学校教师安全责任书精选7篇 范文大全下载【精品19篇】

为了确保学生人身和财物安全，落实安全责任，杜绝不安全事故发生。经研究决定，班主任与学生、学生家长签订安全工作责任书，具体内容如下：

一、家长是学生第一监护人，对学生安全负全责。

二、要求学生行走要遵守交通规则，不在铁路、马路上玩耍，更不允许撒把骑自行车， 严禁学生骑摩托车。

三、平时不玩火、不玩电、不下沟、不下水、不到河边去，不到崖边去，不在危房、危墙旁边玩耍。不攀高，不损坏庄稼，不偷人家的瓜果、蔬菜。

四、严禁学生携带炸药、爆竹、刀具等危险物，不做不安全游戏活动，不拿不安全玩具或器械。

五、不进舞厅、游戏厅、网吧，不看黄色书籍录像，不吸烟，不赌博。

六、要求学生每天写活动日记，用时间顺序把整体的活动记录下来。

七、每天迟出门、早回家。若有事外出，必须向家长打招呼，说清回家的大概时间。有特殊情况，及时和家长取得联系。若不能按时返回，家长要立即寻找。

八、不和陌生人交谈，不随意收受陌生人的物品，更不能跟随陌生人去办事。

九、不得结伴出外旅游，若有特殊情况出外者，必须征得家长同意或家长引领。

十、重视安全，减少外出，警钟长鸣，发现问题及时汇报。

以上各条，请家长监护执行。

xx小学

20__年7月4日

为了确保幼儿园安全稳定，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，坚持“谁主管，谁负责”的原则，进一步明确安全责任，现制定幼儿园安全工作目标责任书，内容如下：

一、早上准时到岗接待幼儿，做好晨检。带有药品的幼儿，应由认真填写药物登记表，药品应分包放置于幼儿接触不到的地方，并由专人按时、按量、按要求给幼儿服用。

二、定时点名清查人数，对没有到园的幼儿，如无家长提前通知，应及时联系确认原因。

三、及时检查幼儿书包，不准幼儿自带玩具，若发现危险性的物品如刀、剪、针、叉、鞭炮、火柴、火机等应马上予以收缴，幼儿自带食品，要检查卫生标识及保质期限，泡泡糖、棒棒糖、果冻、花生米等有危险性的食品应即时收缴，所有收缴的玩具或食品在放学时应交还并提醒家长。

四、时常注意环境中的不安全因素，如教室的电源插座是否放置过低，电线是否存在老化、裸露现象等，若有问题，要及时处理，避免幼儿触电或发生其他意外伤害，要随时检查玩具是否安全，有没有锐利棱角，避免刺伤幼儿。室内桌椅、黑板、活动柜要注意使用安全。

五、及时制止幼儿到阳台、窗台、课桌、厕所便斗、台盆等高处玩耍。保持厕所地面干燥，幼儿入厕应专人看护，防止滑倒。

六、组织活动要有条理有节奏，避免混乱失控。上下楼梯要提醒幼儿扶栏杆靠右走，不相互推、拉、挤。走路蹦跑时要注意四周，不猛跑，猛停，要会躲闪，防止与同伴碰撞。户外活动前检查幼儿鞋带和衣着，避免活动时发生危险。幼儿应排队出入，确认前后紧跟，不掉对，不随便离队。教师应有两人随行，一前一后照顾幼儿，并随时清点人数。

七、在户外器械上活动前要告诉幼儿正确的运动技术和方法，遵循活动规则，不得做任何的危险动作。活动时不让幼儿远离视线。

八、时刻观察幼儿情绪，及时制止幼儿间的细小冲突，防止冲突升级造成伤害。随时留意并时常开导有攻击性的幼儿。

九、午睡室要勤于打扫，幼儿被褥勤换洗并定期晾晒消毒，做好清洁卫生工作，幼儿睡眠时值班教师要经常巡视幼儿，观察幼儿的精神状态及睡眠情况，及时帮幼儿盖好被子，以免着凉，及时发现并纠正幼儿不良睡姿，切忌蒙头睡觉，以免发生危险。

十、发现幼儿有异常情况，如，发烧、剧烈咳嗽、流鼻血、腹泻、呕吐等要立即采取措施，注意观察并及时通知园方，对患有哮喘的幼儿要特别护理，严重者通知家长。

十一、不让幼儿单独离开教室，不能让陌生人接走幼儿。非家长来接幼儿，须用自己或本单位电话联系到家长，确认后才予放行。

以上工作，本着谁主班谁负责的原则执行。当班教师为第一责任人，如有调班，原则上代办教师为第一责任人。如有差错，造成后果，相关责任人承担一切应负责任。

此责任书一式两份，幼儿园存档一份，教师自留一份。

园长签名：________ 教师签名：________

________中心幼儿园

20____年____月____日

**中学教师“一岗双责”安全责任书

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学校安全防范工作，杜绝学校重大安全责任事故的发生，维护正常的教育教学秩序，保障公共财产和师生人身安全，促进我校教育事业稳定、快速、健康、和谐的发展，学校实行“一岗双责”制度,特制订教师安全工作目标责任书。内容如下：

1、在工作中要关心、爱护学生，要尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生，保护学生的合法权益。对学生的批评教育方式要得体，不得有讽刺、挖苦、辱骂、殴打学生等行为。对表现异常或有严重心理障碍的学生，要善于疏导和安抚。对有心脏病、高血压等疾病或体质虚弱的学生上课或参加活动时，要时刻关注这类学生的身体健康。

2、教师有义务教育学生在校园内不追逐打闹，不随意攀登校内建筑物及大型器械，不在楼梯的扶手上滑溜，若发现学生进行不安全活动时，要及时进行制止和教育。

3、任课教师在教学过程中要结合本学科特点，做好学生的安全教育，教给学生安全常识，增强学生自我保护意识。

4、严格考勤制度，教师每节课(包括晚自习)都要认真清点学生人数，发现缺课学生要及时了解原因，及时查找，若有异常，应与班主任及时取得联系。任课教师没有及时向班主任反映，学生出现问题由任课教师承担责任。

5、任课教师要遵守“谁上课谁负责”的原则，上课期间不得接待家长和客人，不得离开教室，不能将学生驱赶出教室，不能以任何理由让学生离开校园;对学生突发疾病、意外伤害等事件，要及时通知学校、班主任或学生家长，并妥善处理;不得接听电话、看报刊杂志，做与上课无关的事。

6、做好课前准备工作，对上课地点或学生活动场所做好事先安全检查工作，及时消除事故隐患，对于无法处理的，事先应提醒学生引起注意。教学过程中所用教学仪器、电教设备等妥善放置，消除安全隐患。

7、体育教师课前应检查所用体育设施和用品的安全情况，按规定完成准备活动，强调活动中的安全事项及自我保护，询问有无不适宜本节课活动的学生，全程监控课堂活动。

8、理、化、生老师在上实验课前，应对实验仪器进行检查，具体指导学生正确操作，严格操作程序，涉及到电、毒、腐蚀、可能爆炸等教学内容方面，教师要对学生加强安全教育、指导与防范，严防安全事故发生。严禁学生将实验仪器、药品带出实验室。

9、教师不得私自组织学生参加任何校外活动(如确因教学需要，必须经教育行政部门批准，并制定详细的安全应急预案)，不得利用双休日私自让学生到校补课，不按规定导致学生发生事故，承担全部责任。

10、恰当处理好课堂偶发事件，及时调控学生之间发生的矛盾冲突。

11、紧急情况发生时，在岗(或在场)的教师应先组织学生疏导和自救，并在第一时间报告学校有关部门，不得瞒报、迟报。若须及时疏散的，教师应组织和指挥学生立即疏散。

12、完成学校安排的值日巡查等安全值班工作，值班期间保持全天候电话通讯畅通;遇到特殊情况或接到紧急通知，应第一时间赶到指定地点，及时采取相应措施，参与事情的处理及报告。

每位教师都是自己工作责任内的安全责任人，对因脱岗、离岗等违反制度造成安全事故的，对教育管理不力、玩忽职守的个人，学校将取消其参加本年度所有评优评先和晋级;发生重大安全责任事故的，要依据有关规定追究相关责任人经济责任和法律责任。

九冶中学(章)： 教师(签字)：

**中学

X年XX月XX日

为了全面贯彻落实“预防为主，安全第一，综合治理”的工作方针，不断增强教师的综治安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，确保校园平安稳定、教育教学工作顺利进行，促进学校和谐发展，特制定本责任书：

一、教师自身安全责任

1、自觉主动学习国家的法律法规及有关安全工作的规章制度，模范履行教师职业道德规范，提高自身修养。

2、自觉遵守交通法规，安全行车、规范停车，不酒后驾车，不无证驾驶。

3、外出时，要维护教师形象，注意人身安全，做好自我保护工作。

4、在日常工作中做到安全用电，不擅自拆卸或安装各种电器设备。

5、参加学校组织的各种活动及公益劳动，做到遵守秩序，注意安全。

6、在实验、计算机、体育教学活动中，做到正确操作，正确使用各种仪器设备、器材和药品，切实保障自己与学生的安全。

7、在八小时工作之后的业余时间内，不要进行酗酒、赌博等不健康的活动;在校内更不能酗酒、赌博。

8、上班期间，若非工作原因，无辜不请假外出，造成的安全事故责任自负。

二、维护学生安全工作职责

1、在工作中每位教师要关心、爱护学生，要尊重学生人格，不体罚或变相体罚学生，保护学生的合法权益，不给学生布置过量的惩罚性作业。若因体罚或变相体罚学生造成不良影响或严重后果的，学校视情节轻重追究其责任。

2、每位教师要教育学生在校园内不追逐打闹，不随意攀登校内建筑物及大型器械，不准在楼梯的扶手上滑溜和走廊的护栏上攀爬，若发现学生进行不安全活动时，要及时进行制止和教育。

3、任课教师要遵守“谁上课谁负责”的原则。在教学过程中有义务对学生进行安全教育，细心观察、了解学生在课堂上的表现，防止学生之间发生口角，避免由于出现打架而导致安全事故发生。

4、任课教师在教学中必须坚守岗位，不得中途擅自离开岗位，不准学生随意私自离开教学场所，不能将学生驱赶出教室，不能以任何理由让学生离开校园，对学生突发疾病、意外伤害等事件，要及时通知班主任或学生家长，并妥善处理。无辜擅自离开岗位造成的安全事故，该任课教师承担一切责任。

5、任课教师上课要严格点名制度，若发现学生缺勤，要仔细询问其原因，若情况异常，要及时告知班主任及值周领导，并妥善处理。

6、任课教师在教学中要对学生进行实验课、计算机课、体育课安全教育，指导学生正确操作，增强学生自我保护意识，要仔细检查教学场所及所使用的实验仪器、电源、药品和体育器材等，消除隐患，避免由于教师或学生使用不当而导致安全事故。

7、按时放学，未经学校许可，不得提前放学。放学后，任课教师若滞留学生，必须自己在场，不允许出现学生在、老师不在的现象。

8、任课教师要了解和掌握基本的安全常识和急救知识，一旦发生安全事故，应及时组织救护，保护现场，及时告知班主任和受伤学生的家长，并向学校汇报。若遇重大灾难性突发事故发生，应本着先救护学生的原则及时撤离学生，最后教师方能撤离出危险区域。

9、任课教师组织开展各种校外活动，必须经学校批准，要充分考虑到各种安全因素，确保学生人身安全。

10、学生参加本校各种训练队、兴趣小组活动，其安全由指导教师负责。

11、班主任对班级安全工作要做到“高度重视，警钟长鸣，制度健全，措施有力，常抓不懈，确保安全”。经常到班级教室观察、定期检查供学生教育教学及开展活动的一切设施，发现问题，及时上报，及时整改，及时排查。

12、放假前各班要利用班(团)会等对学生进行安全教育。做到安全教育经常讲，安全问题天天提，不断增强学生的安全意识，并有记载。

13、班主任要结合自己的工作，重点对学生进行防火、防电、防盗、防雷击、防溺水和交通安全的常识教育。

14、班主任要加强饮食卫生安全教育工作，教育学生注意饮食卫生。不买、不吃过期、变质或不符合卫生标准的食品，防止食物中毒和传染病。

15、在组织学生集体外出活动前，应制定切实可靠的安全保卫措施和应急预案，并预先向学校申报，等学校审批后方能行动。在活动期间，应协调各带队教师管理好学生，及时妥善地处理好各种突发事件。如遇到较大突发事件，应及时报告学校。

三、责任要求

每位教师都是自己所负责的安全工作的第一责任人，对未完成责任目标、发生事故案件的教师，学校将取消其参加本年度所有评优评先：发生重大安全责任事故的，要依据有关规定追究相关责任人的责任。

本责任书一式两份。学校、教师个人各执一份。

学校校长: 卜立新 主管领导：

包组领导(签名): 班主任(签名)

任课教师(签名)：

年月日

为组织开展好寄宿学生管理工作，明确岗位责任、落实管理措施，预防安全卫生责任事故发生，确保学校教育教学秩序规范有序，经学校研究，学校与生活指导教师签订本责任书。

一、生活指导教师(宿管人员)必须24小时在岗，按学校规定寄宿作息时间开关寝室门，女生寝室外的铁门，一楼的铁门，开关水、电。

二、学校领导交给的安全要求和任务，不得拖延，不得拒绝，不得由其他人代替，要不折不扣地完成。

三、生活指导教师要管理好住宿生纪律。

1、住宿生休息和就寝期间，生活指导教师要随时关注住校学生活动情况，预防意外事故发生。

2、午眠和晚觉时，生活指导教师到各寝室清点、核对住宿生人数。如发现有外出未归或者其他异常情况应及时做出处理，迅速与学校领导、班主任联系。

3、住宿生睡觉后，生活指导教师要做好巡逻检查，管理好住宿生的睡觉纪律。处理好住宿生的睡觉违纪情况。夜间应不定时进行巡逻，发现隐患及时报告，并填写好夜间巡查记录。

4、妥善处理突发事件。如发现有其他人员干扰住校学生休息、住宿生生病、住宿生违纪、住宿设施不安全等异常情况，生活指导教师应及时做出恰当处理或向后勤处、学校领导报告。发现学生之间的摩擦和矛盾，应灵活处理，及时化解。

四、生活指导教师要管理好寝室清洁卫生和住宿生内务整理。

1.安排好寝室每天一次扫除、一周一次大扫除，并对各寝室的卫生情况进行检查评价，将情况及时与少大队负责人汇报。

2、要求住宿生每天起床后整理好内务：摆放好寝室物品，整理好床上用品，叠好被盖。生活指导教师应加强督促、指导，帮助住宿生养成良好的生活习惯。对低年级住宿学生，生活教师要多予关注，指导其学会相应的宿舍内务。

3、随时检查学生的床单被套枕头等清洁情况，并及时对其进行清洗和更换。

4、立足学校、学生实际，以讲座、张贴资料、家长座谈等形式加强对学生的寄宿行为习惯养成教育。

5、组织学生做好学校厕所的卫生工作，每天至少冲洗、拖擦厕所一次。

6、积极思考，做好宿舍文化建设工作，努力营造健康向上的寝室文化。

五、生活指导教师还应做好以下工作：

1.生活指导教师应有较高的思想政治觉悟和良好的师德，遵守并执行好学校的各项规章和决议，以身作则，为人师表。待人和气，时时处处团结同事、关心爱护学生，尊老爱幼。

2、生活指导教师必须熟悉住宿学生基本情况并登记造册，知晓住宿学生家长联系电话，保证有事时能够在第一时间与家长取得联系。

3、维持住校生三餐秩序，按学生就餐桌号座次逐一检查，督促学生吃饱吃好。

4.随时关注宿舍内公共财产安全状况，检查、登记并向学校报告住宿设施的损坏情况。

5、教育学生安全用电，严禁学生拉接电线和使用电器。特别重视防触电、防火、防盗。

6.注重对学生的生理心理教育，女生活指导教师还要做好女生青春期知识教育。

7、着装，要让学生冬天不受冻，夏天不中暑。

8、发生火灾等突发事件时，要沉着应对，迅速启动学生宿舍突发紧急事件应急预案，组织学生有序疏散，安全撤离。

该目标责任书落实情况作为生活指导教师绩效考核的前提条件。若责任人违反安全规定，导致安全卫生责任事故发生，由责任人承担相应的经济和法律责任。

本责任书一式二份，学校和本人各存一份。

学校安全管理工作领导小组组长(校长)：

生活教师(签字)：

年月日

为进一步加强学校安全保卫工作，确保学校财产不被盗失，保持学校教学秩序正常运转，并就上级主管部门对学校安全保卫工作有关指示精神，结合本校实际情况，针对教师夜间值班责任明确到位。有学校校长和值班人员签定如下安全责任书：

一、值班人员按时到位(晚5：30---早7：00);

二、值班人员到位后，要对学校大型财产(所有微机36、投影机2、实物投影仪1、电动银幕2、电视机2、功放机2、WCD1等)清点，放置较安全位置;

三、值班人员到位后，要对学校整体做以查看，门窗是否关好，是否上锁;

四、值班人员到位后，和学校护校人员李振喜接好头，杜绝空岗。学生离校后，锁好大门;

五、值班期间，安全工作信息及时报告，值班电话畅通;

六、要坚决落实学校安全工作责任制和责任追究制。对不履行职责，失职、渎职的，要严肃追究责任人的责任。对造成重大经济损失的，要于以经济赔偿。

值班人员：(签字)

校长：(签字)

20xx年9月5日

本学期你作为班主任，学校要求你在圆满完成班主任工作任务的同时，更要切实履行好学生安全管理职责，确保本学年度班级的安全与稳定，现学校与你签订本学期“一岗双责”责任书如下：

1.各班主任有责任经常对学生进行安全教育、法制教育，并按每周一主题认真填写《学生安全教育记录本》，教育学生课间活动文明有序，防水、电、火等引起的安全事故，杜绝打闹推搡等现象发生;不登高爬墙，不参与危险性游戏，不在危房或建筑基地玩耍，住宿生上下楼梯靠右慢行。

2.做到天天清点学生人数。对应到校而未到校上课的学生，班主任应及时了解学生情况，在第一时间内与学生家长取得联系;上学期间因病或其他特殊情况须离校的学生凭请假条、班主任证明，经政教处批准并告知家长后方能离开;每周更新一次本班学生名册。

3.学生集会、出操、大扫除、课外活动、郊游等，班主任必须在场维持秩序保证安全，外出活动必须先向学校相关部门申请，征得同意后方可将学生带离学校，且全权负责所有学生的人身、财物安全。

4.重视做好学困生的帮教工作，班主任不能体罚、变相体罚、漫骂和驱赶学生，对学生要做细心的思想工作。要关注学生的行为，学生行为出现异常时，要及时询问、家访、教育，防止意外事故发生。

5.日常管理要引导学生树立安全意识，掌握学生行踪，严防抽烟、酗酒、上网、赌博、吸毒等易酿安全事故的行为发生，一旦发现，立即通知家长、学校采取措施加以处理。确保每日每一时间段都无安全问题和隐患，有事能立即报告班主任。班级无论发生大事小事，班主任要在第一时间到场，及时地做好处置工作，并向有关领导汇报。

6.寒暑假、节日、双休日，班主任未经学校同意，不得让学生来校，或组织学生外出活动。

7.根据学校规定的时间按时上学、放学，若气候恶劣，要及时提醒学生安全到校、离校，时刻注意交通安全。

8.加强与家长的联系。平时要经常和家长联系，发现问题及时与家长沟通，及时解决，共同教育好学生。

9.班主任要安排有责任心的学生做好值日工作，保证教室内和担当区干净整洁;要关注学生的学习，加强与科任教师的沟通，随时检查学生的学习情况，帮助科任教师进行督促和落实。

10.学校将班主任的教育管理与班主任工作考核挂钩，对教育管理不力、玩忽职守、违反制度而造成事故的，要批评教育，对造成重大责任事故而影响学校声誉的，追究责任。

11.本责任书自签订之日起生效。

政教处主任签字：

班主任签字：

x中学

20xx年8月24日

学校安全工作是一项重要工作，必须做到常抓不懈，警钟长鸣。根据市教育局对学校安全工作的要求，为进一步强化学校安全工作，增强全体教师的责任感，确保我校安全各项工作落实到实处，打造平安校园，校长与办公室主任马学亮签订以下安全工作责任书。

1、认真学习、履行学校制订的各项规章制度和工作职责，带头遵守学校各项规章制度的模范，在教工中真正起到模范带头作用。

2、确保办公室整洁、干净，布置得体,物品摆放整齐。

3、离开办公室时，要关灯、关窗、锁门。管好办公室钥匙，防止陌生人随意进入办公室。

4、办公室中的财物要保管好，贵重性的、机要性的物品(文件)要锁好，以防失窃。

5、对办公室中的其他成员要进行安全教育工作，以提高他们的安全意识以及安全防范能力。

6、加强对学校新聘任教职工的录用和管理，建立严格的准入制度和用人标准。、

7、教育教师严格遵守《中小学教师职业道德规范》，严禁体罚或变相体罚学生等违背师德规范的行为。

在责任期内，如因疏于管理、违反责任酿成安全事故，将严肃追究责任。

邵庄初级中学(盖章)校长：杜学庆

责任教师(签字)

1 、对电教器材要分类登记注册，并要妥善保管，定期保养。

2 、注意经常保养报告厅的硬件设备，一经发现故障应立即汇报总务处，及时维修。

3 、设备要注意防尘、防潮、防火、防盗。如有损坏，除及时维修外，还要查明原因，追究责任。如属人为事故，要照价赔偿。

4、报告厅内严禁使用电炉、电熨斗，不准私拉电线，随意安装电器设备。离开多功能报告厅前应关闭电源。

5、报告厅内应配备相应的消防器材，设立防火标记，严禁烟火。

6 、定期检查消防设施和灭火器材，补充和更换，保持备用状态，不得他用。严禁堵塞安全出口通道。 每次开会前，首先由报告厅负责人宣读发生紧急情况的撤离方案。

7 、使用结束后，要按程序关机，并认真填写使用情况登记册，经教师检查后方可离开。

8 、开会期间发生故障或突发事件，应立即切断电源。

9 、严禁携带易燃、易爆、腐蚀性强、剧毒等危险品进入。

10、本责任书期限为一年

本责任书一式两份，自双方签字之日起生效。

校长(签字)

多功能教室负责人(签字)

甲方： (中小学校或幼儿园)

乙方： (校车服务提供者)

经协商，甲方与乙方就校车服务达成一致。为严格校车安全管理，确保乘车学生安全，根据《校车安全管理条例》有关规定，特签订本责任书。

一、甲方基本情况

1.学校性质： ①公办;②民办。

2.学校办学类型： ①小学;②初中;③九年一贯制学校;④十二年一贯制学校;⑤幼儿园。

3.校长(园长)姓名： 。

4.联系电话： 。

5.地址： 。

二、乙方基本情况

1.乙方性质： ①依法设立的道路旅客运输经营企业;②城市公共交通企业;③根据县级以上地方人民政府规定设立的校车运营单位;④依据县级以上人民政府规定依法取得道路旅客运输经营许可的个体经营者。

2.法人代表： 。

3.联系电话： 。

4.地址： 。

三、校车基本情况

1.车牌号码： 。

2.车型： 。

3.发动机号： 。

4.核载人数： 人。

5.校车标牌编号： 。

6.校车标牌取得日期： 年 月 日。

7.校车标牌发放机关名称： 。

8.校车使用许可有效期： 年 月 日。

9.行驶线路、开行时间、停靠站点：见校车标牌。

10.安全技术检验有效期： 年 月 日。

11.保险投保情况：①机动车交通事故责任强制保险责任限额 万元;②机动车承运人责任保险责任限额 万元;③机动车承运人责任保险合同期限 年 月 日;④车上人员责任保险责任限额 万元;⑤商业第三者责任保险责任限额 万元;⑥投保其他商业险险种： 责任限额 万元。

四、校车驾驶人由乙方指派。

1.驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话： 。

2.备用驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话： 。

3.驾驶人变更时，乙方应提前将有关信息书面通知甲方。

五、随车照管人员由 方指派。

1.随车照管人员1：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话： 。

2.随车照管人员2：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话： 。

3.派出方应当定期对随车照管人员进行安全教育，督促其严格按照《校车安全管理条例》规定履行职责。

4.随车照管人员变更时，派出方应提前将有关信息书面通知另一方。

六、甲方责任：

1.指派专人参与校车安全管理，负责与乙方对接。

2.会同乙方定期对随车照管人员进行安全教育，组织随车照管人员学习道路交通安全法律法规、应急处置和应急救援知识。

3.建立学生乘车安全管理制度，做好学生在学校校园内或校门附近上下车的组织管理工作，确保候车学生的安全。

4.配合乙方共同做好校车交通事故的处置和处理工作。

5.建立健全安全教育制度，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育，向学生讲解校车安全乘坐知识和校车安全事故应急处理技能，开展应急疏散演练，要求学生遵守乘车秩序，严禁干扰校车驾驶人工作。

6.根据乙方所提供的资料，健全完善校车安全管理档案，实现一车一档。

七、乙方责任：

1.建立健全校车安全管理制度，加强校车出车前的安全技术条件检查，定期进行安全维护，建立安全维护档案，保证校车处于良好技术状态。对于不符合安全技术条件的校车，及时停运，并由依法取得相应资质的维修企业维修，消除安全隐患后方可继续用于接送学生。每半年进行一次安全技术检验。校车使用许可、校车标牌超出有效期前应及时重新申请取得校车使用许可。

2.保证校车符合国家有关标准，配备校车标志灯和停车指示标志，配备逃生锤、灭火器、急救箱等安全设备和按照规定安装具有行驶记录功能的卫星定位装置。

3.加强对校车驾驶人的管理，定期对校车驾驶人开展安全教育，督促校车驾驶人强化安全意识，遵守交通规则和校车驾驶要求，严禁超载、超速、酒后驾驶、疲劳驾驶、逆向超车等交通违法行为。督促组织校车驾驶人在每个记分周期结束后三十日内到公安机关交通管理部门接受审验。配合甲方组织开展校车应急疏散演练。保证校车驾驶人与校车标牌记载的驾驶人一致。配合相关部门定期对校车驾驶人进行资格审查和体检，确保驾驶人身体健康良好。

4.保证提供服务的校车和校车驾驶人符合国家规定的条件，主动向甲方如实提供能够证明校车和校车驾驶人条件的有关证件、资料。乙方因提供变造、伪造证件、资料造成后果的，由乙方承担一切责任。

5.校车运载学生，应当按照校车标牌载明的线路行驶，遇有交通管制、道路施工以及自然灾害、恶劣气象条件或者重大交通事故等影响道路通行情形时，应另选择安全的线路并告知甲方。若需变更行驶线路，应重新取得校车使用许可和校车标牌。

6.遇校车接送学生期间发生故障或道路交通事故的，乙方应当会同甲方及时进行处置，安全转运学生，并配合公安机关交管部门做好交通事故的处理工作。

7.严格按照有关规定使用校车标牌和校车标志灯。校车未运载学生上道路行驶的，不得使用校车标牌、校车标志灯和停车指示标志。校车达到报废标准或者不再作为校车使用的，乙方应当将校车标牌交回公安机关交通管理部门。

8.本责任书所载校车因故不能接送学生时，乙方应调配其他符合国家标准的校车。

八、如在本责任书有效期内，乙方提供的校车或驾驶人出现不符合本责任书规定的情况时，甲方有权向公安机关交管部门报告并终止乙方接送学生服务。

九、本责任书一车一签，一式三份，甲、乙双方各执一份，由甲方报县级或者设区的市级人民政府教育行政部门备案一份，双方盖章、签字后生效。

十、校车安全管理责任书每学期签订一次。本责任书有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。

甲方(公章)： 乙方(公章)：

甲方代表签字： 乙方代表签字：

签订日期： 年 月 日 年 月 日

为了进一步贯彻落实《义务教育法》、《未成年人保护法》以及《中华人民共和国校园伤害处理办法》，为了确保中学部正常的教育教学秩序，切实保障师生的生命和财产安全，杜绝各种事故的发生，每位教师都有义务维护校园安全，都应当自觉遵守“学校安全管理制度”：

1、教师必须上好课表中所排列的属于自己的课(包括早、晚自习、班会及活动课)，因特殊原因(包括请假)需要调课者，必须报教导处审批，等批准备案后，调课才能生效。凡因未按时上课，缺课或调课后，被调者未履行职责，造成的学生违纪、违法或者伤害事件均由当事人负责。

任课教师都要确保上课学生的安全。“谁的课堂谁负责”，教师进入课堂首先清点学生人数，对于缺勤的学生要及时了解情况，及时通知班主任。凡因学生旷课没有及时汇报所造成的不良后果，学校要追究当事教师责任。

凡遇突发性事故(如火灾、地震等)，上课教师为当事责任人，应及时处理并上报学校，如未妥善处理而造成不良后果，学校要追究当事教师责任。

2、体育教师上体育课要将学生限定在操场上、在自己的视力范围内活动，教育学生按老师规定的项目进行规范训练。物理、化学、生物任课教师要教育学生按实验操作规程做实验，告诉学生不按操作规程去做，容易出危险，如果不听劝告，取消做实验的资格。理、化、生教师原则上不允许让学生帮忙拿实验用品(尤其是化学药品)，如果确实需要学生帮忙，要和学生一起拿。

3、每位教师都有询问、阻止外来人员进入教学区的权力。每位教师都有义务向学校治安领导小组反映校园内存在的安全隐患，如能排除应当尽力排除。

4、教师同学生进行个别谈话，一般情况下不要锁门，对于女学生的教育要注意时间、地点、方式和方法，尽量避免不必要的麻烦。

5、对校园内出现的突发事故，第一见证人要采取相应措施，并及时报告相关部门的领导。

6、教师办公室要保持洁净，物品摆放要整齐。

注意：(1)不要将贵重物品放在办公室，办公室无人时要注意锁门，以防丢失物品。(2)注意节约用电。天气晴朗，室内光线好，请不要开灯。长时间离开办公室要关闭饮水机电源。(3)办公室严禁私拉电线，严禁使用学校规定以外的电器。

7、严禁任课教师擅自将学生赶出教室。凡教学需要带学生外出实践，实习者，须提前报主管校长审批后，经核实确有安全保障的前提下，方可进行，当万一发生不安全事故时，承担组织者的教师要负主要责任。

8、教师要努力学习，提高认识，转变观念，要尊重、关心、爱护学生，特别是要对“问题学生”给予更多的关爱，加强沟通，注意引导，耐心说服，循循善诱，禁止简单急燥，野蛮粗暴的进行有辱学生人格的体罚和变相体罚学生的行为。对有令不行，有禁不止的要根据情节和造成的影响进行查处。要做到依法、有据、合情、入理，造成伤残、致死等严重后果的，要依法追究当事人的刑事责任。

9、负责晚自习的教师要增强责任心，上自习要认真核对人数，如有出入要及时和班主任取得联系，要关注学生的动态，确保上课的效率。下课后，督促学生尽快回宿舍。值班教师要在各楼道口值班护送学生下楼。确保学生安全上下楼梯。

10、凡不按上述要求去做、造成事故的，要追究当事人的责任。

11、此责任书资签定之日起，有效期一年。

任课教师签字：

学校负责人签字：

年月日

中学生寒假安全责任书为了让学生度过一个愉快、安全的寒假，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，特签订寒假安全责任书：

一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全教育，并与学生及学生家长签订好寒假安全目标责任书。

二、学校要求学生家长对学生寒假期间安全进行全面监护。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟花爆竹伤害、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

三、学生在寒假期间，学生家长必须监护做到：

(一)、警钟长鸣，注意安全。

1、认真学习安全常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、天寒地冻，减少外出，如须外出须在家长带领下外出，必须做到自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近电源，不随便动各种电源插头、电线。使用电器须由家长指导。

4、不玩火，远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。

5、不在危险地带玩耍，不做危险性游戏，远离危险因素。

6、远离烟花爆竹等危险物品，不准进入网吧、台球厅等不宜未成年人进入的场所、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事，不长时间看电视或玩电脑游戏等。

7、注意饮食卫生安全，不暴饮暴食，不吃冷食和生食，不乱吃水果及不明食物，防止食物中毒。

(二)、做好学习、生活安排。

1、按时完成假期作业。

2、抓紧时间适当补差、补缺。

3、寒假期间多读有益书籍，开展“每人读一本好书”活动。

4、过一个节俭、文明、祥和的春节。

四、参加力所能及的家务劳动、社会公益活动和社会实践活动。

五、利用假期时间认真分析前一段时间学习状况，总结成绩，明确不足，同时制订出下学期切实可行的学习、生活计划。

六、安全警钟，应长鸣不止，希望每位家长加强对子女的安全教育，确保子女假期身心安全。凡在假期出现的一切不安全事故，责任自负，学校概不承担任何责任。

七、放假时间：

依上级要求，寒假从20__年1月 日(农历腊月 )起，至20__年2月 日(农历正月 )结束， 月 日正式开课。

学 校(盖章)： 班主任(签字)：

学生家长(签字)： 学 生(签字)：

依据《潍坊市学校安全管理规范》,结合学校实际,学校与门卫传达教师 签定本安全责任书.

1、坚守岗位，履行职责，做好安全防范工作，把好校园安全的第一关。

2、按规定时间准时上班，上班时间不得随便离开岗位，不做与本职工作无关的事。

3、对带入、带出校门口的物品进行仔细检查，任何人不得将学校公共财物带出校门，如因特殊原因需将学校物品带出校门的，必须持有总务处开具的证明并经检查、登记核实后方可放行。

4、严格门卫登记或验证制度，对进出人员的姓名、访问事由、进出时间及车辆号牌等情况进行详细的记载。禁止无正当理由的人员及校外机动车辆进入校园。

5、学生放学时，及时打开大门，并做好维持秩序工作。在上学、放学、家长会和大型集会等车流量高峰时，对校门交通进行疏导。

6、积极做好学校保卫工作，看好学校财物，发现学校财物被偷时，要勇于上前制止、劝解。提高警惕，发现异常情况应立即报警。

7、核实师生出入手续的师生离校。

8、杜绝校外商贩入内出售物品或在校门口摆摊设点出售物品。

9、负责和打扫门卫室和校门附近的卫生。

10、每晚清校后对校园巡查不少于3次，并且做好记录。

11、服从学校工作安排。完成学校安排的有关临时性工作。

12、遇特殊情况及时向政部门反映，并及时处理。

13、对违反门卫规定的校内、校外人员，门卫人员要及时通知其部门主管或校领导处理。

14、夜班人员必须提高警惕，严守岗位，对外来人员主动查询。

15、禁止将非教学用品、易燃易爆物品、有毒物品、动物和管制器具等危险物品带入校园;如遇强行进入的人员和校外机动车辆或携带上述物品进入校园滋事的，门卫要及时向学校领导或“110”干警报告，并协助妥善处理。

此责任书一式两份，学校存档一份，门卫人员自留一份。

尊敬的学生家长您好：您的孩子乘坐的是滨州交运平安校车，您选择接送孩子校车运行线是 ，您选择接送孩子的校车停靠点是，根据学校上学、放学时间以及学校、家长要求，本线路校车上学、放学发车时间依照学校和校车公司根据实际情况协商制定的时间(具体时间由学校通知家长)。为了加强和规范接送学生的日常管理，确保孩子乘车安全，根据《校车安全管理条例》、《惠民县平安校车工程试点方案》等安全管理规定特制定本责任书。

一、因各种原因学生上学不坐校车时，家长应向校车护导员请假，放学不坐校车时学生(或家长)应向交接老师请假。

二、家长必须在学校的放学时间点按时到校车停靠点接孩子，由于家长原因学生不能按时与校车方交接的，校车不再等待。家长同意让学生自己下车的，必须与校车护导员联系并交代清楚后，由学生签字后自己下车。家长不按时接孩子又不联系或无法联系、联系不上的，由校车将学生拉回学校，由学校处理，确保孩子安全，由此出现的后果家长自负。

三、家长送孩子上学必须在起始点发车时间前到达自己选择的停靠点等待校车，不能让校车等待学生，耽误坐车结果自负。

四、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，使其熟知交通安全法规，并教育子女严格遵守交通秩序。家长必须向子女讲清楚乘坐校车的相关规定，听从随车护导员的管理和指挥，乘车时不得打闹、随意离开座位，不得损坏校车设施，不得乘车期间吃零食，乱扔垃圾，保持车内卫生。

五、学生上车前、下车后的一切安全问题由学校、家长负责，行车途中学生的安全问题由校车公司负责。

六、家长有权监督驾驶人的驾驶行为，对驾驶人违章行为向学校、校车公司举报。

联系电话： 公司管理人员： 驾驶员： 护导员：

滨州交运集团有限公司惠民公交分公司 管理负责人： 乘坐校车的学生： 学生家长：

二〇一四年十一月 日

学校安全值班工作责任书

为了认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《学校安全工作条例》以及《学校周边治安环境整治管理规定》，上级教育部门关于学校安全工作的有关规定，层层落实安全责任制，加强安全教育和培训，强化监督检查，深入开展安全专项整治，积极创建“平安校园”，促进我校稳步发展，始终把全校师生的安危放在各项工作的首位。特制订本责任书：

1.值班制度是对校园内任何时间、任何地点、任何情况的有效监控，起到及时联络各方面人员并在第一时间作出快速反应的安全管理制度。

2.值班包括节假日值班、学校上课期间的值班、中午、下午放学、夜班巡视、门卫值班、课外休息值班以及按上级要求进行的其它值班值宿工作。

3.全校教职工有值班的义务，值班时必须在岗。值班人员和带班行政领导必须保证全天候通讯畅通。如发现安全隐患要及时上报、及时处理。

4.值班人员应做好当天值班情况记录，协助学校处理突发事件。

5.正常上课期间，当天值班的教师是学校当日安全管理第一责任人。

6.周六、周日值班的教师，要全天候对学校的安全负责，决不允许脱岗，或私自找人代班，由于粗心大意，玩忽职守等造成的责任事故由当事人负完全责任。

7.值班人员如有事请假或调班，须报请学校教导主任批准。如私自调班或脱岗造成的责任事故由当事人负责。

8.值班人员要严格遵守学校的值班制度，不得擅自脱离工作岗位，忠于职守，有事外出必须请假，否则造成的责任事故由当事人负完全责任，学校将上报上级主观部门给予严肃处理。

校长签字：

教师签字：

年 月 日

为加强学校安全工作，根据有关法律法规，按照“分级管理、分级负责、谁主管、谁负责”的管理体制，强化各部门的安全意识，责任到人、工作到位，更有效地做好我校的安全工作，堵绝或减少危险事故的发生，确保正常的教学和生活秩序，为全体师生创造安全和谐的工作和学习环境。经学校研究决定，分管教学副校长特与体育教师签订安全责任书，具体要求如下：

1、上体育课和从事其他体育活动前必须认真检查场地、设施、器械是否符合安全要求;器材使用后及时清点回收;

2、要主动与班主任取得联系，掌握学生身体状况，对特异体质学生要安排适合的体育项目;

3、严格考勤，课前对学生提出本堂体育课有关安全方面的具体要求;课中要认真组织学生有序练习、做好保护与帮助;课后要集合考勤。准备活动充分，不提前上下课，课中不擅离岗位;

4、利用体育课对学生进行卫生保健知识的宣传教育、自救自护常识教育;

5、在体育课上出现意外，立即组织施救并报告学校;

6、完成领导交办的其它安全工作任务;

7、本责任书一式两份，限期一学年，即20xx-20xx学年度。

责任人：

日期：XX年XX月XX日

消防安全责任书

为了强化学校消防安全管理工作，根据《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《河北省消防条例》等法律法规的规定，按照教育局对学校消防安全工作的要求，结合我中心学校实际，特制定本责任书。

1.加强学校消防安全工作的领导，建立健全明确的消防安全工作机构，明确各岗位消防安全责任人及其职责，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。

2.制定、完善、落实各项消防安全制度，严格按照国家消防技术标准配置消防设施、器材和疏散指示标志，并经常维护保养，确保完好有效;不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。

3.将消防安全工作纳入学校安全工作的重要内容，同布置、同检查、同考核，定期开展防火检查，及时消除火灾隐患。

4.保障学校消防安全防范设施，做好宣传教育工作。

5.保障学校用电设施完好、安全，及时排查，对排查出的安全隐患进一步加大攻坚力度，制定整改计划，做到人员、资金、措施“三落实”，切实加快整改进度，并及时向上级销号。

6.加强学校用火、用电、用油、用气的管理，不乱拉乱拉电线，不违法使用、储存、经营各种易燃易爆的危险化学品。

7. 坚决不占用、堵塞疏散通道，不锁闭安全出口，确保疏散通道、安全出口畅通，采取强有力的措施保证单通道教学楼学生进出有序，防止发生通道拥挤踩死踩伤学生事故发生。

8.及时处理学校及上课期间发生的一般事故，对重、特大事故，第一时间上报的同时，主要领导及具体负责人立即赶赴现场，迅速采取有效措施，组织抢救，尽一切可能减少人员伤亡和财产损失，防止事态扩大。积极处理事故善后工作，配合有关部门开展事故调查处理工作。

9.各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案，执行消防安全工作制度，提高防火灾的警惕性和在发生火灾是的逃生自救和救护学生的能力。

10.对于学校配备的消防设施、设备，各教职工必须掌握使用要领，操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作真正做到召之即来，战之能胜。

11.建立健全事故隐患档案，加强信息上报，严禁迟报、瞒报和漏报，做好月报工作。

12. 本责任书不以责任人的更换而改变，责任人如有更换，接任者继续履行。本协议书一式二份，签订双方各执一份。本责任书签定双方签字之日起生效。

X年XX月XX日

甲方：幼儿园

乙方：

为了进一步规范住宿教职工的管理，进一步提高自我安全保护意识，增强幼儿园住宿教职工自防、自卫、自治、自救能力。最大限度地预防和控制幼儿园安全事故的发生，创造良好的休息环境，对住宿教职工实行安全目标管理，特制定本责任书。

一、简单家具、热水器、饮水机、客厅电扇等由甲方负责提供，要求大家爱护宿舍内的各种设备和家具。

二、保持寝室环境不卫生整洁，养成良好的个人卫生习惯。每周安排值日人员负责打扫寝室。不准在墙壁门窗上任意张贴字画或在墙上涂写。

三、要增强消防意识，宿舍内严禁吸烟。

四、要保持宿舍安静，不得在寝室内大声喧哗，或进行影响其他同事休息的活动。

五、各成员要主动关心宿舍工作,维护集体荣誉，团结友爱，互相帮助，文明礼貌。

六、宿舍精神面貌好，充满健康、积极向上的气氛。

七、严禁在宿舍内打架斗殴、赌博等各项有害身心健康的活动。

八、要爱护公物, 离寝室时要关好门。门窗、玻璃、煤气、电器设备等不得随意搬动、折毁，如有损坏，维修费自理。

九、宿舍所用水、电、煤气等费用，均有住宿舍员工分摊。

十、不得留外人在宿舍过夜，住宿舍成员的人身及财产安全由各自负责。

十一、按时作息，就寝时间为22：30，就寝后不能讲话、吵闹，并同时熄灯上锁。外出人员要在22：30以前回宿舍。

甲方签名并盖章：_____ 乙方签名：_____

20__年 月 日 20__年 月 日

每个人的一生是不同的，有人可以平平安安的度过一生，而有人一生确实坎坷的。这个星期学校让我们收看了《安全教育》，看完后，我觉得自己学到的了不少，增加了对危险的防备。

火灾发生后，我们应该马上用毛巾或衣服打湿后，捂住口鼻，身体弯曲，朝安全出口跑去。如果火已经把出口堵住了，我们应该跑进房间后，大声喊叫，等待救援。还可以用绳索的一端在门、窗档或重物上，沿另一端爬下，过程中，脚要成绞状夹紧绳子，双手交替往下爬，尽量采用手套、毛巾保护好手。

学校在班里放生了地震时，户外：在户外时就平躺在地面，不要跑。如果跑就会摔倒，也可能被裂缝所吞没。还应远离高大建筑，不要往地下走或进入坑道，这会导致被困。如你已经准备到户外，就别返回建筑物内。首次地震使任何建筑都不太牢固，如果接着再发生小震，建筑物就会坍塌。室内：我们应该躲在桌子的侧面，这样重物就不会压在你的身上。还可以躲在墙的一角，这么做，在楼房倒塌后还会给你留些空位。塌后，可以借助身边的东西敲击物体，让救援的人知道有人在这。

夏天，大家都会去游泳，但往往会有很多人不幸溺水死亡。我们就应该去正规的游泳场所游泳，不去水塘、小河等这些地方游泳。并且，游泳必须有大人的带领下去游。

世界上安全的地方有很多，危险的地方也不少，这就需要我们的自救能力。保护自我，安全第一。

甲方： 乙方：

为严格校车交通安全管理，确保校车交通安全，甲乙双方依据《湖北省校车交通安全管理办法》有关规定，特订本责任书。甲方是校车交通安全的责任主体，乙方是校车交通安全的直接责任人。

1、甲方同意乙方(车号：_____，_____座客运车辆)从事接送学生运输服务，有效时间为20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

2、乙方提供的车辆必须有的合法的行驶和运营手续。车辆应在醒目处张贴校车标识，配齐安全设施(包括但不限于灭火器、安全锺、安全门等)。乙方提供的驾驶员不得有下列情况之一：驾驶证准驾车型与校车不符或无道路旅客运输从业资格证的;三年内任一个记分周期内累计记分满12分的;发生过交通死亡事故并负有责任的;受过刑事处罚的;有精神病史的;有吸毒、酗酒经历的;其它不宜从事校车驾驶工作的。

3、乙方向甲提出校车登记申请时，应主动提供车辆的真实、完整、有效的行驶和运营证件、保险单据的复印件，驾驶员的驾驶执照、从业资格证复印件和最近3个月内市级以上人民医院出具的体检证明原件。乙方因提供变造、伪造证件的，由乙方承担一切责任。甲方应根据乙方所提供的资料，及时建立健全校车登记档案。

4、甲方根据乙接送学生的数量和服务期限，及时足额向乙方支付校车补贴资金。乙方应本责任状有效期内按时向甲方提供学生接送服务，并确保学生途中安全，学生在乘车时的一切安全责任由乙方负责。

5、在接送过程中，因车辆故障或其他原因而不能完成接送任务的，由乙方安排符合本责任书第2条要求的车辆和驾驶员将学生送到指定地点，并将情况通知学校。严禁发给学生路费让其自行到校或回家，更不得甩掉学生不管，如因此引起的责任由乙方承担。

6、甲方应做好学生的乘车安全教育，要求学生遵守乘车秩序，严禁干扰驾驶员工作。学生离校时安排专人护送学生上车，并清点好乘车学生人数。乙方有权拒绝学生途中下车的要求，在学生到达目的地后，应核对乘车学生数，保证不漏一人。

7、乙方有责任与义务处理接送期间突发事件，保证学生安全。如遇突发事件应及时通知学校，并视情况拔打紧急求救电话。对突发事件不予理睬，听之任之，造成后果的，由乙方负责。

8、乙方车辆驾驶员要强化安全意识，严禁酒后开车、疲劳驾驶，严禁超速、超员，遵守交通信号及标志。在接送学生时间内，要注意自身言行、仪表，其思想品行不得有损学校形象，要礼貌待人，不得打骂、侮辱学生，不与学生、教师、家长争吵，要保持车辆的清洁。

9、乙方应对所提供的车辆进行定期检验维护，甲方有权进行监督，并提出整改意见。如在本责任书有效期内，乙方提供的车辆或驾驶员出现不符合本责任书第2条规定的情况时，甲方将通报公安交管部门并终止乙方接送学生服务，追偿已经支付的校车补贴资金。

10、本责任书一式两份，双方签字后生效。

甲方(公章)：东郭镇新新幼儿园 乙方签字：

20xx年 月 日 20xx年 月 日