病重告知书和病危告知书(20篇)

尊敬的领导：

您好!

非常感谢领导给予我在__集团工作的机会以及在这两年里对我的帮助和关怀!由于某些原因，今天我在这里向您提出辞职申请。

在过去几年的时间里，厂里给予我多次参加大小项目的实施机会，使我在这个工作岗位上积累了一定的技术技能和工程经验，同时也学到了许多工作以外的处世为人等做人的道理。所有的这些我很珍惜也很感谢厂里的领导，因为这些都为我在将来的工作和生活中带来帮助和方便。另外，在和各位同事的朝夕相处的两年时间里，也使我对这个部门，对过去的、现在的同事建立了由浅到深的友谊，我从内心希望这份友谊，这份感情能继续并永久保持下去。

最近，我感觉到自己不适合做这份工作，同时也想换一下环境。我也很清楚这时候向厂里辞职于厂里于自己都是一个考验，厂里正值用人之际，厂里新的项目的启动，所有的后续工作在厂里上下极力重视下一步步推进。也正是考虑到厂里今后在这个项目安排的合理性，本着对厂里负责的态度，为了不让厂因我而造成的决策失误，我郑重向老板(经理或领导)提出辞职。

__集团的发展和建设在进一步的规范和完善中，真心祝愿集团在今后的发展旅途中步步为赢、蒸蒸日上!再次感谢各位领导和员工!

床号：__________ 住院号：__________

__________亲属：

患者_____同志(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。

此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。

经治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时

亲属：

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医院 科

医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

孵化企业：______________________________________

签订日期：_____________________________________

合同编号：_____________________________________

为创造良好的创新创业环境，加快高新技术成果的转化，推动科技型中小企业发展，经甲乙双方协商，自愿构成孵化与被孵化的关系。现就有关孵化事宜达成协议如下：

第一条 协议各方

甲方： _____________________________________

乙方：_____________________________________

第二条 乙方必须符合下列条件

1、工商注册、税务登记均在高新区，并依法纳税;

2、申请进入孵化器时，企业成立时间不超过24个月;

3、企业成立时的注册资金不超过人民币500万元;

4、主要从事国家科技部规定范围内高新技术及其产品的研究开发、生产销售和技术服务，知识产权明晰，具有较强的高新技术研发和产业化能力;

5、原则上职工具有大专以上学历的科技人员占企业职工人数的70%以上;

6、企业团队具有开拓创新精神，对技术、市场、经营和管理有一定驾驭能力。留学生和大学生企业的团队主要管理者或技术带头人，由其本人担任。

7、产权关系明晰，有严格的财务管理制度、健全的财务管理机构和合格的财务人员。

8、其他条件_____________________________________

第三条 甲方的权利义务

1、甲方同意为乙方提供孵化场地，房屋使用的相关事宜双方签订附属合同《房屋租赁合同》另行约定。

2、乙方入驻后，甲方按《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》的规定给予乙方相关优惠政策。

3、乙方入驻期间，甲方及时向乙方传达国家和省、市的有关政策和规定，提供政策指导，积极协助乙方申报高新技术企业及国家、省、市火炬计划、科技攻关计划、科技部中小企业创新基金等各类计划和基金，协助企业争取各项优惠政策并进行跟踪管理和服务。

4、甲方就下列服务给予乙方必要协助：工商注册及税务登记、银行开户、专利申请、IS09000质量认证咨询服务、资产评估服务、企业管理咨询、商务服务、培训服务、人才招聘、技术职称资格评定、法律咨询及物业管理等。

5、乙方若在3年内达到毕业条件，可优先进入加速器进行加速，或者到高新区内购买或租赁土地、厂房，甲方将给予协助。

6、甲方定期组织企业间的联谊活动，交流企业发展经验，开展业务合作。

7、甲方协调银行等金融机构加大对入驻企业的贷款支持，帮助企业疏通资金渠道、搭建融资平台。

8、其他权利义务_____________________________________

第四条 乙方的权利义务

1、乙方保证按照约定的科研开发用途使用入驻场地。

2、乙方发生工商注册、经营范围、股东股权、地址、合并重组、注销等工商变更或主要研发、管理人员和研发项目变动等情况时，应提前15日通知甲方，并在变更后3日内到甲方备案。

3、乙方应自甲方向其交付房屋之日起15日内入驻孵化器并开展工作，逾期不入驻的，将取消其孵化资格。

4、乙方在生产经营活动中，必须自觉遵守国家的政策、法律和法规，由于经营不当造成的亏损以及由此而带来的债权、债务等经济责任均由乙方独立承担，与甲方无关。

5、乙方应甲方的要求需及时向甲方提供以下资料，甲方承诺将予以保密：

1) 按要求按时如实报送财务报表和税务申报表(复印件)，认真完成政府部门交办的各项财政、统计等信息报送工作，特别是财政月报、每年一度的火炬统计和每3年一度的国家级孵化器复核等工作;

2) 主要管理人员的资料。

6、乙方应每半年向甲方提供项目孵化进展报告，年底提供一年的工作总结及财务报告。甲方将对入孵企业每年实行一次末位动态化管理，有权根据《企业入驻申请表》、财务和税务报表、进展报告及其他资料和调查，视情况对乙方做出继续或终止孵化协议的决定。

7、乙方应服从甲方的统一管理，严格履行协议规定，及时交纳水、电、网络、房租和物业管理等费用。

8、乙方应严格遵守甲方所制定的对孵化企业的一切规章制度，维护孵化器的正常工作秩序。

9、根据政府职能部门要求，配合甲方做好有关工作，积极参加甲方组织的各项活动。

10、其他权力义务

第五条 乙方在孵化期内的孵化目标

1、第一孵化年度_____________________________________

2、第二孵化年度_____________________________________

3、第三孵化年度_____________________________________

第六条 孵化关系的解除

(一)甲方有权在下列情况出现后，书面通知乙方纠正或整改。经甲方书面通知仍不纠正整改的，甲方有权对乙方做出终止孵化决定，解除孵化关系并收回乙方使用的房屋：

1、乙方未按协议规定时间入驻孵化器并开展工作;

2、乙方业务进展缓慢，企业发展未达到孵化预期的;

3、乙方提供虚报报告、资料及报表，造成恶劣影响的;

4、乙方进行违法活动，严重违反规章制度，不服从管理;

5、乙方房屋面积未能充分利用，或擅自将房间转租给第三方的;

6、乙方不及时提交本协议第六条、第七条所述资料;

7、乙方未能按有关规定及时交纳房租费及其它费用;

8、乙方有其他违反本协议书及其附属合同约定的行为。

(二)乙方在孵化期间出现不满足本协议第二条所述条件的情况，甲方有权对乙方做出终止孵化决定，解除孵化关系并收回乙方使用的房屋。

(三)乙方提前达到《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》所规定的毕业条件，协议可提前终止;本协议书终止、解除的，双方签订的附属合同同时终止或解除。

(四)乙方在孵时限一般为5年，按《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》中规定的毕业条件，孵化期满后，经甲方核准，符合条件即可毕业，并颁发毕业证书;如果乙方经5年时间孵化仍无明显发展的，甲方有权解除孵化关系，并办理相关迁出孵化器的手续。

第七条 乙方孵化满3年，经审核认定工作领导小组评审，符合“创新人才推进计划”及“海外高层次人次引进计划”的人才及创业企业，如需继续孵化，应于本协议到期前30天向甲方提出继续孵化的申请，配合相关部门进行考察、评议，通过审批后，续签孵化协议。

第八条 从企业入驻之日起，每满一年为一个孵化年度，本协议规定的孵化期限自______ 年______ 月______ 日起至______年______月______日止。

第九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自签订之日起生效。

甲方：________________________(盖章) 乙方：________________________(盖章)

法人代表或授权代理人：__________________ 法人代表或授权代理人：________________________

签订时间：____________ 年____________ 月____________ 日

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

__________________公司：

贵方于______年______月______日与我公司签订《买卖合同》(合同编号______-______)后，因贵方没有按照双方签订的合同履行合同内容，严重违约，导致我方蒙受巨大损失，所以依照合同的约定，提前终止供货合同。

现向您函告如下:根据双方签订的《买卖合同》第一条之约定，买方所供货物与合同内产品规格和型号不符;根据《买卖合同》第二条之约定，用于贸易结算，必须带检定证书。

您公司并未按照合同内容进行实施，基于以上原因，我公司正式通知您解除您于______年______月______日与我公司签订的《买卖合同》(合同编号______-______)，同时我公司保留进一步追究您违约责任的权利。

特此函告

__________________公司

时间：__________________

尊敬的患者家属：

您的亲属，患者： 性别： 女 年龄： 住院号：

在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

经治/值班医师： 年 月 日

医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。

家属签字：

与患者关系：

年 月 日

注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。

中国医科大学附属盛京医院

妇科肿瘤病房

甲方：陕西——开发有限公司宝鸡分公司 (以下简称甲方)

乙方：陕西——房地产顾问有限公司(以下简称乙方)

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

第一条：甲乙双方同意解除年月日签订的《民法典》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二条：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负担责任。

第三条：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势造成，甲乙双方互不追求对方违约责任，乙方前期工作中所涉及到的已到位甲方现场的所有物料由乙方全部收回。

第四条：甲方如需继续聘用相关人员，乙方无异议并无权干涉。相关人员工资自6月起由甲方负责，与乙方无关。

第五条：甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

第六条：未尽事宜双方协商解决。

第七条：本协议自签字盖章之日生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

第八条：双方确认：本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

甲方(签章) ：乙方(签 章) ：

日期：年 月 日 日期 ： 年 月 日

患者 姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

患者姓名： 刘广忠 性别： 男 年龄： 65 住院号： 3784 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好!您的家人刘广忠现在我院住院治疗。目前诊断为 食管癌、双肺、吻合口转移、电解质紊乱。目前检查结果示： 钾 2.92mmol/L;钠 122.2mmol/L;氯 98.5mmol/L;钙 2.44 mmol/L虽经医护人员积极救治，但前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：电解质紊乱导致的低钾、低钠血症;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名 签名日期 年 月 日

___，我公司与你于20__年月日签订了劳动合同，双方建立了劳动关系。但在劳动合同履行过程中，公司发现你不能胜任本职工作，劳动态度差。并且由于你的不良行为，还给公司造成了损失，本公司决定将你辞退，终止与你的劳动关系。请你接到本辞退通知后，到公司相关部门办理离职手续，本公司将依照劳动法的规定，给予你一个月工资的经济补偿金及相应保险费补偿。同时，接到本辞退通知后，你不得以公司名义再开展任何业务活动，否则造成的一切后果由你本人承担。

此致

___有限公司

20__年__月__日

致： 先生/女士：

本人与贵公司做为双方当事人于年月日签订了两份《商品房买卖合同》，该合同第八条“交付期限”约定贵公司(作为房屋出卖人)应当在年月日前向本人交付合同项下的房屋(泰大国际家居博览中心2#楼4层 号和 号房)，但截至年 月 日，贵公司不能向我交付房屋。依据本合同第九条规定，贵公司的行为已构成违约，须承担违约责任。现本人正式函告贵公司：

1、本人与贵公司签订的《商品房买卖合同》自贵公司接到此函之日起解除。

2、请贵公司于本通知函送达之日起 日内退还本人已付的全部房款及相应的违约金，逾期则按中国人民银行同期贷款利率支付利息至实际退款之日止。

3、对于贵公司在合同中附加的显失公平的条款及《合同补充协议》，依据《中华人民共和国民法典》及《(中华人民共和国民法典)若干问题的解释》中对制式合同的有关规定，均属无效条款。

如果贵方拒绝我方的要求，我方将启动法律程序并采用媒体曝光等方式，维护本人的合法权益，请贵公司及时处理!

业主签名： 业主电话：

年 月 日

姓名： 性别： 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人 现在我院 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

尊敬的宠物主人：

您好!您的宠物_________，品种________年龄______性别____体重______，于_____年___月___日，在我院就诊，诊断为_______________________________，现诊情况如下：

1.细小病毒引发的胃肠炎并伴发心肌炎( )

2.犬瘟热引起的多系统严重感染( )

3.消化系统弥散性出血引起的严重贫血及休克( )

4.大出血引起的出血性休克( )

5.严重的电解质紊乱及酸中毒( )

6.严重心律失常、心功能衰竭危象( )

7.感染中毒性休克( )

8.过敏性休克( )

9.弥漫性血管内凝血(DIC)( )

10.低血糖性昏迷( )

11.高渗性昏迷( )

12.呼吸衰竭( )

13.肝肾衰竭( )

14.肠套叠( )

15.肺部水肿( )

16.神经系统感染损伤引起神经紊乱( )

17.其他：

在此我院特向您告知：在治疗期间病情随时可能恶化，危及生命，我院将依据救治工作的需要，采取应急救治的治疗手段，请予以理解、配合和支持。我院将尽全力救治你的宠物。如果出现病情恶化或死亡，您将承担所有救治过程中产生的医疗费用和后果。我院不承担任何责任。

关于患病宠物目前病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患病宠物病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患病宠物病情危重，我________ (“同意”)医护人员进行宠物救治生命，我承担所有责任。

宠物主人签名： 主治医师签名：

年 月 日 年 月 日

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为：

，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，

特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救 患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救 治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到" 病危通知书"后立即告诉我科(鉴于本院条件有限、患者病情危重、建议转上级医院治疗，患者及家属拒绝转院，要求在本院治疗，如有意外、后果自负)。

医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：

为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：

患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：

年月日时分

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人 现在我院 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

患者姓名：性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院住院治疗。目前诊断为，目前检查结果示：-----------------虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名 签名日期 年 月 日

_________亲属：

患者__________同志(先生、女士)，身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

__________科

尊敬的畜主：

您家饲养的动物 ，现在我院接受治疗，诊断为虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患病动物，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我院。

主治医生签字：

患畜主人签字：

签字时间： 年 月 日 时 分

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名

日期年月日时分