签署诉讼委托合同告知书内容
原告:_________________柏某,女,汉族,年月日出生
地址:_________________电话:_________________
被告:_________________倪某,女,汉族,年月日出生
地址:_________________电话:_________________
被告:_________________姜某,女,汉族,年月日出生
地址:_________________电话:_________________
诉讼请求:_________________
一、请求判决原告和两被告共同继承被继承人_______________遗产(总价约110万元)。
二、请求判决被继承人_______________遗产的三分之一归原告继承所有。(包括__________房屋1/6产权,__________路,其他遗产价值7万元)。
三、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
被继承人_______________于__年___月__日出生,于___年___月__ 因病死亡。原告是被继承人的母亲(原告丈夫_______________于___年___月__日死亡)。被告倪某是被继承人的妻子,姜某是被继承人的女儿。
被继承人死亡时留下遗产为:_________________房屋1/2产权,_________1/3产权,现金以及其他遗产共约20万元。
被继承人死亡后,其遗产全部由被告倪某占有,原告曾多次和被告协商被继承人的遗产继承事项,但是被告均以各种理由拒绝和原告分割被继承人的遗产。被告的行为已经严重侵害了原告的合法权益。故特向法院起诉,请求维护原告的合法权益。谢谢!
此致
区人民法院
具状人:_________________
年月日
更多相似范文
篇1:病危病重通知书
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人 姜万氏 现在我院 九 病区住院治疗。目前诊断为 缺血性心脏病心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定,为抢救患者生命,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询,留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能,请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治,并 (“同意”)医护人员进行(同意划√,可多选):□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □临时起搏器□其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属签名 姜国祥 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医生签名 签名日期 年 月 日
篇2:病危通知书范文
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:1.肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定,为抢救患者,医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述:我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,并同意医护人员进行(同意划√,不同意划×):□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名
日期年月日时分
篇3:病危通知书格式参考
姓名: 性别: 科别: 床号: 住院号: 目前诊断:
尊敬的患者家属:
您好!您的家人( )现在在我院治疗,目前病情( ),病情可能进一步恶化,随时可能出现心跳、呼吸停止,请您派专人守候,以便与医生随时沟通。根据我国法律规定,遇到紧急情况为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务。当患者病情恶化时。我们将会针对病情采取相应的抢救措施,如:心脏按压、电除颤等措施全力抢救。心脏按压抢救可能会产生相关脏器的破裂、骨折等并发症,请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求。请接到本通知后主动找医生了解咨询。
患者家属签字: 与患者关系: 联系电话:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
医师签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
(注:本通知一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。)
篇4:解除合同告知函
甲方:陕西——开发有限公司宝鸡分公司 (以下简称甲方)
乙方:陕西——房地产顾问有限公司(以下简称乙方)
根据实际情况,在平等协商,自愿互谅的基础上,本于诚信,甲乙双方达成如下协议:
第一条:甲乙双方同意解除年月日签订的《民法典》及其它相关协议。自协议解除之日起,甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。
第二条:甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负担责任。
第三条:鉴于合同未能履行是由于客观经济形势造成,甲乙双方互不追求对方违约责任,乙方前期工作中所涉及到的已到位甲方现场的所有物料由乙方全部收回。
第四条:甲方如需继续聘用相关人员,乙方无异议并无权干涉。相关人员工资自6月起由甲方负责,与乙方无关。
第五条:甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利,在本协议生效后,如果任何一方不履行本协议约定的义务,另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中,本协议将不利于违约方的解释。
第六条:未尽事宜双方协商解决。
第七条:本协议自签字盖章之日生效,协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
第八条:双方确认:本协议是双方共同协商的结果,其内容是双方真实意思表示,合法有效,双方共同遵守。
甲方(签章) :乙方(签 章) :
日期:年 月 日 日期 : 年 月 日
篇5:病危通知书
姓名:_______ 性别:_______ 年龄_______ 病历号_______
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人:
您好!您的家人 _______现在我院_______ 科治疗。
目前诊断为:
虽然经医护人员积极救治,但目前患者病情仍然极其危重,并且可能进一步恶化,随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况:
①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;
②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
④弥散性血管内凝血(DIC);
⑤多器官功能衰竭
⑥糖尿病酮症酸中毒,低血糖昏迷、高渗性昏迷;
⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命,医护人员将竭尽全力抢救,在我国法律中规定,为抢救患者生命,医师可以在不征得您的同意,依据救治需要对患者进行抢救,并使用必需的药品和医疗仪器,然后履行告知义务,请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题,请您在接到此通知后主动向医生询问;此外,尽管我院医护人员已全力抢救患者,但是由于目前医学科学技术条件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,请家属予以理解。
医师陈述:
我已经将患者目前的病情危重,可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名:_______ 签名日期:_______ 年 _______月 _______日 _______时 _______分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见:____________________________
关于患者目前的危重病情,可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施,医护人员已向我详细告知,我已经了解患者目前的病情危重,并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字:______________
与患者关系:______________
签字日期: 年 月 日 时 分
注:此通知书为一书两份,家属和医院各持一份。
篇6:病危通知书范文
亲属:患者 同志(先生、女士),身份证号码: ,现在我院 科住院治疗,诊断为,虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能,随时可能危及生命,特下达病危通知。
尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:
为抢救患者,医院在不能事先征得您的同意的情况下,将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求,请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字:
患者家属/监护人签字:与患者关系:签字时间:
年月日时分
篇7:物流终止合同告知函
我公司于__________年__________月__________日经贵司运至___________________,交付收货人_____________托运数量_____________(货运单号:______________)我公司已全额支付了上述托运货物的所有费用。
_____________日,贵司将上述我方货物交付收货人_____________验收。收货人验收时,经贵司工作人员及收货人查验,发现所收货物共计_____________,另外_____________查无去向。所丢失上述我方货物,价值合计_____________元。
请贵司将上述价值额于_____________年__________月__________日前赔偿我方。上述货物的丢失已导致我方相关设备无法按时正常投入运转,为防止损失扩大,我方已支付了远远大于丢失货物价值以上的费用。如果贵司未在上述期限内支付上述赔偿,我方只有通过法律途径追偿全部损失。
请贵司珍视自己来之不易的商业信誉,本着长期合作的契约精神,尊重客户的合法权益。
顺祝商祺
代理人(签字):_________________
联系电话:_________________
篇8:员工离职告知书_离职告知书
尊敬的领导:
您好!
非常感谢领导给予我在__集团工作的机会以及在这两年里对我的帮助和关怀!由于某些原因,今天我在这里向您提出辞职申请。
在过去几年的时间里,厂里给予我多次参加大小项目的实施机会,使我在这个工作岗位上积累了一定的技术技能和工程经验,同时也学到了许多工作以外的处世为人等做人的道理。所有的这些我很珍惜也很感谢厂里的领导,因为这些都为我在将来的工作和生活中带来帮助和方便。另外,在和各位同事的朝夕相处的两年时间里,也使我对这个部门,对过去的、现在的同事建立了由浅到深的友谊,我从内心希望这份友谊,这份感情能继续并永久保持下去。
最近,我感觉到自己不适合做这份工作,同时也想换一下环境。我也很清楚这时候向厂里辞职于厂里于自己都是一个考验,厂里正值用人之际,厂里新的项目的启动,所有的后续工作在厂里上下极力重视下一步步推进。也正是考虑到厂里今后在这个项目安排的合理性,本着对厂里负责的态度,为了不让厂因我而造成的决策失误,我郑重向老板(经理或领导)提出辞职。
__集团的发展和建设在进一步的规范和完善中,真心祝愿集团在今后的发展旅途中步步为赢、蒸蒸日上!再次感谢各位领导和员工!
篇9:病危通知书_2024病危通知书
患者姓名: 刘广忠 性别: 男 年龄: 65 住院号: 3784 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好!您的家人刘广忠现在我院住院治疗。目前诊断为 食管癌、双肺、吻合口转移、电解质紊乱。目前检查结果示: 钾 2.92mmol/L;钠 122.2mmol/L;氯 98.5mmol/L;钙 2.44 mmol/L虽经医护人员积极救治,但前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症:电解质紊乱导致的低钾、低钠血症;心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定,为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能,请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,并同意医护人员进行的抢救治疗措施,对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
篇10:病危通知书
患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗,诊断为:
,虽然积极救治但目前病情 趋于恶化,随时可能危及生命,
特下达病危通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:为抢救 患者,医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救 治所必需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,在接到" 病危通知书"后立即告诉我科(鉴于本院条件有限、患者病情危重、建议转上级医院治疗,患者及家属拒绝转院,要求在本院治疗,如有意外、后果自负)。
医师签名:
日期: 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名:
日期: 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系:
身份证号码:
(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)
篇11:病危病重通知书
姓名: 性别: 年龄: 床号: (门诊)住院号: 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人 现在我院治疗。
目前诊断为:
目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
1.肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7.其他。
等疾病或并发症危及生命,建议转上一级医院进一步诊治,家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗,发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,我同意继续在本院进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期
年 月 日
篇12:病危通知书范文
住院号 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性别 年龄 岁 科室 病室 床号 床 详细地址: 电话:邮编:
目前诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死,心功能Ⅳ级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。
目前病情:目前患者病情危重,治疗过程易出现:1、恶性心律失常包括(室速室颤、严重缓慢型心律失常)等;2、猝死;3、心脏破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及内脏出血如颅内出血等致死亡。
主要治疗措施:1、卧床休息、吸氧、心电监护,监测血压、血糖;
2、完善相关检查如肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶,电解质、脑钠肽等;
3、调糖、降压、抗血小板聚集、抗炎稳定斑块、抗凝、改善循环等对症治疗。
4、上级医院进一步行冠脉造影术及PCI术
————————————————————————————————————————患者病情危重,随时可能危及生命,特下达病危通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极抢救,同时向您告知:为抢救患者,医院不能事先征求您的同意的情况下将依据抢救工作的需要,使用和采取急救所必须的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持。
—————————————————————————————————————————
1、已经详细了解患者病情危重情况,愿意留院治疗,积极配合。 签名
2、因 原因,自愿放弃治疗,拒绝抢救,要求出院。签名
3、已经详细了解患者病情危重情况,强烈要求转院治疗,转院过程中的危险医生已经告知。签名 是否要求护送 。
主治医生签名 科主任签名
患者亲属或委托人 与患者关系 签名
科室盖章
篇13:病危通知书
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人 现在我院骨一科住院治疗。
目前诊断为:。
虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:1.肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定,为抢救患者,医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名: 签名日期: 年 月 日 时 分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,并同意医护人员进行(同意划√,不同意划×):
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □临时起搏器 □心脏按压
□其他有创救治措施 □药物性治疗
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名:_____________ 与患者关系:_____________
签名日期:_______年_______月_______日_______时_______分
注:病危病重通知书一式两份,一份归病历中保存,另一份交患方保存。
篇14:解除合同告知函
__________________公司:
贵方于______年______月______日与我公司签订《买卖合同》(合同编号______-______)后,因贵方没有按照双方签订的合同履行合同内容,严重违约,导致我方蒙受巨大损失,所以依照合同的约定,提前终止供货合同。
现向您函告如下:根据双方签订的《买卖合同》第一条之约定,买方所供货物与合同内产品规格和型号不符;根据《买卖合同》第二条之约定,用于贸易结算,必须带检定证书。
您公司并未按照合同内容进行实施,基于以上原因,我公司正式通知您解除您于______年______月______日与我公司签订的《买卖合同》(合同编号______-______),同时我公司保留进一步追究您违约责任的权利。
特此函告
__________________公司
时间:__________________
篇15:病危通知书范文
姓名: 性别: 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人:
您好!您的家人 现在我院 科治疗。
目前诊断为:
虽然经医护人员积极救治,但目前患者病情仍然极其危重,并且可能进一步恶化,随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况:①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒,低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命,医护人员将竭尽全力抢救,在我国法律中规定,为抢救患者生命,医师可以在不征得您的同意,依据救治需要对患者进行抢救,并使用必需的药品和医疗仪器,然后履行告知义务,请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题,请您在接到此通知后主动向医生询问;此外,尽管我院医护人员已全力抢救患者,但是由于目前医学科学技术条件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,请家属予以理解。
医师陈述:
我已经将患者目前的病情危重,可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名: 签名日期: 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见:
关于患者目前的危重病情,可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施,医护人员已向我详细告知,我已经了解患者目前的病情危重,并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字: 与患者关系:
签字日期: 年 月 日 时 分
注:此通知书为一书两份,家属和医院各持一份。
篇16:病危通知书范文
病重(危)通知书
亲属:
内 科_______床住院治疗,
诊断为 ,虽然积极救治但目前病情趋于恶化,
随时可能危及生命,特下达病重(危)通知。尽管如此,我们仍会采取有效措
施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院不能事先征得您的同意的情况
下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段,
请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,请在接到“病重(危)通知书”
后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院 科室:内科
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系:
身份证号码:
篇17:病危通知书范文
姓名:________性别:____年龄:____病历号:________
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人:
您好!您的家人________现在我院________科治疗。
目前诊断为:
虽然经医护人员积极救治,但目前患者病情仍然极其危重,并且可能进一步恶化,随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况:①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒,低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。
上述情况发生会严重威胁患者生命,医护人员将竭尽全力抢救,在我国法律中规定,为抢救患者生命,医师可以在不征得您的同意,依据救治需要对患者进行抢救,并使用必需的药品和医疗仪器,然后履行告知义务,请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题,请您在接到此通知后主动向医生询问;此外,尽管我院医护人员已全力抢救患者,但是由于目前医学科学技术条件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,请家属予以理解。
医师陈述:
我已经将患者目前的病情危重,可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名:____
签名日期:____年____月____日____时____分
篇18:病危通知书
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:1、肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定,为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期年月日
篇19:病危通知书范文
亲属:
内 科_______床住院治疗,
诊断为 ,虽然积极救治但目前病情趋于恶化,
随时可能危及生命,特下达病重(危)通知。尽管如此,我们仍会采取有效措
施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院不能事先征得您的同意的情况
下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段,
请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,请在接到“病重(危)通知书”
后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院 科室:内科
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系:
身份证号码:
(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)