医疗费用不合理增长整改措施精彩20篇

您好，对于申请企业破产报告要怎么写这个你可以看看以下内容债务人申请破产，应当向人民法院提交下列材料：

(一)书面破产申请;

(二)企业主体资格证明;

(三)企业法定代表人与主要负责人名单;

(四)企业职工情况和安置预案;

(五)企业亏损情况的书面说明，并附审计报告;

(六)企业至破产申请日的资产状况明细表，包括有形资产、无形资产和企业投资情况等;

(七)企业在金融机构开设账户的详细情况，包括开户审批材料、帐号、资金等;

(八)企业债权情况表，列明企业的债务人名称、住所、债务数额、发生时间和催讨偿还情况;

(九)企业债缉碃光度叱道癸权含护务情况表，列明企业的债权人名称、住所、债权数额、发生时间;(十)企业涉及的担保情况;

(十一)企业已发生的诉讼情况;

申请人名称：_________________股份有限公司住所：_________________省市区街号(邮编：_________________电话：_________________电传：_________________)法定代表人：_________________董事长

申请内容：

请人民法院宣告公司破产

申请事实及理由如下：

本公司由于缺乏应变能力，在市场情况发生巨大变化情况下，无力及时调整产业结构，加上管理混乱，导致产品大量积压。公司不得不以低价抛售。现公司有净资产元，债务元，已有名债权人索还到期债务。本公司既无还债财产，又不能以自己信用筹借资金还债，也不能以经营所得还债。经年度第次临时股东大会(股东会)讨论，同意本公司向人民法院申请破产。

申请附件：

1.股东大会(股东会)记录;

2.公司亏损情况说明;

3.公司会计报表;

4.债权清册及债务清册。

此致人民法院股份有限公司(公章)

董事长(签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日

医疗机构年度工作总结范文

医疗机构年度工作总结篇一

尊敬的卫生局各位领导：

诊所对今年工作总结如下：

一、我诊所热爱党、热爱人民、热爱医疗事业与党和国家的方针政策一致。

二、10年来我诊所员工在临床工作中对病人态度和蔼，尽量满足病人所需。

1、对来就诊的每位病人，仔细询问病史、过去史、家族史，规范医疗处方，配药做到三查八对一注意，严密观察病人治疗过程中的反应。

2、认真履行卫生行政部门对我诊所的空气、物表、医护人员及消毒液的抽样检查，符合医院消毒卫生标准。

3、医疗垃圾分类，毁形用黄色垃圾袋装置，交于同兴公司，并如实作好医疗废物处置记录，生活垃圾用黑色垃圾袋装置交环卫处置。

4、严格遵守紫外线消毒制度，并如实作好消毒记录。

5、定期更换所有的消毒液，并如实作好消毒记录。

6、床头、床柜、地面、桌面用来苏液消毒，床面保持干净整洁通风良好，给病人一个舒适的环境。

三、在卫生局的指导下完成了各项指标，按时参加各种学习培训，认真完成继续教育学习，并取得学分。

四、认真开展内科、外科常见病、多发病的处理，对疑难病人立即向当地上级医院转诊。

五、我诊所10年来对诊疗科目、执业地点、登记项目及医护人员无变更、无卫生技术人员违规执业情况发生。

六、在医疗实践工作中，抱着以病人为亲人的思想态度，对病人多观察、多咨询、多回访，对危重病人及时向当地上级医院输送或电话联系，对家庭条件差的年老病人给予亲人般的关怀、照顾，尽量减免医药费，遇到行动不便的老年人主动送回家。

七、我诊所的工作人员对工作认真负责，遵守诊所制度岗位职责，工作职责，未发生过大小医疗事故，也未受过上级单位任何处罚，偶有发生过药物过敏的病人，我们积极处理好病情，沟通好医患关系。在以后的工作中，我们会更好的做好本职工作，服从上级领导的一切安排，和谐医患关系，做老百姓心中的好医生，特申请卫生局对我诊所年度校验，有不当和欠妥请卫生局批评指正。

医疗机构年度工作总结篇二

回顾今年以来，我院围绕“医德医风、医疗质量、管理效益”这个主题，全院干部职工积极开展“以人为本，以病人为中心”活动，上下一致、齐心协力、携手奋进、改革创新，圆满地完成了年初既定的发展目标和各项任务，两个文明建设取得了可喜的成绩。医院工作情况总结如下：

一、加强行业作风建设，提高职工整体素质。

思想政治工作是医院精神文明建设的重要内容，为进一步加强我院行业作风建设和党风廉政建设，我院围绕今年在县直机关中开展的“保持党员先进性教育活动”为契机，充分发挥党员的先锋模范带头作用，以点带面，在全院干部职工中广泛开展政治思想学习教育。在实践中，坚持支部中心学习制度，加强领导班子的思想政治建设;在学习方法上，采取集中学习和自学相结合，撰写读书笔记、心得体会和座谈讨论相结合，广泛征求社会各界方方面面的意见，注重理论联系实际，增强学习的时效性和针对性，以实际行动践行“科学发展观”重要思想。3月11日，医院18名党员在院党支部书记、院长的带领下，深入到驻点村村进行义诊、送医送药、访贫问苦，此次活动为当地老百姓送去赠药赠款约3000余元，就诊人数达300多人次，受到了老百姓的热烈欢迎及交口赞誉。医院结合今年计划生育工作的严峻形势，积极响应县委、县政府的号召，以讲政治、顾大局的饱满热情认真履行计生兼职单位工作职责，确保完成计划生育年度考核工作任务。在继续加强学习法律法规上，结合“四五”普法，学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医德规范》、《献血法》等卫生法律法规，把职业道德教育与卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》及医疗机构和人员的“八不准”等内容结合起来，促进了职工服务理念的转变，坚定了“为民、务实、清廉”的自觉性，加深了医患关系沟通和赢得了人民群众的信赖。根据医院形势发展需要，提高医疗服务，促进医疗技术进步，我们科学地提出了医院发展目标，牢固树立管理意识，提高管理水平，完善各项规章制度，年6月，我们健全完善修订了规范性可操作性强的《人民医院综合目标责任制》制度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。全院干部职工忠于职守、爱岗敬业得到加强;扶危济困、博爱助人的人道主义精神得到了进一步弘扬，今年为有特殊困难的同志解决实际共捐资47770元，体现了中华民族“一方有难、八方支援”的传统美德。

二、完善基础设施建设，加强医疗设备配套。

为提高医院诊疗水平，限度满足不同层次患者的就医需求，加强传染病的治疗安全隔离措施，改善就医环境，我院兴建了一幢占地730平方米，建筑面积1230平方米的标准传染病房大楼。目前，该大楼土建工程已完工，正在装修之中，预计年底可投入使用。投入资金160万元，完成了医院南大门、综合大楼等项目工程的征地26000平方米，该项目的立项、报建工作正在进行，争取明春工程能够顺利实施。继续推行医疗设备及药品招标采购，集中采购，以降低成本，通过公开、公平、公正的原则，购进质优价廉的设备，达到节约资金的目的，又促进了廉政建设。根据医疗业务发展需要，不断加大对医疗器械设备的投入，年内医院先后投资资金30万元购置了除颤起博器一台、心电监护仪一台，集资、筹资320万元购进德国西门子螺旋ct机一台，并均投入使用，使得医院的诊疗水平上了一个新台阶。

三、抓好质量规范管理，促进医疗业务发展。

医疗质量是医院各项管理工作的核心内容，是医院的生命线，也是管理成效的关键所在。为此，我们根据省卫生厅有关医疗质量管理规定制定了医疗质量管理的原则：以病人为中心，以质量为核心。基础环节、终末质量并重，自我控制与全面监督并举，建立个人、科室、医院三级质控。医教股和护理部将提高医疗质量建在“三基三严”基础上，对全院医生、护士进行了基础理论、基本知识、基本技能的考核和测评，有效地使医务人员在临床中严格执行基本规章制度。

此外，院内多次组织继教讲课、举办专家讲座、为医护人员吸收新知识、新理论、掌握新技术、新方法创造良好的条件，收到了显著效果。

医疗机构年度工作总结篇三

20xx年冬季的雪儿尽管舞得很美，大地银装的动人可爱，但却也和已往任何年份一样，成为不复的昨天;20年依着它的必然性，迈着骄健的步伐向我们走来。喜乐也好，愁怨也罢，谁都无法阻挡了这时代前进的脚步。新年伊始回头看，凝目来路想些历经事，让心悲喜之间，更多的是感悟;新年伊始翘首望，展望前途呈梦想，希望之际，更多的是祈愿。

过去的一年，全国人民努力学习并实践“科学发展观”，在这种形势的感召与鼓舞下，与时俱进，全面学习提高自己。从政治政策到法律法规;从业务知识到技能技巧;从团队协作、爱岗敬业到爱院如家;从传帮带教到医院发展壮大……都发挥了一名老职工应有的作用。

一、政治思想积极进步，用“科学发展观”的思想开拓创新，努力站在一个时代与政治的至高点上，用科学与发展的头脑武装自己，力求把工作做得更好。

二、组织纪律方面：遵守院科各项规章制度，不迟到、不早退、主动加班加点，力争让我们的工作达到领导放心、百姓踏心、自己安心!力争让患者愁绪而来、满意而去!力争消除隐患，把不满、投诉和纠纷降到最低!遵纪守法，争做“八荣”人，不做“八耻”事。以“院荣我荣，院耻我耻”为做人宗旨和工作信条。

三、业务知识与能力方面：积极参加院科组织的各种学习与讲座，扎实专业知识，学习先进经验技术，汲别人之长补自己所短，善于总结，不断完善提高，以利更好地履行“三个一切”的服务宗旨。

四、医德医风方面：廉洁自律，发扬传统美德，恪尽职守，对病患不分老幼贫贱美丑，一视同仁。用热情的态度、良好的沟通、精湛的技术搏得依赖。永保“全心全意”为人民服务的本色。

五、传帮带教方面：常年带教进修实习人员接产与护理知识与技能技巧的学习。能够始终如一地认真带教，经常想着吕梁山的明天，时刻有种忧患意识，总是感觉责任重大，所以就总能以一种高瞻远瞩的态度，不断提高总结，尽自己所能，把所有做人的和专业的知识毫无保留的传授给所带同学。以期她们能更好地为山区人民服务。

六、老师之称谓：总在感动着年轻的同行喊自己老师。记不清从什么时候开始了，我们医院上下就总听到年轻人把比自己年岁大的同行甚至卫生员喊着老师，听着总叫人舒畅，由此让人感觉出一种院风的健康。身为平凡的有点平庸的我不知为此感动过多少次了，感动之余总想着如何不愧对这称谓、如何让自己更象个师者?因为老师之称，是我儿时的梦想、长大的遵从，生命也为之敬然!只是，自己却总也不能很称职地像个师者让一些年轻同行失望也跟着或多或少地受累，在此深表歉意!不过，我真的始终很努力，是一种发自肺腑的努力与良知的承诺和兑现，做为这个我赖以生存并总想着让她更好地壮大与发展的医院的老同志，我在各方面都一直在尽职尽责，一定没有辜负其栽培与养育之恩!

七、工作上：时刻牢记自己的工作职责，在科主任护士长的领导下，在上级医师的指导下进行接产工作。严格工作规程，严守职责制度，严明组织纪律，严肃工作作风，圆满完成了自己的工作任务，无一例差错事故的发生。工作总在努力，自己总在进步，但也有些许不尽人意、不被理解与抱怨甚至怒气，但感动的是在院科领导和全体妇产科姐妹的爱护、关怀与帮助下、在勇于直面剖析承担下，终于让当事人员理解接纳认可并释然，把我们的损失降到最低。在此非常诚挚的说声“谢谢”!

冬季的感动会让我永生难忘，我会用感恩的心，用一个老同志全部的情与爱，用一个专业人员全部的良知与赤诚，恪守职责，乐于奉献，在新的一年里、在以后工作的每一天，为院科的发展、为吕梁山区姐妹们的健康做出自己的贡献。

甲方：__________

乙方：__________

甲乙双方经协商一致，就甲方购买_______________一事达成如下协议：

一、 货物相关情况

二、 交货地点及时间：收到货款

三、 付款方式：采购合同签订后，甲方在_____年_____月_____日前付100%货款给乙方此价格均为有效，此价格是只是特供 ，仅此一次，价格不含增值税发票。

四、 交货期限及方式：乙方将货送到甲方指定地点.

五、 乙方随机提供全套技术资料及产品使用说明书，安排专业工程师到现场免费进行仪器安装调试及操作培训。

六、 售后服务：乙方按乙方提供的《售后服务承诺书》，提供售后服务，整机保修期自验收合格之日起_____年内有效。

七、 乙方需提供所有验收需要的相关单证，包括仪器报关单及相关证明文件。

八、 违约责任：

1.甲、乙双方签订协议后，乙方不得以任何方式参加院名称)该仪器投标活动及签订销售合同，同时也不得开具授权书给甲方以外的其他公司进行该仪器投标或相关销售事宜(如甲方有特殊要求除外)。甲方及

2.乙方不能按时交付设备，由此造成的责任由乙方自行承担。

九、本协议内容供甲乙双方后，甲乙双方均对其严格保密，若有任何第三方公司及个人知道此协议任何内容或若该项目的招标参数并非以上所列仪器的主要技术参数，此协议书将失效。

十、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。未尽事宜，双方协商解决。

甲方：__________乙方：__________

签字代表：__________签字代表：__________

联系电话：__________联系电话：__________

传真：__________传真：__________

户名：__________户名：__________

开户银行：__________开户行：__________

账号：__________账号：__________

日期：__________日期：__________

第一章总则

第一条 为规范银行业金融机构案件问责工作，落实案件风险责任，促进案件风险防控，根据《中华人民共和国银行业监督管理法》、《中华人民共和国商业银行法》等法律法规，制定本办法。

第二条 中华人民共和国境内设立的各银行业金融机构案件问责工作，适用本办法。

中华人民共和国境内设立的金融资产管理公司、信托公司、企业集团财务公司、金融租赁公司、外国银行分行以及经国务院银行业监督管理机构批准设立的其他金融机构案件问责工作参照适用本办法。

第三条 本办法所称案件是指银行业金融机构从业人员独立实施或参与实施的，或外部人员实施的，侵犯银行业金融机构或客户资金或其他财产杈益的，涉嫌触犯刑法，已由公安、司法机关立案侦查或按规定应当移送公安、司法机关立案查处的刑事犯罪案件。

银行业金融机构从业人员在案件中涉嫌犯罪或存在其他与案件直接相关的违法违规行为的，适用本办法。

第四条 存在下列情形之一的，属于重大、恶性案件；

（一）涉案金额等值人民币一千万元（含）以上的；

（二）性质恶劣，造成挤兑、区域性或系统性风险等重大社会不良影响的；

（三）银行业监督管理机构认定的其他属于重大、恶性的案件。

第五条 本办法所称案件问责是指银行业金融机构对案件责任人员实施责任追究的行为。

第六条 本办法所称案件责任人员是指对案件发生负有责任的银行业金融机构从业人员，包括作案人员，相关违法违规行为的实施人或参与人以及对案件发生负有管理、领导、监督责任的人员。

对案件发生负有管理、领导责任的人员是指不履行或未有效履行管理职责，导致有关环节内部控制失效，致使案件发生的银行业金融机构法人或分支机构的负责人或部门负责人。

对案件发生资有监督责任的人员是指不履行或未有效履行监督、检查职责，应当

发现而未能及时发现、报告案件及风险的人员。

第七条 案件责任人员范围应当根据相关岗位和业务条线的职责内容、管理权限、履职情况等因素予以认定。

第八条 银行业金融机构案件问责应当遵循依法依规、实事求是、杈责对等、责任明确、逐级追究的原则。

第九条 银行业金融机构案件问责工作应当接受银行业监督管理机构的监督和指导。

第二章问责主要方式

第十条 银行业金融机构案件问责主要包括但不限于以下方式：

（一）纪律处分：包括警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看、开除等。

（二）经济处理：包括扣减绩效工资、降低薪酬级次、要求赔偿经济损失等。

（三）其他问责方式：包括通报批评、责令辞职、解除劳动合同等。

第十一条 案件问责方式可以合并使用，但对于应当给予纪律处分的，不得以经济处理或其他问责方式代替纪律处分。

第三章 问责基本标准

第十二条 银行业金融机构应当追究案发层级机构案件责任人员的责任，并对其上一级机构涉案条线部门负责人、机构分管负责人、机构主要负责人及其他案件责任人员做出责任认定，

根据责任认定情况进行问责。

发生重大、恶性案件的，银行业金融机构除追究案发层级机构及其上一级机构案件责任人员的责任外，还应当对案发层级机构上一级机构的上级机构涉案条线部门负责人、机构分管负责人、机构主要负责人及其他案件责任人员做出责任认定，根据责任认定情况进行问责。

第十三条 根据责任认定情况，发生涉案金额等值人民币一百万元（含）以上案件的，银行业金融机构应当给予案发层级机构主要负责人记大过（含）以上处分；发生重大、恶性案件的，银行业金融机构应当给予案发层级机构主要负责人及其上一级机构分管负责人降级（含）以上处分。

第十四条 根据责任认定情况，有下列情形之一的，银行业金融机构可以免予追究有关案件责任人员的责任：

（一）因不可抗力造成违法违规的；

（二）因紧急避险，被迫釆取非常规手段处置突发事件，且所造成的损害明显小于不釆取紧急避险措施可能造成的损害的；

（三）受他人暴力胁迫实施违法违规行为，且事后及时报告并积极釆取补救措施的；

（四）案发前已发现相关环节内部控制问题并及时提示风险、提出整改要求，或主动反映、举报案件线索的；

（五）在集体决策的违法违规行为中明确表达不同意意见且有记录的；

（六）其他可以免责的情形。

第十五条 根据责任认定情况，有下列情形之一的，银行业金融机构可以对有关案件责任人员从轻或减轻处理：

（一）情节轻微且未造成损害的；

（二）因抵制无效，被迫执行上级错误决定或命令而实施违法违规行为的，但执行上级明显违法违规决定或命令的除外；

（三）自查发现、主动揭露案件的；

（四）主动釆取有效措施消除或减轻危害后果的；

（五）积极配合案件调查，为案件调查、减少损失、挽回影响发挥重要作用或有重大立功表现的；

（六）受他人恶意欺诈实施违法违规行为，且事后及时报告并积极采取补救措施的；

（七）其他可以从轻、减轻处理的情形。

第十六条 根据责任认定情况，有下列情形之一的，银行业金融机构应当对有关案件责任人员从重处理：

（一）发生重大、恶性案件，或一年内发生同质同类案件的；

（二）监督管理严重失职，致使内部控制严重失效，从而引发案件的；

（三）指使、授意、教唆或胁迫他人违法违规操作，发生案件的；

（四）对违法违规事实或发现的重要案件线索不及时报告、制止、处理，从而引发案件或导致案件情节进一步加重的；

（五）对上级机构或银行业监督管理机构指出的内部控制薄弱环节或提出的整改意见，未釆取落实措施或落实不到位，发生案件的；

（六）案发后，瞒报或故意漏报、迟报、错报案件信息的;

（七）隐瞒案件事实或隐匿、伪造、篡改、毁灭证据，抗拒、妨碍、不配合案件调查和处理的；

（八）对检举人、证人、鉴定人、调查处理人实施威胁、恐吓或打击报复的；

（九）其他应当从重处理的情形。

第十七条 案件责任人员被撤职后，二年内不得安排担任同职（级）及以上职务。 第十八条 银行业金融机构离职人员对离职前的案件发生负有责任的，银行业金融机构应当做出责任认定，并报告监管机构，案件责任人仍在银行业金融机构任职的，应当将认定结果及拟处理意见移送离职人员现任职单位。

第十九条 银行业金融机构在案件问责工作中应当依法保障案件责任人员申诉的权利。

第二十条 案件责任人员涉嫌犯罪的，银行业金融机构应当向公安、司法机关报案。

第四章 问责基本程序

第二十一条 发生涉案金额等值人民币一百万元（含）以上案件的，银行业金融机构应当暂停案发层级机构分管负责人职务，并视情况暂停案发层级机构主要负责人职务，责成其积极配合案件调查。

发生重大、恶性案件的，银行业金融机构应当暂停案发层级机构分管负责人、主要负责人职务，并视情况暂停案发层级机构上一级机构分管负责人职务，责成其积极配合案件调查。

案件调查结束后，确认被暂停职务的人员履行了相关职责的，即予恢复原职。 第二十二条 案件查清后，银行业金融机构应当按照员工管理权限组织开展具体案件问责工作。

发生重大、恶性案件的，全国性银行业金融机构应当由法人机构总部或省级（一级）分支机构牵头组织开展具体案件问责工作，其他银行业金融机构应当由法人机构总部牵头组织开展具体案件问责工作。

案发层级机构人员不得参与具体案件问责工作，但案发层级机构为法人机构总部的除外。

第二十三条 银行业金融机构对案件责任人员做出免责、从轻或减轻处理的责任

认定，应当逐一提出处理意见和理由，并由案发层级机构的上一级机构向银行业监督管理机构报告。

第二十四条 银行业金融机构原则上应当在立案之日起3个月内对案件责任人员做出处理决定，并在决定后5个工作日内由案发层级机构的上一级机构向银行业监督管理机构报告。

对确需延长案件办理时间的，应当征得银监会或其省级派出机构同意。

第五章问责监督

第二十五条 问责工作未按照本办法规定开展的，银行业金融机构应当追究负责具体案件问责工作层级机构主要负责人责任。涉嫌犯罪的，银行业金融机构应当向公安、司法机关报案。

第二十六条 银行业金融机构未按照本办法规定开展问责工作的，银行业监督管理机构可以依法釆取监管措施，督促其严肃问责。

第六章 附则

第二十七条 银行业金融机构法人应当根据本办法制定或修订本机构案件责任追究工作制度，并向银行业监督管理机构报备。

第二十八条 个别金融机构组织构架和层级不适用本办法有关要求的，机构法人应当向银监会或其派出机构提出申请，由银监会或其派出机构根据实际情况酌情决定。

第二十九条 本办法实施后，有关银行业金融机构案件问责工作规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第三十条 本 办法由银监会负责解释。

第三十一条 本办法自20xx年1月1日起施行。

__县民政局：

我叫__，男，汉族，现年__岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈的父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予大病医疗救助!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

合同编号：________________

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

甲方自愿采购乙方提供的________市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《民法典》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

一、概况

1.数量：甲方确保在使用丙方的 产品(商品名为 )。具体数量以实际甲方所需为准。

2.价格：

① 乙方以中标价格提供丙方生产的产品给甲方使用。

② 如在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

二、质量标准

乙方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的或者甲方有理由认为药品不符合质量标准的，甲方有权在其他中标的药品中选择替代药品。

3.药品使用地点为：

三、有效期限

1.乙方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.乙方所提供药品的有效期一般为________年以上，最少不得少于6个月(特殊药品按特殊规定)

四、包装标准

1.乙方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定医院，否则其所造成的一切损失均由乙方负责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：甲方有理由认为包装有不合格影响药品使用的，乙方有义务及时给予调换。

五、配送

1.乙方配送的时间和数量以甲方的的实际需要为准。甲方应提前三天告知乙方所需货物的种类和数量。

2.乙方配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。乙方负责将药品送至甲方指定的药库。

六、履行期限

本合同履行期限为 年，自________年________月________日起至________年________月________日止。

七、关于折扣问题

丙方承诺给予甲方中标价的________%作为返利，用于甲方的人才建设、学科培养。 具体数额为甲方使用数量________ %.该笔费用采用每半年结算一次的方式进行。

八、质量保证服务

丙方对其提供的产品提供售后保证服务，任何因药品质量原因引起的医疗纠纷诉讼和赔偿问题，由丙方全面负责处理，乙方负有连带责任，甲方可以协助处理。如遇第三方提出丙方产品侵犯其专利权、商标权或保护期的，甲方对此不负责任。丙方负责处理相关一切事宜。

九、违约责任

1.乙方未按合同规定履约，甲方可收随时解除本协议，并不与返还已经收取的人才、学科建设基金。

2.甲方未在收到药品后三个月内支付货款的，乙方有权停止继续供货。

十、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

十一、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十二、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

2.本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止)。

3.如果因自然灾害或政府特殊政策等不可抗力因素导致该协议无法履行的，三方可根据实际情况调整本协议。

4.特殊约定事项

5.本合同一式两份，双方各执一份。

甲方(盖章)________________ 乙方(盖章)________________

地址：________________ 地址：________________

法定代表人：________________ 法定代表人：________________

日期：________年________月________日日期：________年________月________日

丙方(盖章)________________

地址：________________

法定代表人：________________

日期：________年________月________日

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，联系方式：_______________。

乙方：__________，性别：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份证号码：_______________，联系方式：__________。

________________年________月________日________点________分，在________市________区________路，因甲方____________________________，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于________________年________月________日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_______________元(大写：人民币__________元整)(此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用)。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起_____日内向乙方另行支付人民币_______________元(大写：人民币_______________元整)。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：__________________________________________________。

乙方账户：__________________________________________________。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜;

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方;

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任;

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据;

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为;

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的________________________，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用;

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任;

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币_______________元(大写：人民币_______________万元整)，若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任;

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件;

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件;

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件;

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力;

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决;协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委托代理人：__________委托代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本协议另附以下材料：

1、乙方身份证复印件;

2、乙方户口簿复印件;

3、乙方出具的授权委托书原件(受托人仅限于近亲属或法定继承人);

4、受托人身份证复印件;

5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：

6、乙方出具的收款收据原件。

医疗保险工作总结

一、医疗保险政策宣传力度进一步加大

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，发放宣传单多份、《健康之路》刊物3000多份，同时，还通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会等形式进行宣传，取得了较好的效果；截止11月底，全县医疗保险参保单位210个，参保人数7472人，完成市政府下达任务的104，其中：企、事业和条块管理参保单位39个，参保人员1211人。

二、坚持“以人为本”，多层次的医疗保障体系基本建立

我县坚持“以人为本”的科学发展观，加大工作力度，已初步构筑了多层次的医疗保障体系：一是从XX年7月起全面启动了我县行政事业单位的基本医疗保险，全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明显提高；二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》，从根本上解决了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员的医疗保险问题；三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象的医疗保险问题，在全市创新地出台了《x县重点优抚对象医疗保障实施办法》（试行），对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续，使他们享受了“三重保险”；城镇户籍的重点优抚对象，按基本医疗保险的有关规定办理，337名重点优抚对象均已办理了参保手续。

三、完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平

我县基本医疗保险基金总量小，参保人员少，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行：一是建立了定点机构信用等级评议制度，出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，建立了准入退出机制，引导其恪守诚信、规范运作；二是加强了医疗费用的报销管理，出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》，同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程；三是通过建立“四项制度”，做好“五项服务”等措施，强化了医疗保险服务意识，转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险工作管理水平。“四项制度”是：社会监督员制度，聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员，进行明察暗访，主要监督贯彻医保政策、“两个定点”机构及经办机构的服务质量是否违规等；定期通报制度，在醒目地段定期公布各网点主要药品价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等；定点机构联系会议制度，召开定点机构座谈会，定期通报医保信息，采取各种方式，加强沟通，保证参保人员的切身利益；审计公开制度，定期请审计、财政部门对前期财务进行审计，发现问题及时纠正，保障医保基金的正常运行。“五项服务”是：即时服务，公开医保政策咨询电话、个人账户查询电话、开通触摸屏，做到随时查询各项数据；上门服务，对有意参保单位、个人和定点医疗机构，将上门做好各项工作；异地服务，通过医疗保险网络的服务功能，采用灵活的方式，对参保人员实行异地托管等，方便参保人员就近就诊；日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为；监督服务，通过医保网络观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。

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合同编号：____

买受人(买方)：____

出卖人(卖方)：____

签订地点：__________

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国民法典》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

一、概况

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。

2.价格：

(1)卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致;

(2)买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

序号：__________

标的名称通用名商品名：__________

规格：__________

生产企业：__________

商标：__________

计量单位：__________

数量：__________

单价：__________

金额：__________

合计人民币金额(大写)：____________

(注：空格如不够，可另接)

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的(以药检部门的检验结果为准)，买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：__________

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如下约定：

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定银行的买方，不得以任何理由干涉银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为______天(不得少于一季)，自______年______月______日起至______年______月______日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约;续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第_________种方式结算。

(1)转帐支票

(2)代记凭证

(3)电汇

(4)汇票

(5)其他

2.结算期限_________________。

乙方：____________(盖章)

甲方代表：____________(签字)乙方代表：____________(签字)

签定日期：____________

医疗事故司法鉴定申请书范本如下：

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日

20__________年11月11日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

申请人：________________

_____年_____月_____日

上海市医疗机构药品集中招标采购药品买卖合同

合同编号：_________

买受人（买方）：_________????????????????

出卖人（卖方）：_________???????????????

签订地点：_________

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

一、概况?

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。

2.价格：

（1）卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致；

（2）买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

┌──┬────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│序号│标的名称│规格│生产│商标│计量│数量│单价│金额│

│ │通用名 │ │ │ │ │ │ │ │

│ │商品名 │ │企业│ │单位│ │ │ │

├──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│合计人民币金额（大写）： │

└────────────────────────────┘

（注：空格如不够，可另接）

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致；药品不符合质量标准的（以药检部门的检验结果为准），买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：_________。

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）。

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如下约定：_________

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为_________天（不得少于一季），自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约；续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第_________种方式结算。

（1）转帐支票

（2）代记凭证

（3）电汇

（4）汇票

（5）其他

2.结算期限_________。

十、违约责任

1.卖方未按合同规定履约（包括质量、价格、服务等），买方可收取违约金，违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方即可终止本合同。

2.买方未按合同规定履约（未完成药品采购量等），卖方可收取违约金，违约金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方即可终止本合同。

十一、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选定下列第_________种方式解决（不选定的划除）：

（1）提交上海仲裁委员会仲裁。

（2）依法向人民法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

2.本合同（包括续约合同）履行期限均不能超出招标周期（即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止）。

3.本合同一式两份，双方各执一份。

买方（盖章）：_________ 卖方（盖章）：_________

地址：_________ 地址：_________

法定代表人：_________ 法定代表人：_________

委托代理人：_________ 委托代理人：_________

电话：_________ 电话：_________

邮编：_________ 邮编：_________

开户银行：_________ 开户银行：_________

帐号：_________ 帐号：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

尊敬的领导：

我叫___，是本村__组农民。在春节即将到来之际，我向组织提出申请，请求组织给予一定大病医疗救助。

本来，我一家生活还过得下去，我一直未想过要给组织添麻烦。但今年我家遇到了特殊情况，家境确实不好：一是我女儿今年考上了外省大学，为了凑足大学所需昂贵学费、住宿费、生活费等费用，我家不仅用光了所有积蓄，还借了部分债;二是我八十多岁老父亲因脑血栓住医院治疗，又用了不少钱。这样一来，我家日子就过得非常困难。因此，我特向组织提出申请，请组织考察，酌情补助。

我决心好好劳动，尽快改变家庭困境，以减轻组织上压力和感谢组织上关怀。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

甲方：_________________，男，汉族，身份证：_________________

家庭住址：_________________

乙方：_________________，男，汉族，身份证：_________________

家庭住址：_________________

协议事由：农历________年____月____日下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：_________________元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

调解人：_________________

________年____月____日

新型农合医疗工作状况调研报告

XX年6月1日，在镇人大主席敖菲同志的带领下，对**镇XX年的新型农村合作医疗工作开展情况进行了调研。现报告如下：

一、基本情况

XX年参保的人员共有64784人（其中包含五保户、特困户等），参合率为95%以上。卫生院从业人员有57人，村级（含社区）从业人员有78人。新型农村合作医疗办公室设在卫生院，有4个专职工作人员，负责新型农村合作医疗工作业务的开展。在制定药品目录中的相关药品，门诊减免35%，全年每人累计过150元。减免监督工作由新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办）负责，把减免名单定期公布，接受群众监督。

1月份至4月份业务开展情况：门诊减免3万3千余人次30余万元，其中村级减免23916人次20万元，卫生院减免9174人次10.8万元；顺产分娩每人补助400元，产妇共顺产分娩161人补助46400元；住院补偿累计541人次479946.2元。

二、取得的成绩

1、从一定程度上解决了农民看病难、难看病的难题。从新型农村合作医疗工作开展以来，农民在家门口看病就能得到减免，到医院看病也能得到减免，病人从中得到了实惠。 2、医务工作者的工作热情和服务态度有了改善。看病的人多了，医务工作者对患者的服务态度有了明显的改变，比以前好了一点。

3、人民群众对政府工作的满意度提高了很多。新型农村合作医疗工作是党和国家利国利民的好政策，解决了农民看病难的问题，越来越受到农民的支持。

三、存在的问题及其产生的原因

1、管理经办监督体系不健全。特别在监督上，全镇共有21个村委会和5个社区，面宽，有个别从业人员的营私舞弊行为不能随时得到监督，同时卫生院没有车子，下村指导工作存在一定的困难。

2、筹资机制不健全。现行的筹资主要以国家财政补助和私人交纳为主，每人每年缴纳20元。

3、监督管理不到位，配套设施有一定得困难。由于合管办没有编制，专职人员只有4人，而面对26个村（社）的监督管理工作力不从心，电脑等配套设施没有随工作同步进行，现有卫生院勉强维持。

4、卫生院和村级卫生所的服务能力差。特别是村级卫生所的部分从业人员自身素质低，工作责任心弱。

5、班子搭配不合理，管理困难。现卫生院共有医疗地点2处（县城和大同），却只有一个院长和一个副院长，对于大同点的管理粗放，存在着人浮于事的现象。

6、技术力量弱，业务能手少。由于经费困难等原因，医疗设施不齐全，对从业人员的培训力度不够，加之有的从业人员工作责任心弱，对业务的钻研不够。

四、整改措施

1、积极与职能部门协调，配全领导班子。

2、加强对卫生院和村级卫生所从业人员工作的监督，杜绝营私舞弊的行为，把工作落到实处，让群众得到实惠。

3、加大培训力度，特别是村级卫生所从业人员的培训，引导和鼓励从业人员自发地深造，参加医学类的函大或电大学习。

4、加强对微机的管理，认真地录入参保人员的资料，为参保人员的服务能更加完善。

5、争取职能部门的支持，使新型农作合作医疗工作机构的人员能进一步加强。

根据省公司《关于个险渠道短期险直接销售成本分析说 明的通知》 (国寿人险冀办发[]78 号)文件要求，结合 省公司下发的《5 月个险渠道短期险直接销售成本反馈表》 ， 我公司个险渠道对本单位的短期险情况进行了认真分析，现 将具体情况汇报如下：

一、短期险业务发展情况

截止到 年 5 月末，我公司个险渠道共收取短期险 保费 2273.86 万元，完成全年预算目标的 45.94%。其中短期 意外险保费 1682.76 万元，完成全年预算目标的 52.92%;短 期健康险保费 591.10 万元，完成全年预算指标的 33.40%。 意外险占比 74%，与上个月意外险占比 79.22%有所降低。

二、短期险直接销售成本情况

截止到 年 5 月末，我公司个险渠道短期意外险直 接销售成本支出 288.13 万元，实际支出率 17.12%，与省公 司批复预算 370.21 万元相比节余了 82.08 万元;短期健康 险直接销售成本支出 82.06 万元，实际支出率 13.88%，与省 公司批复预算 94.58 万元相比节余了 12.52 万元。整个渠道 短期险直接销售成本一共节余 94.60 万元，与截止到 4 月末 节余的 99.55 万元相比降低了 4.95 万元。

经过认真分析， 节余具体原因有以下几点：

(一) 系统维护比例原因

短期险直接销售成本实际支出不仅包括系统中产生的 直接佣金支出，还涉及到分摊的基本制度支出。省公司批复 我公司的短期意外险直接销售成本比例是 22%，短期健康险 直接销售成本比例是 16%。 年 1-3 月份我公司在系统中 维护的短期险直接佣金率是 10%，从 4 月份开始将短期意外 险直接佣金率由 10%提高到 15%。1-3 月份短期意外险保费 914.17 万元，因系统维护比例原因直接佣金支出就节余了 45.71 万元(914.17*5%) ，同时分摊的基本制度支出也相应 减少。总之，系统维护比例原因导致节余很多。

(二)账务处理错误原因

经查， 月份长安支公司有 12.22 万元的短期险直接销 5 售成本误记入团险渠道，导致个险渠道短期险直接销售成本 多节余了 12.22 万元。

(三)部分团单不能计入考核原因

因系统原因，短期险团单直接佣金支出可以计入直接销 售成本，但是团单(国寿综合意外伤害保险种除外)不能参 与考核，也就是说其不能参与计算基本制度支出。截止到 5 月末，我公司除国寿综合意外伤害外团单保费收入 438.70 万元，其中意外险为 220.68 万元，健康险为 218.02 万元。 这样也会存在一小部分节余。

(四)保费收入数据计算区间原因

2 短期险保费收入是根据财务系统按照自然月提取的，即 取数区间为 年 1 月 1 日至 年 5 月 31 日;而短期 险直接销售成本支出是根据 AMIS 和 SZIS 系统提取的，计算 保费收入区间为 年 12 月 21 日至 年 5 月 20 日。 据统计，我公司在 年 5 月 21 日至 5 月 31 日期间短期 险保费收入 116.22 万元， 年 12 月 21 日至 年 12 月 31 日期间短期险保费收入为 121.75 万元，相差 5.53 万 元。在计算短期险直接销售成本预算时少计了 0.79 万元， 对节余影响不大。

(五) 直接销售成本数据提取原因 现在《5 月个险渠道短期险直接销售成本反馈表》中的 直接销售成本支出反映的是 1-4 月份的实付数据和 5 月份的 计提数据。既然 5 月份当月的直接销售成本是计提的，肯定 会与实际支出存在一定的差异。

三、以后工作措施及建议

针对前三个月短期险直接销售成本节余很多的情况，我 公司采取了一定措施。首先，我公司从 4 月份起将短期意外 险直接佣金率由 10%提高到 15%，考虑到省公司批复比例及 赔付率问题，短期健康险直接佣金率仍维护为 10%;其次， 高度关注短期险的直接 每月对短期险直接销售成本进行监控， 销售成本的使用情况，认真进行分析， 查找直接销售成本节余 和超支的原因;最后，我公司争取把短期险直接销售成本用 3 足、用活、用好，做到销售成本与促销奖励费用的科学统筹， 实现业务发展与费用有效投入的双赢。

同时，建议省公司在技术上给予支持，将 AMIS 和 SZIS 系统中的所有团单保费收入全部纳入考核，这样既可以用 足、用好直接销售成本，调动营销员的积极性，又可以节省 因补足这部分保费少分摊的基本制度支出而花费的促销奖 励费用。

医疗安全隐患整改自查报告

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。

(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

(4)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。根据卫生局培训要求今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

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根据《长沙市卫生局20xx年度妇幼卫生工作计划》和《雨花区20xx年妇女保健工作计划》，为进一步做好我区妇幼卫生工作，加强“两个系统”管理，提高住院分娩率，为广大妇女儿童提供安全、有效、优质的妇幼卫生服务，保障广大妇女儿童的身体健康，雨花区妇幼所采取了一系列积极有效的措施，现就上半年工作开展情况汇报如下：

一、巩固和完善了基层妇幼保健网络，保证了基层妇幼保健人员的工资待遇。

1、结合妇幼保健公共卫生服务项目下移，适时调整基层妇幼保健工作职能，明确街道(乡、镇)和社区(村)妇幼保健医生(专干)工作职责，建立健全奖惩机制。

2、明确各街道社区卫生服务中心和乡镇卫生院在政府财政给予的公共卫生专项补助经费中解决妇幼保健人员的工资待遇。

二、层层分解指标，加强工作督导。

1、区妇幼保健所和各乡、街社区卫生服务中心制定有效的、操作性强的20xx年妇幼卫生工作计划。

2、强调各级妇幼保健人员按照工作职责要求，定期深入基层检查指导工作，建立区到街(乡)，街(乡)到社区(村)的逐级检查督导。

3、在区卫生局直接领导下，妇幼所定期组织妇幼卫生工作综合目标执行情况考核，并将考核结构纳入年度工作目标考核。为加强产科建设，2月4日区妇幼所组织市妇幼有关专家到黎托卫生院进行了产科建设、妇幼卫生工作督查，黎托卫生院的工作得到市妇幼专家的肯定，同时也提出了宝贵的改进意见。

三、高度重视“两个系统”管理，切实降低孕产妇死亡率，提高出生人口素质

1、区卫生局及区妇幼所把控制孕产妇死亡率作为当前的中心工作，1月份召开了相关人员会议，制定了《长沙市雨花区卫生局关于加强孕产妇系统管理降低孕产妇死亡率的紧急通知》，与长卫政发『20xx』149号文件一并下发到辖区各助产医疗机构、乡卫生院及社区卫生服务中心，明确各级医疗保健机构的工作原则及责任。

2、充分利用妇幼保健网络，及时掌握孕产妇的动态。按照流动人口中的孕产妇享有同等的保健服务的宗旨，我区对流动人口中的孕产妇各乡、街(镇)都仍按照一个居委会或一个村进行管理，并逐步走上正规;对流入外地孕产妇使用统一的委托书，实行委托管理，指定专人负责。今年上半年有寄居在广州、深圳、常德、北京、衡阳等地的30名孕妇已由我所寄出委托书，委托当地妇幼保健机构进行管理，并电话与孕妇及单地妇幼保健机构保持联系，保证追访到位。在上孕妇学习班时我们也强调异动管理，所以有的孕妇改变了生活地点也主动与我们联系要求我们委托当地保健机构对她进行管理，该项工作在我区真可谓是已深入人心。

3、重点抓好高危妊娠的筛选和管理。筛选的高危孕妇全部都建立了高危孕妇追访个案表，管理率100%;≥20分高危93例，并建立了《危重症高危孕妇登记本》，每一个≥20分的孕妇我们都坚持一次上门服务，整个孕期随时都与其联系并进行指导。3月24、25日我所对洞井卫生院开展了孕产期保健管理专项活动，有112名孕妇进行系统检查，新筛高危19人，此次活动反响很好，得到了基层孕产妇的好评。

4、严格落实高危孕产妇分级住院制度，建立健全危急孕产妇绿色通道，发挥各级危急孕产妇抢救机构的功能和作用，做到有呼必救。各产科医院均成立了以业务院长为领导的危重孕产妇抢救小组，坚持实行首诊负责制。抢救设备和药品均处于功能状态。我们每季定期派专人到黎托卫生院、安贞医院调查高危住院分娩情况，严禁截留高危孕产妇，并及时向卫生局汇报督查情况。

5、加强孕期健康教育，坚持每周定期举办一期孕妇学习班，让每一位孕妇及家属了解妊娠、分娩的保健知识，如何预防和尽可能降低孕期、分娩期可能出现的危险，此学习班受到孕妇、家属的充分肯定，共有570余人参加了学习。

6、认真落实高危孕产妇的追访，加强高危孕产妇的保健，降低孕产妇及围产儿的死亡率。区妇幼所围保专干、街道妇幼专干对高危孕产妇实行双层管理，高危孕产妇都进行了电话追访及分级住院分娩指导，确保孕产妇的生命安全。

7、全面落实管理措施，加强对围保医院的督导。3月10日至13日，区妇幼所对辖区内12家助产机构进行了20xx年上半年妇幼保健工作检查，各助产医疗机构认真落实高危孕产妇筛查登记制度，危重高危孕产妇及时电话报区妇幼所，督导各助产医疗机构严格执行孕产妇分级住院制度及转诊制度，严禁截留高危孕产妇。

8、加强对辖区助产机构新生儿听力筛查及新生儿疾病筛查工作的指导与管理，自新生儿“两病”筛查工作开展以来，各医院按照疾病筛查的要求，建立健全了各项规章制度，认真开展疾病筛查工作，并认真做好原始登记，对转院、延迟采血的新生儿进行了追踪，对疾病筛查阳性的患者及时采取干预措施进行早期治疗。新生儿疾病筛查率达到98%的医院有长沙市妇幼保健院、仁和医院、安贞医院、黎托卫生院、中南院职工医院。省第二人民医院、建设医院筛查率分别只有81%、86%。根据《湖南省新生儿听力筛查实施办法》，我区有长沙市妇幼保健院、地矿医院、长沙市中心医院、中医药大学第一附属医院4家单位开展了新生儿听力筛查，共进行听力筛查1511例，在未开展新生儿听力筛查的8家单位中，其中安贞医院、仁和医院进行了听力筛查告知并留档，其余6家单位未履行告知义务。

9、加强与教育部门协作，配合做好无证幼儿园的规范管理工作。

10、规范幼儿入园体检的收费，坚决杜绝搭车收费，对困难家庭儿童入园实行免费体检(凭社区的低保证明)。

四、积极落实长沙市卫生局妇幼保健公共卫生服务项目下移社区卫生服务机构的工作

1、为了更好的落实下移妇幼保健公共卫生服务项目，妇幼所于2月13日组织召开了街道社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长参加的专题会议，动员部署相关工作，积极听取社区卫生服务机构的意见，努力解决社区服务机构的困难，保证项目下移工作的顺利实施。

2、认真规范妇幼保健服务技术，加强社区卫生服务机构业务培训。妇幼所对社区卫生服务机构从事妇幼保健人员进行严格审查，要求定人定岗位，业务培训采取集中培训和到区妇幼所进行岗位培训相结合，培训工作从3月3日开始，一直持续到3月27日，培训后分妇保、儿保、信息、妇幼专干进行考核，到考率100%，合格率100%。

3、区妇幼所要求各街道社区卫生服务中心于3月24日前，人员、场地、设备都要到位，并进行了督查，4月1日公共卫生服务项目正式下移各街道社区卫生服务中心、乡卫生院，妇幼所派专人现场指导，现在运转比较顺利。

4、制定并下发了《雨花区街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院孕产期系统保健工作规范》。统一给每个街道制定了工作规范及管理制度。

5、4月15日至4月20日我们组织妇保、儿保、信息三科室人员对9个乡(卫生院)、街道社区卫生服务中心进行了半年度妇幼卫生工作及下移妇幼保健公共卫生服务项目检查，根据检查情况一一提出了督查意见。

五、继续实施高危孕产妇困难救助，设立16万元救助基金。已与新型农村合作医疗搞好衔接，做好落实农村妇女平产免费优惠政策的准备，以减轻群众经济负担，提高住院分娩率，降低剖宫产率。

六、积极开展以生殖健康为主的妇女保健服务，落实开展第二年度的免费农村妇女病普查普治工作，拟于6月份进行黎托的妇女病普查普治，工作正在按计划进行。

七、继续组织实施好婚前医学检查，执行好免费婚前医学检查，完善婚前医学检查与婚姻登记一条龙服务，提高婚前医学检查率。今年1月1日至今共免费婚检2130人，共查出疾病人数153人。

八、区妇幼所每季到医院和街道进行三网合一监测信息的督查。各单位按照《湖南省妇幼卫生信息统计报告管理办法》的要求，认真填写《围产儿、五岁以下儿童死亡报告卡》、《出生缺陷儿报告卡》和各类《妇幼信息统计报表》，完善了信息报送制度，相关科室的表、卡、册、簿等原始记录规范、完整，信息统计报送及时、准确。12家单位还充实了信息报告人员，由专人进行原始资料的登记、保管和统计报告，有力保证了信息统计工作的质量。

九、加强优生优育宣教，今年上半年共进行免费优生检测2353人，产前筛查363人，筛查高风险的都进行了追踪，督促其进一步产前诊断，提高出生人口素质。

甲方：电子商务科*有限公司

乙方：

一、为促进商务服务的共同发展，根据《民法典》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上，经充分协商达成如下协议，共同信守。

二、本协议签订生效后，乙方成为系统的特约医院。双方合作期限为年(自始至终)。

三、甲方责任：

1、积极为乙方发展就医人员。

2、在“易马系统”公布乙方名称，发布乙方信息。

3、指定会员在乙方进行保险公司大病保险检查诊断。(暂定)

4、帮助乙方申请中国健康扶贫工程定点医院。

5、参照扶贫价格为乙方推荐医疗器械和药品。

6、协议签署后，甲方向乙方提供“易马系统”标志。

7、在合作过程中，甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。

四、乙方责任：

1、为甲方会员提供折扣优惠，优惠项目和折扣率见附表：

2、为甲方会员建立健康档案。

3、积极参与甲方组织的健康科普和慈善等公益活动。

4、乙方在为甲方会员(应出示会员卡)看病检查时，应做好记录

5、协议终止后，乙方应停止使用甲方系统“标志”及其它广告材料。

6、在合作过程中，乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。

五、甲方义务：

1.在甲方网站上设立乙方网站(或链接);

2.在甲方“名医名院”栏目中推荐;

3.在甲方商家名录中突出位置放置乙方信息;

4.每月为乙方发送健康短信500条;

5.在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。

六、乙方的优惠折扣若有变化，应及时通知甲方;乙方除药品价格外，其它价格应保持相对稳定;所有变化，双方协商后以补充协议方式确定。

甲方：北京电子商务科*有限公司乙方：

代表人：代表人：

电话：电话：

年月日年月日

为认真贯彻党的十某大和十某届某中全会精神，满足社区居民健康需求，提高社区的卫生能力，为社区居民的健康服务，根据东城实际，制定20__年社区医疗工作计划如下：

一、各社区要建立健全社区医疗的组织机构，人员变动时及时调整上报，做到有领导分管，有专(兼)职工作人员。

二、各社区居委会、社区卫生服务站要根据工作要求制定年度工作计划，及时完成信息报送、填报各种报表、工作总结等工作。

三、北龙、东平宫、东兴门社区卫生服务站要切实做好社区居民的预防医疗、保健康复、健康教育、计划生育技术“六位一体”的基层卫生服务工作。

四、积极组织好社区健康教育讲座。由各社区居委会组织、各社区卫生服务站具体负责授课，每年开展4次以上辖区居民高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中等健康知识讲座(要有讲稿、居民名单、相片、通知、横幅)。

五、广泛开展健康调查，不断提高社区卫生服务覆盖面。各社区居委会要协助社区卫生服务站做好居民健康调查，按属地原则以户为单位建立完整的家庭健康档案。

六、各社区居委会、卫生服务站要将辖区内孕产妇死亡率控制在22/10万以内，全力避免死亡病例发生。

七、各社区居委会要将辖区内婴儿死亡率控制在12‰以内，5岁以下儿童死亡率控制在14‰以内，全力避免死亡病例发生。

八、各社区居委会、卫生服务站要协助做好传染病防治工作，有效防范各类突发疫情，避免重大传染病的暴发流行。

九、各社区居委会、各社区卫生服务站要设立避孕药具免费发放点，积极主动与街道计生办联系，做好避孕药具免费发放及随访工作。

十、各社区居委会、各社区卫生服务站要协助做好辖区内计划免疫、儿童保健、卫生防控等工作。

医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）

乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

身份证号：______________________  住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额

1、医疗费：__________元；

2、误工费：__________元；

3、住院伙食补助费：__________元；

4、陪护费：__________元；

5、残疾生活补助费：__________元；

6、残疾用具费：__________元；

7、丧葬费：__________元；

8、被抚养人生活费：__________元；

9、交通费：__________元；

10、住宿费：__________元；

11、精神损害抚慰金：__________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：____________________

2、如为死亡患者，尸体处理：______

3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________    乙方：____________

代理人：___________    代理人：__________

日期：_____________    日期：____________

见证人：___________    日期：____________

注：具体条款根据不同情况可以增减