村委会开具死亡证明模板【最新20篇】

贫困生认定申请书范文【精选】

贫困生认定的申请书要怎么写?下面是由小编为大家收集的关于贫困生认定申请书范文，希望能够帮到大家!

贫困生认定申请书范文一

敬爱的学校领导：

本人是06级it班学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。

我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”， ‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

申请人：

xx年xx月xx日

贫困生认定申请书范文二

尊敬的领导：

你们好!我是系专业xx班的学生，来自。我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

我的家庭有四口人：爷爷、爸爸、妈妈，还有我。由于工厂的效益很不好，我的父母在1996年前后分别下岗。从那时开始，我们的家就陷入了窘迫之中。年老体弱的爷爷需要妈妈的悉心照料，所以家里的重负一下子都落到了爸爸一个人的肩膀上。下岗后，自强的爸爸多次去外地打工，希望能为我挣出大学学费，但每次都是由于上了年纪，再加上没有文化，不时间不长就被人辞退了。多次的外出打工并没有实质上改善我们家的条件，反而给家中唯一的经济支柱——爸爸，留下了许多的伤。现在，爸爸经常都会头痛、四肢无力，更加不能承担强体力劳动了。有一次，爸爸的头疼的非常厉害，在我和妈妈的强烈要求第一次去了医院。经过初步检查，医生说，可能是长期的重体力劳动和营养不良所致，若想进一步确诊，还要经过很多检查。然而，爸爸为了给家里省钱，给我留点学费，坚持不再做检查，也再不去医院了。

后来，爸爸经人介绍，在工厂了当了门卫，一个月的工资有650元。但妈妈仍然没有工作。

2019年，经过多年的努力，带着全家人的梦想，我终于考上了大学。但是高昂的学费却让我们一家更强烈地感受到了生活的不易。我考虑到家里的实际情况，我原打算放弃继续求学这条道路，早日参加工作来减轻父亲的负担，贴补家用。但是父亲通过自身的经历，深切体会到了文化知识的重要性。只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。所以为了让我将来能有更多的机会，在教育质量口碑良好，学风严谨的学校中接受更好的教育，全家人经过仔细筛选，多方考证，最终在高考志愿书上坚定的写下了x大学这几个沉甸甸的字。但这一年巨额学费是我家2年不吃不喝也攒不出来的。而我的父母情愿为了我的前途，我们家的未来背负超过4万的债务。多亏了我的父母、亲戚，朋友，我得到了和别的孩子一样的机会，来到了美丽神圣的大学，坐在这明亮宽敞的教室里，接受更好的教育。

上大学两年以来，我深知着上学的机会来之不易。我省吃简用，化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热心帮助同学，在班里名列前茅。大一的时候就通过了英语四级考试，大二的时候通过了计算机二级的考试，一直是入党的积极分子。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。

申请人：

xx年xx月xx日

工地实习证明怎么写

本来计划在工地实习一个月，但犹豫时间的问题所以只实习了半个月，今天就实习完了，没拿工资，需要开一张实习证明，怎么开?证明内容?具体的，有没有范文?实习好多天可以不写吗?需要什么人签字?盖哪个单位的章?是甲方介绍实习的，没怎么给项目经理说，走了没和他打招呼，只跟带我那个施工员说了，主要是项目经理太歪了，随时都在训斥人。

实习证明

兹有*学校 同学，于20xx年7月5日至20xx年8月12日，在中国实习。

实习期间，我单位指导其进行了相关业务知识学习和实际操作训练。*同学已经具备相关的专业技能和业务知识。

特此证明。

局 项目部

(实习单位盖章)

二0 年 八 月 十二 日

________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________，劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，

根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

_____年_____月_____日

贫困证明的六种不同格式

【篇一：家庭贫困证明】

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

【篇二：贫困证明范文】

证明我村___社村民________，因家庭无固定收入，妻子经常有病，孩子上学，生活特别困难，特此证明。

大狮村村民委员会

____年___月___日

【篇三：村委会贫困证明范文】

X大学：

兹有我村村民(父亲名字)，(母亲名字)系你校XX级系(院)专业XX班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

X年XX月XX日

【篇四：单位贫困证明范文】

南华大学(学校)：

贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元

二、主要收入来源：_____________

三、目前家庭主要困难：____________

确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会）：盖章

X年XX月XX日

乡、镇民政部门：盖章

X年XX月XX日

县区政府民政部门：盖章

X年XX月XX日

【篇五：家庭经济困难证明】

国家开发银行广东省分行并广东111111学院：

_______是_______省_______（县）镇_______（村民委员会或居民委员会）人，2019年考入广东工业大学，其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难原因）该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

经办人：_______

村民（或居民）

委员会（公章）

2019年8月23日

上述情况属实。

经办人：_______

街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）

（公章）

20xx年XX月XX日

【篇六：贫困证明范文】

兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

其子/女____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。

特此证明

证明人（公章）：

______年______月______日

我单位教职工同志，性别，生于___________年___________月___________日，身份证号，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)________________，结婚时间___________年___________月___________日，于___________年__________月______日生育一孩(男、女)______，子女姓名，系其独生子女。

特此证明。

本人声明：_________________上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：_____________

___________年___________月___________日

本人单位(章)南京信息工程大学

计划生育委员会(章)___________

计生委员签字：_________________经办人签字：_________________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

甲方：_________

乙方：_________

于________年____月____日在甲方经营的景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(￥4,000.00元)。

三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。

甲方：________乙方：________

日期：________年____月____日

兹证明我单位职工 （男/女， 年 月 日出生，身份证号 ）与  （男/女， 年 月 日出生，身份证号  ）于 年 月 日登记结婚，系初婚，婚后于 2x年 xx月 xx日依法生育一男/女孩，系初育，二人于 年 月 日协议/判决离婚，孩子归女方/男方抚养， 于xx年x月x日与  （系再/初婚未育）登记结婚，至今未生育、无抱养子女，无违反计划生育的情形。

根据《山东省人口与计划生育条例》第二十一条九款“再婚夫妻一方只生育一个子女，另一方未生育的” 规定，符合申请生育二胎条件，请计生委领导予以审批。

特此证明

证明人：

单位（章）

年 月 日

甲方（用人单位）：

乙方（职工）：身份证号码：

甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商达成一致签订本协议，协议内容如下：

1、自（乙方工资、加班费等结算至年月日。）原双方所签订的劳动合同自动失效，双方的权利义务随之终止,双方均不再为对方承担或履行任何责任与义务。

2、乙方需在离职时，需妥善办理所有工作移交和归还公司所有物品等离职手续，甲方在乙方办完离职手续十天内付清其所有款项，（共计人民币元，大写人民币）。

3、甲方为乙方缴纳保险社会保险至

4、乙方离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。离职时，甲方根据乙方需要，可向乙方提供劳动合同解除的证明。

5、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方。

6、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

7、本协议是解决双方之间劳动争议的所有内容，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

8、签约地点：

此协议书一式二份，都具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，本协议自双方签署之日起成立并生效。

甲方（盖章）：

法定代表人或委托人：

年月日

乙方（签字或盖章）：

年月日

学生贫困证明范本

贫困证明范文1

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

贫困生申请书范文2

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日盖

公章。

贫困生申请书范文3

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

受聘人员（乙方）：_________________

填写说明

1、本合同一式三份，聘用单位和受聘人员当事人双方各执一份，一份存入受聘人员个人档案。

2、本聘用合同书须由聘用单位和受聘人员双方当事人亲自签订，因故确需代签的，须经本人书面委托，否则代签无效。

3、填写聘用合同书一律用蓝、黑墨水书写，字迹清晰、工整，涂改处必须加盖校对章，否则无效。

4、本聘用合同书内的年、月、日一律使用公历，除落款日期外，均用阿拉伯数字填写。

5、除本合同所列内容外，经聘用单位与受聘人员协商一致，可增加有关条款。

甲方（聘用单位）：_________________

法定代表人或委托代理人：_________________

地址：_________________邮编：_________________

联系电话：_________________

乙方（受聘人员）：_________________

性别：_________________出生年月：_________________文化程度：_________________

身份证号码：_________________

家庭地址：_________________联系电话：_________________

根据有关规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，签订如下聘用合同条款，共同遵照履行。本合同自双方签订之日起生效。

一、聘用合同期限

本合同期限为年，自201年月日至201年月

日止。

二、聘用岗位及职责要求

（一）甲方聘用乙方在从事村便民中心专职工作者岗位的工作。乙方为临时身份人员。

（二）由甲方确定乙方的岗位职责要求，具体内容如下：_________________

（三）乙方同意在该岗位工作，并按甲方岗位职责要求按时完成甲方规定的工作任务，达到规定的工作质量标准。

（四）在聘期内，甲方负责乙方的日常管理、业务培训和思想政治工作，并对其思想、工作等表现情况实施考核和奖励。考核材料于每年底送档案管理部门归档备查。

三、岗位纪律

（一）甲方有权根据国家的法律、法规及有关政策和本地方的法规及有关政策规定，制定本单位的规章制度，并以适当方式公告或告知乙方，作为履行本合同的依据。

（二）甲方有权按照岗位职责，建立健全岗位责任制和考核制度，做到职权清楚、责任明确、考核严格、奖惩分明。

（三）乙方应当严格遵守国家的法律、法规和本地方的法规，遵守甲方依法制定的各项规章制度和岗位纪律，服从甲方的领导和管理。

（四）乙方如违反规章制度和岗位纪律，甲方有权进行批评教育，按照有关规定给予相应的处理。

四、工资福利和社会保险待遇

乙方合同期内的工资、福利、劳动保险、劳动保护等，由甲方。

五、聘用合同的变更

（一）本合同订立时所依据的法律、法规、规章和政策已经发生变化的，应当依法变更本合同的相关内容。

（二）本合同确需变更的，由甲乙双方按照规定程序签订《聘用合同变更书》，以书面形式确定合同变更的内容。

六、聘用合同的解除

（一）甲方、乙方双方经协商一致，可以解除本合同。

（二）乙方有下列情形之一的，甲方可以随时单方面解除本合同：_________________

1、连续旷工超过10个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；

2、未经甲方同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

3、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

4、严重扰乱工作秩序，致使甲方、其他单位工作不能正常进行的；

5、被判处拘役以上刑罚处罚或者被劳动教养的；

（三）乙方有下列情形之一，甲方可以单方面解除本合同，但是应当提前30日以书面形式通知乙方：_________________

1、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由甲方安排的其他工作的；

2、乙方年度考核或者聘期考核不合格。

（四）乙方有下列情形之一的，甲方不得解除本合同：_________________

1、乙方患病或者负伤，在规定的医疗期内的；

2、女职工在孕期、产期和哺乳期内的；

3、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1至4级丧失劳动能力的；

4、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

5、乙方正在接受纪律审查尚未作出结论的；

6、属于国家规定的不得解除本合同的其他情形的。

（五）有下列情形之一的，乙方可以随时单方面解除本合同：_________________

1、被录用、选调为公务员或招聘为企事业单位工作人员的；

2、依法服兵役的。

除上述情形外，乙方提出解除本合同未能与甲方协商一致的，乙方应当坚持正常工作，继续履行本合同；6个月后再次提出解除本合同仍未能与甲方协商一致的，即可单方面解除本合同。

（六）本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使合同无法履行，经甲乙双方协商不能就变更合同达成协议的，双方均可以单方面解除本合同。

（七）本合同解除后，甲方应当根据乙方在本单位的实际工作年限向其支付经济补偿的情况按国家有关规定执行。

（八）本合同解除后，甲方应当为乙方开具《解除聘用合同证明书》，并办理相关手续。

七、聘用合同的终止

（一）有下列情形之一的，本合同即行终止：_________________

1、本合同期限届满；

2、法律、法规规定的其它合同终止条件出现的。

（二）聘用合同终止后，甲方应当为乙方开具《终止聘用合同证明书》，并办理相关手续。

八、聘用合同的续签

本合同期满前，乙方考核合格，经双方协商一致可续签聘用合同，续签聘用合同应当在聘用合同期满前30日内办理。

九、违反聘用合同的责任

（一）甲方违约责任

1、甲方有下列情形之一的，应当向乙方支付赔偿金：_________________

（1）克扣或者无故拖欠乙方工资的；

（2）解除本合同后，未依照有关规定给予乙方经济补偿的。

2、因甲方违反本合同约定而造成乙方损失的，甲方应当按照乙方的实际损失承担赔偿责任。甲方违反本合同约定，造成乙方中断履行合同的，应继续履行合同，同时负责赔偿在合同中断期间乙方的经济损失。

（二）乙方违约责任

1、乙方经甲方出资培训，原约定的服务期未满而提出解除本合同的，应当向甲方赔偿培训费。

2、乙方违反本合同的约定，使用或者允许他人使用甲方的知识产权、技术秘密的，应当依法承担法律责任。

3、因乙方违反本合同约定而造成甲方损失的，乙方应当按照甲方的实际损失承担赔偿责任。乙方违反本合同约定，造成甲方中断履行合同的，应继续履行合同，同时负责赔偿在合同中断期间甲方的经济损失。

（三）双方约定的其他违约责任条款：_________________

十、争议处理

甲乙双方因履行本合同发生争议的，由当事人双方协商解决。当事人也可向甲方上级主管部门申请调解，或在争议发生之日起60日内向有管辖权的人事争议仲裁机构申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决之日起15日内向甲方所在地或者聘用合同履行地的基层人民法院提起诉讼。一方当事人在法定期间内不起诉又不履行仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请执行。

十一、甲乙双方约定的其他事项

甲方(盖章)乙方________(签字)

甲方法定代表人或委托代理人_______(签字或盖章)

签订日期：_________________年月日

兹证明__________(男或女，_____________年_____月_____日出生)与_______________(女，_____________年_____月_____日出生)于_____________年_____月_____日在__________省__________县__________乡登记结婚，于_______________年_____月_____日在__________省__________市_____________(婚姻登记机关名称)登记(或经__________人民法院判决)离婚。其妻关系关该日起终止。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员(签名)______________

_____________年_____月_____日

_____________，性别__________，身份证号码________________，_____________年__________月__________日出生，为我村第__________村民小组村民，于_____________年___________月__________日，于___________________毕业，现与其父母上一起生活(或独立生活)，至今沿未结婚。

特此证明

_____________村民委员会

_____________年__________月__________日(此处加盖村委会公章)

2015英语实习证明范文

1 company:

your company manager comrade , former department of our company department manager. he is in my company, work actively, with a pioneering and innovative spirit, and upright style, pay close attention to market dynamics, to my company to create a good economic benefits.

hereby certify that

company ( seal)

month day

2 this proved only work work certificate two

school:

the school is a professional , equal to to , month day in my company department internship, outstanding performance in all aspects. specialty show.

company ( chapter )

month day

3 college ( seal)

this is to certify that comrade is now engaged in the work, accumulated over years.

甲方：

乙方：

甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋无偿给乙方使用事宜达成如下协议：

一、甲方将上城街旧县衙大堂东侧小院排房(三间)，无偿提供给乙方做生活及管理用房使用。乙方不缴纳房租，甲方不支付管理费。

二、使用期限：自本协议签订之日起至甲方对旧县衙进行综合开发或另有他用时止。如有上述情况，甲方应在30日前通知乙方，乙方应在规定的三十日内无条件退搬(退)出。

三、乙方在使用期内所发生的水费、电费、供热费等其它费用均由乙方承担。

四、乙方在住期间，需加强对旧县衙的安全管理，要确保旧县衙范围内建筑物及建筑结构的完整无损，保证旧县衙范围内的财物不得丢失、损坏。

五、乙方在使用期内，必须做好旧县衙范围内的卫生清洁工作，及时清扫大院尘土、积雪，不准将垃圾杂物堆放在大院内。

六、乙方不得随便扩大使用面积，也无权将旧县衙范围内的房屋，转租他人或供他人借住，不得擅自占用大院内的地方堆放杂物或用做其它。

七、乙方要保证旧县衙对外日常开放，不得经常关闭大门，同时对进入县衙参观人员要进行监管，避免造成损毁房舍门窗等，一经出现此类情况，甲方要追究乙方责任。

八、乙方应做好旧县衙的日常管理工作，特别是做好安全、消防等工作，如发生任何安全事故及责任，由乙方自己承担。

九、乙方在使用期内如违反上述职责，一经查实，甲方有权随时收回房屋，并终止协议。

九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字盖章后生效。

甲方：乙方：

代表人：代表人：

年月日 年月日

出 资 证 明 书 出 资 证 明 书

(正本) (副本) 编号： 公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 股东名称： 营业执照注册号(或身份证号)： 出资金额： 出资日期： 西安有限责任公司 法定代表人： 核发日期： 说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。 2、本出资证明书骑缝章处加盖西安有限责任公司公章后方为有效。 编号：

公司名称： 公司成立日期： 公司注册资本： 骑 股东名称：

营业执照注册号(或身份证号)： 缝 出资金额： 出资日期：

章 西安 有限责任公司

法定代表人：

核发日期：

说明：1、本出资证明书仅证明股东已缴纳出资， 不得转让或作其他用途。

、本出资证明书骑缝章处加盖西安 有限责任公司公章后方为有效。

2

有限公司

员工持股申请表

出资证明书应当载明下列事项： (一)公司名称; (二)公司成立日期; (三)公司注册资本;

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期; (五)出资证明书的编号和核发日期。 出资证明书由公司盖章。 【释义】

本条是关于股东出资证明书的规定。 〖评析〗

出资证明书，是证明投资人已经依法履行缴付出资义务，成为有限责任公司股东的.法律文件，是股东对公司享有权利、承担责任的重要依据。

成立日期，即公司营业执照的签发日期;注册资本，股东实缴出资的总额;公司盖章，只有公司盖章后，出资证明书才产生法律效力。

出资证明书范本

编号:

一、公司全称：

二、公司住址： 三、公司注册资本：

四、公司股东： 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金，在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)

本出资证明经公司正式授权的法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

(公章)

法人代表(签章)：

核发日期： 年 月 日

尊敬的各位领导、牧长，尊敬的各位来宾、朋友们： 我很荣幸应邀参加黄桥基督教堂新堂落成典礼，首先，我谨代表黄桥镇党委和镇政府，对参加庆典活动的各位领导、嘉宾表示热烈的欢迎，对黄桥基督教堂的落成表示最热烈的祝贺!

随着改革步伐的加快，我镇的经济建设也发生了日新月异的变化。为了实现“打造副中心、建设小城市”目标，20xx年，镇党委在充分调研的基础上，结合我镇宗教事业的发展，将黄桥基督教堂建设作为我镇对外交流的形象工程，详细勘察、精心规划、重新选址，高标准、严要求实施重建。教堂的落成，不仅满足了广大基督教信徒对宗教活动的需求，而且也将是黄桥镇风景旅游中的新亮点，更是镇党委和政府重视基督教的充分体现。回顾以往，正是由于党和政府的正确领导、统筹安排，以及建设单位的精心施工，终于迎来了今天这么气势宏伟、规模盛大的庆典活动。

在这庆典时刻，我对黄桥基督教堂的各位同工提三点期望：

一是加强组织管理。教堂已经落成了，希望广大基督教徒应当懂得珍惜，不能满足于有了一个高大威严的教堂，更应当努力打造一个规范化、属灵化的教会。教会要加强组织管理的能力，做到制度健全、领导有方、合理安排，按着《圣经》教导牧养群羊，严防外来渗透、严防邪教干扰破坏，使教会在社会主义法制化的轨道上健康发展。各位基督教教友要把握学习机会，不仅要多学习《圣经》真理知识，也应当经常学习国家的法律、法规，多了解宗教政策，努力使自己成为一名懂真理、守国法的好信徒、好公民。

二是牢记使命意识。基督教的各位同工同道，你们不仅是一位有信仰的信徒，更是一位中华人民共和国的合法公民，通过勤劳、科学致富，为黄桥“新型城镇化、新型工业化、农业现代化”协调发展尽上自己的一份力。你们要牢记自己的使命，努力将黄桥基督教堂打造成模范实践“三自原则”的新典范、传播中外优秀文化的高平台、凝聚中外信众最可信赖的精神家园、服务地区与构建和谐社会的新力量。今年上级宗教部门部署了“教风建设年”的主题活动，希望广大基督教的教友，以更加饱满的热情、爱心，努力服务社会、服侍他人，将“上帝爱世人”的心意，落实到实际行动上，用一句《圣经》上的话说：“有了爱弟兄的心，还要加上爱众人的心。”让自己成为一名真正称职、作光作盐的基督徒。

三是教派和谐共处。黄桥基督教会是一堂两用，由主日和安息日两个不同的教派所组成的，教派之间当本着上帝的大爱，应当以彼此相爱的心，做到同工之间互相尊重、彼此谦让，搞好教会的自身团结，达到教派之间的和谐共处，在世人面前维护好基督教的自身形象。首先自己要有独立思考，不能随波逐流;其次允许别人有自主权，不能强迫别人服从自己;最后要善于与别人友好合作，协调关系，组织成和谐的整体。这样不仅有益于教会的管理，营造一个良好的爱的氛围，更有利于基督福音的广传。

最后，祝各位领导、各位嘉宾身体健康、工作顺利、合家欢乐!

谢谢大家!

中国工商银行股份有限公司枣庄市中支行：

兹有 先生，现担任我单位 职务，为我单位法定代表人。

法定代表人证件及号码 有效期限：至 年月日止。 签字样式：

单位公章：

年 月 日

董事会(股东会)成员签字样本

单位公章

年 月

日

单位印鉴卡

(公章及结算预留印鉴)

单位公章年 月

日

客户信用信息查询授权书

本公司(人)授权中国工商银行在本次(申请办理 )业务过程中(从业务申请至业务终止)，可以通过中国人民银行征信系统及个人信用信息基础数据库查询本公司(人)信用报告，并将本公司(人)的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本公司(人)在公司贷款、个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他相关信用信息报送中国人民银行征信服务中心。

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

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授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权日期： 年 月 日

________________系我单位员工，性别_________________，身份证号码___________________，_________________年___________月参加工作，_________________年________________月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择以下其中一项打√)：_________________□

1、劳动合同期满;□

2、劳动者开始享受基本养老保险待遇;□

3、劳动者死亡或失落;□

4、用人单位破产;□

5、用人单位停业(用人单位被撤消营业执照、责令封闭、撤消或用人单位决定提早解散);□

6、

其他：_______________(法律、行政法规规定的其他情形)。□

我单位决定从_____________年___________月_______________日起与该同道终止劳动合同。该同道终止劳动合同前十二个月均匀工资为人民币___________________元，

根据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿总计人民币________________元，工资发至_____________年_____________月份，

特此证明

嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措使用情况调研 根据市委组织部统一安排，市农牧业局协助支委组织部和市直机关工委承担规范嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措与使用情况一题的调查研究工作。8月中旬，我们就这一问题对全市6个乡的12个村进行了调研，分别与被调查嘎查村的村长、村支部、村委员以及村民进行了座谈，广泛深入了解了嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措与使用情况。总的来看，我市嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措与使用情况比较正常，资金管理也较为规范，但也存在一些问题。

一：嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措与使用基本情况：

（一）：我市农村乡镇、嘎查村基本建设和农牧民负担情况：

包括2000年以来场改乡成立的三个乡镇。全市共有6个乡67个嘎查村。，共有7个村，耕地1.08万亩，村提留、乡统筹合计28元每亩。五一乡，共有12个村，耕地1.25万亩，各村因耕地亩数不同，村提留有所不同，每亩村提留在6-13元之间。，共有21个村，1.38万亩耕地，每亩村提留为10元。，共有16个村，2万亩土地，每亩耕地村提留为8元。共有5个村，共有耕地0.5万亩，村提留每亩为10元。，共有6个村，耕地面积为0.82万亩，平均每亩地收费40元。

嘎查村基本都有健全的支部和村委会组织，一般有成员为三名，嘎查村支书一名、嘎查村长一名，村委员一名。都建立健全了村务公开民主管理制度。一些乡还做了一些很有创新的工作。例如在基层各村支部采取有效措施，重点吸收年轻、学历较高的知识型年轻农民入党，不断改善村支部党员结构。在保证新发展党员的年轻化和高素质的基础上，增强党支部在农民发家致富方面的带头作用。  近年来，该乡平均每年每村发展新党员2-3名，有效的充实了党组织的力量。在保证工资和人事关系仍留在乡里的前提下，将原科技站的10名科技人员派到各村担任支部书记，一方面是为了加强村支部建设，另一方面为了加快科技在农村的转化率。

（二）：嘎查村党支部、嘎查村委会办事资金的筹措与使用情况

1、嘎查村支部、嘎查村委会日常工作所需的资金情况

目前嘎查村支部、嘎查村委会正常动作所需的经费主要有：

（1）嘎查村支部、嘎查村委会人员工资，从6个乡、镇的情况来看，村干部工资标准和农民负担情况不尽相同具体情况如下：。

，村干部每人每月工资为130元，其中：乡政府每人每月补贴30元，另外100元从村提留里出。村提留、乡统筹合计28元每亩。

，村干部每人每月平均工资为80-200元；有的村还设有委员一名（兼计划生育宣传员），每月工资为50元；各村都有一个渠、路、林看护人，每年工资为800-1000元。这些工资费用都自村提留中出。各村因耕地亩数不同，村提留有所不同，每亩村提留在6-13元之间，。

，村主任平均每月工资300元，支书平均每月工资为200元（乡里下派的科技人员担任村支书的工资由乡财政直接负担），委员（妇女主任兼计划生育宣传员）每月工资50元。去年每亩村提留为10元。

，村干部平均每人每月工资为350元，每个村下设3-6个社，每个社有一名社长，每人每月工资80-150元，根据所管理耕地面积的多少不同，工资也有所不同。以上16个村的村干部的工资除东红村、一棵村外，以前全部由村办企业（主要是小煤窑）支付。近两年由于对小煤窑的政策性关停，村里也没了收入，到目前为止，各村支部、村委会都在靠以前的村办企业利润节余维持，全乡村干部工资挂帐已达50多万元。除此之外，各村社长的工资都是由村提留支付。去年每亩耕地村提留为8元。

*村干部每人每月工资250元，由乡财政每人每月补贴150元，另外100元由村提留支出。

，村干部平均每人每月工资500元。

（2）办公费，包括差旅费、招待费在内，各乡之间差别较大，具  体情况如下：

*办公费每村每年为1000元左右，全部出自村提留；*办公费平均每个村在2000元左右，全部出自村提留；*办公费为2800元左右，全部出自村提留。*办公费平均每村为5000元左右，资金来源以前为村办企业，现在尚没有出处；乌兰乡、桥西镇各嘎查村都没有办公经费。

（3）其它，主要有慰问军烈军属等费用也出自村提留。

2、嘎查村日常公益性项目所需经费情况

嘎查村日常公益性项目主要有渠道维修、水泵维修等。这些日常开支主要从村提留里支付，有一些村不足部分从水费里支付。

3、嘎查村专项经费情况

嘎查村专项经费主要有村里组织的筑路、修渠、农业开发、农业扶贫等项目所需经费，这部分资金的筹措方法都是采取召开村民大会，一事一议的方法，经村民多数表决通过开始实施，所以在资金筹措上一般不存在问题，筹措率一般在90％以上，不能筹集到的农户一般都是些缺乏劳动力的特困户、五保户等。

三、资金的应用、管理情况

全市各乡镇，资金应用、管理较为正常。、和*乡基本都实现了村帐乡管，村干部报帐制。桥西镇村一级都有较健全的村帐管理。全乡各村都实行了村务公开，村村设有公开栏，做到公开的内容全面完整、真实可靠。村里的专项经费也都能做到专款专用，基本不存在挪用、挤占现象。

四、存在问题

1、在资金筹措方面存在的问题

在资金筹措上原有的三个乡，即：、存在的问题较少，三提五统基本都能收上来。问题较多的是撤场建乡的三个乡、镇，即：、，由于一些遗留问题，使得村民怨言较多，三提五统征收难度较大，尤其是和，正常的农业生产开支如水电费等也存在较大困难。

去年对农村税费改革工作的宣传，对农村嘎查三提五统的征收造成一定的不利影响，导致去年大部分乡三提五统都没有按原计划收上来。所以从去年开始，全市各乡各村都不同程度地存在着嘎查村支部、嘎查村委会成员工资挂帐、办公费短缺的问题。

2、其他问题

（！）村干部工资标准偏低，难以调动村干部的积极性，农村优秀人才外流严重，影响了村干部的总体素质提高

嘎查村支部作为最基层的党组织，它对村委会起着领导核心作用、战斗堡垒作用和支持保证作用，支持和保证村委会依照法律规定独立负责地开展活动，行使职权。

嘎查村委会作为村民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，它是集体财产的管理人；也是农村社区的管理者，维护社会秩序，依法调解民间纠纷，协助维护本村的治安，组织实施本村建设规划，兴修水利，道路等基础设施，指导村民建设住宅，兴办和管理本村的公共事务和公益事业等等。同时还是基层政府行政的受托人，受基层政府的委托实施一些行政行为，如管理计划生育工作，宅基地的管理和审批，征收公粮等等。

但目前低水平的工资标准且挂帐现象严重，难以调动村干部的积极性，更难以吸引有文化、有魄力的年轻人投身于这一事业，成为村民的带头人，农村优秀人才外流严重，村干部年龄结构偏大，文化结构偏低，制约了农村经济、政治的快速发展。

（2）、资金筹措困难。影响了农村干群关系，一些村干群关系紧张主要是去年撤场建乡、镇的三个乡、镇，由于一些农工退休等遗留问题的存在，使得这些乡镇农民负担明显高于其他乡镇，有的乡镇农民总体负担甚至超过了国家限额标准。从而导致这些乡、镇在提留、统筹的征收上困难很大，造成干群关系紧张。这些问题在税费改革之后可能会得到一定的缓解。

五、几点建议：

1、税费改革后，通过转移支付等手段，适当增加嘎查村支部、嘎查村委会的人员工资和办事经费，以吸引有识之志加盟村级领导组织。

2、进一步建立健全村民自治制度，

健全的村民自治的制度应包括四个方面的内容：一是建立健全村委会民主选举制度；二是建立和完善民主决策制度，以村民会议或村民代表会议为主要形式，实行民主议事、集体决策，充分发挥农民群众的聪明才智；三是实行民主管理制度，依靠和发动村民，制定符合本村实际的村规民约或村民自治章程，让村民和村干部自我约束、自我教育、自我管理；四是建立民主监督制度，以村务公开、民主理财和民主评议村干部等为主要形式，监督和约束村干部的行为和村委会的工作。

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

股东出资证明书

编号;

:

贵股东已经依法按照公司股东会决议和公司章程规定，如期履行了足额缴纳出资的义务，作为公司的股东按照出资额享有公司股东的相应权利和义务。

特此证明

永丰超市有限责任公司

年 月 日

基本情况

变更事项

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。