病重告知书和病危告知书20篇

_________亲属：

患者__________同志(先生、女士)，身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

__________科

尊敬的患者亲属：

您好!您的家人 现在我院 科住院治疗，诊断为 ，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减小到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，不能事先重复您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

主管医生：

年 月 日 时 分

尊敬的患者家属：

您的亲属，患者： 性别： 女 年龄： 住院号：

在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中，诊断为，目前患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危期间，如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必须的治疗手段，使用抢救所必须的仪器设备，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。

经治/值班医师： 年 月 日

医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情，家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施，并承担所发生的费用和可能的风险。

家属签字：

与患者关系：

年 月 日

注：本病危通知书一式两份，一份留存病志中，一份通知书交患者家属。

中国医科大学附属盛京医院

妇科肿瘤病房

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

孵化企业：______________________________________

签订日期：_____________________________________

合同编号：_____________________________________

为创造良好的创新创业环境，加快高新技术成果的转化，推动科技型中小企业发展，经甲乙双方协商，自愿构成孵化与被孵化的关系。现就有关孵化事宜达成协议如下：

第一条 协议各方

甲方： _____________________________________

乙方：_____________________________________

第二条 乙方必须符合下列条件

1、工商注册、税务登记均在高新区，并依法纳税;

2、申请进入孵化器时，企业成立时间不超过24个月;

3、企业成立时的注册资金不超过人民币500万元;

4、主要从事国家科技部规定范围内高新技术及其产品的研究开发、生产销售和技术服务，知识产权明晰，具有较强的高新技术研发和产业化能力;

5、原则上职工具有大专以上学历的科技人员占企业职工人数的70%以上;

6、企业团队具有开拓创新精神，对技术、市场、经营和管理有一定驾驭能力。留学生和大学生企业的团队主要管理者或技术带头人，由其本人担任。

7、产权关系明晰，有严格的财务管理制度、健全的财务管理机构和合格的财务人员。

8、其他条件_____________________________________

第三条 甲方的权利义务

1、甲方同意为乙方提供孵化场地，房屋使用的相关事宜双方签订附属合同《房屋租赁合同》另行约定。

2、乙方入驻后，甲方按《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》的规定给予乙方相关优惠政策。

3、乙方入驻期间，甲方及时向乙方传达国家和省、市的有关政策和规定，提供政策指导，积极协助乙方申报高新技术企业及国家、省、市火炬计划、科技攻关计划、科技部中小企业创新基金等各类计划和基金，协助企业争取各项优惠政策并进行跟踪管理和服务。

4、甲方就下列服务给予乙方必要协助：工商注册及税务登记、银行开户、专利申请、IS09000质量认证咨询服务、资产评估服务、企业管理咨询、商务服务、培训服务、人才招聘、技术职称资格评定、法律咨询及物业管理等。

5、乙方若在3年内达到毕业条件，可优先进入加速器进行加速，或者到高新区内购买或租赁土地、厂房，甲方将给予协助。

6、甲方定期组织企业间的联谊活动，交流企业发展经验，开展业务合作。

7、甲方协调银行等金融机构加大对入驻企业的贷款支持，帮助企业疏通资金渠道、搭建融资平台。

8、其他权利义务_____________________________________

第四条 乙方的权利义务

1、乙方保证按照约定的科研开发用途使用入驻场地。

2、乙方发生工商注册、经营范围、股东股权、地址、合并重组、注销等工商变更或主要研发、管理人员和研发项目变动等情况时，应提前15日通知甲方，并在变更后3日内到甲方备案。

3、乙方应自甲方向其交付房屋之日起15日内入驻孵化器并开展工作，逾期不入驻的，将取消其孵化资格。

4、乙方在生产经营活动中，必须自觉遵守国家的政策、法律和法规，由于经营不当造成的亏损以及由此而带来的债权、债务等经济责任均由乙方独立承担，与甲方无关。

5、乙方应甲方的要求需及时向甲方提供以下资料，甲方承诺将予以保密：

1) 按要求按时如实报送财务报表和税务申报表(复印件)，认真完成政府部门交办的各项财政、统计等信息报送工作，特别是财政月报、每年一度的火炬统计和每3年一度的国家级孵化器复核等工作;

2) 主要管理人员的资料。

6、乙方应每半年向甲方提供项目孵化进展报告，年底提供一年的工作总结及财务报告。甲方将对入孵企业每年实行一次末位动态化管理，有权根据《企业入驻申请表》、财务和税务报表、进展报告及其他资料和调查，视情况对乙方做出继续或终止孵化协议的决定。

7、乙方应服从甲方的统一管理，严格履行协议规定，及时交纳水、电、网络、房租和物业管理等费用。

8、乙方应严格遵守甲方所制定的对孵化企业的一切规章制度，维护孵化器的正常工作秩序。

9、根据政府职能部门要求，配合甲方做好有关工作，积极参加甲方组织的各项活动。

10、其他权力义务

第五条 乙方在孵化期内的孵化目标

1、第一孵化年度_____________________________________

2、第二孵化年度_____________________________________

3、第三孵化年度_____________________________________

第六条 孵化关系的解除

(一)甲方有权在下列情况出现后，书面通知乙方纠正或整改。经甲方书面通知仍不纠正整改的，甲方有权对乙方做出终止孵化决定，解除孵化关系并收回乙方使用的房屋：

1、乙方未按协议规定时间入驻孵化器并开展工作;

2、乙方业务进展缓慢，企业发展未达到孵化预期的;

3、乙方提供虚报报告、资料及报表，造成恶劣影响的;

4、乙方进行违法活动，严重违反规章制度，不服从管理;

5、乙方房屋面积未能充分利用，或擅自将房间转租给第三方的;

6、乙方不及时提交本协议第六条、第七条所述资料;

7、乙方未能按有关规定及时交纳房租费及其它费用;

8、乙方有其他违反本协议书及其附属合同约定的行为。

(二)乙方在孵化期间出现不满足本协议第二条所述条件的情况，甲方有权对乙方做出终止孵化决定，解除孵化关系并收回乙方使用的房屋。

(三)乙方提前达到《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》所规定的毕业条件，协议可提前终止;本协议书终止、解除的，双方签订的附属合同同时终止或解除。

(四)乙方在孵时限一般为5年，按《潍坊高新生物园发展有限公司科技企业孵化器、加速器管理办法》中规定的毕业条件，孵化期满后，经甲方核准，符合条件即可毕业，并颁发毕业证书;如果乙方经5年时间孵化仍无明显发展的，甲方有权解除孵化关系，并办理相关迁出孵化器的手续。

第七条 乙方孵化满3年，经审核认定工作领导小组评审，符合“创新人才推进计划”及“海外高层次人次引进计划”的人才及创业企业，如需继续孵化，应于本协议到期前30天向甲方提出继续孵化的申请，配合相关部门进行考察、评议，通过审批后，续签孵化协议。

第八条 从企业入驻之日起，每满一年为一个孵化年度，本协议规定的孵化期限自______ 年______ 月______ 日起至______年______月______日止。

第九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自签订之日起生效。

甲方：________________________(盖章) 乙方：________________________(盖章)

法人代表或授权代理人：__________________ 法人代表或授权代理人：________________________

签订时间：____________ 年____________ 月____________ 日

姓名： 性别： 年龄： 床号： (门诊)住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

4.弥漫性血管内凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

7.其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期

年 月 日

家属同志：

患者 (先生、女士)现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医师签名：

亲属∕监护人签名：

亲属与患者病人的关系：

x院 x科 年 月 日 时 分

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

医护人员签名

签名日期

年 月 日

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名

日期年月日时分

致： 先生/女士：

本人与贵公司做为双方当事人于年月日签订了两份《商品房买卖合同》，该合同第八条“交付期限”约定贵公司(作为房屋出卖人)应当在年月日前向本人交付合同项下的房屋(泰大国际家居博览中心2#楼4层 号和 号房)，但截至年 月 日，贵公司不能向我交付房屋。依据本合同第九条规定，贵公司的行为已构成违约，须承担违约责任。现本人正式函告贵公司：

1、本人与贵公司签订的《商品房买卖合同》自贵公司接到此函之日起解除。

2、请贵公司于本通知函送达之日起 日内退还本人已付的全部房款及相应的违约金，逾期则按中国人民银行同期贷款利率支付利息至实际退款之日止。

3、对于贵公司在合同中附加的显失公平的条款及《合同补充协议》，依据《中华人民共和国民法典》及《(中华人民共和国民法典)若干问题的解释》中对制式合同的有关规定，均属无效条款。

如果贵方拒绝我方的要求，我方将启动法律程序并采用媒体曝光等方式，维护本人的合法权益，请贵公司及时处理!

业主签名： 业主电话：

年 月 日

公司：

贵方于年月日与我公司签订《买卖合同》(合同编号20__-005)后，因贵方没有按照双方签订的合同履行合同内容，严重违约，导致我方蒙受巨大损失，所以依照合同的约定，提前终止供货合同。

现向您函告如下:根据双方签订的《买卖合同》第一条之约定，买方所供货物与合同内产品规格和型号不符;根据《买卖合同》第二条之约定，用于贸易结算，必须带检定证书。

您公司并未按照合同内容进行实施，基于以上原因，我公司正式通知您解除您于20__年3月21日与我公司签订的《买卖合同》(合同编号20__-005)，同时我公司保留进一步追究您违约责任的权利。

特此函告

公司

亲属：

患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外)，请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。

家属意见：

亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日

告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

X医院

年 月 日

原告：_________________柏某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________倪某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________姜某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求判决原告和两被告共同继承被继承人_______________遗产(总价约110万元)。

二、请求判决被继承人_______________遗产的三分之一归原告继承所有。(包括__________房屋1/6产权，__________路，其他遗产价值7万元)。

三、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

被继承人_______________于__年___月__日出生，于___年___月__ 因病死亡。原告是被继承人的母亲(原告丈夫_______________于___年___月__日死亡)。被告倪某是被继承人的妻子，姜某是被继承人的女儿。

被继承人死亡时留下遗产为：_________________房屋1/2产权，_________1/3产权，现金以及其他遗产共约20万元。

被继承人死亡后，其遗产全部由被告倪某占有，原告曾多次和被告协商被继承人的遗产继承事项，但是被告均以各种理由拒绝和原告分割被继承人的遗产。被告的行为已经严重侵害了原告的合法权益。故特向法院起诉，请求维护原告的合法权益。谢谢!

此致

区人民法院

具状人：_________________

年月日

响水县人民医院病危病重通知书 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 姜万氏 现在我院 九 病区住院治疗。目前诊断为 缺血性心脏病心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治，并 (“同意”)医护人员进行(同意划√，可多选)：□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □临时起搏器□其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名 姜国祥 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医生签名 签名日期 年 月 日

__________集团有限公司，其业务涵盖公路零担运输、整车包车等业务，是国内大型陆路运输企业。员工作业主要以车辆驾驶、物资装卸搬运为主。其操作过程中潜在具有行车道路安全、重物搬运及机械伤害等有可能影响到人身健康安全的因素。对此，为确保员工人身及公司财产安全，所有员工需遵守以下安全条例：

一、认真遵守国家、省、市和公司有关安全管理规定，提高个人安全意识，并将安全理念纳入到个人的日常工作之中;

二、经常排查本工作岗位的安全隐患，发现重大安全隐患应及时上报主管领导，并积极进行整改，杜绝各类安全生产事故发生;

三、发生安全事故不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场毁灭有关证据等，否则依照有关规定追究责任;

四、自觉加强安全知识学习，提高自身素质。有责任接受集团、区域及公司安排的各类安全培训教育活动;

五、叉车司机、电工、焊工等特种作业必须持有效证件上岗;

六、服从公司领导和现场负责人的指挥和管理，不违章作业。有权制止他人违章行为;

七、自觉遵守各项消防安全规程，严禁在仓库等禁火区吸烟，严禁酒后作业，严禁疲劳作业，严禁无安全培训上岗作业;

八、自觉遵守交通安全法规，严禁酒后驾车，严禁疲劳驾驶，严禁无证驾驶，严禁未经驾驶技能考核的司机上岗;

九、自觉遵守公司的安全管理规定，自觉穿戴防砸鞋等各类防护用品;

十、自觉遵守宿舍安全制度，不得在宿舍内使用大功率电器和存放危险品;

十一、自觉遵守公司其他各类安全规章制度。

以上安全告知，本人已经知悉，并在以后的工作中严格遵守。

员工签名：_________________

日期：_________________

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院治疗，目前诊断为：虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，医护人员仍会全力救治，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗，如您还有其他问题和要求，请在接到“病危通知书”后主动找医护人员了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

医护人员签名： 日期： 年 月 日 时 分

患者亲属(法定监护人、授权委托人)签名：

与患者的关系：

身份证号码：

联系电话： 日期： 年 月 日 时 分

(本通知书一式叁份，一份保留于病历中，一份保留于医务科，一份交患者亲属或法定监护人、授权委托人)

住院号 ——————————————————————————————————— — 患者姓名 性别 年龄 岁 科室 病室 床号 床 详细地址： 电话：邮编：

目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ级;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。

目前病情：目前患者病情危重，治疗过程易出现：1、恶性心律失常包括(室速室颤、严重缓慢型心律失常)等;2、猝死;3、心脏破裂;4、急性瓣膜功能不全;5、左心衰;6、急性心肌梗死;7、出血包括消化道大出血及内脏出血如颅内出血等致死亡。

主要治疗措施：1、卧床休息、吸氧、心电监护，监测血压、血糖;

2、完善相关检查如肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶，电解质、脑钠肽等;

3、调糖、降压、抗血小板聚集、抗炎稳定斑块、抗凝、改善循环等对症治疗。

4、上级医院进一步行冠脉造影术及PCI术

————————————————————————————————————————患者病情危重，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救，同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征求您的同意的情况下将依据抢救工作的需要，使用和采取急救所必须的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。

—————————————————————————————————————————

1、已经详细了解患者病情危重情况，愿意留院治疗，积极配合。 签名

2、因 原因，自愿放弃治疗，拒绝抢救，要求出院。签名

3、已经详细了解患者病情危重情况，强烈要求转院治疗，转院过程中的危险医生已经告知。签名 是否要求护送 。

主治医生签名 科主任签名

患者亲属或委托人 与患者关系 签名

科室盖章

患者 姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

________亲属：

患者____性别____年龄____ 床号____ 病案号____

诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

医师签名：____

日期：____年____月____日____时____分

亲属签名：____

亲属与患者的关系：________

身份证号码：________

日期：____年____月____日____时____分

____________医院

亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：

为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：

患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：

年月日时分

亲属：

您好!患者同志(先生、女士)现在我院情趋于恶化，随时有可能危及生命，特下达病危(重)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危(重)通知书”后立即告诉我科。

医师签名： 日期：

亲属/监护人签名： 日期：

亲属与患者关系：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：

为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：

患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：

年月日时分