病重告知书和病危告知书(实用20篇)

姓名： 性别： 科别： 床号： 住院号： 目前诊断：

尊敬的患者家属：

您好!您的家人( )现在在我院治疗，目前病情( )，病情可能进一步恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，请您派专人守候，以便与医生随时沟通。根据我国法律规定，遇到紧急情况为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务。当患者病情恶化时。我们将会针对病情采取相应的抢救措施，如：心脏按压、电除颤等措施全力抢救。心脏按压抢救可能会产生相关脏器的破裂、骨折等并发症，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求。请接到本通知后主动找医生了解咨询。

患者家属签字： 与患者关系： 联系电话：

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

医师签字：

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

(注：本通知一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。)

_______卫生院病危通知书

姓名：_______ 性别：_______ 年龄_______ 病历号_______

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人 _______现在我院_______ 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：

①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;

②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;

④弥散性血管内凝血(DIC);

⑤多器官功能衰竭

⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;

⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名：_______ 签名日期：_______ 年 _______月 _______日 _______时 _______分

患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：____________________________

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。

患者家属/法定监护人/授权委托人签字：______________

与患者关系：______________

签字日期： 年 月 日 时 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

原告：_________________柏某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________倪某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

被告：_________________姜某，女，汉族，年月日出生

地址：_________________电话：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求判决原告和两被告共同继承被继承人_______________遗产(总价约110万元)。

二、请求判决被继承人_______________遗产的三分之一归原告继承所有。(包括__________房屋1/6产权，__________路，其他遗产价值7万元)。

三、本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

被继承人_______________于__年___月__日出生，于___年___月__ 因病死亡。原告是被继承人的母亲(原告丈夫_______________于___年___月__日死亡)。被告倪某是被继承人的妻子，姜某是被继承人的女儿。

被继承人死亡时留下遗产为：_________________房屋1/2产权，_________1/3产权，现金以及其他遗产共约20万元。

被继承人死亡后，其遗产全部由被告倪某占有，原告曾多次和被告协商被继承人的遗产继承事项，但是被告均以各种理由拒绝和原告分割被继承人的遗产。被告的行为已经严重侵害了原告的合法权益。故特向法院起诉，请求维护原告的合法权益。谢谢!

此致

区人民法院

具状人：_________________

年月日

亲属：

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医院 科

医师签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

患者 姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期年月日

家属同志：

患者 (先生、女士)现于我院 科室 住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院可能在未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。

医师签名：

亲属∕监护人签名：

亲属与患者病人的关系：

x院 x科 年 月 日 时 分

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

医护人员签名

签名日期

年 月 日

患者姓名：性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院住院治疗。目前诊断为，目前检查结果示：-----------------虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现一种或多种危及患者生命的并发症：心衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行的抢救治疗措施，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名 签名日期 年 月 日

原告：_______________，女，户籍地址：_______________，联系地址：_______________，联系电话：_______________

被告：_______________，男，身份证号：_______________，户籍地址：_______________，联系电话：_______________

房屋遗产诉讼请求：

1、请求判令原告继承位于_______________房产的四分之一份额;

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告女儿_______________，系_______________房产的四名共有人之一。_______________于_________年_________月_________日突然病故，且未留下任何遗嘱。被告系_________配偶(即被告系原告的女婿)，且双方在婚后未生育子女。_________父亲已于_________年去世，此外_________无其他法定继承人。原告女儿去世后，被告曾多次明确表示放弃继承该房产的份额，并表示愿意配合办理该房产的过户手续，但因客观原因拖延至今。无奈之下，原告只能诉至法院，请求法院判如所请。

此致

__________________人民法院

具状人：_______________

日期：_______________

__________集团有限公司，其业务涵盖公路零担运输、整车包车等业务，是国内大型陆路运输企业。员工作业主要以车辆驾驶、物资装卸搬运为主。其操作过程中潜在具有行车道路安全、重物搬运及机械伤害等有可能影响到人身健康安全的因素。对此，为确保员工人身及公司财产安全，所有员工需遵守以下安全条例：

一、认真遵守国家、省、市和公司有关安全管理规定，提高个人安全意识，并将安全理念纳入到个人的日常工作之中;

二、经常排查本工作岗位的安全隐患，发现重大安全隐患应及时上报主管领导，并积极进行整改，杜绝各类安全生产事故发生;

三、发生安全事故不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场毁灭有关证据等，否则依照有关规定追究责任;

四、自觉加强安全知识学习，提高自身素质。有责任接受集团、区域及公司安排的各类安全培训教育活动;

五、叉车司机、电工、焊工等特种作业必须持有效证件上岗;

六、服从公司领导和现场负责人的指挥和管理，不违章作业。有权制止他人违章行为;

七、自觉遵守各项消防安全规程，严禁在仓库等禁火区吸烟，严禁酒后作业，严禁疲劳作业，严禁无安全培训上岗作业;

八、自觉遵守交通安全法规，严禁酒后驾车，严禁疲劳驾驶，严禁无证驾驶，严禁未经驾驶技能考核的司机上岗;

九、自觉遵守公司的安全管理规定，自觉穿戴防砸鞋等各类防护用品;

十、自觉遵守宿舍安全制度，不得在宿舍内使用大功率电器和存放危险品;

十一、自觉遵守公司其他各类安全规章制度。

以上安全告知，本人已经知悉，并在以后的工作中严格遵守。

员工签名：_________________

日期：_________________

___，我公司与你于20__年月日签订了劳动合同，双方建立了劳动关系。但在劳动合同履行过程中，公司发现你不能胜任本职工作，劳动态度差。并且由于你的不良行为，还给公司造成了损失，本公司决定将你辞退，终止与你的劳动关系。请你接到本辞退通知后，到公司相关部门办理离职手续，本公司将依照劳动法的规定，给予你一个月工资的经济补偿金及相应保险费补偿。同时，接到本辞退通知后，你不得以公司名义再开展任何业务活动，否则造成的一切后果由你本人承担。

此致

___有限公司

20__年__月__日

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为：

，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，

特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救 患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救 治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到" 病危通知书"后立即告诉我科(鉴于本院条件有限、患者病情危重、建议转上级医院治疗，患者及家属拒绝转院，要求在本院治疗，如有意外、后果自负)。

医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名：

日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4.弥漫性血管内凝血(DIC);5.多器官功能衰竭;6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7.其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名

日期年月日时分

亲属：

您好!患者同志(先生、女士)现在我院情趋于恶化，随时有可能危及生命，特下达病危(重)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作需要，使用和采取应急救治所需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危(重)通知书”后立即告诉我科。

医师签名： 日期：

亲属/监护人签名： 日期：

亲属与患者关系：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

_________亲属：

患者__________同志(先生、女士)，身份证号码：__________，现在我院_____科住院治疗，诊断为_______________，患者目前病情危重。

我们会积极救治但病情可能会出现治疗效果欠佳、病情恶化，甚至危及生命。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先与您联系并征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。如果在救治过程中出现意外，院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：__________

患者家属/监护人签字：__________

与患者关系：__________

签字时间：_____年_____月_____日_____时_____分

__________科

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 姜万氏 现在我院 九 病区住院治疗。目前诊断为 缺血性心脏病心房颤动、心功能Ⅲ级2、消化道出血3、肺部感染4、高血压病3级(极高危组)。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

染、多器官功能衰竭。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括使用药物进行救治、气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等抢救措施。根据我国法律规定，为抢救患者生命，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询，留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治，并 (“同意”)医护人员进行(同意划√，可多选)：□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤 □心脏按压 □临时起搏器□其他有创救治措施。对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名 姜国祥 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医生签名 签名日期 年 月 日

甲方：陕西——开发有限公司宝鸡分公司 (以下简称甲方)

乙方：陕西——房地产顾问有限公司(以下简称乙方)

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

第一条：甲乙双方同意解除年月日签订的《民法典》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二条：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负担责任。

第三条：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势造成，甲乙双方互不追求对方违约责任，乙方前期工作中所涉及到的已到位甲方现场的所有物料由乙方全部收回。

第四条：甲方如需继续聘用相关人员，乙方无异议并无权干涉。相关人员工资自6月起由甲方负责，与乙方无关。

第五条：甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

第六条：未尽事宜双方协商解决。

第七条：本协议自签字盖章之日生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

第八条：双方确认：本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

甲方(签章) ：乙方(签 章) ：

日期：年 月 日 日期 ： 年 月 日

亲属：患者 同志(先生、女士)，身份证号码： ，现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：

为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告知我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：

患者家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：

年月日时分

亲属：

患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外)，请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。

家属意见：

亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日

告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)

X医院

年 月 日

姓名： 性别： 年龄 病历号

尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：

您好!您的家人 现在我院 科治疗。

目前诊断为：

虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。

医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：

关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。

对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系：

签字日期： 年 月 日 时 分

注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。

姓名： 性别： 年龄： 床号： (门诊)住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现在我院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;

4.弥漫性血管内凝血(DIC);

5.多器官功能衰竭;

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

7.其他。

等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属(签名) 与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医护人员签名

签名日期

年 月 日

我公司于__________年__________月__________日经贵司运至___________________，交付收货人_____________托运数量_____________(货运单号：______________)我公司已全额支付了上述托运货物的所有费用。

_____________日，贵司将上述我方货物交付收货人_____________验收。收货人验收时，经贵司工作人员及收货人查验，发现所收货物共计_____________，另外_____________查无去向。所丢失上述我方货物，价值合计_____________元。

请贵司将上述价值额于_____________年__________月__________日前赔偿我方。上述货物的丢失已导致我方相关设备无法按时正常投入运转，为防止损失扩大，我方已支付了远远大于丢失货物价值以上的费用。如果贵司未在上述期限内支付上述赔偿，我方只有通过法律途径追偿全部损失。

请贵司珍视自己来之不易的商业信誉，本着长期合作的契约精神，尊重客户的合法权益。

顺祝商祺

代理人(签字)：_________________

联系电话：_________________