办居住证工作证明格式20篇

兹证明x有限公司(以下简称“子公司”)系CCCC有限公司(以下简称“母公司”)的控股子公司。母公司控股%(此句可不要)。子公司于x年xx月xx日在地设立。子公司基本情况：

注册资本：x万元(人民币)

注 册 号：

注册日期：x年xx月xx日

注 册 地：

住 所：

法定代表人：

子公司专业从事配电开关控制设备及成套电气设备的生产、研发。是我国较早(说明：如果子公司成立较晚，此句就不适用)研制和生产配电开关控制设备及成套电气设备产品的企业之一，系母公司生产基地之一。

经浙江会计师事务所审计，截止到x年xx月xx日，子公司总资产x万元，净资产x万元。(此句可以不要)

特此证明!

x有限公司

无刑事犯罪记录证明

_________,男女,____________年______月______日出生,_______________________________________人(这里打上户籍所在地,就是身份证上面的地址),身份证号码:________________________________________________,其在我辖区期间表现良好,无刑事犯罪记录证明。

特此证明。

______市公安局______分局______派出所

____________年______月______日

(加盖派出所公章)

部分证件挂失声明，企业公告，寻人启事登报样稿及登报前准备材料如下： 银行开户许可证声明登报范本：

遗失声明：北京--x发展有限公司不慎将北京农村商业银行东北旺支行上地分理处银行开户许可证丢失，账号：0407040----x，核准号j1000---，特此声明作废

海运提单声明登报范本:

遗失声明：xx公司不慎将正本海运提单遗失(提单号是：x x x x，船名：x x x x x，航次：x x x x，卸货港，x x x x)，特此声明该票正本作废

组织机构代码证声明登报范本：

遗失声明 ：北京某某有限(责任)公司于xx年xx月xx日办理的组织机构代码证正本丢失，(代码号：----x) 声明作废。

注销公告登报材料：(1)上级单位的批准文件;(2)公司营业执照副本复印件加盖公章，法人在国内的，法人亲自签字;(3)法人身份证复印件;(4)有限公司的，需要在公告上加盖公章，法人签字;(5)股份公司的，公告上加盖公章，法人签字，还需要董事会决议;(6)经办人身份证复印件。

(登报范本) 注销公告：北京xx公司(注册号：11024252667-)经股东会决议，拟向公司 登记机关申请注销登记，清算组由-x组成，请债权人与见报之日起45日 内向本公司清算组申报债权。 特此公告

减资公告登报所准备材料：(1)需刊登方营业执照(复印件)并提供原注册资本和减至注册资本的数据;(2)法人身份证复印件;(3)经办人身份证复印件。

(登报范本) 减资公告：北京xx公司(注册号：11024252667-)经股东会决议，拟向公司 登记机关申请减少注册资金，由500万人民币减少为200万人民币，请债权人与见报之日起45日内向本公司提出--或提供相应的担保请求。 特此公告

兹有本镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取，该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明!

___乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章：

____年____月____日_

xx银行分行：

兹证明___________为我单位（全职/兼职）员工，身份证号码为___________。婚姻状况___________（已婚/未婚/离异）。从___________年___________月___________日至今在此工作，从事___________工作，目前职务为___________。固定月工资（大写）人民币___________元；奖金、红利等其他收入年平均（大写）人民币___________元；平均全年总收入（大写）人民币___________元。

本单位对该证明的真实性负责！

以上情况，特此证明！

单位信息（均为必填写，公章加盖与所填内容之上）：

单位性质：

单位地址：

单位领导：

单位员工离职证明书格式

篇一：

____________(姓名)，______(性别)，身份证号：____________________________，自________年_____月_____日至________年_____月_____日在我公司担任_____________(部门)的___________职务，由于____________________________________________原因提出辞职。经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。

特此证明!

公司名称(加盖公章)

_________年_____月______日

篇二：

离职证明

甲方：______________(单位名称)

乙方：______________(单位职员) 身份证号：____________________________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：_________________

乙方签字：_____________________

________年_____月______日

篇三：

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)__________

_____年 _____月_____ 日

存根第 号

本单位与______________同志签订的劳动合同 , 依据____________________________，于______年______月______日 解除劳动合同。

经办人 : ______________

________年______月______日

相关劳动合同解除的法律法规：

《劳动合同法》

第三十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;

(二)严重违反用人单位的规章制度的;

(三)严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的;

(四)劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的;

(五)因本法第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的;

(六)被依法追究刑事责任的。

兹有(性别：X，身份证号：)系我单位员工，因工作需要于XX年 XX月XX日至XX年 XX月XX日 期间被公司派往出差，在出差期间，该员工因于XX年 XX月XX日 前往X医院进行住院就诊。于XX年XX月XX日办理出院。

特此证明!

单位盖章

______年______月______日

拓展：医疗保险的报销范围

根据相关的规定，城镇居民医疗保险报销范围主要包括三大类：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。

用药范围是指国务院、省(自治区、直辖市)、地市等各级政府根据各地的实际情况，制定本地区内城镇居民就医用药可报销范围以及药品收费标准，超过相关范围或收费标准的用药不予报销。

诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，临床诊疗、检查等由政府物价部门制定收费标准的报销范围。

医疗服务设施标准是指参保人员接受住院服务，使用必要的医疗服务设施和环境，并为此支付相应的医疗服务费用，对于符合政府规定的医疗服务设施标准的予以报销。

对于城镇居民医疗保险报销范围的具体规定，由于各地的具体规定不一致，参保人员在报销医疗费用时，应事先向相关政府部门了解，确定当地的医疗保险报销范围。

医保报销标准

1、门诊费用：门诊是指定的医院门诊。核定基数标准：离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数，工龄在31年以上的,年人平定补420元，月平定补35元;26年至30年的，年人平定补360元，月平定补30元;21年至25年的，年人平定补300元，月平定补25元;16年至20年的，年人平定补240元，月平定补20元;11年至15年的，年人平定补180元，月平定补15元;10年(含10年)以下的，年人平定补120元，月平定补10元。门诊费由各单位按月随工资发放。

2、一般性住院费用：一般性住院费用实行限额比例报销。其标准为：离休干部单位据实报销;退休人员单位报销75%;在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄实行限额、比例报销。即：工龄在10年(含10年)以下的，按45%比例报销，最高限额为每年500元;工龄在11至15年的，按50%比例报销，最高报销限额为每年1000元;工龄在16至20年的，按55%比例报销，最高报销限额为每年20xx元;工龄在21至25年的，按60%比例报销，最高报销限额为每年3000元;工龄在26年至30年的，按65%比例报销，最高报销限额为每年4000元;工龄在31年以上的，按70%比例报销，最高限额为每年5000元。

3、重大疾病住院费：重大疾病是指经县以上医院确诊为癌症、器官移植、脑管意外导致神志不清、肢体功能障碍等重大疑难病症。离休干部据实报销。其它人员，住院费超限额部分经县局医疗费管理领导小组审定后单位报销75%，个人负担25%。

我单位职工(辖区居民)________，男/女，____年____月____日出生，现住：________;

经查档案及我单位所掌握的亲属情况如下：

一、国内亲属情况如下：

配偶________，男/女，____年____月____日出生，现住：___________;

儿子(女儿)是________，____年____月____日出生，现住：___________;

父亲是________，____年____月____日出生，现住_____________;

母亲是________，____年____月____日出生，现住：___________;

哥哥是________，____年____月____日出生，现住：___________;

弟弟是________，____年____月____日出生，现住：___________;

姐姐是________，____年____月____日出生，现住：___________;

妹妹是________，____年____月____日出生，现住：___________。

二、国外亲属情况如下：

称谓：________，姓名：________，出生年月日：________________

称谓：________，姓名：________，出生年月日：________________

出境前单位及现住址

上述情况属实，特此证明。

经办人签名：______

证明单位：_______(印章)

______年______月______日

新加坡领事馆:

兹有我单位____(姓名)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，--------(年/月)进入我单位，为单位服务____年，月收入____元。我单位同意----(申请人)于-----------(月/日)至---------(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行将继续为我公司继续服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：

委托人：_____性别:_____身份证号:____________

被委托人:_____性别:_____身份证号:____________

本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托_________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限:_________

委托人:_________

___年___月___日

证明

……派出所：

兹有我公司……前往办理暂住证事宜，望接洽!

……，性别……，身份证：……

致礼!

……公司

…年…月…日暂住在本市居民或者农民户内的人员，由户主带领或者由本人持户主的户口簿，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在机关、团体、部队、企业、事业单位和建筑工地、工棚内的人员，由留住单位向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在出租房内的人员，由房主带领或者由本人持房主的户口簿和《房屋租赁许可证》、《房屋租赁安全合格证》，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在宾馆、饭店、招待所等旅馆业单位的人员，由店方进行住宿登记;对其中应当申领《暂住证》的人员，由店方向公安机关申领《暂住证》。《暂住证》由外地来京人员随身携带，以备公安人员查验。

《暂住证》有效期最长为一年，逾期作废。有效期将满的，应当在期满前十日内到暂住地派出所重新办理《暂住证》。

外地来京人员在《暂住证》有效期内变更暂住地址的，应当持《暂住证》到原发证机关办理迁出登记，并向新暂住地派出所办理迁入登记。

外地来京人员离开本市，应当向暂住地派出所办理注销登记;已领榷暂住证》的，应当将《暂住证》交回派出请保留此标记所。

外地来京人员遗失《暂住证》的，应当及时向暂住地派出所申报重新补办。为了保护外地来京人员和容留、雇用外地来京人员单位和个人的合法权益，打击混迹其中的违法犯罪，公安机关依法对以下单位和个人进行检查：

容留、雇用外地来京人员的单位和个人。

向外地来京人员出租房屋的单位和个人。

年满16周岁，拟在京暂住一个月以上或在京从事务工经商及服务等活动的外地来京人员。

违反规定如何处罚

逾期不办理《暂住证》或者暂住期满未按规定办理延期手续的?责令补办并处以50元以下罚款?情节严重的?责令限期离京?

涂改、转借、冒用《暂住证》的?处以50元以下罚款或者警告?伪造、变造或者买卖《暂住证》的?处以200元以上500元以下罚款?有违法所得的予以没收?并视情节轻重吊销《暂住证》?

单位或者个人容留无《暂住证》的外地来京务工经商人员居住的?责令改正?并按每留住1人处以100元以下罚款?为其提供经营场所的?责令改正?并按每容留1人处200元以上1000元以下罚款?

对不履行治安责任保证书规定的治安责任的?处以警告?并可处以月租金10倍以下罚款?情节严重的?吊销其《房屋租赁安全合格证》?

外地来京人员拒绝、阻碍公安人员执行职务的?依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。

凡需申领《暂住证》的人员，要交近期半身正面免冠小一寸相片3张，凭本人居民身份证或其他有效身份证件到暂住地派出所或暂住人员管理小组申领《暂住证》。具体按以下手续办理：

(一)凡暂住在出租屋的，要在入住24小时内到当地暂住人员管理小组办理申报手续，由本人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。 凡承租人员的亲友来访，需临时留宿者，由承租者到当地暂住人员管理办公室申报。

(二)凡暂住在居民家中的，还需凭亲友户口簿到当地暂住人员管理小组申报。

(三)凡在工矿、企事业单位内部工地工棚工作和住宿的外来民工、临时工，由用工单位统一将需要申领《暂住证》，人员名单列册登记送当地暂住人员管理小组审核，逐人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。

单位证明怎么写

明确证明开具目的。即，证明用途一定明确。例如可描述：为xx办理事务……

明确向谁开具证明。为防止证明文书被挪作他用，同时也为了体现证明文书本身的严谨性，在证明文件中明确对方名称(注意是全称)对开具单位的整体形象美誉度很重要。

例如：x有限公司：

(正文)

(单位全称)

x年xx月xx日

正文简单陈述证明用途，语言务必简练，言多必失。

阐明员工与单位的关系，涉及其他方面问题时，做相关阐述。此时应当注意：

1、员工名字后应当用括号注明身份证号码。

2、员工与单位的关系的阐述内容应当明确员工入职时间，截止证明开具时单位与员工之间的关系。

3、相关内容阐述应当就事述事，不做议论，不做修辞，尽可能用词客观。

4、商务性证明文件，要在正文中标明单位联系方式。

落款时间应当是证明的当日开具时间。提前或延后标识时间都可能对单位带来一定的风险。

实例：

x有限公司：

兹有我单位员工(身份证号码： )前往办理事务。(如果涉及员工与单位关系内容，应在此处注明员工入职时间。)

烦请协助

x年x月x日

兹证明_____________先生/女士，出生日期_____年___月___日，性别______，

身份证号码___________________________，于_____年____月起在_______________公司________部门任_____________职务，月薪________元。

特此证明。

单位详细地址：

单位联系人：

单位电话：

法定代表人（负责人）签字：

单位名称（公章）：

_______年_______月_______日

_______________派出所或公安局：______________

_______________，男，_____________年__________月__________日出生。户口所在地，________________属农业户口。妻子__________，_____________年__________月__________日出生，户口所在地，________________，属农业户口。于_____________年__________月__________日登记结婚，是初婚(__________)。无子女(_______________)。妻子的家庭主要成员：_________________父亲：______________、群众、现年__________岁母亲：______________、群众、现年__________岁为了今后的生活方便，我自愿申请将我妻子_______________的户口，由原籍迁入到_________________我家，入农业(__________)户口。

申请人：_______________

______________年__________月__________日

兹有我司在职员工_______________，男，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________

于_____________年__________月__________日办理结婚登记，配偶_______________，女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：__________________，男方为再婚，女方为初婚，双方均系未育、未抱养小孩。

情况属实，特此证明。

单位：_____________(盖章)

日期：______________年__________月__________日

________________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。________________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。________________(姓名)因赴_____________国_____________(出境目的，如留学、定居等)，需办理未再婚公证。经查人事档案记载或__________________,兹证明：_________________该公民

1、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。该同志自_____________年__________月__________日与_____________在_____________省________________市(县)___________________(婚姻登记机关名称)登记离婚(或经________________人民法院调解或判决离婚)后，至_____________年______月______日止(或至_____________年______月______日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居地期间未再登记结婚。2、与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去香港、澳门之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。

特此证明。

单位填写人：________________(签名)

单位组织(人事)部门盖章：_________________

_____年_____月_____日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

实习证明

兹有新乡学院学生王沙沙,女，xx年x月x日生，同学于xx年x月x日——xx年x月x日在我新疆电视台实习。

该学生在新疆电视台第七频道《直播民生》栏目实习记者一职，在实习期间，对于导师提出的意见和建议可以很好的吸取并且改正，对新闻素材的搜集也有自己独到的见解。此外在对稿件的用词和画面的拍摄剪辑上严格遵守记者的职业操守，保证公平公正的将新闻事实呈现出来。同时尊敬前辈，与同事相处融洽，频道工作人员都会该学生的表现给予肯定。

特此证明。

证明人：

xx年x月x日

兹证明________，出生日期________年________月________日，姓别________

在________________公司________部门任________职务

自x年x月x日至今，迄今已满xx年。

月薪x元人民币。

单位地址:________________________

本人电话:________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:________联系人手写签名

联系人电话:________

特此证明

公司名称:________________

公司电话:________________

公司印章:________________

________年________月________日

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工，其现在我单位担任 职务，职称 ;已在我单位工作 年，我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写￥ )。

身份证号为： 。

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

年 月 日

注：1、所填写姓名与户口簿、身份证一致。2、所有文章文字书写规范，无涂改;选择项以“√”表示。3、盖章为公章或劳动人事部门印章有效，加盖完整、清晰。