授权委托书
本人委托 幢 单元 室 为本人(本梯位/本幢号/本楼层)的业主代表,代为行使以下权利:
_1、作为业主代表参加改选业主委员会的筹备工作 □
2、委托该业主代表参加业主大会并行使本人的投票权,在业主大会上进行以下事项的表决
(1)制定和修改管理规约、业主大会议事规则 □
(2)选聘和解聘物业管理企业的相关事宜 □
(3)专项维修资金使用和续筹方案的决定 □
(4)选举业主委员会委员 □
(5)审议筹备组的《业主大会筹备工作情况》或业主委员会的工作总结,物业管理企业的《物业服务工作总结》等文件 □
(6)业主委员会与物业管理企业拟签订的《物业服务合同》中的服务内容、质量标准和收费标准等内容 □
(7)公共收益,如电梯广告、屋顶和墙面广告、停车场经营收益、公共场所、场地或设施设备的经营收入等的管理(含分成)和使用办法。□
(8)授权业主委员会代表业主进行诉讼的相关权利:包括以下第 :①公共事务:专项维修资金(公共设施专用基金、房屋公共维修金)□
②相邻权
③
(9)其他_______________________________________ □
3、委托期限: 年 月 日至 年 月 日
4、备注:(1)同意的请在选项后画“○”,不同意的画“Χ”。
(2)业主应对委托事项承担相应的法律责任。
委托人(本人签名): 住 幢 单元 室
委托日期: 年 月 日
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篇1:授权委托书
_______________有限公司:
现我公司全权委托,_____________有限公司,代本公司收取货款。因授权委托所发生的一切经济纠纷,由_______________有限公司负责。收款单位详细信息如下:
公司名称: ____
纳税人识别号: ____
开户银行: ____
开户行账号:____
地址:____
联系电话: ____
____
委托人:____
年 月 日
委托书最好与公司的`介绍信一并使用。
篇2:公司债务授权委托书
致:___________(投标人名称),为中华人民共和国合法企业,法定地址:________________。
(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合同。
我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。
在招标人收到撤销本授权的通知以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。
被授权人不得转授权。
被授权人签名(章):________授权人签名(章):________
职务:________职务:________
联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________
公章
________________年________月________日
注:(1)本授权书必须由法定代表人本人签署,不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;
(2)若被授权人有两名或两名以上,如未特别声明,则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;
(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;
(4)字体加黑部分为必须填写的内容。
篇3:个人名义的授权委托书
致:中国建设银行股份有限公司福建 营业部/支行/分理处:
兹授权本单位工作人员 ,身份证件号码: ,携带本单位有关资料前往你行办理账户开立及产品签约等相关手续。授权事项为以下第 项,共 项(其中,单个项目中有多个选择项的,请在所选择的事项前“□”内打“√”):
壹、该账户简称为 ,预留印鉴中的单位名称与账户简称一致。 贰、该账户预留印鉴中个人名章为: 签章式样如:
叁、确定该账户对账服务方式。
肆、账户(□变更内容/□撤销/□展期/□开户许可证补(换)发)。
伍、账户印鉴(□变更/□挂失补办/□注销)。
陆、对公账单自助服务(含电子回单柜)(□开通/□注销/□变更/□其他)。
柒、结算卡□主卡或□子卡(□开卡/□修改密码/□密码重置/□基本信息维护/□关联账户维护/□交易对手维护/□损坏换卡/□挂失换卡/□解除挂失/□销卡)。
捌、支付密码器申请(□开户/□跨行注册/□更换密钥/□重新指定/□解锁/□停用/□重新启用/□作废/□在本账号下增加密码器)和支付密码账户申请(□新增/□停用/□删除)。
玖、账户通兑功能(□开通/□终止)和通兑额度(□设置/□修改)。
拾、对公一户通(□签约/□开户/□解约/□销户)、周期归集(□设置/□变更/□注销)和存款自动或约定转存(□设置/□变更/□注销)。
拾壹、对公网络系统(□开通/□维护/□恢复/□注销)和网银盾(□增加/□变更/□注销)。
拾贰、对公批量付款(□开通/□变更/□注销)。
拾叁、短信银行(□签约/追加账号□删除账号/□变更/□注销)。
拾肆、该注册验资(或增资验资)账户的预留印鉴样式如下:
拾伍、 。
本授权书自授权人签章之日起生效,至本授权书所授事项办理完结后终止。
我单位已清楚知悉本次授权的性质和后果。被授权人在上述授权范围内的全部行为,其所有后果和法律责任由我单位承担。
本单位联系电话: 邮政编码:
法定代表人(单位负责人) 单位公章:
或投资人签字或盖章:
年 月 日
篇4:公司个人授权委托书
委托人:
性别:
身份证号:
被委托人:____________有限公司
营业执照号:____________
本人工作繁忙,不能亲自办理退还____________区蒜村经济适用房: ____________
房的装修押金的相关手续,特委托:____________有限公司 做为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对被托人在办理在办理上述事 项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
年 月 日
篇5:2024授权委托书格式
委托人: 性别: 出生日期:
身份证编号: 暂住证号:
住址:
被委托人: 性别: 出生日期:
身份证编号: 暂住证号:
住址:
委托原因及事项:
本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为:_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:
1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续
2:代为领取房产证
3:代为签署与交易有关的合同文件等
4:代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续
年 月 日
委托人签字:
篇6:授权委托书的范文_检讨书_网
无论是法人、个人还是诉讼等任何委托书,都一定要到公证处签订才具有法律效力的。下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于授权委托书的范文的模板,希望对大家有用。
授权委托书的范文篇一
尊敬的_______有限公司:
兹有______________有限公司法人:_______(身份证号码:____________)特授权委托____________同志(身份证号码:________________)代表我公司全权处理___________________等相关事宜,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担。
授权期限:_____年_____月_____日至______年_____月_____日(一般授权日期为一段时间)
特此授权委托。
公司名称:___________________有限公司(盖章)
法人签字:__________(签字或盖章)
被授权人签字:__________(签字或盖章)
_____年_____月______日
授权委托书的范文篇二
委托人:_________,所在地址: ______________
受委托人姓名:________,性别:______,工作单位:_________,住址:___________________,联系电话:______________
现委托__________在我与___________________________________一案中,作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人__________ 的代理权限为:特别授权,全权委托,包括代为参加庭审、进行辩论,承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解、签订调解协议,签收法律文书等一切事项。
委托人:____________
委托代理人:_____________
_____年_____月_____日
授权委托书的范文篇三
委托人:_________ 身份证号:____________ 联系电话:______________
被委托人:__________ 身份证号:_____________ 联系电话:____________
本人工作繁忙,不能亲自办理_________________________的相关手续,特委托_______________ 作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限: _______________
委 托 人:__________
_____年_____月_____日
篇7:授权委托书参考
重庆市合川区社会保险管理中心:
本人______,因_________不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续,特委托______(身份证号:______________________),前往贵处办理生育保险待遇申领手续,并将生育保险待遇转入本人银行卡内:
开户行:______________________________
卡号:______________________________
账户名:______________________________
此致!
委托人(签名): 被委托人(签名): 身份证号码: 身份证号码: 日 期 : 日 期:
篇8:相关项目授权委托书格式
委托人:__________________,_____,_____族,_____年_____月_____日出生,身份证号码:_____________________________,地址:_______________________________,联系电话:___________________________。
受委托人:__________________,_____,_____族,_____年_____月_____日出生,身份证号码:______________________________,地址:_______________________________,联系电话:___________________________。受委托人系委托人的_______________。
现委托________在委托人________与________和________遗产纠纷一案中,作为委托人的诉讼代理人。对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,委托人均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托诉讼代理人________的代理事项和权限:__________
代为提起诉讼;代为答辩;代为提出回避申请;代为收集、提供证据;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书;代为申请执行;代为提起反诉或者上诉等特别授权。
委托人(签名、按印):__________
_____年_____月_____日
篇9:2024年法人代表授权委托书
兹授权________同志,为我方_______________事务代理人,其权限是:_________________________
授权单位:__________(盖章)
法定代表人:__________(签名或盖章)
有效期限:至_____年_____月_____日
签发日期:_______________
附:代理人性别:_____年龄:_____职务:_____工作证号码:__________
说明:1、委托书内容要填写清楚,涂改无效。
2、委托书不得转让、买卖。
3、将此委托书提提交对方作为合同附件。
篇10:授权委托书范文模板
委托人:________
性别:________年龄:________
住址:________电话:________
受委托人:________
姓名:________职务:________
工作单位:________电话:________
姓名:________职务:________
工作单位:________电话:________
现委托上列受委托人在我与_________因___________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为:________
委托人:(签名)
年月日
篇11:最新公司法人授权委托书
本授权委托书声明:我_______(姓名)系____________(投标人名称)的法定代表人,现授权委托__________(单位名称)的_______(姓名)为我公司代理人,身份证号码_______。以本公司的名义参加____________投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代表人无权转委权。特此委托。
代理人:_______ 性别:_______ 年龄:____
单位:_______ 部门:_______ 职务:________
投标人名称(盖章):________
法定代表人(签字或盖章):________
日期:____年____月____日
篇12:关于合同授权委托书
授字第号(存根)
兹授权_____(经办人)代表本公司就_______________(具体事项)进行谈判,签订合同。
有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
被委托人:(签字)
办理人:(签字)
年月日
授权委托书(交被委托人)
兹授权_____(经办人)代表本公司就______________________________(具体事项)进行谈判,签订合同。
此授权的有效期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。本公司对__________(经办人)的行为负责。
法定代表人:(印章)
_____有限责任公司(印章)
年月日
篇13:个人车辆保险过户授权委托书
致__________有限公司_____市分公司:
我公司委托 _____同志,性别_____ ,身份证号__________到贵公司办理车辆保险过户事宜,对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我公司均予以认可,并承担相应的法律责任。请贵公司给予协助,谢谢!
委托期限:_____年_____月_____日-_____年_____月_____日
_________________公司
_____年_____月_____日
篇14:房屋租赁授权委托书格式范本
甲方(委托方):
房屋位置:碧桂园十里银滩 苑 号楼 单元 号 乙方(受托方):
甲方于年月日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容,经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:
一、委托事项 甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。
二、房屋基本情况
1.吉屋
2.带家私电器:
沙发: 餐桌+(椅): 床: 电视柜: 茶几: ; 电视: 冰箱: 空调: 热水器: 洗衣机: 煤气灶: ; 备注: 。
三、委托权限
1.房屋的出租和日常管理;房屋的物业管理。
2.房屋出租前钥匙管理,带客看房管理。
3.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。
四、委托期限,经甲乙双方签字盖章后,立即生效指201 年 月 日止
甲方(盖章和签字):
乙方(盖章和签字):
年月日年月日
篇15:网络运行维护委托服务合同
合同编号:
委托方: (以下简称“甲方”)
受托方: (以下简称“乙方”)
甲方委托乙方就 相关网络运行提供维护服务,双方经过平等协商,在真实、充分地表达各自意愿的基础上,根据《中华人民共和国民法典》的规定,达成如下协议,并由双方共同遵守。
一、 服务范围
1. 服务内容包括:
(1) 网络的维护;
(2) 广域网和网络核心设备(路由器、CA代理服务器等)的维护;
(3) 的核心网络;
(4) 为甲方相关人员提供培训服务;
(5) 提供技术支持和技术顾问服务;
(6) 提供甲方长期现场运行维护服务;
(7) 提供 现场服务;
(8) 。
2. 服务范围包括
3. 有效期为: 年 月 日到 年 月 日。全部服务期结束前 个月内,双方友好协商签署下一个服务期协议。
二、 双方职责
4、甲方职责:
(1) 负责提供服务内容实施过程中所需的相关资料;
(2) 负责提供乙方在本服务实施过程中所必需的工作场所、设备等;
(3) 负责配合乙方协调相关单位实施本合同约定的服务内容;
(4) 。
5、乙方职责:
(1) 负责按照相关技术标准规范、保质、按时的完成各项服务内容。
(2) 协调广域网的线路服务商保证主干网畅通,保证相关网络稳定。
(3) 根据甲方需要,负责对甲方人员进行培训;
(4) 指定项目负责人,并成立相应的技术支持队伍负责网络技术及运行维护服务。
(5) 向甲方提供相关技术文档和操作手册。
(6) 保证在实施服务时,不得侵害其他第三方的软件著作权、财产权和名誉权。否则乙方应承担由此产生的一切后果,甲方不承担任何责任。
(7) 。
三、 服务实施验收
6、乙方技术支持队伍应根据甲方的需求在 内进行相关网络运行维护。
7、具体服务实施前,乙方应提交详细的工作计划、工作进度和经费预算报甲方确认。
8、具体服务实施后,乙方提交验收申请报告,由甲方代表签字验收,并由 审核确认。验收文件作为服务费结算的依据。
四、 培训
9、乙方根据甲方需求进行人员培训。
10、培训人数、课程安排等由双方根据具体需求协商制定。
11、培训的场地及设备由甲方提供。
五、 服务费用
12、服务费用构成:
序号工作内容工作量 费用备注
1、 工作量以实际发生的服务为准;
2、服务费用根据行业记录为准。
13、本协议所涉及的费用每 结算一次。
14、结算时间到期前 个工作日,乙方向甲方提交 的实施服务的明细表(附表1)和汇总表(附表2),经甲方审核后确认相关费用,报甲方 审核。
16、 15、服务过程中,如遇服务内容增加或变更导致的费用增加或变更,由双方指定代表签字确认后,与下一结算期间产生的费用合并计算。
16、在甲方确认 服务内容和费用概算后的 个工作日内,由甲方一次性支付给乙方。
六、 违约责任
17、除不可抗力因素外,由于乙方自身原因造成工期延误,每延期一天,乙方应承担该项服务费用 /日的违约金,并赔偿甲方由此造成的损失,违约金可以从服务费用扣除。
18、因乙方未能按时完成合同(不可抗力除外),在甲方发出催办通知书之日起 日内,乙方仍未能完成的,甲方有权解除合同,甲方由此产生的一切损失由乙方承担。
19、甲方无正当理由不能按约付款,延期超过 个工作日后,乙方有权要求甲方支付服务费用 /日的滞纳金,因付款拖期而造成的工期延误乙方不承担责任。
20、其他违约行为,按照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国著作权法》、《计算机软件著作权保护条例》和相关法律法规的有关规定执行。
七、 不可抗力
21协议的任何一方因战争、火灾、水灾、台风、地震等不可抗力的因素而无法履行其义务时,本协议履行期限将延长与上述事故持续时间相等之日数。
22、 因不可抗力导致无法履行义务的一方应在不可抗力发生之日起 个工作日内书面通知对方。
23、 因不可抗力导致无法履行义务的一方应于该不可抗力事件终止或排除后 个工作日内书面通知对方。
24、 如不可抗力影响协议履行超过 天,双方应就协议的进一步履行与否进行磋商并达成一致。
八、 其他约定
25、 本服务合同未尽事宜的处理,由双方协商,并以补充协议或会议记录经双方签字确认同意后,方能生效。双方在更换全权代表时,须
在 个工作日内以正式书面形式通知对方。
26、 在执行服务合同过程中发生任何纠纷均需通过双方协商解决。协商不成的,按下述第 种方式解决
(1)提交 仲裁委员会仲裁;
(2)依法向人民法院提起诉讼。
27、在仲裁或诉讼期间双方应继续履行服务中不属于纠纷范围的义务。
九、协议生效
28、本合同由双方代表于 年 月 日签字生效。
29、本合同用中文制成一式四份,甲方、乙方各执两份,具有同等法律效力。
30、 本合同的所有附件及工作过程中形成的文件、会议纪要等均为本合同不可分割的部分,并与本合同具有同等法律效力。如合同附件中的条款与协议条款的相关内容相冲突时,以本协议条款为准。
31、所有关于本合同条款的修改、补充、变更,需经双方协商并制作书面补充协议,双方签字盖章后方能生效,补充协议作为本合同不可分割的一部分,具有与本合同相同的法律效力。
甲 方: 乙 方:
单位地址: 单位地址:
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
电 话: 电 话:
开户银行: 开户银行:
账 号: 账 号:
篇16:法人授权委托书范本推荐_委托书_网
委托他人代表自己行使自己的合法权益,委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益,委托人有权终止委托协议,在委托人的委托书上的合法权益内,被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担,被委托人不承担任何法律责任。下面是有关法人委托书的范本,希望大家喜欢!
法人授权委托书范本一
(受理单位名称):
现授权我司员工___性别:__身份证号码:_________________授权其办理以下权限:
授权日期:________年____月____日授权有效期至:________年____月____日。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字):________
(单位名称)(盖章)
________年____月____日
法人授权委托书范本二
致:___________(投标人名称),为中华人民共和国合法企业,法定地址:________________。
(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作,并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。
我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。
在招标人收到撤销本授权的通知以前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。
被授权人不得转授权。
被授权人签名(章):________授权人签名(章):________
职务:________职务:________
联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________
公章
________________年________月________日
注:(1)本授权书必须由法定代表人本人签署,不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;
(2)若被授权人有两名或两名以上,如未特别声明,则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;
(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;
(4)字体加黑部分为必须填写的内容。
法人代表授权委托书范本三
(受理单位名称):
兹有我司需办理(办理的事项)等事务,现授权委托我司员工:___性别:__身份证号码:_________________前往贵处(司)办理,望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字):________
(单位名称)(盖章)
________年________月________日
法人授权委托书范本四
:
兹有我单位______同志(性别:____职务:________身份证号____________________________________)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜,产生的法律责任由我单位承担。
法人签字:_______
单位盖公章:
_______年_______月_______日
篇17:法人授权委托书范本_委托书_网
法人授权委托书范本一:
X有限公司
法人授权委托书
第 号
联系单位:
受委托人: (性别: 年龄: 职务: ) 委托范围:联系、洽谈 工程业务,参加招投标事宜。 委托权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。 委托期限:年 月 日至 年 月 日
年 月 日
X有限公司
法人授权委托书范本二:
[ ]第 号
兹有我单位 同志(性别: 年龄: 职务: )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设 工程业务。法人授权委托书委托范围:联系、洽谈、建设工程业务。
授权权限:在委托范围内,依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。
有效期限: 年 月 日至 年 月 日 代理人无转委托权,特此委托!
此致
敬礼
法人单位(盖章) 法人代表(盖章)
年 月 日
法人授权委托书范本三:
中国xx银行 (网点全称): 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务: 委托人:
法定代表人:
企业(单位)名称:
受委托人之一:
姓名: 性别:
证件类型: 证件号码:
受委托人之二:
姓名: 性别:
证件类型: 证件号码:法人授权委托书一、授权权限:
现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为:
(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务
□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”,不选项打“×” ):
1、
2、
3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下: 管理员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )
操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: ) 操作员: (证件名称: 证件号码: )
二、授权期限:
上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。
三、特别声明:
上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。
委托人(公章):
法定代表人:
年 月 日
篇18:办理行政许可事项授权委托书
委托人:_______________
受委托人:_____________
性别:______________
工作单位: ______________________
住 址:________________________________
电话:_____________
现委_________在我与__________________________
案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:
1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
委托人:__________________
______年______月______日
篇19:授权委托书范本内容
委托方:______________________
受托方:_______________身份证号码:_____________________________
委托方因业务需要,特委托__________在其与__________(付款企业)的业务往来中,作为_____(款项)的收款代理人。代收金额:人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(¥ ___________________)。付款企业对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款企业无关。
特此委托!
户 名:__________
账 号:__________
开户行:__________
日期:_________________
篇20:个人授权委托书2024年
委托人:_________性别:_________身份证号:_________
被委托人:_________ 性别:_________身份证编号:_________
本人工作繁忙,不能亲自办理_______________的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:_______________
受委托人:_______________
授权委托书
委托人姓名: _________身份证号:_________
地址:_________
联系电话:_________ 邮编:_________
受委托人姓名:_________ 性别:_________ ,工作单位:__________________
地址: __________________,身份证号:_________
联系电话: _________邮编:_________
委托人委托上列受委托人在委托人与 _________________________(单位、个人)的 ____________________业务中,作为委托人的取货代理人,其代理权限为全权代理,即:全权收取委托人有权从_________________________(单位、个人)收取的全部货物。
委托人:_______________
受委托人:_______________
__________年__________月__________日