登记申请书是什么(经典19篇)

企业登记备案申请报告

企业登记备案申请书一：

国家外汇管理局广西壮族自治区分局：

我公司于x年xx月xx日经批准，已取得进出口业务经营权。为便于开展出口收汇核销业务，现根据进出口收付汇核销管理有关规定，向贵局申请出口收汇核销业务备案登记，并提供如下材料：

1、单位介绍信;

2、《对外贸易经营者备案登记表》/《中华人民共和国外商投资企业批准证书》/《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》正本及复印件;

3、《企业法人营业执照》/《企业营业执照》副本及复印件;

4、《中华人民共和国组织机构代码证》正本及复印件;

5、《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证明书》正本及复印件;

6、个人对外贸易经营者本人有效身份证明及复印件(个人对外贸易经营者提供);

7、中国电子口岸企业操作员ic卡;

8、《出口企业情况登记表》(一式两份，请自行复印);

9、本申请书。

请予审核批准。我公司保证：1、所提供的材料真实无讹;2、严格遵守出口收汇核销管理规定办理出口收汇核销业务;3、及时、如实向贵局申报出口收汇核销执行情况。

此致

公司(盖章)

法人代表签字：

年月日注：所提供的材料全部加盖单位公章

企业登记备案申请书二：

国家外汇管理局内蒙古自治区分局：

我公司于x年xx月xx日经批准，已取得进出口业务经营权。为便于开展出口收汇核销业务，现根据进出口收付汇核销管理有关规定，向贵局申请出口收汇核销业务备案登记，并提供如下材料：

1、单位介绍信;

2、《对外贸易经营者备案登记表》复印件;

3、《企业法人营业执照》复印件;

4、《中华人民共和国组织机构代码证》复印件;

5、《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证明书》复印件;

6、个人对外贸易经营者本人有效身份证明复印件(个人对外贸易经营者提供);

7、本申请书。

请予审核批准。

我公司保证：

1、所提供的材料真实无讹;

2、严格遵守出口收汇核销管理规定办理出口收汇核销业务;

3、及时、如实向贵局申报出口收汇核销执行情况。

此致

公司(盖章)

法人代表签字：

年月日

预购商品房预告登申请书

预购人

名称

证件号码

代理人

联系方式

受让人

名称

证件号码

共有人

证件号码

代理人

联系方式

房屋座落

预售合同号

预告登记

证明号码

转让范围及

面积

成交金额

转让时间

预购人（签章）：

受让人（签章）：

建设单位（签章）：

询

问

注：就登记机关询问的下列问题，可用“是/否”据实回答，必要时应进一步明确。

1、申请登记的事项是否为申请人真实意思表示

2、申请内容与提交的资料是否真实

3、房产是否有共有人

4、是否有其他需要向登记机关说明的情况

被询问人：

询问人：

询问时间：

业务宗号

预告登记证明号

领证人（签字并注明身份证号码）：

领证时间：

备注

预购商品房预告登记转移申请书

预购人

名称

证件号码

代理人

联系方式

受让人

名称

证件号码

共有人

证件号码

代理人

联系方式

房屋座落

预售合同号

预告登记

证明号码

转让范围及

面积

成交金额

转让时间

预购人（签章）：

受让人（签章）：

建设单位（签章）：

询

问

注：就登记机关询问的下列问题，可用“是/否”据实回答，必要时应进一步明确。

1、申请登记的事项是否为申请人真实意思表示

2、申请内容与提交的资料是否真实

3、房产是否有共有人

4、是否有其他需要向登记机关说明的情况

被询问人：

询问人：

询问时间：

业务宗号

预告登记证明号

领证人（签字并注明身份证号码）：

领证时间：

备注

1、这个是长沙的预购商品房预告登记转移申请书，不一定和其他的地方完全一致，仅供参考。

申请营业登记注册书的结构

申请营业登记注册书由封面和正文组成。    （1）封面。由文号、编号、标题、主办单位所属部门、主办单位、企业法定代表人签字、申请日期组成。    （2）正文。由两个表格组成。    1）申请营业登记事项，包括企业名称、地址及经营场所面积、负责人、经营范围、经营方式、经济性质、从业人数、资金数额、隶属单位、经营期限、企业主要设备和主要服务设施；    2）提交文件、证件及有关部门意见，填写申请营业登记提交的文件、证件名称、有关部门签署意见

最新的公司设立登记申请书范本如下：

受理号：______________

受理日期：______________

注册号：______________

公司设立登记申请书

公司名称：______________(盖章)

法定代表人：______________(签字)

有限责任公司股份有限公司

网址：______________咨询电话：______________96633

广州市工商行政管理局制

本企业申请设立登记，并承诺申请书及所有提交的文件、证件是真实的、有效的，符合国家有关法律法规的规定，并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下：

序号文件、证件名称在对应栏内打钩

⒈公司董事长或执行董事签署的设立登记申请书。

⒉全体股东共同委托的代理人证明。

⒊公司章程。

⒋具有法定资格的会计师事务所或审计师事务所出具的验资证明

⒌股东的法人资格证明或者自然人身份证明

⒍公司法定代表人任职文件和身份证明

⒎公司董事、监事、经理选举(委派)、聘任的证明

⒏企业名称预先核准通知书

⒐公司住所所有权证明及使用证明

⒑国家授权部门或者省、市人民政府的批准文件，国家证券管理部门的批准文件。(股份有限公司)

⒒创立大会的会议记录，筹办公司的财务报告。(股份有限公司)

⒓登记机关要求提交的其他文件、证件。

谨此确认。

法定代表人：______________(签字)

联系电话：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

填写须知：

1、申请人应仔细阅读有关企业(公司)登记管理的有关规定及本申请书每页注解说明;

2、提交的文件、证件应当使用a4开纸;

3、所填内容不应涂改，如不慎错填，应在修改处加盖股东(多家投资的应加盖最大股东)的印章，如全部为自然人投资应由被委托人加盖名章或按手印。

4、填写本申请书应当字迹工整，并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。

注意事项：

1、企业法人股东出资超过本公司净资产的百分之五十的，提交该股东资产的审计报告;

2、申请从事的行业或经营范围应当与企业名称的行业特点一致。

首问责任人审查情况：______________

经办人代号：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

注：申请人应当按工商部门经办人提出要求补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由拟办企业负责人来递交申请材料并说明情况

经甲___________、乙____________双方协商，签订本合同，共同信守。

品（材料）名：

规格：

型号：

单位数量：

单价：

金额：

交货日期：

超欠幅度：

货款共计人民币（大写）___________________________________________________

1.质量标准：____________________________________________________________

2.交货（运输）办法及地点：______________________________________________

3.质量检验及验收办法：__________________________________________________

4.包装要求及费用负担：__________________________________________________

5.结算办法及期限：______________________________________________________

6.原材料供应办法：______________________________________________________

7.其他：________________________________________________________________

违约责任：

第一点：甲方承担

（1）变更产品品种、质量或包装的规格给乙方造成损失时，应偿付乙方实际损失________

（2）中途退货的，偿储乙方以退货部分货款总值________的违约金。

（3）自提产品未按规定日期提货的，每延期一天，应偿付乙方以延期提货部分货款总值千分之______的违约金。

（4）未按合同规定时间和要求提供原材料、技术资料、包装物的，除交货日期予以顺延外，每日应偿付乙方顺延交货产品总值千分之一的违约金。

（5）未按合同规定日期付款的，每延期一天，应偿付乙方以延期付款总值千分之一的违约金。

（6）实行送货或代运的产品无故拒绝接货的，应承担因而造成的损失并付给运输部门违约金。

（7）错填到货地点或接货人的信息，应承担因此造成的损失。

（8）其他_________________________________________________________________

第二点：乙方承担

（1）产品、花色、品种、规格、质量、包装不符合合同规定，甲方同意收货的，按质论价；甲方不同意收货的，乙方应包修、包退、包换，并承担因此造成的损失。

（2）未按合同规定的数量交货，少交而甲方仍然需要的，应照数补交；不需要的，可以退货，并承担损失；不能交货的，应偿付甲方以不能交货的货款总值________的违约金。

（3）包装不符合合同规定的，必须返修或重新包装，并承担因此而支付的费用；甲方不要求返修或重新包装，而要求赔偿损失的应予赔偿。

（4）未按合同规定时间交货的，每延期一天，应偿付甲方以延期交货部分货款总值千分之一的违约金。

（5）不符合合同规定产品，在甲方代保管期内应偿付甲方实际支付的保管、保养费。

（6）产品错发到货地点或接货人的，除按合同规定负责运到指定的到货地点或接货人外，并承担因此多付的运杂费和造成的延期交货责任。

（7）其他：

本合同一式______份。

有效期自________年____月____日到________年____月____日止。

委托人：_____________

被委托人：_____________

委托事项：_____________

被委托人更正有关材料的权限：

1.（_____________）修改任何材料；

2.（_____________）修改企业自备文件的文字错误；

3.（_____________）修改有关表格的填写错误；

4.其他有权更正的事项：

委托有效期限： 自_______年______月______日至_______年______月______日

被委托人身份证（复印件）______

委托人盖章或签字：____________

____________年______月______日

注：1.委托人盖章或签字：有限公司、非公司企业设立登记由股东、出资人盖章、签字（自然人股东）；股份有限公司设立登记由全体董事签字；公司、非公司企业变更、注销登记由本企业盖章。

2.被委托人更正有关材料的权限：1、2、3项（  ）内填写“同意”或“不同意”；第4项按授权内容自行填写。

重庆市工商行政管理局涪陵区分局制

《私营企业申请注销登记注册书的实例》

文号：工商个字［19］第 号    编号：    私营企业申请变更登记注册书    企业名称＿＿＿＿＿＿＿    企业负责人＿＿＿＿＿＿＿＿    行业＿＿＿＿＿＿＿＿＿    核准日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日    中华人民共和国国家工商行政管理局制    （一）企业主要登记事项及有关事项（申请人填写）企业名称 行业代码    企业地址 邮政编码    企业负责人 联系电话    企业种类 投资者人数 雇工人数    经营方式    经营范围    主营    兼营    营业执照注册 营业执照副本    开户银行 银    行帐号    分支机构注销情况（此栏不够可附纸续填）    分支机构名称 经营范围 负责人     营业执照注册号    申请注销理由    企业负责人签字：  年 月 日    企业雇佣人员安置、    设备设施、物资、债务等处理情况    其他    （二）提交的文件、证件及有关部门意见（申请人提交）    提交的文件、证件    有关部门的意见

_______________字第___________号

兹委托_______代理我方前往_______就_________权限范围内依法签订经济合同，由我方负责执行，承担责任。

附：我方情况：

营业执照号码：_____________________

发照机关： _______________________

经济性质：_________________________

注册资金：_________________________

核定经营（生产）范围：_____________

主管（产）： ______________________

兼营（产）： ______________________

开户银行：_________________________

账 户：_________________________

单位公章：_________________________

___________________年_____月_____日

本委托书有效期限至____年___月____日止。

注：1.本委托书系法人、农村承包经营户、个体工商户委托代订经济合同的法律文书，由委托单位填写加盖印章交受托单位（人）在授权范围内代签合同。并作为正式合同的附件交付对方当事人保存。

2.委托书内容必须填写真实，清楚，不得涂改，不得转让或出卖。

合作方：广州国交交通设施发展有限公司(称甲方)

合作方：赣州银邦投资咨询有限公司(称乙方)

根据党中央、国务院、“军民融合的方针、平战结合、军民兼营”的指示精神，为更好更快的发展国防交通事业，经甲、乙双方友好协商，甲方依照国交审批后的工程建设项目成立“项目工程管理部”，交由乙方全权负责实施、全权负责所属项目的工程建设和管理，实行自主经营，独立核算，自负盈亏的运行模式，如期完成各项经济指标和其他约定的指标;并独自承担经营过程中的债权债务和由此引发的经济、安全和法律责任。特制定如下条款：

第一章 总 则

第一条 工程项目合作经营原则：本着所有权与经营权相分离、实事求是、互惠互利的原则，实行自主经营，独立核算，自负盈亏的运行模式，如期完成工程质量、施工安全、工期和其他约定的工作指标;并独自承担经营过程中的债权债务和由此引发的经济、安全和法律责任。

第二章.合作经营方案

第二条、在乙方合作经营期内，甲方依照国交审批后的所有工程建设项目均交由乙方实施、建设和管理，自双方签订合同后，甲方在20xx年内应保证广东省范围内及省外等项目之一工程建设，其后年度工程量不低于5，000万元(所有工程项目甲方所下浮点不含在工程造价和取费标准内)。

第三条 乙方按照甲方的经营理念，根据有关财务法规和规章制度规定，按有利于经营的原则自行管理日常财务。工程款项通过甲方转付给乙方或乙方指定的帐户。

第四条 乙方应依据有关政策以及工商、税务、卫生、质监等部门的有关规定，按时足额交纳各种税费和统筹资金。

第五条 甲方任命乙方为工程部负责人，乙方可以根据国家有关法律规定，自主招用、辞退以完成一定工作任务为期限的用工人员或非全日制用工人员，报甲方备案。

甲方负责办理乙方工作人员因工作所需的相关证件。

第六条 甲方有权对乙方的经营状况进行监督指导，享受财务监督权、审核权、工程质量以及安全检查权。乙方应当自觉接受甲方的监督，定期向甲方报告工作，听取其意见、建议并及时改进。

第三章 下浮点的缴纳

第七条 甲、乙双方在具体的项目工程签定补充合同，约定工程款的结算方式及时间、下浮点数。补充合同未做约定的，适用本合同约定，补充合同视同本合同的一部分。

第四章 合作经营期限

第八条 本合同有效期五年。自20xx年6月 日起至20xx年6月 日止。

第九条 合同期满，乙方可以自愿续签合同，但乙方须在期满前三个月以正式书面形式提出是否续签意向。在同等条件下，乙方享有优先续签权。

第五章 权利和义务

第十条 甲方应为乙方创造良好的经营服务，根据项目工程实际施工建设量来拨付工程款，每工程项目甲方在开工前期一个星期内不少于向乙方拨付工程款50%，余下的工程款项按工程进度拔付，该款项乙方保证专款专用，不挪作他用。

第十一条 合同期内，项目工程招标工作由乙方负责组织实施，工程项目由乙方自行负责所有的管理事务，并承担工程质量、安全、工期等一切责任。

第十二条 甲方于合同签订之日起三日内，由甲方提供项目工程管理部的办公场所及办公设备移交给乙方使用。

第十三条 甲方须向乙方提供每项目的有效证照以及相关有效文件，并负责每项目的款项落实到位。

第十四条 甲方须协助乙方处理项目属在地的社会关系。

第十五条 乙方确保甲方所属项目工程建设安全、质量、工期的保障，并服从甲方领导，为发展国防交通事业而努力。

第十六条 双方合作经营期满后，甲方该配合乙方完成合作经营期间所承接的全部工程施工及决算完成，并付清全部工程款。双方的权利、义务履行完毕后，本合同自行终止。

第十七条 甲方有权在合同期满30日前派员对乙方合作经营经营情况进行审核结算。合同期届满之日，双方就财务、财产等事项办理交接手续。

第六章 工程质量和安全保证

第十八条 乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定、严格按国家安全生产标准组织施工、并随时接受行业安全检查人员依法实施监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患;由于乙方措施不力造成事故，由乙方承担一切责任和费用。

第十九条 为了确保工程质量和安全，乙方于本协议签订之日向甲方递交工程质量、安全保证书一份。

第七章 违约责任

第二十条 任何一方违背本协议条款的行为均视为违约行为，守约方有权依据本合同约定及有关法律规定追究违约方法律责任和经济责任，违约方在守约方书面通知7个工作日之内向守约方支付100万违约金，。违约事由持续三个月的，双方都有权单方解除合同。

甲方的违约行为包括但不限于：违反本合同第二、三、四、 十、十二条。

乙方的违约行为包括但不限于：违反本合同第十五、十八条。

第二十一条 乙方违反本协议约定应向甲方造成直接经济损应承担赔偿损失的义务。

第二十二条 甲方违反本协议约定无故解除本协议的，应当向乙方造成直接经济损应承担赔偿损失的义务。

第八章 争议解决

第二十三条 对于在合同执行过程中发生的争议，各方应本着实事求是的态度协商解决，若协商不行，应向合同签订地所辖区的人民法院起诉。

第九章 附则

第二十四条 本合同未尽事宜，可根据合同法有关规定，经各方协商一致后予以修改、另行补充。

第二十五条 本合同经双方签字或盖章后生效。本合同一式四份，甲、乙方各执两份。

甲方(盖章)： 乙 方(盖章)：

法人代表： 法人代表：

______市公安局公安交通管理局_____管理所：

兹授权被委托人______?代表?______（所有人）办理______?（委托范围）业务。

委托办理车号牌或识别代号______?。

本委托有效期?______年______月______日至______年______月______日。

本授权为经办业务授权，再次委托无效。

机动车所有人（盖章）：____________

授权经办日期：______年______月______日

委托书?|?委托书范本

委托书?|?委托书范本

申请廉租房申请书

_______________社区：

本人_________________年生，系_____________镇居民，1990年至20__年在_______________厂做工，20__年以后无固定职业。丈夫_______________,_______________年生，_____镇__________旱田人，无固定职业，目前在家务农，20__年11月5日家中老房毁于洪水、泥石流，现借住于村邻家。女儿许晴，现年8岁，就读于__________县民族小学三年级。

本人长期以来身患_______________病，四处求职无门，无固定收入，_____手术后失败后需长期服药治疗，双方有4位老人需赡养，一家人全部费用靠丈夫务农和打工维持。20__年8月和20__年12月，本人和女儿分别享受城镇最低生活保障金。本人和丈夫1999年结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼!

申请人：___________

_______年__________月__________日

一、清算工作基本情况：

1.注销企业概况。(企业名称_______________、性质_______________、注册时间_______________、注册资本_______________、是否设有分支机构及对外投资_______________、股东构成及各股东投资比例_______________、其他要说明的情况_______________)

2.企业注销的原因：_______________。

3.清算组的成立情况。(清算组成立时间_______________、清算组成员的组成及清算组成员的身份_______________、职务_______________)

4.三次公告的情况。(公告的时间_______________、报纸类别_______________)

二、清算企业财产状况(清算开始日的财产构成包括：货币资产、实物资产、其他资产)。

三、清算企业债权、债务的审定情况：

1.债权的追收情况及对未收债权的处理;

2.债务的申报、审定情况。

四、清算财产分配情况：

1.清算费用、职工工资的支付情况;

2.海关、税务部门税款交纳情况;

3.企业债务的清偿情况;

4.投资人或股东的分配情况。

五、清算其他情况：

1.企业账本及营业、清算的重要文件，由________________投资人保存_______________年，本投资人承诺予以妥善保存。

2.投资人保证企业债务已清偿完毕，所报清算备案材料真实、完整，并承担由此产生的一切责任。

投资人(盖章)确认：___________企业

清算组成员签名：______________

_____________年___________月___________日

兹有我司需办理______________________(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：________，性别：_____，身份证号码：___________________，前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

法人代表(签字)：___________

单位名称：____________(盖章)

____年____月____日

本授权委托书申明：我____________(姓名)系____________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的____________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位__________________(办理事件)。

代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

代理人无转委托权。

特此委托。

私营企业申请变更登记注册书的结构

私营企业申请变更登记注册书由封面和正文组成。    （1）封面。包括文号、编号、企业名称、企业负责人、行业、核准日期等。    （2）正文。由申请变更登记事项和提交文件、证件及有关部门意见两个表格组成。申请变更登记事项包括企业名称、企业负责人、经营地址、经营范围、经营方式、注册资金、企业种类、分支机构、修改合伙协议或公司章程涉及主要登记事项，因合并、分立而保留企业，分支机构变更登记事项涉及私营企业主要登记事项等内容

委托人：_________________签订地点：_________________

受托人：_________________签订时间：_________________

第一条?委托人委托受托人处理事务。

第二条?受托人处理委托事务的权限与具体要求

_________________________________________

第三条?委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

第四条?委托人(是/否)允许受托人把委托处理的事务转委托给第三人处理。

第五条?受托人有将委托事务处理情况向委托方报告的义务。

第六条?受托人将处理委托事务所取得的财产转交给委托人的时间、地点及方式

________________________________________

第七条?委托人支付受托人处理委托事务所付费用的时间、方式

________________________________________

第八条?报酬及支付方式

________________________________________

第九条?本合同解除的条件

________________________________________

第十条?违约责任

_______________________________________

第十一条?合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第___种方式解决：

提交_____委员会_____;

依法向人民法院起诉。

第十二条?其他约定事项

第十三条?本合同未作规定的，按《_____》的规定执行。

委托人(章)：__________________________

住所：________________________________

法定代表人(签字)：___________________

电话：________________________________

开户银行：___________________________

编码：___________________________

受托人(章)：__________________________

住所：________________________________

法定代表人(签字)：___________________

电话：________________________________

开户银行：___________________________

编码：___________________________

委托书?|?委托书范本

《私营企业申请变更登记注册书的实例》

文号：工商个字［19］第 号    编号：    私营企业申请变更登记注册书    企业名称＿＿＿＿＿＿    企业负责人＿＿＿＿＿＿＿＿＿    行 业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    核准日期＿＿年＿＿年＿＿日    中华人民共和国国家工商行政管理局制    （一）申请变更登记事项    （申请人填写）    项目 原核准登记事项（逐项填写）申请变更登记事项（只填变更事项）    企业名称    经营地址    企业负责人    企业种类    投资者人数    雇工人数    注册资金 合计 固定资金流动资金 合计 固定资金流动资金（万元）    经营方式    经营范围    主营    兼营    分支机构数    申请变更登记理由    （二）提交的文件、证件及有关部门意见（申请人提交）    提交的文件、证件    有关部门的意见

企业(公司)申请登记委托书

委?托?人：

被委托人：

委托事项：

被委托人更正有关材料的权限：

1、（?）修改任何材料；

2、（?）修改企业自备文件的文字错误；

3、（?）修改有关表格的填写错误；

4、其他有权更正的事项：

委托有效期限：?自?年?月?日至?年?月?日

被委托人身份证（复印件）委托人盖章或签字：

年?月?日

注：1、委托人盖章或签字：有限公司、非公司企业设立登记由股东、出资人盖章、签字（自然人股东）；股份有限公司设立登记由全体董事签字；公司、非公司企业变更、注销登记由本企业盖章。

2、被委托人更正有关材料的权限：1、2、3项内填写“同意”或“不同意”；第4项按授权内容自行填写。?重庆市工商行政管理局涪陵区分局根据国家工商总局公示的格式制。

委托单位：_____________委托单位盖章：_____________

公司地址：_____________法定代表人：_______________

被委托人：_____________职务：______________________

兹委托我方_____________同志在_____________从事本公司的药品配送、账务结算等业务。付款不允许以现金方式结算，以电汇或汇票形式汇入我方公司账户。被委托人必须遵守国家法律，经营活动不得超出授权范围和营业执照规定的经营范围，超出范围所产生的后果及所有责任由被委托人承担。

委托期限：_____________年_______月______日至__________年______月_______日

委托书签发日期：_______年_______月______日

注：1.本委托书如经改动视为无效。

2.本委托书不得转让、出卖。

法人代表签名(盖章):_____________

被委托人签名:__________________

_________________ 社区：_________________

本人 _________________ 年生，系 _________________ 镇 _________________ 村居民， _________________ 年至 _________________ 年在 _________________ 工厂做工， _________________ 年以后无固定职业。丈夫 _________________ 系， _________________ 年生，系 _________________ 镇 _________________ 村人，无固定职业，目前在家务农， _________________ 年 _________________ 月_________________ 日家中老房毁于洪水、泥石流，现借住于村邻家。女儿 _________________ ，现年8岁，就读于_________________ 小学三年级。

本人长期以来身患 _________________ 病，四处求职无门，无固定收入， _________________ 手术后失败，需长期服药治疗，双方有4位老人需赡养，一家人全部费用靠丈夫务农和打工维持。 _________________ 年 _________________ 月和 _________________年 _________________ 月，本人和女儿分别享受城镇最低生活保障金。

本人和丈夫1999年结婚至今一向居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际状况，现申请政府廉租住房一套，望给予批准为盼!

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月_________________ 日

女方姓名：_____________

民族：_____________

身份证号码：_____________

户籍地：_____________

现居住地或单位：_____________

婚姻状况：初婚□再婚□

男方姓名：_____________

民族：_____________

身份证号码：_____________

户籍地：_____________

现居住地或单位：_____________

婚姻状况：初婚□再婚□

子女情况：姓名：_____________孩次：_____________

申请理由：__________________________

申请人声明：本人保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，且无遗漏，如有不实或者遗漏，导致错误发放《重庆市再生育服务证，愿意按有关规定接受处理。

申请人双方签名并手印：__________________________

_________年_________月_________日

村(社区)意见：同意报送。

审查人签名：______________

审查单位(印章)：_________区县_________乡镇街道_________村(社区)

_________年_________月_________日

公示时间

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

公示地点：__________________________

审核意见：

经初审，申请人符合《重庆市人口与计划生育条例第二十一条第款第XX项规定，同意报XX区县(自治县)卫生计生委审批。

审核人签名：_________________

审核单位：_________区县_________乡镇街道(印章)

_________年_________月_________日

__________________区县卫生计生委审批意见

经审查，申请人符合《_________市人口与计划生育条例第二十一条第_________款第_________，同意向其发放《再生育服务证》。

审查人签名：_________________

审查单位：_________区县卫生和计划生育委员会(印章)

_________年_________月_________日