名： 性 别： 出生日期：

经常居住地住址

户口所在地住址

户口性质 现工作单位

身份证件类型 身份证件号码

电 话

被 申 请 人单位名称

企业性质 企业类型

(负责人) 法定代表人 姓名

请求事项：

1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同;

2、裁决被诉人补发申诉人自其x年9月27日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。(以每月人民币24600 元计);

3、裁决被诉人支付申诉人自其x年9月27日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资(以每月人民币24600 元计)的25%的补偿金;

4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从x年9月1日起至仲裁结束之日向申诉人支付双倍工资。(以每月人民币24600 元计)。

事实和理由：

x年8月1日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人供应链部国际采购经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪24000万元，另每月报销600元手机费。x年9月28日，在没有任何法定理由和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此致

xx市&&区劳动争议仲裁委员会

x年2月1日

一、关爱学生，勤勉教学

1、课前准备：备好课。备课不仅仅是备教材，备教学步骤，真正的是要备到学生，想学生所想，他们喜欢什么样的课，什么样的课才吸引他们，上课过程中学生遇到类似的情况会有怎么样的反应，而教师又要根据学生的反应作出相对应的反应。

2、认真钻研教材，对教材的基本思想、基本概念，每句话、每个字都弄清楚，了解教材的结构，重点与难点，那样就避免了以往要学生掌握过多内容，产生畏难情绪的缺点，同时掌握知识的逻辑，新旧知识的联系，知道让学生学好当前知识，要从哪方面下手，应补充哪些资料，怎样才能教好。

3、了解学生原有的知识技能的质量，他们的兴趣、需要、方法、习惯，学习新知识可能会有哪些困难，采取相应的预防措施。二年级学生刚接触英语不久，对学习英语有极大的兴趣，因此课堂气氛一定要活跃，以吸引他们的注意力;五年级学生已经学习了两年英语，他们对学习英语有持续的兴趣，渴望学到更多的英语知识，因此在备课是应该注重对语法的讲解。

4、考虑教法，解决如何把已掌握的教材传授给学生，包括如何组织教材、如何安排每节课的活动。

5、课堂上的情况。我注重组织好课堂教学，关注全体学生，注意信息反馈，调动学生的有意注意，使其保持相对稳定性，同时，激发学生的情感，使他们产生愉悦的心境，创造良好的课堂气氛，课堂语言简洁明了，克服了以前重复的毛病，课堂提问面向全体学生，注意引发学生学英语的兴趣，课堂上游戏，歌曲结合，布置好家庭作业，让学生回家读读英语，说说英语。

6、要提高教学质量，还要做好课后辅导工作，小学生爱动、好玩，缺乏自控能力，常在学习上不能按时完成作业，有的学生回家不肯读书，复习，针对这种问题，就要抓好学生的思想教育，并使这一工作惯彻到对学生的学习指导中去，还要做好对学生学习的辅导和帮助工作，尤其在后进生的转化上，对后进生努力做到从友善开始，比如，握握他的手，摸摸他的头，或帮助整理衣服。从赞美着手，所有的人都渴望得到别人的理解和尊重，所以，和差生交谈时，对他的处境、想法表示深刻的理解和尊重。

7、积极参与听课、评课，虚心向同行学习教学方法，博采众长，提高教学水平。本学期我继续担任我校“跨越式发展试验班”二年级一班的英语老师，每月我都积极参与课题组组织的听课评课活动，受到了课题组老师的好评。

8、热爱学生，平等的对待每一个学生，让他们都感受到老师的关心，良好的师生关系促进了学生的学习。对占相对多数的中差生，我变嫌弃为喜爱，变忽视为重视，变冷漠为关注，变薄待为厚待。我注意帮助他们找到优、缺点，以发扬优点，克服缺点。其次是以平常的心态对待：差生也是孩子，厌恶、责骂只能适得其反，他们应享有同其它学生同样的平等和民主，也应享受到优秀学生在老师那儿得到的爱。

9、在班级上搞英语活动，例如猜单词、背单词比赛、唱英文歌曲比赛、讲英文小故事比赛、英语手抄报比赛等等，让学生在多样化的比赛活动中增加知识，提高兴趣，增强学习英语的信心。十一月份，我在五年级同学中间广泛开展了“英语单词大比拼”竞赛活动，并评选出了优秀的学生为他们颁发了奖状。本学期，我所教的二、五年级同学参加“希望之星”大赛均取得了优异成绩。

11、制定好复习计划，并能认真备好复习课，制定复习计划并付诸于教学过程中。同时能够认真布置和批改课后作业，争取不让作业成为学生的一种负担。

10、加强对学生的口语锻炼，在平时的课间或放学时多和学生聊聊天，说说英语，让他们把学会的英语用于生活中，用在适当的场合。

二、培养英语学习兴趣

1、英语环境的创设-让幼儿在玩于乐是学习

如果要幼儿开口说英语，首先要给他们足够的输入。在这一个学年里，我与班上老师坚持做到随时随地渗透英语，在班上创设了一个良好的英语氛围，让幼儿生活在一个充满英语的环境中。我们还鼓励、引导幼儿用英语交流，并想出一些鼓励幼儿积极说英语的措施，如精神鼓励、物质奖励、比赛等方式，幼儿们现在都养成了尽量说英语的好习惯，像“我想drink water.”“May I have a try?”“May I have more?”“Good morning/afternoon/evening.”“Thank you.”“ You are beautiful.” “I love you. ” “Can you help me? ”等等这些日常用语每个幼儿都已经习惯用英语表达了,虽然有的句子中是中英文相结合，但是孩子养成了说英语的习惯。而且我们班的幼儿还养成了一个好习惯：每当他们想表达什么东西但是却不知道怎么用英语表达时，他们会先问：“What’s this in English?”得到答案后再表达出来。

2、英语课堂使用有趣的英语游戏，活跃了课堂气氛。

为幼儿设计合作性游戏如下：

A、Color game: 幼儿两人一组，进行涂色游戏，共同完成作品，体验合作成功的乐趣。

B、Jumping house: 幼儿两至三人为一组，投掷沙包到有图片的格子了，来进行讲述：This is panda, panda likes bamboo等。

为幼儿设计竞争游戏如下：

A、Climb ladders: 幼儿分为两组，分别回答老师的问题，回答正确的一组可以爬一级楼梯，最先到达者为赢。

B、Touch game: 幼儿分两组，每组派一名幼儿玩游戏。然后听老师指令做动作：如，touch your head等等。

C、Children like to play: 幼儿分两组，听老师指令，如，Children, children like to play, show me the piano please. 等等。

C、Animal chess: 幼儿自选一种小动物代表自己，然后掷骰子，根据点数来行走，到达一处后根据图片提示来进行英语讲述。

3、认真准备英语教学工作

1、在教学活动注重对幼儿随时随地输入英语，语言准确，语音规范，语速自然。同时鼓励幼儿积极用英语交流。

2、“英语听读活动”的开展提高幼儿的英语听力并培养了英语思维。采用多种教学形式，如幼儿听读方面：英语谜语;英语手指游戏;英语故事等听读材料：爱探险的朵拉英语全集、迪斯尼经典动画片

3、堂常规，培养幼儿认真倾听的习惯. 现在，幼儿能做到举手发言，轻声回答问题，不随便打断别人说话等好习惯。

D、Bowling game? 幼儿分两组，进行英语猜拳：scissors、paper、rock，谁赢谁先打击保龄瓶，并根据倒下的瓶子上的图片进行讲述或都问答。

3人集体仲裁申请书的格式可以参考以下

申请劳动仲裁需要提交以下材料：_________________

1、申请书(详细陈述申诉理由和要求，一式两份或按被诉人人数提供);

2、申请人身份证明及复印件;

3、申请人与被诉人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：_________________劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表(单)、求职登记表、解除(或终止)劳动关系通知或证书等。申诉人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

格式

劳动争议仲裁申诉申请书

申诉申请人：_________________(自然情况)，住址：_________________

被申诉人：_________________(名称、住所地：_________________法定代表人，联系电话)

申请请求：_________________

1、

2、

理由与事实：_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附件：_________________证据_______________

【格式一】

仲裁协议书

当事人：

当事人：

当事人双方愿意提请仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：

当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

地址：地址：

签字（盖章）签字（盖章）：

______年____月____日

【格式二】

仲裁协议书

根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就______年____月____日签订的合同第条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。

当事人名称（姓名）：当事人名称（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

签字（盖章）签字（盖章）：

______年____月____日______年____月____日

【格式三】

仲裁协议书

甲方：xx公司。

住所：x市西路号。

法定代表人：王，男，45岁，系该公司总经理。

乙方：北京xx局xx公司。

住所：x市北路号。

法定代表人：李，男，38岁，系该公司经理。

双方于xx年3月1日签订并经xx市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润；又实际联营半年多，仍未见利润。有鉴于此，双方一致同意选择仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。双方一致接受仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：

x年10月28日签订于xx市xx区

申请人：_________________，性别__________，出生_____________年__________月__________日

被申请人：______________公司

法定代表人：_________________，电话：______________地址：_________________，邮编：______________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由：_________________

以上请求，请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年______月______日

申诉人：__________

身份证号码：__________

现住：__________

联系电话：__________

被申诉人：__________

注册地址：__________

实际办公地址：__________

联系手机：__________

座机：__________

负责人：__________

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

仲裁请求：

(1)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付拖欠的基本工资_______元(要求____年___月___日至____年___月___日期间的)。

(2)请求依法裁决被申诉人依据劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条规定向申诉人支付拖欠工资(含加班工资)的赔偿金)___________________元。

(3)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金______________元。

(4)请求依法裁决被申诉人向申诉人经济补偿金____________元。

(5)请求依法裁决被申诉人依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条之规定向申诉人拖欠支付经济补偿金的赔偿金_____________元。

(6)请求依法裁决被申诉人向申诉人代履行通知金____________元。

(7)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付未休年休假工资报酬15天_____________元(指差额部分)。

(8)请求依法裁决被申诉人向申诉人无法领取失业保险金的损失___个月____________元(被申诉人应当为申诉人购买4年多的失业保险，申诉人依法最多可领取____个月的失业保险金，从____年___月___日开始起算)。

(9)请求依法裁决被申诉人退还申诉人保证金______元。

(10)请求依法裁决被申诉人向申诉人支付____年____月____日至_____年____月____日期间周末加班工资_____元。

以上金额合计：__________元。

事实与理由：

申诉人于____年___月___日进入被申诉人单位工作的，____年___月___日被被申诉人无故辞退，期间的工作情况大致如下：

(1)双方签订了两次书面劳动合同，最后一份劳动合同是____年___月___日签订的，期限为____年___月___日至____年___月___日，目前尚未到期。

(2)被申诉人从来没有为申诉人缴纳任何社会保险。

(3)被申诉人从来没有安排申诉人进行过年休假。

(4)被申诉人未经劳动行政部门批准，擅自实行非标准工时制度，每个月只能休息四天，每天工作至少___小时。

(5)被申诉人还违法收取了申诉人__________元的劳动保证金。

(6)被申诉人以现金形式发放基本工资和奖金，申诉人工作期间的基本工资为__________元/月，____年___月__还发了_____元奖金和_____元的基本工资合计_____元，申诉人____年___月至____年___月期间的月平均工资为_____元/月。

____年___月___日左右，被申诉人以经济不景气为由撤销了公司所属的长重开平加工中心，并要求申诉人无条件办理相关离职手续，但只愿发放一个月工资金额的经济补偿金，申诉人不同意该离职条件，被申诉人就扣押了申诉人____年___月份的基本工资和劳动保证金__________元以此要挟。

综上所述，申诉人认为，被申诉人拖欠支付工资、违法收取保证金、没有及时为申诉人购买社会保险、没有依法安排申诉人进行年休假、违法解除与申诉人的劳动合同关系、拖欠支付相关经济补偿金或赔偿金等行为已经严重侵犯申诉人的合法权益，现申诉人特依据《民法典》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等相关法律法规之规定向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法支持申诉人的全部仲裁请求。

此致

______市劳动人事争议仲裁委员会

申诉人：__________

_________年______月______日

申请人：________________

住所：________________

电话：________________

法定代表人：________________

委托代理人：________________

被申请人：________________

住所：________________

电话：________________

法定代表人：________________

请求事项：________________

事实与理由：________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

成都仲裁委员会

申请人：________________(盖章或签名)

________年____月____日

注：________________

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

甲乙双方按《中华人民共和国合同法》有关规定，遵循平等互利的原则，经友好协商签订本合同：

一、 乙方以日租方式租用甲方下列机械设备。设备名称、型号、单价等详见附表清单：

二、租赁期限及租金计算、支付方式：

1.设备租赁期限：乙方根据实际临时租赁。

2.租金计算：乙方根据双方书面签认实际使用天数，结算租金。

3.税金：租费价不含税金。

三、租赁设备的进出场验收

设备进场前由甲方加满油，退场由乙方负责加满;若甲方未加满，乙方负责加满，并按加油量及费用加计10%的管理费在甲方租费中扣除。

四、运输、使用、维修、保养、燃油费用

1.机械进出场费由甲方全部承担，同时甲方负责设备进出场安全。

2.乙方负责设备在租赁期间正常运转所需的燃油。

3.所有的修理、保养、操作手工资及其他费用由甲方负责并承担费用。

五、甲方的权利与义务

1.为乙方提供机况良好的设备，外观整洁，各类安全防护装置齐全。

2.每台设备配备一名具有操作资格证、技术水平达到中级以上、身体健康的操作手。严禁派遣学员、学徒上机，一旦发现，乙方有权按200元/次在租费结算时扣除。

3.设备进入施工现场后，甲方操作手必须服从乙方统一管理，遵从乙方现场管理人员调度、指挥，保证随叫随到，按要求填写乙方提供的《设备运转记录单》并交乙方，遵守乙方的管理法规及施工现场的规章制度。若甲方操作手不服从乙方指挥，违章操作，乙方有权要求甲方更换操作手或终止本合同，并由甲方承担由此造成的一切损失〔包含第三方损失〕。

4.甲方设备应停放在乙方指定地点并由乙方派人负责看守;否则，乙方不承担相应的责任。

六、乙方的权利与义务

1.乙方负责租赁期间设备的看护，并保证甲方操作手的正常作业安全。

2.乙方应及时支付甲方租费，租赁结束后不得滞留甲方设备。

七、违约责任

1.租赁设备未能按时到场，甲方应向乙方赔付与违约期租费等额的违约金。

2.乙方逾期不归还租赁设备，应向甲方赔付与违约期租费等额的违约金。

八、争议解决方式

有关合同的一切争议甲乙双方应根据《中华人民共和国合同法》及其它相关法律友好协商解决，协商未果，双方约定向成都铁路运输法院提起诉讼。

九、本合同未尽事宜由甲、乙双方协商解决。本合同正本一式二份，甲乙双方各一份，副本二份，乙方二份，具有同等法律效力，经双方签字盖章后生效。租赁结束本合同自动失效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

__________________：

本委受理_________诉你（单位）_________劳动争议一案（粤劳仲案字〔   〕   号），申请人要求你（单位）支付人民币_________合计_________万元。因无法联系你本人，根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第五十一条的规定，向你公告送达应诉通知书及开庭通知书。现定于_________年_________月_________日_________午_________分在广州市教育路88号广东省劳动争议仲裁委员会_________号仲裁庭开庭，无正当理由不到庭的，本委将作缺席裁决。自公告之日起经过三十日，即视为送达。

特此公告。

_________年_________月_________日

（说明：公告内容应列明案由、申请人的主要仲裁请求和要求支付/赔偿金额的合计数。）

如有任何法律问题，请咨询！！！

案由：工伤待遇争议

申请人：吉军军，男，_____2年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省XX公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县.

被申请人:山西省和顺县隆华

地址：山西省和顺县

劳动_____请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元_________18月；2、一次性就业补助金3000元_________9月；3、一次性伤残补助金3000元_________8月。

事实与理由:

20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动_____委员会

申请人(签名):

20_________年3月25日

劳动合同续签申请需要注意什么呢?

劳动合同续签申请

劳动合同终止后，经双方协商一致，还可重新订立劳动合同。续订劳动合同的基本要求和订立劳动合同一样，应坚持平等自愿、协商一致的原则，不得违反法律、法规、规章的规定。根据《天津市实施劳动合同制度规定》，劳动合同期满，经当事人双方协商同意延续劳动合同的，应当在合同期满前 15日内办理续延手续。

1、劳动合同未明确劳动报酬的，由用人单位和劳动者双方协商予以明确;用人单位和劳动者双方协调不一致的，以劳动合同期满前12个月的平均劳动报酬作为劳动报酬最低标准。

2、劳动合同约定的劳动报酬和劳动条件在实际履行中发生变化而劳动合同未依法变更的，实际履行的劳动报酬和劳动条件如低于劳动合同约定，不得作为续签劳动合同的最低标准。

3、劳动合同期满用人单位不再续订的，应提前3日开具《终止劳动合同通知书》通知职工本人。用人单位未提前通知或提前通知不足3日的，可以支付职工本人一个月工资的补偿金，视为提前3日通知，劳动合同期满即终止，双方应按有关规定办理劳动合同终止手续。

4、员工若患有职业病或其因工负伤并被确认达到规定的伤残等级，要求续订劳动合同的，企业应与其续订合同。

5、员工若在企业连续工作满1年以上，在续订劳动合同时，其要求续订无固定期限劳动合同的，企业应与其续订无固定期限劳动合同。

6、劳动合同期满后，企业不想续订合同，但未能与员工办理终止劳动合同手续，形成事实劳动关系的，视为续延劳动合同，企业应当与员工续订劳动合同。双方就续订劳动合同期限协商不能达成一致意见的，续订劳动合同的期限从双方签字之日起，不得少于一年。

7、企业与员工续订劳动合同，无论期限多少，都不得约定试用期。

20xx年1月24日，我被党组织接收为*预备党员。如今，我的预备期已过去了半年。在这半年中我努力提高自我，不断丰富大学生活，同时继续加深自我对党的认识，提高自身专业知识和思想境界。入党以前我就明确了自我的入党动机，然而经过这半年，我时刻牢记：入党是体现我人生价值的一种方式，是要用党员的标准要求自我，时刻牢记为同学们服务，不断完善自我，用实际行动履行自我的誓言。在过去的六个月中，在组织的培养教育下，我以更加严格的要求和标准来规范自我，不断加强政治思想学习，学习工作生活上精益求精，力图使自我更加贴合一个中国*预备党员的标准。此刻半年的时光已经结束，请允许我从以下几个方面向党组织总结和汇报我这半年来的情景：

一、思想方面

首先，我主动加强政治学习，除了经常看电视、看报纸、关心时事政治外，我利用业余时间认真学习党史和党章，了解我们党的光辉奋斗史，感到应当更加珍惜此刻的生活，坚定正确的政治方向，明确党员的权利和义务，拿一名党员的标准严格要求自我。我还阅读了老一辈无产阶级革命家的一些理论著作，深入学习总书记的讲话和党中央颁布的决策、决议，在思想上和党组织坚持一致。在正在进行的学雷锋教育中，我听从党组织的安排，深入学习雷锋精神，认真阅读资料，作好学习笔记，与党员同学们一道，开展法律援助活动。平时，我注意从小事做起，在日常生活中体现一名党员的模范带头作用。除了做好自我的本职工作外，对于学院各项要求和活动，我还进取的参加和配合，如参加红歌比赛的组织工作，学院组织的办报和学术活动;在生活中乐于助人、关心团结同学。另外，我还十分重视与党组织的思想交流，经常向老党员学习经验、交流心得，按期向党小组长汇报自我的思想状况，及时解决自我的思想问题，表达入党的光荣和迫切愿望。经过以上的努力，我感到自我的思想政治素质有了长足的提高，期望在以后的学习得到进一步提高。

中国*是我国的领导核心，作为社会主义事业的的*员更应当起到模范带头作用，*员是先进生产力的代表，是先进文化的代表，在各方面都必须走在最前线。而我们预备党员首先应当做的是学会做人，做一个对社会有用的人，仅有作好这一点，我们才能走进中国*这个先进的团体，才能在这样的优秀团体中发挥我们的力量，为社会做出更大的贡献。在今后的日子里，我会继续认真学习党的理论知识，不断提高自我理论联系实际的本事，同时时刻关注国内外大事，并且继续以党员的要求严格要求自我。我相信经过我的不断努力，我能够到达一名合格的*员的要求。

二、学习方面

在大学的学习中，我确立了“以学为主，兼修别样”的指导思路。大学的学习重在自主性，需要靠自我完成学习，经过自我的努力不断收获新的知识。在学习本专业法律知识的同时，我坚持学习英语、俄语，以及历史地理等领域的知识，经过自学，我收获了很多。在学习上，作为一名大四的学生，我的大学本科的课程基本上都已经结束。经过基础知识的培养，此时正是我们巩固学习本专业课程的好时机。可能有些事情会影响我们的学习，可是也不能忘记我们还有很多专业课的学习对于以后自我自身的发展会大有用处。上了大四以来，我深刻体会到大学并不是高中所想的课本学习重要性的减弱，相反，读书依然是十分重要的。与此同时，必须要学会同时处理多种事情的本事。在学习的过程中，我注意到及时的与其他同学交流，相互促进，共同提高。在接下来的日子里，对学习任务必须要有更高的要求。要把学习的压力转化为学习的动力，迈向自我的目标。在科学技术飞速发展的今日，党的先进性教育对党员的科学文化素质提出了新要求，作为一名预备党员，必须要开阔自我的视角，奋发进取，坚持不懈的学习。作为新世纪下的大学生，扎实的知识储备也是必不可少的，仅有学好科学知识，才能更好的祖国贡献自我的力量。

三、工作方面

在过去半年中，我进取承担力所能及的各项工作。我认真负责，进取工作，进取组织开展各项活动，丰富大家的课余生活，努力在法学院内营造学术氛围，并时刻要求自我严于律己，宽以待人;作为大班长，我认真履行职责管理好班级，做好党建工作，同时关心着同学们的思想动态和学习状态。我本着认真做好本职工作的原则，使自我在增加班级凝聚力的活动中充分发挥自我的作用。我进取和同学们交流意见和提议，宣传党的思想、理论，坚持正确的原则和立场，对一些消极思想和不良情绪做坚决斗争，还经常鼓励思想上进的同学进取向党组织靠拢。

四、生活方面

在这半年的生活中，我坚持以一名党员的标准来严格要求自我，在平常的所作所为所行中时刻记住自我是一名预备党员。在平时的日常生活中，我抱着一颗真诚的心与大家相处。为他人多研究一点，切实做到他想我想一齐做到。在碰到生活上有困难或者心里有苦恼的同学，我会毫不犹豫的帮忙他们，同时关心身边需要帮忙的同学，及时的解决他们的需要，同学思想上有疙瘩，我会主动给予开导;遇到个人与同学利益发生冲突时，首先研究的还是他人利益。做到真正体现一名党员的作用，切实体现全心全意为人民服务的宗旨。

半年来，我在党组织和教师、同学们的帮忙和支持下取得了必须的成绩，但我深知自我还存在缺点和不足，主要表此刻以下几个方面：思想上政治基础还不够牢固，存在懈怠的精神思想。做事的持久力恒心还不够有待加强。这个半年来我着重对这些方面进行了加强，虽然还不能到达了尽善尽美的程度，但还是取得的力些许的提高，今后还有待加强，并进一步的改正自我的不良习惯。

我深知，对于我这样一名正处于转正期内的预备党员来说，首先应当要做到在思想上入党，并且要长期的注意检查自我的入党动机;其次是要不断反省自我，找出差距，以高度的自觉性，正确的认识自我，严于解剖自我，坚定信心，执着追求，把自我努力的方向统一到党章规定的党员标准要求上来，使自我不断的提高;最终就是要把这些都落实到行动上。今后我必须以这些要求规范自我的言行举止，请党组织考验我。

在今后的学习、生活和工作中，我会更加严格的请求本人。时刻牢记自我是一名预备党员，严格的要求自我时刻遵守党的章程，认真履行党员义务。不断学习理论知识的同时加强科学文化素质的培养。更加虚心地向党员同志学习，向党员同志看齐。工作上学先进、找差距;生活上艰辛朴素，节俭节俭。艰难面前不推不靠，勇挑重担;荣誉面前恬淡名利，甘于贡献。要有容人、容言、容事的襟怀，宽庞大度。虚心向先进党员学习，争取在各方面获得更大的提高。

以上是自我半年来基本情景的小结，请组织批评指正，我将虚心理解组织对我的审查和考验!

申请人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________区__________村。

被申请人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________区__________村。法定代表人：______________，总经理

申请请求：_________________

1、请求被申请人支付申请人20__年1-9月工资11222元。

2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。

事实和理由：_________________

20__年3月1日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。在工作期间，被申请人未按时发放工资。至20__年9月10日，被申请人无故拖欠申请人20__年1-8月份工资9422元，被申请人出具一欠条。此外，对9月份工资1800元也未付给申请人。至今，被申请人共欠申请人工资合计11220元。因被申请人无故拖欠申请人工资，根据《违反和解除劳动合同的经济补充办法》第三条规定，被申请人除应支付拖欠的工资外，还应加发申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金2805元。为此，申请人向贵委提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致

__________市__________区劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

时光飞逝，转眼间大二既已结束。回顾大二这一年的学习生活，无论是在学习，思想还是生活方面，都有长足的提高。现主要从这三个方面一一阐述。

学习方面。学长学姐常说，大二是彷徨的一年，细细想来，此话不假。大一时迈入大学校门，觉得什么都是新鲜的，学习也不例外。新的学习方式，新的学习目标。不再是填鸭式的学习方式，不再是力争优秀的学习目标。取而代之的是自由的学习方式，只要及格的学习目标。所以大一的学习不紧不松。大二就进入了全线崩溃的一年，上课也不认真听讲了，还时不时翘一两节课，作业也不认真做了，实在催得急，“借鉴”他人的也觉得很正常了。结果可想而知，大二上学期较大一整个学年滑坡相当厉害，就像做直升飞机似的沿直线下滑。

所以进入大二下学期后，对学习就开始反思了。这个学期前两个月是在反思与斗争中度过的，觉得长此以往，考研还是找工作都没戏。所以五一过后，横下一条心来，觉得再不能这样下去了，端正了学习态度，态度决定一切。经过两个月的学习，最终止住了这列高速下滑的列车，学习开始有了点起色，期末考试基本上说明了这一问题。

思想方面。都说是思想上进取要求提高，向党组织靠拢，才要求入党。而我自我觉得思想上并不是很提高，却在很多因数的推动下，既也申请了入党，并被批准为一名预备党员。心中有些惭愧，也有些不安。入党培训时教师就说，加入中国共产党，不仅仅是在组织上入党，更重要的是在思想上入党，由此看来，我离一名真正的共产党员不知还有多远。可是，值得庆幸的是，我意识到了这一点，只要意识到了这一点，一切就为时未晚，我就还有期望。

预备党员预备期是一年，一年时间足够了，我期望经过这一年的时间，我在思想上能真正成熟起来，到预备期满时，我能够接近一名合格的党员。

以上主要从政治上来讲的，接下来我还想说说个人为人处世方面。一好友不久前说我有时像个小孩子。之后我一细想，他说的真的很正确，我在处理一些事情时不成熟了，太不理智了，太幼稚了，我对我很失望，我有时相当反感我的某些做法，我何时才能成熟些呢，我以后会从这一方面努力的。

生活方面。一个偶然的机会，和同学去找兼职，既然开始了家教生涯。他给我带来了一些好处，比如说经济上更加独立一些，不必再向老爸老妈索要生活费了，也能够说提前体验了一下社会生活，遇到了一些学校里不可能遇到的人和事，最重要的方面是让我体验到了生活的艰辛，觉得赚点钱还真有点不容易。同时它还是把双刃剑，它每周夺去了我十几个小时的宝贵时间，还有就是由于钱是自我赚的，用起来大手大脚了些，没有以前那样节俭了。

总的来讲，我觉得大二是一个转折年。结束了大一新鲜的新生生活，度过了思想上学习上无比彷徨的一年，迎来了充满期望，无比希冀的大三。大二是痛苦的，却是我们大学生活不可或缺的。回首大二，确有像白岩松所说的痛并欢乐着的味道，真的无比感激大二生活。

还没正式开学，我却已经开始迫不急待的想象大三会是什么样的一年，是在新生面前老气横秋的一年不，不是，是奋斗的一年，是充满我们完美期望的一年。

撤销_____裁决申请书范文

申请人：景德镇某公司

委托代理人：沈，江西律师

被申请人：梁某

请求事项：撤销景德镇市劳动争议_____委员会景劳仲案字（_________）第_________号_____裁决。

事实与理由：

本案_____庭审时间为_________年5月23日，其时《劳动争议调解_____法》已施行，《_____裁决书》也已载明，裁决适用的是《劳动争议调解_____法》。但是，_____庭在裁决过程中严重违反《劳动争议调解_____法》规定的程序：

1、依据《劳动争议调解_____法》第三十一条规定：“劳动争议_____委员会裁决劳动争议案件实行_____庭制。_____庭由三名_____员组成，设首席_____员。”但是，本案的_____庭成员多达五人，严重违反法定程序。

2、依据《劳动争议调解_____法》第四十条第二项规定：“笔录由_____员、记录人员、当事人和其他_____参加人签名或者盖章。”但是，本案_____庭共有五人，却只有三人在笔录上签名，严重违反法定程序。

3、_____庭成员同时担任书记员制作笔录，导致产生自审自记自裁现象，这和人民法院审理案件时由合议庭成员兼任书记员的性质完全相同，有违公正公平原则。

4、依据《劳动争议调解_____法》第三十八条规定：“当事人在_____过程中有权进行质证和辩论。质证和辩论终结时，首席_____员或者独任_____员应当征询当事人的.最后意见。”但是根据庭审笔录记载，庭审时_____庭既未组织双方对证据进行质证，也未组织双方互相辨认，更未征询当事人的最后意见，甚至没有在庭审过程中出示任何一方提交的证据，严重违反法定程序。

5、依据《劳动争议调解_____法》第三十九条规定：“当事人提供的证据经查证属实的，_____庭应当将其作为认定事实的根据。”但是本案并未在庭审过程中出示、质证任何一方提交的证据，可见_____裁决所依据的证据均未经过查证属实，严重违反法定程序。

6、依据《劳动争议调解_____法》第四十六条规定：“裁决书由_____员签名，加盖劳动争议_____委员会印章。”但是，本案的_____裁决书却只有劳动争议_____委员会印章，没有_____员的签名，所有_____员的名字都是打印上去的，严重违反法定程序。

以上六点均可由《庭审笔录》和《_____裁决书》予以。

此致

景德镇市中

申请人：景德镇某公司

二○○八年七月八日

申请人姓名：____________，性别________，出生_______年_______月_______日，________族，电话____________，住址____________________________

被申请人姓名：________________

法人代表：________________

职务：____________________

_________请求：

1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资____________元

2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资___________元

3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额___________元

4、依法裁定被申请人应为申请人办理年月日至年月日养老，工伤，失业，医疗等_____金___________元

事实与理由

________年________月________日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工作，担任一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等_____________。根据_____________相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的_____________，被申请人以违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据_____________相关规定，请求_____________委查明事实，支持申请人的申请事项

此致

________________________劳动_____________委员会

申请人姓名：________________

________年________月________日

申诉人：______________，男，汉族，19__________年__________月__________日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________市__________区

通讯方式：_________________

代理人：_________________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________市__________区

通讯方式：_________________

被诉人：______________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________市__________区

电话：_________________

申请事项：_________________

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

事实与理由：_________________

20__年2月_______________应聘到_____________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__________被_____________建设劳务有限公司劳务派遣到_____________建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送__________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被__________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经__________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_______________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：_________________

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《__________省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：_________________一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日