签了安全协议出了事谁负责实用20篇

甲方：___________

乙方：____________

乙方在甲方进行高空作业中严格按照甲方要求进行施工作业。

为了方便于双方的管理，确保施工现场的安全，特制定以下安全职责书。

1、乙方务必遵守《  》和《  》，以及____市治安管理处罚条例的有关规定。

2、乙方务必按照操作规程作业。

特殊工种务必持证上岗(电工、焊工和有线高空作业等)。

如无证操作造成人身事故或火灾，将由乙方负责。

3、施工单位的施工负责人为第一安全职责人，现场施工负责人为现场安全职责人。

施工单位的第一职责人对施工人员及现场安全负责。

4、作业前乙方应指定专人对监护人和作业人员进行安全教育。

监护人应时刻对现场进行监护。

5、乙方施工人员施工时务必严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工。

系好安全带，带好安全帽，做好必要的安全防护措施。

6、乙方人员在工作期间，因安全职责造成我伤亡事故，甲方不负任何职责。

7、施工现场严禁动用明火。

8、乙方应严格遵守安全协议，遵守各项作业规程，严禁违章指挥违章作业。

本协议书一式两份，甲乙双方各持一份，经双方签字后生效。

甲方：

____________

乙方：

____________

日期：

____________

甲方：

乙方：

为确保营业线施工安全，明确双方各自承担的安全责任、权利和义务等，根据铁道部《关于印发的通知》(铁运发〔20__〕280号)及上海铁路局《关于重新公布〈上海铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》﹙上铁运发〔20__〕586号﹚有关规定，经双方协商，达成如下协议。

一、工程概况：

1.施工项目：新建合肥至蚌埠铁路客运专线通信系统工程。

2.作业地点：上海通信段管内合肥通信楼、合肥信号楼、合肥枢纽地区线路、蚌埠站通信机房及通信楼、蚌埠南通信机房及运转室、上海虹桥核心网机房、路局电化楼二楼机房。

3. 作业内容：光缆布防、安装新机柜、布放电源、光纤、2M电缆、加电、数据配置、传输设备安装、FAS系统及前台安装、无线系统安装调试开通。

4.作业时间：______年______月______日至______年______月______日。

5 .影响范围：沪昆线通信机房通信光电缆及站场通信设备及沿线各通信机房传输设备、数调分系统、无线系统、电源设备，室内光电缆走线等。

二、施工责任地段和期限：

1.施工责任地段：沪昆线K24+000-K502+200所有通信机房。

2.施工期限;______年______月______日-______年______月______日。

三、双方遵循的技术、规程和规范

双方应严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《铁路安全管理条例》、《铁路技术管理规程》、《上海铁路局行车组织规则》和铁道部《关于印发的通知》(铁运发〔20__〕280号)及上海铁路局《关于重新公布〈上海铁路局营业线施工安全管理实施细则〉的通知》﹙上铁运发〔20__〕586号﹚等文有关规定。

四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工

严格按照施工方案、作业标准进行施工，认真制定安全预想和安全预案及应急措施，确保施工安全。

1.施工前双方应到现场进行调查和组织现场施工交底、划界。

2.甲方派人进行安全监督检查，发现有影响设备安全的施工作业或可能发影响通信设备安全的，有权责令乙方停止施工作业;

3.乙方施工时必须要在甲方防护人员在场配合的情况下，才能进行施工作业。

4.乙方在甲方机房内施工，必须由甲方向乙方进行现场设备使用情况交底后，乙方方可进行施工作业。

5、因乙方施工造成甲方设备故障的，由乙方负责赔偿经济损失，并追究乙方的安全责任。

6.乙方施工期间不得使用机房设备电源，不得移、动、触摸设备上各种开关等设备配件。

7.乙方在甲方机房施工期间要爱护机房设施、设备，尤其是机房静电地板，掀开后必须按原样恢复好，否则甲方要求乙方更换通信机房静电地板。

8.乙方施工时必须遵守甲方机房的各项规章制度，听从甲方机房人员的指挥，否责甲方有权停止乙方施工。

9.乙方进入甲方机房施工不得吸烟，劳务工不准进入甲方机房施工

10、施工范围内的施工主体安全和劳动人身安全由乙方负责。

五、双方安全责任、权利和义务：

(一) 共同安全职责

1.坚持“安全第一，预防为主”的方针，必须把确保行车安全放在完成和监督(配合)一切施工任务的首要位置，严格执行铁道部、路局营业线施工安全有关规章制度。

2.双方联合成立协调小组，由甲方分管领导______任组长，乙方项目分管领导______任副组长，甲方_________________和乙方______,______,______任组员。协调小组负责全过程检查、监督施工安全情况 ，协调解决涉及有关安全生产的问题。双方日常联系方式。甲方：______(电话：______), ______(电话：______)。乙方：______(电话：______), (电话：______)。

3.当发生危及行车安全问题、隐患时，必须采取有效措施，限期整改，确保行车安全。

4.建立联合安全检查和信息联系制度，及时发现和解决施工中存在的问题，互通施工安全情况，掌握施工安全动态。

5.发现事故、险情情况时，按有关规定及时向上级有关部门汇报，全力参与救援抢修工作，并配合有关部门进行事故、险情调查分析。

(二)甲方安全职责

1.积极做好监督检查(配合)工作，为乙方施工创造有利条件，对乙方提出需甲方配合解决的问题(施工封锁计划审核盖章)，三天之内予以答复(施组、方案审查适当延长)。

2.及时提供有关技术资料，委派胜任人员积极协助配合乙方，做好既有设备、设施的核查和地下管、线、光电缆等隐蔽设备、设施的防护工作，(无法提供正确位置时，应共同探查、核实)，并对核查工作作成书面记录交乙方。

3.根据工程规模和乙方提出的请求，及时委派相应数量的胜任人员，到现场对施工作业进行安全监督检查(配合)。

4.对乙方责任区段的设备、设施进行巡查，发现不良情况及时向乙方提出，并督促整改。

5.发现施工质量不合格及安全隐患应责令乙方立即纠正，危及行车安全时有权责令其停止施工(填发整改或停工通知书)。

6.对达到验收开通标准的工程，甲方应在建设单位组织下参加验收，验收合格后，按规定及时办理交接手续。

(三) 乙方安全职责

1.开工前应设立安全生产管理结构，建立安全生产保证体制，制订完善各项安全制度和措施，配备专职安全管理人员。

2.施工中必须严格按照批准的施工组织设计、施工方案和施工计划组织实施，不得随意更改，并制订确保施工行车安全的对策、措施。

3.及时向甲方提供所需的有关技术资料和安全信息等情况，经常保持与甲方的联系。对甲方提出的合理要求要积极配合，并确保甲方通信设备完好。

4.凡进行影响设备使用或行车安全的作业，必须提前三天以书面(电话)形式告知甲方，并在甲方安全监督(配合)人员在场的情况下，才能进行作业，否则对其行为所导致的一切安全问题负全责。配合时间为8：00～17：00(节假日、双休日协商解决)，如需延长时间与配合人员协商解决。

5.做好责任区段既有设备、设施的巡养防和必要的安全防护工作，对现场作业经常进行安全检查，发现问题及时处理。

6.对甲方提出的质量和安全隐患等问题(整改或停工通知书)，应立即进行整改，对一时无法解决的问题，必须采取有效措施进行补救，并将处理结果及时反馈。

7.严禁将工程分包给不具备相应资质的单位和个人承担，同时加强对分包单位和个人的管理，严禁以包代管，包而不管。

8.工程竣工验收交接时，按有关规定及时提供相关资料。

六、违约责任和经济责任(包括发生铁路交通事故时双方所承担的法律责任)

1.违反双方约定的条款，造成行车事故、险情，由违约一方承担责任，并根据铁道部《铁道部关于印发〈铁路营业线施工安全管理办法〉的通知》(铁运〔20__〕280号)和路局、通信段有关规定的标准，对违约一方进行责任追究，并赔偿相应的经济损失。

2.因乙方施工造成设备损坏或光电缆中断，赔偿标准为设备按每系统16万元赔偿，通信光缆按每根16万赔偿，通信电缆按每根8万赔偿。

七、安全保证费用及安全监督配合费用

1.安全监督(配合)费用的数额和支付方法，按铁道部《铁路基本建设工程设计概(预)算编制办法》(铁建设〔20__〕113号)，路局《关于规范铁路建设工程安全监督和配合费用的通知》(上铁建函〔20__〕1380号)、财务处财修函(〔20__〕64号)等文件确定。甲方户名：___________，账号：____________________ ，开户行：________________

2、安全协议生效之前，乙方必须向甲方一次性付清安全监督(配合)费用。

八、其他事项：

1.本协议未尽事宜，双方另行商定，签订补充协议一并执行。

2.在履行协议过程中发生争议，协商无法解决时，可以提请双方上级主管部门调解。

3.本协议一式四份，甲乙双方各执两份。

4.本协议经甲乙双方盖章并返回至甲方经办人手中，方能正式生效。

甲方(盖章) 乙方(盖章)

代表(签字) 代表(签字)：

发包方（甲方）：___________________

承包方（乙方）：___________________

经双方协商，达成如下协议。

一、工程内容及承包范围

1.工程名称：__________________________

2.工程内容：__________________________

3.工程期限：开工日期____年____月____日

竣工日期__________年________月_______日

二、工程量确认

1.预算工程量以图纸设计为基础。

2.施工过程中工程量每5天由乙方向甲方报审，施工数量表由甲方工程部核定，并签字方可生效，结算以此为依据。

3.决算工程量以最终报检为准。

三、承包额：按实际发生量核算。

四、付款方式

a乙方进入现场之日起，机器设备安装后由甲方支付给乙方进场费用__________元。

b进度款由甲方按照有关规定对施工的进度、质量进行核定验收后，按工程形象进度的____％付款。

五、质量检验及标准

1.工程质量依据国家现行规范标准，达不到标准部分，甲方一经发现，乙方必须无条件返工，直到符合标准，并承担返回所有费用，工期不予顺延，返工仍达不到约定条件，乙方应承担违约责任，按本合同造价50％赔偿甲方损失。且甲方有权拒付工程余款。

2.整个工程质量达到__________标准。

六、双方责任

1.甲方责任

a甲方负责技术指导及施工质量监督，并就施工的相关事家同建设单位联系。

b必须遵守《劳动法》提供安全施工场所，做好安全交底，科学协调施工等程序。

2.乙方责任

a严格遵守国家的法令法规，执行国家相应验收规范、按图纸施工。如有变更，按设计变更或技术联系单，经审核后施工。对施工过程中乙方原因造成的质量问题，乙方应无条件修改并承担损失。

b乙方要严格按照施工进度施工，如因乙方原因造成工期延误，所造成的损失由乙方负责。收取标准为每延期一天，按合同的0.5％收取。必要时甲方有权调动其他工程队伍施工，扣除必要费用之后另取10％管理费。

c施工现场必须做到文明施工，做到“优质、高效、低耗、安全、创优”，禁止用工程材料做于其他用途。如发现有浪费材料、损坏设备等行为，甲方按损失额的1—3倍对乙方进行处罚，严重者可终止与乙方的合同。

d做好施工现场的卫生清洁工作，达到标准化要求。

e乙方在用工中不得违反《劳动法》，乙方要为雇用的人员办理人身伤害意外保险，费用由乙方承担。

f所有人员进入现场后，乙方必须发放劳保用品。穿防滑鞋，高空作业时必须系好安全带。工作时间不许喝酒，做到文明施工。

g乙方必须提前交与甲方施工的提料单，（一式三份）以备甲方加工制做。

七、施工安全责任事故见甲、乙双方签订的《安全合同》。

八、本合同一式两份甲、乙双方各执一份，双方盖章，签字后生效。

本合同未尽事宜由双方协商解决。

甲方：______________ 乙方：______________

负责人：____________ 负责人：____________

______________年____________月____________日

甲方(发包方)：

________________工作室

人：

联系电话：

联系地址：

风险提示：

发包人或者发包单位审查承包人主体资格，应注意以下几个方面：

(1)审查承包人的企业形式，如果承包人是个人、或是个人独资企业，按现行将不能签订承包合同。

(2)审查承包人企业是否具有建筑企业资质，资质等级是否与合同的建设项目相适应。

按规定，将工程发包给不具有相应资质的建筑企业的发包人也要承担法律责任。

同时联合体承包的，按照资质等级低的单位的业务许可范围承揽工程。

(3)审查承包人是否存在“挂靠”情况，“挂靠”导致合同无效。

发包人在签施工建设合同前应当注意审核承包人资质，是否存在超越资质等情况，避免合同无效。

乙方(承包方)：

________________工程队

代理人：

联系电话：

联系地址：

为了保护石雕工程制作工人的安全，需切实加强施工现场安全生产管理，依照《 》、《中华人民共和国建筑法》、《 》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》、《建筑施工安全检查标准》，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)标识。

二、制定施工安全管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专兼职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

三、为保证施工安全管理及安全责任，必须明确现场管理人员：

1、乙方项目负责人：____________________，联系电话：____________________。

2、乙方现场安全负责人：____________________，联系电话：____________________。

四、所有工程建设施工作业人员都要经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

五、工程建设中安全管理的重点场所，重点部位等处都要设立醒目的警示标志;

六、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品合格证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程。

七、确保安全资金投入，满足安全生产条件。

定期组织从业人员(包括农民工)参加安全生产教育和培训，提高其安全意识，保证从业人员熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高防范突发事件的应急处置能力。

为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促其按规定佩戴、使用;

依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。

八、按照国家有关法律法规以及国家或行业有关安全标准、规范的要求，制定防范措施，对企业内部的危险部位实施有效监控，杜绝“三违”现象，保障生产经营单位、各环节符合安全要求。

落实操作岗位应急措施，依法制定生产安全事故应急救援预案和安全防范措施。

九、违约责任

1、由于乙方责任造成对第三方的、设备损坏等财产损失，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

2、乙方未指定安监人员;

未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;

施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;

甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。

十、乙公司愿意自觉接受安全生产监督管理局、业主、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产监督。

十一、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，乙公司愿承担相应责任。

十二、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

乙方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

发包单位： 安装装饰工程有限公司 (以下简称甲方)

承包单位： 设备安装有限责任公司 (以下简称乙方)

根据郑州市建委关于《施工现场机械设备安全管理规定》和郑州市安全生产 监察局关于《郑州市起重机械安全管理试行规定》的原则，结合本建筑机械设备 的具体情况，明确双方在起重设备装、拆、运输过程中的安全责任。为确保施工 安全，双方在签订合同的同时签订本协议，双方严格执行。

设备名称、型号：

工程名称：

工程地点：

协议内容：

1、甲、乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护，安全生产主管部门颁布的 有关生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

2、施工前，甲方应保证作业区域道路畅通、平整，夜间施工提供照明设备， 负责布置作业区域安全警戒线，有明显标志，并派专人监护，严禁无关人员进入现场，如有违反，造成后果，由甲方负责。

3、施工前，乙方派 同志负责机械设备的有关安全工作。甲方派 同志负责联系并予以协助，双方应经常联系、合作，预防事故发生。

4、 乙方人员必须持证上岗，严格按安装、拆卸工艺规程和施工技术方案进行，如违反而引发的一切后果，均由乙方负责。

5、甲、乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制教育，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度、法规。

6、设备安装调试完毕后，双方一起参加验收，向有关部门申报，合格后方能投入使用。

7、本协议经双方签字后生效，协议作为合同正本的附件一式二份，甲、乙双方各执一份。

8、双方在施工期间必须严格遵守安全生产的有关规定，按《建筑机械使用安全技术规程》的规定进行作业，对任何一方人员违反安全生产规定、制度等情况，双方都有权拒绝执行。

9、其他零星内容另行补充规定。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

大型综合超市肉类商品流通安全协议

上海市超市（大型综合超市）肉类商品流通安全协议超市（大型综合超市）公司（以下简称甲方）：_________

生产商、供应商（以下简称乙方）：_________

为加强对超市、大型综合超市肉类商品的安全监管，有效控制含有“瘦肉精”、“注水肉”等质量不合格肉类商品的流入，甲乙双方经协商，达成如下协议：

1.乙方保证按gb18406.3-《农产品安全质量无公害畜禽肉产品安全要求》供应肉类产品。乙方保证供应的肉类商品来自非疫区，检验及相关检测证明齐全；外省市进沪肉类商品持有非疫区证明和运输、检疫、入境证明，证货相符。

2.对乙方所供肉类商品疑有“瘦肉精”、“注水肉”等质量问题时，甲方有权暂扣并交有关法定检测机构复检，相关费用由乙方承担。经复检证实存在质量问题的肉类商品由甲方负责销毁，或移交有关食品监管部门处理。

3.甲方应严格审查乙方的生产、经营资质，并可对乙方的生产加工场所、质量管理和生产状况进行定期或不定期检查和随访，乙方应给予配合。

4.乙方故意弄虚作假，隐瞒真实情况，供应含有“瘦肉精”、“注水肉”等质量不合格的肉类商品的，甲方有权将其企业列入“黑名单”，并报上海连锁经营协会及有关食品监管部门备案。

5.甲方在肉类商品销售期间，应根据不同批次建立统一台帐，并妥善保管所有资料和验收证明，以备查验。

6.乙方违反本协议约定应承担相应的经济和法律责任。

7.本协议作为超市（大型综合超市）产品购销合同的补充协议。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方代表（盖章）：_________ 乙方代表（盖章）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：

联系电话：

地址：

乙方：

联系电话：

地址：

为贯彻安全第一，预防为主，综合治理的方针，根据国家有关法规，加强_______期间的安全管理，落实安全生产责任制，明确甲、乙双方的安全责任，确保项目施工操作人员的安全与健康，促进施工顺利进行，特签订本协议。

一、甲方安全生产管理责任

1、必须严格执行国家有关安全生产的法律、法规和规范标准，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，建立健全安全生产责任制度，落实各项安全技术措施要求，保证工程安全施工投入的有效实施。

2、甲方有为乙方提供施工所需的安全、技术、水文、地质等资料的义务

3、协助乙方了解甲方有关安全生产的规章制度，协助乙方解决施工过程中碰到的各种涉及安全的问题。从思想上和组织上应把乙方安全生产管理纳入甲方统一的安全管理体系之中。

4、甲方有权要求乙方立刻撤走现场内不遵守、执行安全生产法律法规、标准、操作规程、安全条例和指令的人员，无论在任何情况下，此人不得再雇佣于现场。

5、对不符合安全规定的，甲方安全管理人员有权要求停工，整改合格后方可继续施工。

6、对违反安全生产、治安、消防、文明施工规定的行为，甲方依据相关规定有权对乙方进行经济处罚。

7、甲方不得对乙方提出不符合安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得随意压缩合同约定的工期。

8、发生灾害事故时，甲方有义务及时通知事故可能波及乙方施工范围的人员撤离。

9、甲方应当为乙方工伤人员提供救护便利。

二、乙方安全生产管理责任

1、乙方必须贯彻执行国家、____省法律法规、条例、规定;遵守甲方的安全生产管理制度、规定及要求，并积极参加各种有关促进安全生产的各项活动。

2、乙方是施工现场安全责任的主体，应当对施工安全全面负责，并接受甲方的统一监督管理，乙方在施工中应建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，并严格执行。

3、乙方不得将所承包工程转包、分包或者以任何变相的形式转包、分包给第三方。

4、乙方应当建立施工安全保障体系，实行施工安全岗位责任制，推行安全生产目标管理和施工现场标准化作业。风险提示：

施工现场情况复杂，有的一个施工工地，会同时有几个不同的分包单位在施工，因此，针对安全生产来说，就是要服从总承包单位的安全生产管理，包括制定安全生产责任制度，遵守相关的规章制度和操作等。

同时，发包方与承包方双方的安全责任也应当明确界定，保障工程建设安全，双方应当做好沟通与管理，避免发生安全事故时候双方相互推诿。

5、乙方项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，负责工程项目的施工安全，落实安全施工规章制度和操作规程，确保安全施工投入的有效使用，并根据工程特点组织制定施工安全技术措施，消除安全事故隐患。及时、如实报告施工安全情况。

6、乙方应当为工程施工配置专职安全员。专职安全员应当持证上岗，并按规定独立行使职权。风险提示：

工程开工前，承包方必须组织全体施工人员分工种进行安全教育、技能和安规考试，合格后方可进入现场施工。需调换工种、增补或调动人员者，在上岗前均必须进行安全教育和技能安规考试，并报给发包方安全部门备案。特种作业人员，必须持有有效的《特种作业证》。

7、乙方应当落实劳动生产教育培训制度，加强对本单位人员的安全施工教育和培训，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，保证从业人员熟悉并严格执行有关的安全施工规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，具备必要的安全防范知识。未经安全施工教育和培训合格人员，不得上岗作业。特种作业人员应当经国家规定的有关部门组织专门培训，经考核合格，取得上岗证书后，方可上岗作业。

8、乙方可根据自身需要组织其从业人员参与建设单位或甲方组织安排的安全教育培训等活动。

9、乙方必须依法为其从业人员办理工伤保险或商业保险。

10、乙方应当按照工程承包方式(专业分包或劳务分包)的不同为作业人员提供符合安全施工和技术规范要求的施工机具和劳动防护用品，并告知其正确的使用方法。乙方在采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全培训。

11、工程施工前，乙方技术人员应编制承建工程施工技术安全措施，报甲方有关部门审批。乙方应及时将审批后的安全技术措施向参加施工的人员认真传达贯彻，传达人与被传达人均应签名备查。

12、乙方应当负责施工现场内的安全设施的建立、正常使用和维护工作;并应在有较大危险因素的场所、设施、设备上设置明显的符合国家标准的安全警示标志。

13、乙方应当教育职工爱护工程安全生产设施。如损坏安全施工设施要及时修复，并由乙方承担由此所造成的一切损失。

14、乙方应当定期进行安全隐患排查，并及时向甲方通报排查情况;对甲方或乙方查出的安全隐患，乙方必须按要求在规定时间内整改完毕。

15、由乙方违章违规作业造成重大事故隐患或发生事故，致使工程设备及其它受到损失，由乙方承担全部责任。

16、发生灾害事故时，乙方应当及时向甲方通报，由甲方相关部门和人员统一指挥救灾，乙方要认真执行甲方抢险、救灾命令，所需抢险救灾人员、材料、设备等均无条件服从甲方调度。

17、发生工程施工安全事故时，乙方应当采取有效措施防止滋生事故的生产或事故扩大，保护好事故现场，需要移动现场物品时，应当做出标记和书面记录，妥善保管有关物证。乙方应当及时、如实报告，不得瞒报、谎报、迟报;不得故意破坏事故现场，毁灭相关证据。

18、因乙方直接责任或不可抗力造成乙方人员伤亡事故，由乙方承担全部责任，并向属地安全监督管理部门报告事故情况，积极配合各级事故调查组进行事故调查，承担处理事故与善后所需的费用和伤亡指标。

19、因甲方直接责任造成乙方人员伤亡事故，由乙方处理善后，甲方承担处理事故与善后所需的费用，并协助乙方向属地安全监督管理部门报告事故情况，甲、乙双方积极配合各级调查组的调查工作，由乙方上报伤亡指标。

20、因乙方直接责任造成甲方或第三方人员的伤亡事故，由甲方(或第三方)处理善后，乙方承担全部责任和处理事故与善后所需的费用及伤亡指标，由乙方向属地安全监督管理部门报告事故情况，各方应积极配合各级事故调查组的调查工作。

21、因甲乙双方共同责任(含责任暂未查清)造成人员伤亡事故，由乙方向属地安全监督管理部门报告事故情况，各方应积极配合各级事故调查组的调查工作，待查清各方所应承担的责任大小，承担相应的责任，有人员伤亡的一方处理善后，所需处理事故与善后的费用按比率共同分担，伤亡指标由乙方上报。

三、一般规定

1、本协议执行中如发生争议，应由甲乙双方共同协商解决;协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

2、本协议经双方签字盖章后与本工程施工分包合同同时生效。

3、本协议一式_____份，甲乙双方各持______份。

甲方(盖章)：

委托代理人(签字)：

________年____月____日

乙方(盖章)：

委托代理人(签字)：

________年____月____日

为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，保障安全施工和各项工作的顺利进行，明确安全施工责任，保障企业财产和工程施工安全，保证项目工程顺利完成，广东邮电职业技术学院(以下简称甲方)与 (以下简称乙方)，就广东邮电职业技术学院空调维修项目共同签订如下高空作业安全生产责任制协议：

一、乙方要严格按照空调维修高空作业安全的规定，全面贯彻执行>等相关法律规定，切实把安全工作放在第一位;及时研究和处理安全作业中存在的突出问题，保障安全作业;对各类事故隐患进行及时有效的治理;建立和规范安全作业工作管理档案;认真完成安全作业的各项任务。

二、乙方维修负责人应为该项维修作业安全生产、安全保卫责任人，负责对本部维修人员进行安全教育和上岗前的职业培训，负责整个维修作业期间的安全生产和安全保卫工作;乙方必须加强对本部维修人员在进行维修作业时的管理和约束。

三、乙方高空作业人员必须持有相关高空作业上岗证件方可上岗操作;担任高处作业的人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业;凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业;高处作业均须采取防止坠落措施，方可进行。

四、在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5米，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录，不合格的安全带不得使用。上岗人员必须配备安全装置，如保险绳等，禁止使用单根绳子系腰高空作业，

五、安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上;禁止挂在移动或不牢固的物件上。

六、在进行高处工作时，除有关人员外，不准他人在工作地点的下面行走或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置并设置足够的明显的警示标识，防止落物伤人。

七、在6级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。

八、靠近电源线路作业前，联系相关单位拉闸停电。确认停电后方可进行工作，并应在工作区域设置绝缘挡壁，严禁在高压线下作业。

九、维修作业过程中若发现高空作业的安全设施有缺陷或隐患，务必立即停止作业，待问题处理解决后，方可恢复作业。

十、对危及人身安全的隐患，乙方应立即停止作业，进行整改。所有安全防护设施和安全标志等，任何人都不得擅自移动和拆除。

十一、明确甲、乙双方的安全责任，经甲、乙双方协商，现规定如下：

(一)甲方安全责任：

1.负责监督检查乙方维修作业现场的各种安全措施，特别是可能造成停电、触电、高处坠落事故的防范措施。

2.甲方对维修现场进行安全检查、监督。

(二)乙方安全责任：

1.进行维修前应对维修人员进行三级安全教育，必须做好各种安全防护措施后方可进行维修作业。

2. 维修中维修人员绝对不允许违规操作，乙方负责人应现场安全检查监督，及时发现和纠正维修中的不规范行为。

3.乙方应加强现场安全管理，做到安全生产、文明施工。

十二、若因乙方原因违反本协议或在维修过程中操作不当发生安全事故及人身伤亡时，乙方应承担全部刑事责任和经济责任。

十三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章当日起生效。

十四、附空调维修协议报价(广东邮电职业技术学院空调维修报价单)。

甲方： 乙方：

协议代表： 协议代表：

日期： 日期：

甲方：_________________

乙方：_________________

安全是人类最基本的需求，是人类社会文明进步的标志，也是体现一个单位的人文素质和综合管理水平。为确保人民群众的生命财产安全，保证工程顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产法》、《____________市政工程项目安全生产、文明施工有关规定》和《关于执行建设工程安全文明施工强制性标准有关费用计取和使用的通知》(渝建发〔20__〕265号)的规定，甲乙双方协商一致，特制定本协议书。

一、安全文明施工措施费的计取

根据____________建设委员会(渝建发〔20__〕265号)的规定安全文明施工措施费中(定额费用，按时计算费用已在招投标时计取，进入标底)，专项费用标准按其他市政工程标准取费，即为该标段工程总造价的0.6%取费，其金额为￥：_________________元(大写人民币)。

甲方：

乙方：

为了认真贯彻执行国家有关安全生产、环境保护的法律、法规、条例，明确相关方安全、环保管理职责与权利，有效的对相关方的安全环保管理措施和人员行为进行督促和统一协调管理，预防各类事故的发生，确保公司环境与职业安全健康管理体系正常运行，经双方协商，同意在签订工程合同的同时，签订本协议，并自觉遵守。

一、项目简况：

1、项目名称：

2、项目地点：

3、实施时间：

4、合同期限： 年 月 日至 年 月 日

二、甲、乙双方环境与安全管理职责与权利：

(一)甲方职责与权利

1、甲方有权向乙方索取相关资质证书和文件，把好资质审核关。

2、甲方有权督促乙方遵守国家有关安全、环保的法规、标准和企业的规章制度，有序开展对本公司的服务和活动。

3、甲方有权对乙方安全防范措施的落实到位进行监督、检查，发现事故隐患和违章、冒险行为，有权制止和纠正。对风险较大的隐患或管理混乱不服从甲方监督和协调的，甲方有权停止其作业，并给予黄牌警告和经济处罚。

4、甲方对乙方在本公司发生安全环保事故时，应尽量协助救护、保护事故现场、及时上报告，并有权开展或参加对事故的调查处理。

5、甲方根据项目性质，有权向乙方收取0.5至10万的安全风险管理保证金，对乙方安全环保技术措施和管理措施不到位、工作人员违章违纪、发生工程质量和安全事故时，有权对其缴纳的安全风险管理保证金进行考核。

6、甲方指定的现场代表为甲方项目的现场安全环保监督管理负责人，代表甲方实施日常监督管理，并协助甲方安全管理部门的监督、考核工作。

(二)乙方职责与权利

1、乙方应主动向甲方提供合法的营业执照及有效证件或资质证书复印件，及时为员工办理出入证手续，并正确佩戴出入证进出工作现场。

2、乙方应主动向甲方缴纳安全风险保证金，遵守甲方各项管理制度，严格执行操作规程，落实安全防范措施，正确使用劳动防护用品，特种作业人员持证上岗。

3、乙方人员应认真学习和执行甲方的安全告知，指定专人负责安全环保管理，严格执行项目协调会制度，接受甲方的监督与统一协调管理。

4、乙方应及时向甲方申办临时用电、动火作业、危险作业等审批手续，严禁违章指挥、违章作业，严格做好监护工作。

5、乙方自带设备设施和施工现场，应主动报请和接受甲方的安全状态检查和监督，自觉做好日常管理和不安全隐患的检查、纠错、整改等工作。

6、乙方在施工作业区域，必须设置安全围栏和警示标志，保障施工安全。

7、同一施工区域有两个及以上的施工单位时，乙方应与第三方签订安全协议，明确双方安全责任，落实安全措施，防止交叉作业发生事故。

8、乙方发生因管理责任造成的事故或因乙方原因造成甲方或第三方人员伤亡事故和财产损失的事故时，一切责任由乙方承担，并自觉接受甲方对其安全风险管理保证金的考核。

9、工程完工时，必须做到工完料清，严禁随意倾倒“三废”。

10、其他未尽事宜，双方友好协商解决。

四、本协议书以签字之日起生效，本协议书一式三份，甲方二份(安全管理部门一份、组织实施单位一份)，乙方一份。

甲方：(签章) 乙方：(签章)

委派代表： 委派代表：

年 月 日 年 月 日

安全环保管理代表： 安全环保管理代表：

年 月 日 年 月 日

甲方：_______________（以下简称甲方）

乙方：_______________（以下简称乙方）

为全面履行甲乙双方签订的建设工程施工合同内容，进一步明确在施工过程中甲乙双方的安全责任，保护施工人员的安全和健康，防止安全事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《中华人民共和国煤炭法》、《煤矿安全规程》及其他有关法律、法规，甲乙双方经协商达成一致，并同意按照附录条款签订本协议。

本协议为施工合同补充条款，经双方签字盖章后生效，与合同具有同等法律效力，双方应认真履行。

一、总则

1.甲方有权监督检查乙方施工现场的安全、质量标准化、文明生产等工作情况。乙方应当在甲方的监督下，在其施工范围内建立健全施工现场安全管理责任制，并组织实施。

2.乙方的相关有效证照、特殊工种合格证、安全管理制度等报甲方安监部门备案。乙方管理人员、特殊工种作业人员必须持安全资格证和特殊工种资格证，方可上岗监督、检查、指挥和作业。

3.乙方必须向甲方交纳合同规定的安全保证金。

4.甲、乙双方必须遵守国家和地方政府有关安全生产的法律、法规、规范、标准及行业主管部门颁布实施的各种规定，应熟悉并能自觉遵守、执行《____省煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》，积极参加各种有关促进安全生产的各项活动。严禁出现“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”等现象发生。

5.乙方必须规范管理。建立健全安全培训、安全教育、安全监督检查、瓦斯治理、职业病防治、领导带班等各类安全管理制度。严格执行和现场落实三大规程及补充安全技术措施，做到安全生产。

6.乙方负责编制施工工程的《作业规程》、《操作规程》、《灾害救援预案》，《瓦斯治理措施》及其他需要补充的安全技术措施，按照有关程序进行审批，审批后报送甲方（安全监察部、生产技术部、通风瓦斯部、调度室）等有关部门和有关领导后方可组织施工，甲方有关部门监督实施。

7.乙方对施工成巷段的管、线、电器设备、设施的安装和使用必须严格执行《煤矿安全规程》和施工设计并严格按照有关标准要求进行铺设和安装。管线吊挂间距符合标准要求，必须要有符合标准规定的标志牌。电气设备入井必须经甲方进行防爆检查，取得入井许可证后方可入井，电气设备严格按照有关规定定期进行防爆检查和维护，并将检查和维护资料交甲方安全监察部及机运部备查。

8.乙方施工的机械和电气设备设施必须做到完好、使用安全平稳，设备清洁卫生。严格执行特殊设备操作人员持证上岗操作制度。小型设备、器具不使用时必须按用途或功能分类整齐的摆放在离工作面一定安全距离的材料架上，材料架要挂有标志牌（标志牌包括：材料型号、用途、数量等），不得乱堆乱放。机械设备____米范位内要挂有设备操作规程等安全牌板。

9.甲、乙双方应当严格按照《贵州省煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法》施工和监督检查。严格执行好三大规程，严格执行有关标准，做到头清渣净，安全施工、文明施工。甲方业务部门每旬组织一次安全质量标准化大检查，对照标准检查验收。

10.乙方必须保证施工巷道地段畅通，排水系统处于完好状态；保持施工巷道的整洁，随时清理施工垃圾。

11.乙方应当做好施工现场安全保卫工作，采取必要的防盗措施。

12.甲、乙双方必须加强爆炸物品的运输、储存和使用管理工作，严格执行领、用、退制度。

13.乙方必须严格依照《中华人民共和国消防条例》的规定，在施工现场建立和执行防火管理制度，设置符合消防要求的消防设施，并保持完好的备用状态。

14.乙方三班必须有队管人员带班与工人同时下井、同时升井并做好带班记录。甲方只负责监督检查工作。

15.根据中华人民共和国国务院令第493号文件《生产安全事故报告和调查处理条例》，施工现场发生生产安全事故的处理，依照国家相关规定处罚执行。因事故和被上级部门和甲方责令停产整顿期间，甲方不支付给乙方任何费用。

16.乙方在施工过程中出现的所有安全事故，甲方安全监察部有权本着“四不放过”的原则进行追查、分析和处罚。因此而发生的一切费用全部由乙方承担。

二、甲、乙双方责任与义务

1.甲方有权要求更换乙方队伍中不执行国家、地方、行业主管部门发布的法律、法规、安全条例、指令和甲方安全管理制度的人员，乙方无条件执行。

2.对乙方不符合安全标准要求的工程和存在重大安全隐患的工作地点，甲方有权立即撤出现场施工人员，停止工作，乙方必须立即采取措施进行整改，达到安全标准。否则，甲方将加倍对乙方进行处罚。

3.乙方违反安全生产、文明施工、职业病防治、治安、消防、规定的行为，甲方依据相关规定有权要求已方进行整改、完善，同时给予经济处罚。

4.乙方必须遵守并且服从甲方安全生产各项规章制度和管理方式，并按合同有关条款加强自身管理，履行乙方责任。

5.乙方必须执行《作业规程》、《操作规程》、补充安全技术措施等审批制度、安全例会与班前会讲安全制度，并做好原始记录备查。严禁无规程无措施施工。

6.乙方必须执行职工安全培训教育制度，并经考试合格方可上岗，并向甲方提供培训记录。

7.甲方负责安排专职安全检查员、瓦斯检查员，负责日常安全生产监督检查，确保规程措施在施工现场得到贯彻实施。

8.乙方必须严格执行安全防范制度，采取一切严密的、符合安全标准的预防措施，确保所有工作场所的安全，不得存在危及工人安全和健康的危险情况，并保证施工地点和附近所有人员的安全。

9.乙方使用的各类机械、电器设备，做到性能良好，安全防护装置齐全、灵敏、可靠。各类机械、电器设备和防护设施自检后报甲方机运部，经验收合格后方可投入使用。

10.乙方必须教育和约束自己的职工严格遵守施工现场安全管理规定。

11.乙方必须执行个人劳动防护用品定期、定量供应制度，防治职业病危害。

12.乙方必须严格执行事故报告制度。施工过程中发生事故，必须立即汇报甲方调度室并立即组织实施抢救工作。甲方按事故报告程序上报。

13.石门揭煤、抽放钻孔及探防水钻的设计、施工由甲方负责，乙方配合。

三、罚则

1.甲方检查发现施工现场存在的安全隐患，通知乙方，乙方必须立即落实按要求整改，对未按规定时间、标准、要求整改的，按____工矿（集团）公司及本公司有关规定进行处罚。

2.乙方在合同期内任何时候、任何地点违反有关安全生产规定发生伤亡事故，乙方除承担相应责任外，同时承担发生事故的所有费用，并包括上级罚款和对甲方单位及个人罚款。

3.乙方必须无条件接受各级安全监察部门、地方政府与甲方的安全检查。若因乙方安全管理不到位、安全措施不落实及安全隐患整改不及时、发生“三违”等原因导致安全处罚、停产的，一切后果由乙方负责，并按双方签定的《工程施工合同》赔偿甲方全部损失并承担上级罚款。

4.本协议未进事宜，按国家及行业部门有关规定执行。

甲方、乙方必须严格执行本协议。本协议作为合同附件，一式四份，甲乙双方各持二份。

甲方代表签字：___________ 乙方代表签字：___________

盖章：___________________ 盖章：___________________

_______年______月______日 _______年______月______日

总承包方： 建设总公司

分承包方： 劳务建筑公司

出 租 方： 建设总公司

安 装 方：

加强起重机械的安全管理，合理使用。保障起重机械安全生产，为明确各方的安全责任，根据北京市《建设安全生产管理条例》、《北京市建设工程施工现场安全防护标准》、《北京市建筑工程施工安全操作规程》及有关规定，经各方协商一致，特签定本协议。-

机械名称

设备统一编号

项目名称

一、 总承包方责任

1、 根据施工组织设计合理选择起重机械型号、性能，必须满足工程施工需要，与出租方协商确定合理安装位置，组织签定租赁合同，安全管理协议(群塔作业必须制定方案)及书面的安全交底工作。

2、 向出租方提供安装位置及地质情况，具备安装、拆卸现场条件，做好场地与道路的畅通及电力电源设施的配备，起重机作业范围内设施安全防护的搭设。

3、 提出起重机械使用计划，提前通知出租方做好安装、顶升、锚固及拆除等准备工作。

4、 根据出租方提供的基础图纸做好塔机基础施工。由出租方技术人员指导，安装方验收合格后填写验收表方可进行整机安装，整机安装验收后，经公司专业安检人员监督检查合格后方可投入使用。并将租赁合同、安全协议、验收资料、检测报告、机械设备编号、全市统一设备编号等资料存档。

5、 对起重机械安装质量监督检查与日常作业检查，对操作人员的不安全行为和设备的不安全状态有权制止及采取强制处理措施。督促各方在施工过程中严格执行环保相关规定。

6、 所租用的起重机械自验收合格30日内，在市建委互联网进行登记，取得标志挂在设备明显处。

7、 提供司机的食住环境，保证机组人员正常生活。

二、 出租方责任

1、 严格执行北京市建筑施工起重机械设备管理的若干规定，出租起重机械必须具备和出具市建委注册的租赁资质，统一编号并有市技术监督局颁发的检测合格证、提供状态良好的机械设备。

2、 根据总承包方提供的结构型式、安装位置及地质情况与投入使用日期，做好机械定位勘察与位置确定并制定进场计划，机械设备进场前必须签定租赁合同与安全管理协议书。

3、 做好机械设备安装方案，提供基础图纸并技术指导基础施工。总包方组织施工，出租方与安装方验收合格后才可安装。如委托安装，必须由具有相应安装资质的企业承担并签定安装合同，报总包方一份，同一台设备的安装，顶升和锚固必须由同一安装企业来完成。机械安装完毕后，督促安装方按时验收、资料整理存档，保证按时交付使用。

4、 配备足够的操作司机，必须是持有效证件的人员操作并持证上岗。机械投入使用前必须根据现场具体环境、机械性能、吊装内容等进行书面安全使用说明，对吊装人员进行详细的安全交底，做好作业记录，维修记录并填写履历书。

5、 每月要对机械进行一次安全检查并填写检查记录交总包方一份。司机做好日常对吊索具磨损检查与卡具正确使用，不合格的禁用。

6、 配备机械操作规程并教育司机服从总包方管理，严格遵守操作规程和安全作业“十不吊”规定，做到优质服务，不得故意刁难工地，严禁违章作业，保证施工生产正常进行。

7、 设备故障必须即时组织检修与排除，保证机械设备正常使用。

8、 提供操作人员的有效操作证件交总包方存档。

9、 施工现场在居民生活区等区域必须遵守环保有关规定，不得超时作业，无特殊情况不得采用鸣笛方式，不得将油污污染地面。

三、 安装方责任

1、 安装单位必须具备相应的安装资质，提供资质证件与机械出租方签定安装合同方可承担安装任务并将拆装合同及相关资料和拆装人员证件报总包方一份备案。

2、 根据现场编制拆装方案。配备足够起重能力的起重设备，制定安全施工措施，做好安全交底，划定拆装作业区域并设监护人员现场监督全过程，确保安装过程的安全。

3、 拆装人员进入施工现场必须服从现场的安全管理，作业人员必须持证上岗，带好防护用品。

4、 起重机械安装完毕后，安装单位必须对整机质量及安全装置进行自检。出具自检合格证明，向施工企业进行书面的安全使用说明。办理验收手续，签字并填写《北京市起重机械安装统一检查表》

5、 对起重机械的安装自检验收完毕必须经总包方、出租方及分包方专业安检人员联合监督检查合格后方可投入使用，不合格必须立即整改，以确保机械质量与使用安全。

6、 设备安装施工现场在居民生活区等区域必须遵守环保有关规定，不得超时作业，特殊情况办理相关手续，作业时不得大声喧哗，不得在地面上泄油。

四、 分包方责任

1、 根据作业特点、施工环境制定安全技术管理措施，并对作业人员做好有针对性的班前安全技术交底和安全教育，并签字方可上岗。严格控制作业人员的不安全行为，杜绝违章指挥和强令冒险及违章作业。

2、 根据起重机械的作业班次和使用台数，合理配备信号工和司索工，每台塔机吊装作业时信号工配备不得少于2名。信号工必须经特殊工种专业技术培训，考试合格，取得证书后，方可持证上岗。

3、 信号指挥人员必须保持稳定，并配备相应指挥用具、佩带明显标志，根据施工现场作业环境信号工必须采用相应信号指挥工具，确保信号——塔司——信号之间视听联系畅通无阻。

4、 信号指挥人员必须了解起重机械的基本技术性能、吊装安全知识，作业中精力集中，正确有效指挥摘挂钩作业;不得从事与指挥工作无关的任何兼职性临时工作。

5、 作业前必须严格检查吊索具的超标磨损及故障使用情况。达到报废标准的吊索具必须报废更换，对设置故障必须排除，严禁侥幸、冒险从事任何吊装作业。

6、 严格执行指挥与信号有关标准规定和安全作业“十不吊”原则，严禁违章指挥和非指挥旗哨信号嬉闹。

7、 必须配备有相应吊装知识、反映灵敏的挂钩工，作业中必须做到正确绑扎和挂点，保证被吊物件重心平衡。非标构件重量其吊运就位按操作规程规定方法作业。挂点及绑扎不牢，信号工不得指挥起吊。

8、 掌握安全防护措施，严禁在重物、散料吊运下方站人，对突然出现的意外，要果断指挥塔司立即妥善处理，确保施工现场料具吊装安全。

9、 施工现场在居民生活区等区域作业的必须遵守环保有关规定，夜间不得超时作业，不得大声喧哗，模板吊装、清理时不得有强噪声作业。特殊环境和时段作业，信号工指挥作业应使用对讲机指挥。

五、 四方其它增项：

六、事故处理

因机械在拆装、使用过程中发生机械事故或人身伤亡事故，认定事故原因和责任后，根据京安监政法[ ] 号文件，《北京市生产安全事故责任划分试行办法》进行处理。

本协议一式四份，四方各持一份。

总包方负责人(签字) 出租方负责人(签字)

安装方负责人(签字) 分包方负责人(签字)

签订时间： 年 月 日

甲方：______

乙方：____

一、工程概况：

1、施工项目：接建站修库工程

2、作业内容：基础承台、框架柱、砌筑、吊装屋架等厂房施工项目。

3、作业时间：20__年10月24日至20__年12月31日。

4、影响范围：哈南站修库车间院内(相对王孙下行左侧DK4+258---DK4+312里程)

二、施工责任地段和期限：

1、施工责任地段：哈南站修库车间院内(相对王孙下行左侧DK4+258---DK4+312里程)

2、施工期限：20__年10月24日～20__年12月31日

三、双方所遵循的技术标准、规程和规范：

甲方：

1、《铁路技术管理规程》铁道部令(20__)29号;

2、《行车组织规则》哈铁总[20__]226号;

3、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》国务院令(第501号);

4、《铁路交通事故调查处理规则》(部令第30号);

5、《哈尔滨铁路局普速铁路营业线施工安全管理实施细则》哈铁总【20__】33号

6、《哈尔滨铁路安全监督管理办公室铁路交通事故管理制度》哈铁监管安〔20__〕12号;

乙方：

1、《铁路技术管理规程》铁道部令(20__)29号;

2、《行车组织规则》哈铁总[20__]226号;

3、《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》国务院令(第501号);

4、《铁路交通事故调查处理规则》(部令第30号);

5、《哈尔滨铁路局普速铁路营业线施工安全管理实施细则》哈铁总【20__】33号

6、《哈尔滨铁路安全监督管理办公室铁路交通事故管理制度》哈铁监管安〔20__〕12号;

7、《铁路信号施工规范》TB10206-99;

8、《铁路信号工程施工质量验收标准》TB10419-20__;

9、《铁路信号设备9050安装标准》TB10419-20__;

10、《铁路电力管理规则》及《铁路电力安全工作规程》铁运(1999)103号;

11、《铁路电力设备安装标准》(80)铁机字1817号;

12、《接触网安全工作规程》铁运(20__)69号;

13、《哈尔滨铁路局接触网作业车管理办法》哈铁供电[20__]240号;

四、安全防范内容、措施

甲方：

1、行车安全：施工作业期间，施工作业地点以及施工作业影响范围内甲方不得安排行车作业。

2、施工安全：施工作业期间，甲方在施工区域所属信号楼设监控人员，落实好安全控制措施和行车组织办法。

3、人身安全：施工作业期间，甲方人员进出施工作业区域，做好人身安全防护，不得干扰乙方正常天窗内施工作业。

4、结合部安全分工：甲方负责按照乙方请求，对乙方登、销记内容进行审核和签认，及时向上级部门申请并转发命令。

5、按照乙方要求组织乙方工程车辆进出作业地点，对乙方作业进行监督、检查。

乙方：

1、行车安全：施工作业期间，工程车辆在站内进行作业时，由乙方自行负责止轮;作业机具禁止超出作业地点范围。

2、施工安全：施工作业不得扰动、破坏管线、电缆等隐蔽设备，施工负责人职务不到位，作业人员不足、准备不充分、影响范围不符，严禁进行作业，施工作业安全防护措施、控制办法。

3、人身安全：自行承担自身作业的人身及作业安全责任，施工前乙方组织对作业人员进行安全教育，严格执行《安规》等相关文件规定，确保作业人员人身安全。

4、结合部安全分工：

1)按规定在施工作业地段，行车管理单位管辖行车室(信号楼)设置专职驻站联络员，作业现场设置现场防护员。

2)按要求认真准备施工，设专人到车站进行登记请令，驻站联络员要按规定在作业前40分钟完成《行车设备施工登记簿》、《邻近营业线施工登记簿》登记。

3)牵引供电施工“天窗”作业应认真执行《接触网V型天窗停电行车限制卡》相关规定，施工作业期间与车站值班员共同确认好V型停电行车限制内容。

五、对双方安全责任、权利和义务(包括共同安全职责和双方各自安全职责)

共同安全职责：

1、严格执行部、局营业线施工有关规章制度。

2、按时参加施工预备会，协商解决施工过程中发生的问题。

3、及时发现和处理施工中存在的问题，通报运输组织要求和施工安全动态。

4、发生施工事故或危及行车安全险情时，施工单位要全力抢修，车务单位和设备管理单位要积极配合，并按规定及时上报;双方必须积极配合有关部门进行调查。

甲方：

1、对乙方在《行车设备施工登记簿》、《邻近营业线施工登记簿》登、销记的内容进行严格把关。

2、对乙方违章、违规行为有权进行制止，必要时停止施工作业。

乙方：

1、提供作业内容，进行技术交底，承担内容不明确，数据不清楚造成后果的责任。

2、按照施工作业计划提供的影响范围作业，承担超过影响范围造成后果的责任。

3、按照施工作业要求作业，承担违反施工作业要求造成后果的责任。

4、乙方遇有特殊情况引起施工作业进度变更时提前通知甲方。

5、由于施工造成甲方设备、设施损坏由乙方负责。

6、电气化区段停电单元作业时，必须凭停电的调度命令方可进行作业;送电时，在具备送电条件后，凭送电的调度命令方可送电，由乙方承担违章作业造成后果的责任。

7、提报的牵引供电施工作业应符合《接触网V型天窗停电行车限制卡》相关规定，由乙方承担错误提报《接触网V型天窗停电行车限制卡》造成后果的责任。

8、乙方负责对乙方人员的人身安全教育及遵纪守法教育，严格遵守人身安全及车站关于站序管理的有关规定，如发生问题由乙方负全责。

9、乙方进行挖掘作业前，必须与工务、电务、通信等设备管理单位签订安全协议，施工前通知设备管理单位人员现场采取安全措施，配合作业，如发生问题由乙方负全责;

10、在作业中产生的行车、人身安全问题均由施工方自行负责;

11、未得到车站的准许严禁施工机械等运输工具在站内及线路上随意运行，如违反由乙方负全责。

六、违约责任和经济赔偿办法：(包括发生行车责任事故时双方所承担的法律责任)

按部、局有关规定办理。

七、安全监督和配合费用：

按部、局有关规定办理。

八、法律法规规定的其他内容：

按相关法律法规规定执行。

九、经双方领导签字后，各报主管业务部门、安全监察室审查。本协议一式五份。

甲方： 乙方：

工程总承包人全称(以下简称甲方)：

工程承包人全称(以下简称乙方)：

工程分包人全称(以下简称丙方)：

为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于工程分包人与工程承包人已经签订《工程分包合同》，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。

1 工程分包人基本情况

营业执照号码： 有效期止：

资质证书号码： 有效期止：

安全生产许可证号码： 有效期止：

2 责任范围：乙、丙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。

3 三方的义务

3.1 认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规章及标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。

3.2 对本单位从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。

3.3 严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。

3.4 发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级有关部门报告。

3.5 施工现场各自必须配备持有《安全生产考核合格证》的专职安全生产管理人员负责现场安全监督管理。

4 甲方的权利和义务

4. 1、审查分包单位的施工资质、营业执照、安全生产许可证、管理人员相关证书等。

4. 2、审查分包单位施工方案或专项施工方案编制审核与审批手续、生产安全事故应急援救预案和安全技术措施，并督促乙方落实各项安全技术措施。。

4.3、协调分包单位与承包单位之间发生的施工配合事项。

4.4、如发生安全事故，负责协助承包、分包单位做好抢险、救人及现场保护等相关工作。

4.5有权对乙方、丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。

5 乙方的权利和义务

5.1 负责对丙方进行分包安全技术交底，督促丙方落实各项安全技术措施。

5.2有权对丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。

5.3 有权对丙方安全生产责任制建立落实情况和安全措施实施情况进行检查，要求丙方及时整改。

5.4 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。

遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。

5.5 接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。

5.6 接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。

6 丙方的权利和义务

6.1 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。

遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。

6.2 负责本单位从业人员的安全生产、文明施工管理，组织实施施工、操作人员入场前、定期和经常性的安全、文明施工教育培训;保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下的应急避险措施，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度。

应当书面告知本单位危险岗位人员的操作规程和违章操作的危害。

6.3 根据所承担工程的特点，负责制定、实施所施工工程和区域的安全施工措施、专项方案，并针对分项工程和作业环境实际，对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员做出详细说明。指导、督促作业人员严格按照安全技术要求和操作规程作业。

6.4 负责为本单位从业人员提供必要的劳动保护用品(如手套、工作服、胶鞋等)和劳动防护用品，督促施工、操作人员正确使用劳动防护用品，及时制止违章行为。

6.5 接受甲、乙方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。

6.6 对本单位所使用的员工宿舍、食堂的安全负责。宿舍、食堂建筑必须符合安全要求，使用管理应符合现行行业标准《施工现场环境与卫生标准》(JGJ146)的规定。对本单位员工在宿舍、食堂等生活区发生的事故承担全部责任。

6.7 接受甲方照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。

6.8 负责为本单位从业人员办理工伤保险，并为从事危险作业(如登高作业等)的人员办理意外伤害保险，支付保险费、承担保险义务。

加强对本单位从业人员非工作期间的安全管理，并对非工作时间和施工现场以外发生的事故承担全部责任。

因不可抗力造成丙方人员伤亡和财产损失的由丙方负责，并承担全部费用。

6.9 对本单位施工、操作人员所发生的生产安全事故，丙方应当按照规定立即报告甲方和有关部门，采取有效措施组织抢救伤者和财产，防止事故扩大。配合甲方等单位按照有关法律法规对事故进行调查处理，负责做好家属的安抚、事故善后处理工作，并承担相应的法律责任。

7 协议的生效与终止

本协议书作为《工程分包合同》的附件，同《工程分包合同》同时生效、同时终止。

8 协议的份数及资料性附件

8.1 本协议书一式六份，甲、乙、丙双方各执两份。

8.2 本协议书的附件(由丙方提供)

8.2.1 分包企业的营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件。

8.2.2 派驻现场项目经理的法人委托书。

8.2.3 派驻现场项目经理、专职安全管理人员的考核合格证书复印件。

9 补充条款

甲方： 乙方： 丙方：

(公章) (公章) (公章)

甲方法定代表人 乙方法定代表人 丙方法定代表人

(或委托代理人) (或委托代理人) (或委托代理人)

签订时间： 年 月 日

根据《湖北省安全生产委员会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项整治的通知》(鄂安[20__]2号)和《县安委会关于印发全县深入开展餐饮场所燃气安全专项治理检查实施方案的通知》(随县安[ ] 号)文件要求，现结合我站的情况与餐饮用户鉴定安全用气合同：

一、餐饮用户必须在有省液化气经营许可证的气站加气。

二、餐饮用户必须购合格的灶具及其它液化气用具。

三、气具安装必须合格。

四、如在地下室或半地下室及通风不好的地方必须安装大型通气设施。

五、气站必须定期检验钢瓶，不得超期使用，螺丝瓶必须报废。

六、减压阀使用2-3年要更换，管子1-2年必须更换，管与灶、阀的结头必须用紧箍扭紧。

七、停止用气时，必须关好钢瓶阀门。

八、经液化气站检查不合格的用户，气站不予供气。

签字： 餐饮用户签字：

年 月 日

甲方：

乙方：

为了塔施工升降机机的安全使用及管理，坚持“安全第一，预防为主”的指导方针，确保安全生产，制定本安全管理协议。

甲方责任：

1、甲方提供给乙方的升降机升降机必须符合升降机安全规程要求。

2、甲方所供升降机必须配件齐全，自检合格方准出场。

3、甲方必须提供升降机完整的原始资料。

4、升降机安装完毕参与四方验收并签署意见。

甲方义务：

1、配合安装方调试验升降机。

2、为乙方提供维修保养技术服务。

乙方责任：

1、乙方负责升降机的运输，并保证升降机在运输过程中的交通安全。

2、乙方负责升降机的安装及拆卸，安装及拆卸必须选择有取得专业资质的队伍进行。

3、乙方负责升降机安装、拆卸、运输使用过程中的所有安全事项。

安全注意事项：

1、熟读说明书中有关内容，选择适当的安装位置;选择基础时，应考虑地面具有一定的承载能力;同时还要考虑建筑物附着点处成受的最大作用力应满足说明书要求。

2、参加安装人员必须经过专门培训，取得资格证书并熟读本机的主要性能和特点，具备熟练的机械性能和排除一般故障的能力;安装过程中必须佩戴必要的安全保护设备，如安全帽、安全带等。

3、安装过程中必须严格按照说明书及安装方案进行;相邻附着的间距及导轨架的垂直度不得大于说明书要求。

4、升降机安装完毕乙方必须严格按照要求组织四方验收，如实填写验收内容，验收合格后方准使用。

5、升降机使用之前必须检查以下几个项目：

(1)检查各螺栓紧固件有无松动现象，如有松动应及时拧紧各螺栓;

(2)检查升降机电气系统工作是否正常，各交流接触器接触点吸合情况导线接头情况等。

(3)检查各种安全限位开关是否灵敏可靠，各限位碰块有无移位。

(4)检查升降机吊笼运行通道上有无突出物，确保吊笼运行安全距离不小于250mm.

(5)检查各部位润滑情况，及时加注润滑油及润滑脂。

(6)检查吊笼进出门、防护围栏门等开启灵活与否，检查各限位开关动作情况。

(7)检查各滚轮、背轮的调整间隙及齿轮与齿条的啮合间隙是否正常，如不符应及时调整。

(8)检查防坠安全器的动作是否灵敏可靠(可通过吊笼坠落实验来完成，至少每三个月进行一次，认真填写实验记录并存档)。

6、升降机司机必须选用经过专门培训取得从业资格证书的人员，严禁无证操作。升降机司机应严格按照操作规程进行，严禁违章作业及酒后作业。

7、当班司机必须认真阅读上班司机的运转记录，发现问题及时解决并做好当班运转记录。

8、不可超载、偏载运行、严禁物品伸到吊笼以外，不得人货混装以免发生危险。

9、作业中如遇风力大于6级、浓雾、雷电大雨恶劣天气时应停止工作并且将吊笼停至最低层。

10、定期检查各种安全装置(限位、安全器等)，保证其安全可靠。

11、认真维护保养升降机，仔细检查易损件(如驱动齿轮、滚轮、背轮等)。

12、在维修操作、安装和拆卸升降机时，全体人员必须根据有关规则穿戴和使用个人安全防护用品。

13、定期系统地检查电气系统的装配状况，保证处于正常的工作状态。

14、建立升降机司机交接班制度，交接双方都要全面细致的检查，并如实填写交接班记录，发现问题及时处理，不能处理的及时汇报，消除故障后方准使用，严禁升降机带病作业。

15、夜间工作必须有充足的照明。

以上安全注意事项施工项目必须遵照执行，否则将会带来不同程度的损失，轻则损坏部件或造成人员伤害，重则机毁人亡，以致承担法律责任

乙方的义务：

1、及时对升降机进行检查维修保养。

2、对公司及上级检查结果及时落实整改。

甲方： 乙方：

年 月 日

甲方：________________

乙方：________________

为使施工中电动吊篮正常运转，确保安全生产，杜绝事故及各类人身伤亡事故，依据建设部、____市的有关规定：《建筑机械使用安全技术规程》、《____市建筑工程施工安全操作规程》、《高处作业吊篮安全规则（JG5027-92）》、《高处作业吊篮用安全锁（JG5034-93）》、《施工现场机械设备安全管理规定》，《机械设备安全操作规程（试行）》，《大型机械及中小型机械租赁使用管理暂行规定》等，特制订本协议。

甲、乙双方必须在电动吊篮安装前签定本协议。

一、甲方对现场电动吊篮实行统一管理，乙方全面负责电动吊篮的具体管理工作。

二、乙方须配备专职的机械管理员负责电动吊篮等机械设备的日常管理。

三、电动吊篮操作人员上机操作前，必须认真学习和掌握使用说明书，由厂家进行培训，必须按检验项目检验合格后，方可上机操作，使用中严格执行安全操作规程。

四、操作人员作业时应佩戴安全帽，使用安全带。安全带上的自锁钩应扣在单独悬挂于建筑物顶部牢固部位的保险绳上。酒后、过度疲劳、情绪异常者不得上岗。

五、操作人员必须有二人，不允许单独一人进行作业，以便突然停电时，可二人分别操作手动下降装置安全落地。操作人员必须在地面进出悬吊平台，不得在空中攀缘窗口出入，并且不允许作业人员从一悬吊平台跨入另一悬吊平台。

六、电动吊篮施工范围下方如有道路时，必须设置警示线或安全护栏，并且在附近设置醒目的警示标志或设置安全监督员。夜间施工时现场应有充足的照明设备。

七、悬吊平台上应尽量使载荷分布均匀，严禁超载。不准将电动吊篮作为垂直运输和载人设备使用。悬吊平台在运行时，操作人员应密切注意上下有无障碍物，以免引起碰撞或其他事故，向上运行时要注意上限位。在悬吊平台内进行电焊作业时，不能把悬吊平台及钢丝绳当接地线用，并采取适当的防护措施。

八、安全带和保险绳的各项检测指标均应符合国家标准。应选择有生产资质企业的产品，而且资料齐全。

九、电动吊篮的电源电缆线应有保护措施，固定在设备上，防止插头接线受力，引起断路、短路。

十、甲方定期或不定期地组织对电动吊篮的安全生产进行检查，为确保安全生产，对存在的隐患经书面警告无效的，甲方有权按照有关规定采取相应措施，并对责任者进行处罚。

十一、由于乙方不按规定操作造成电动吊篮事故及人员伤亡，一切责任和经济损失由乙方负责。甲方将对乙方进行处罚。

十二、根据现场情况的相应条款：

十三、本协议（共3页）一式2份，甲、乙双方各存一份。

甲方：（公章）________ 乙方：（公章）________

负责人：______________ 负责人：______________

______年_____月_____日 ______年_____月_____日

甲方：

乙方：

根据有关法律、行政法规，双方遵循平等、自愿、公平和诚信的原则， 就本项目协商一致，订立本合同并共同遵照执行。

一、工程概况

1、工程名称： 项目。

2、工程地点：安化东坪镇一期、三期工程。

二、工程内容及工期

1、工程内容：土石方爆破

2、工期：工程 天内完成。

三、工程造价和付款方法

1、工程造价工程爆破单价为( 元/m3)，工程合同一经签订不收任何价格调整影响，综合单价包括乙方办理爆破物品使用许可证火工品材料的购买、运输、保管等，人工费、机具费、水电费、油料、风险、利润、税金及爆破试验等一切与爆破相关的费用。

2、付款方式：①工程款支付方式：现金或转账支票(乙方必须出具相应的劳动务发票)②工程支付金额的时间：每月按工程量的70%款项支付工程进度款，工程结束后全额支付。③工程款支付时，扣除施工中发出的返工损失材料费和违章操作罚款。

3、工程合同一经签订，不受任何价格调整，均按合同单价进行结算。

四、工程量核算与确认

1、爆破工程数量按甲方指定的地段，经双方现场测量计算的工程量为准，据时确定爆破工程数量。

2、乙方必须按设计和放坡要求开展爆破作业，超出设计和放坡范围内的爆破数量，甲方不予认可外并根据对甲方施工造成损失和影响追究乙方相关责任。

五、工程质量、安全

1、工程质量

①乙方必须严格按照国家颁发的爆破工怍技术操作规程，和爆破工程相关的法律、法规，保证在安全的前提下，快速完成爆破相关工作。

②如果乙方在施工中不按国家颁发的爆破工作技术操作规程和施工规范的要求施工，造成的质量安全事故、返工浪费等由乙方赔偿全部经济损失。

③如爆破后的石块过大，乙方要负责挖机能装上车。

2、安全管理及责任

①乙方在进入施工现场以前要自行做好安全教育，必须重视安全生产严格按照相关国家颁发的爆破安全操作，规程施工，保证在安全的前提下快速完成爆破相关的工作。

②乙方应采取先进的爆破方法，合理的施工工艺及有力度的技术措施，确保周围建筑物安全及人身安全，如出现人身及周围建筑物的安全责任事故由乙方承担所有责任和损失，包括甲方工期延误的损失。

③乙方在作业时必须要有防护措施，架设安全标识网，安全带、安全帽由乙方自备。

3、爆破机械及现场爆破器材的管理

①乙方在施工中使用自带的爆破相关机具，乙方在爆破作业前必须对作业人员进行全面的施工技术教育和技术交底以及安全技术交底，做到全面熟悉爆破的各种机械的性能、操作规程、安全知识。

②乙方自行负责对机具、材料妥善使用和保管以免丢失或损坏。

六、双方责任

1、甲方责任

①按合同规定及时支付爆破费用。

②协调地方关系，确保乙方施工不受外界干扰。

2、乙方责任

①严格按照国家相关法律法规和有关安全操作规程施工。

②结合本工程特点编制合理可行的爆破方案。

③负责办理爆破审批手续并提前做好爆破施工前的各项准备工作，自行成立爆破作业队，自行解决吃住等日常生活问题。

④严格按照甲方要求进行爆破施工，标高及范围达到甲方设计规范及合同中的质量要求。

⑤特别是公路上要做好爆破的安全警戒工作，承担包括器材物品的运输、存放及管理，爆破时的人员疏散及安全警戒工作。

⑥再次放炮后公路上的渣石必须及时清运，以免影响汽车的通行。 ⑦采取必要的技术及防护措施，严禁产生飞石，确保周围建筑及在建设施的安全和人身安全，如出现违规操作造成的人身及周围建筑物的安全责任事故由乙方负责赔偿所有损失，包括工期延误的损失。

⑧任何情况下乙方在施工期间，从事违反法律法规的活动由此造成的损失由乙方负责，与甲方无关。

七、违约责任

1、甲乙双方均应切实履行合同职责，否则视为违约。

2、乙方必须严格落实合同责任，中途不得以提高单价等理由而罢工。如乙方未完工爆破作业而擅自撤离现场或有意停工，视乙方违约，甲方有权单方面终止合同，并拒付工程款。

3、乙方如因重大事故和严重违章收到业主等部门的罚款，甲方有权扣除乙方的工程款。

4、因不可抗力因素导致合同无法履行双方均不负任何责任。

八、其他

1、本协议经双方签字后生效，未尽事宜双方可另行协商确定。

2、本协议一式四份，双方各执两份，具有同等法律效力。

3、本合同自签字之日起生效。

4、因执行本协议所发生争议，双方应协商解决，协商不成由甲方所在地劳动仲裁。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：

联系地址：

联系电话：

乙方：

联系地址：

联系电话：

为了保护和改善生活环境与生态环境，防止基建工程施工现场造成的作业污染和扰民，保障施工现场附近居民和施工人员的身体健康，同时，为了保证从业人员安全生产和施工人员的职业健康，防止施工现场发生安全事故，保障施工现场的安全文明生产，切实落实施工现场的环境保护和职业健康安全责任制，加强施工现场的安全生产和施工人员职业健康的保护工作，减少经济损失，经甲乙双方平等协商，特签订本协议。

第一条 本协议作为甲方与乙方深圳公司国通机楼配套改造项目加固工程合同(下称基础合同)的附件，与基础合同具有同等的法律效力，经双方签署生效。

第二条 环境保护

2.1 防空气污染

(1)所有建筑垃圾采用集中堆放，及时处理，消除施工现场尘土飞扬现象。

(2)施工工地推行硬地坪施工，白天多洒水，减少现场道路浮尘。

(3)散装水泥进场时，在水泥桶的水泥进口用软性材料包扎，以减少扬尘。

(4)食堂大灶要设置除尘设备。

(5)现场不准焚烧有毒有害及污染环境的物质。

2.2 防止水污染

(1)统一规划与布置工地现场用水，合理安排废水、污水排放。搅拌站前台及运输车辆清洗处设置沉淀池。排放的废水要排入沉淀池内，经二次沉淀后，方可排入市政污水管线或回收用于洒水降尘。

(2)临时食堂设置简易有效的隔油池，产生的污水经下水道排放要经过隔油池，平时加强管理，定期掏油，防止污染环境。厕所、浴室污水经进发酵处理后排放到下水道同，完工后化粪池处理后填埋。

(3)禁止将有毒有害废弃物用作土方回填，以免污染地下水和环境。

2.3 防止噪声污染

(1)施工现场的强噪声机械(如电锯、电刨、砂轮机等)要设置封闭的机械棚，以减少强噪声的扩散。

(2)白天施工时，不猛敲猛砸，采用木模板，严格控制噪声;特殊情况作业期间，对特殊情况作业，尽量采取降噪措施，事先领取《夜间施工许可证》，报深圳市环保局备案。并通知周围住户，以减少因施工而对周围居民学习、生活造成种种不便。

(3)尽量减少人为的大声喧哗，定期对施工人员进行教育，增强全体施工人员防噪声扰民的自觉意识，晚间休息严禁吵闹喧哗，不得高音播放电视、收音机等。

2.4 防止垃圾污染

(1)生活区所有垃圾采用塑料袋装，由保洁员负责清运。采取灭蝇灭鼠措施。施工作业区做到场完地清，统一规划施工垃圾的处理，并组织外运，保持现场良好的卫生。

(2)城市上下班高峰期间禁止车辆运输，并把这些规定对土方外运车辆驾驶员、施工材料采购方等进行明确交底，严格执行。

(3)所有车辆运输须遵守市容市貌等市政环保有关规定，车辆上部覆盖布膜，避免抛洒路面，并在工地大门口二侧各100米范围派二人专门进行清扫。

2.5 宣传教育

(1)在工地现场围墙及黑板上，用图片、标语对环境保护作宣传。与各工种班组、专业队伍签订环境保护协议。

(2)在施工前项目部对全体人员进行交底，制订环境保护条例及奖罚措施;施工过和程中，每月进行检查管理。

(3)甲方另行发包委托施工的专业队伍进场前，请甲方、监理单位牵头，与专业施工队伍签订环境保护协议，纳入总包管理范围。

第三条 职业健康安全

3.1 建立职业健康安全管理制度

(1)安全生产责任制;

(2)安全值班制度;

(3)安全检查制度;

(4)安全教育与培训制度;

(5)班前安全活动制度;

(6)特种作业人员管理制度;

(7)工伤事故报告管理制度;

(8)治安、消防、卫生责任制等。

3.2 做好临时设施

(1)所有的临时设施，都应有审批、有验收，不得随意搭设。

(2)材料库应具有防雨、防晒、防潮、防火、防盗等功能;存放特殊物资的库房，应符合物资保管规定。

(3)职工宿舍应符合安全使用要求和卫生标准，并配备消防设备。

(4)现场职工食堂设消毒设施，设挡鼠板、防蚊蝇纱网。

(5)施工现场实行封闭管理，入口处设门卫值班室且有门卫管理制度。

(6)设置现场标牌(企业标志、总公司企业理念、社会主义荣辱观、施工标志牌、文明施工牌、公司简介、安全措施牌、入场须知牌、消防保卫牌、管理人员名单及监督电话牌、建筑工人维权须知牌、施工现场平面布置图、工程立体效果图等)。

(7)场区须进行硬化处理。

3.3 制定专项施工方技术案

(1)基坑支护方案;

(2)降水工程措施;

(3)土方开挖工程方案;

(4)模板工程方案;

(5)脚手架工程方案;

(6)临时用电工程方案;

(7)塔吊安装方案方案;

(8)施工电梯安装方案;

(9)防火防盗方案;

(10)现场施工应急预案。

3.4 进行职业健康安全技术交底

(1)分项工程安全技术交底：包括基坑支护与土石方开挖安全技术交底、主体施工、安装、装修等安全技术交底。

(2)各工种安全技术交底：木工、瓦工、钢筋工、电工、电气焊工、塔吊操作工、信号工等。

(3)专业工程安全技术交底：根据工程进度安排编制，包括：降水工程、脚手架、模板、临时用电、门窗、管道安装、设备安装、抹灰、砌筑、幕墙、刮腻子等。

(4)单项作业安全技术交底：对危险性较大作业编制单项安全交底。

3.5 严格执行重大危险源的控制措施

(1)进入施工现场人员必须戴安全帽，以防施工物体打击。在大门口及工地明显部位设置进入施工现场必须戴安全帽的警示标志，并有对违反者的处罚措施。

(2)所有机械设备的防护设施必须齐全，其操作手必须持证上岗〔特种作业人员持特种作业上岗证，非特种作业持有效的培训上岗证〕，佩戴必需的防护眼罩、防护手套等，以防机械伤害。

(3)塔吊、电梯的安装、拆卸、升降必须严格执行操作规程，塔吊、电梯司机(塔吊指挥)须持有效的特种作业上岗证上岗。

(4)施工临时用电必须严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》，按照“三级配电，两级保护”标准配置合格的电器设备。电工必须持有效的电工证上岗，非电工人员严禁安装、拆除、维修电器设备。

(5)做好消防安全措施，防止火灾发生。施工现场动火必须经过项目部消防领导小组审批，办理动火证;施工现场作业点和临时设施点须配备足够的消防器材，并建立消防责任制，成立义务消防队，加强预防和应急管理。

(6)高处作业必须佩带安全带，架子工必须持证上岗，身体健康;脚手架封闭严密、洞口、临边及时加防护设施。

(7)做好基坑阶段坑壁位移观测，四周设置安全防护和警示标志;井下施工应严格按操作规程进行。

(8)建立卫生责任制，加强食堂卫生管理，防止食物中毒。工地食堂必须取得卫生许可证，炊事人员持健康证，非食堂工作人员不得随意进入食堂;加强各类灭害药品的管理，防止混入食品。

(9)加强施工现场传染病的防治，一旦发现发烧和相关病症表现必须立即将病人送往医院检查。若确诊为传染疾病，项目部立即启动应急预案。

(10)根据当地施工环境的特点，施工现场应严格按照省、市政府防台防汛领导小组的要求和有关规定，及时做好防台防讯工作。

(11)加强工地治安综合治理，做到目标管理，制度落实，责任到人。施工现场治安和防范措施有力，重点要害单部位防盗设施到位。施工现场的劳务人员，建立档案卡，签订治安、防火、防盗协议书，加强法制教育。

(12)加强施工人员的交通安全意识，应严格遵守交通规则，防止施工现场交通事故发生。

3.6 严格执行施工过程中的监督检查

(1)严格执行验收制度：包括模板、脚手架、临时用电、塔吊安装、施工电梯、机具、料具、围挡、板房、防护棚(网)、通道等，做到验收合格后方可投入使用。

(2)严格执行职业健康安全检查制度：包括日常检查、定期检查、不定期检查、特殊情况下专项检查等，做到检查有记录，整改有效果，档案有存档。

(3)严格执行对职业健康安全管理目标的考核工作，做到奖罚分明，有错必纠。

第四条 事故处理

乙方必须认真做好防止发生环境保护和职业健康安全事故与案件的预防工作。由于乙方的管理不严，防范工作不落实，所发生的环境保护和职业健康安全事故或案件，均由乙方承担全部责任。甲方由于乙方发生环境保护和职业健康安全事故和案件遭受损失的，乙方应当全额赔偿甲方。

1、 发生环境保护和职业健康安全事故后，乙方应当按甲方应急事件处理流程，采取紧急措施组织抢修、恢复生产，并在15 分钟内电话告知甲方，在事故发生后 12 小时内向甲方提交书面的事故分析报告;同时按政府有关部门要求处理，主动配合事故调查处理。

2、 按工程界面乙方应对施工过程中的施工安全负责，包括人身安全、设备安全和网络安全，由于乙方安全措施不当造成事故的责任和因此发生的费用，全部由乙方承担。

3、 若乙方在基础合同施工过程中发生环境保护和职业健康安全事故，甲方有权根据国家有关环境保护、职业健康安全和工程建设事故的定性标准，在不违反招标投标法律法规前提下，在工程款中扣罚乙方的违约金，调整乙方承建工程范围。具体标准如下：

三级重大事故以上(含三级重大事故)，扣除基础合同工程5%工程款，且甲方不再选择乙方入围合作框架;

四级重大事故，扣除基础合同工程3%工程款，且甲方有权减少乙方以上50%以上的承建工程量;

非重大事故，扣除基础合同工程1%工程费，且甲方有权调整乙方的相关工程量。

4、 对甲方所提供的项目数据、文字资料以及其他保密资料，乙方保证履行保密义务，保证不提供给第三方。否则，由此造成的损失和责任全部由乙方承担。

健康an和全安刑事案件以及通信网络或互联互通事故、通信电源、信息安全事故第五条 本协议的有效期与基础合同相同，但工程类合同终止日期以工程竣工验收保修期满为止。

第六条 本协议未尽事宜，双方本着友好协商原则处理。甲方、乙方对事故责任有争议时，应按政府有关部门的责任认定协商处理。如果不能协商达成一致，任何一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼解决。

第七条 本协议一式三份，甲方执二份、乙方执一份，自双方授权代表签字并加盖公章之日起生效。

甲方(公章) 乙方(公章)

甲方代表 ： 乙方代表：

年 月 日 年 月 日

甲方(用人单位)

名称：

法定代表人(主要负责人)：

地址：

工商登记注册类型：

联系电话：

乙方(劳动者)

姓名：

性别：

身份证号码：

文化程度：

住址：

联系电话：

使用说明

一、双方在签订本合同前，应认真阅读本合同。本合同一经签订，即具有法律效力，双方必须严格履行。

二、本合同必须由用人单位(甲方)的法定代表人(或者委托代理人，委托人须具备法人授权的委托书)和职工(乙方)亲自签字或盖章，并加盖用人单位公章。

三、本合同中的空栏，由双方协商确定后填写，并不得违反法律、法规和相关规定;不需填写的空栏，划上“/”。

四、工时制度分为标准工时、不定时、综合计算工时三种。实行不定时、综合计算工作制的，应经劳动行政部门批准。

五、本合同的未尽事宜，可另行签订补充协议，作为本合同的附件，与本合同一并履行。

六、本合同必须使用蓝黑、炭素墨水认真填写，字迹清楚、文字简练、准确、并不得擅自涂改。

七、本合同(含附件)签订后，甲、乙双方各保管一份备查。

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律、行政法规和规章的规定，为确立劳动关系、明确双方的权利和义务，经甲乙双方按照合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则订立本合同。本合同依法订立即具有法律约束力，双方必须严格履行本合同规定的义务。

一、劳动合同期限

(一)合同期

本合同的期限按以下三种情形中的第种情形确定：

1、固定期限：从________年____月____日起至年

月日止。

2、无固定期限：从________年____月____日起至法定终止条件出现时止。

3、以完成一定工作任务为期限：从________年____月____日起至完成工作任务时止。

(二)试用期

本合同的试用期按以下第种方式确定(试用期包含在合同期内)劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月;劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月;三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。

1、无试用期。

2、试用期从________年____月____日起至________年____月____日止。

二、工作内容和工作地点

(一)甲方根据需要安排乙方在部门

岗位(管理技术岗位或生产操作岗位)从事工作，其职务(或工种)为。

(二)乙方的工作地点为。

(三)合同期内，甲方有权根据生产经营需要及乙方的工作能力和表现调整乙方的工作岗位，乙方有反映本人的意见的权利，但未经甲方批准，乙方应当服从甲方的管理和安排。

三、工作时间和休息休假

(一)甲方根据国家规定，实行每日工作时间不超过8小时、每周工作时间不超过40小时的工资制度。

(二)甲方应当保证乙方每周至少休息____日。

(三)如甲方因生产经营需要而不能执行前两项规定的工时制度的，甲方可执行经劳动保障行政部门批准的工作制度。

(四)甲方应当按照国家法律、行政法规规定的节日、休假安排乙方休息休假和带薪休假。

四、劳动报酬

(一)甲方有权依据本单位的生产经营特点和经济效益，依法自主确定本单位的工资分配方式和工资水平，并实行正常的工资调整机制。甲方支付乙方的工资不得低于贵阳市最低工资标准。

(二)乙方在试用期的工资不得低于本单位相同岗位最低档工资或者劳动合同约定工资的百分之八十，并不得低于贵阳市最低工资标准。

(三)甲方以货币形式按月足额支付乙方的工资。根据甲方现行工资分配制度，乙方的工资形式按以下三种情形中的第种情形确定：

1、计时工资，期工资标准为元/时。

2、计件工资，其工资标准为元/件。

3、其他形式，其工资标准为元/月。

乙方津贴、补贴、奖金或绩效薪酬等其他待遇按照甲方确定的工资分配方式执行。

甲方实行新的工资制度或乙方的工作岗位变动时，乙方的工资待遇按照甲方的工资分配方式予以调整。

(四)甲方每月日发放(当月/上月)工资。如遇节假日或休息日，则提前到最近的工作日支付。

(五)乙方在法定休假日和婚丧假期以及依法参加社会活动期间，甲方应当依法支付乙方工资。

(六)甲方依法安排乙方延长工作时间或者在休息日、法定节假日安排乙方工作的，应按《劳动法》、《贵阳市企业工资支付办法》的规定支付加班工资。

(七)对乙方应休未休的年休假天数，甲方应当按照《职工带薪年休假条例》的规定支付年休假工资报酬。

五、社会保险

合同期内，乙方根据甲方安排提供劳动或者因甲方有工作岗位而未安排乙方工作的，甲方应按国家、贵州省和贵阳市的有关规定，依法为乙方办理参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的手续，按规定比例承担社会保险费用，并按规定从乙方的工资中代扣代缴应由乙方承担的社会保险费用。甲方应将为乙方办理参加社会保险手续和扣缴社会保险费的情况如实告知乙方。

六、福利待遇

(一)乙方患病或非因工负伤，甲方应按《企业职工患病或非因工负伤医疗期的规定》(劳部发[1994]479号)的规定给予乙方相应的医疗期。医疗期内按照《贵阳市企业工资支付办法》规定支付乙方病假工资。

(二)乙方依法享受年休假、探亲假、婚假、丧假，甲方按照《贵阳市企业工资支付办法》规定计发工资。

(三)实行计划生育的女职工在孕期、产期、哺乳期享受国家规定的相关待遇。

(四)因甲方原因安排乙方待岗的，待岗期间，甲方应支付乙方基本生活费，基本生活费不得低于贵阳市最低工资标准的60%。

(五)甲方将创造条件，提高乙方的福利待遇。

七、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

(一)甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。

(二)如甲方安排乙方从事有职业危害作业的，甲方应如实告知乙方，并按国家有关规定定期组织乙方进行健康检查和离岗前职业健康检查，并将检查结果如实告知乙方，保护乙方的健康及其相关权益。

(三)乙方在劳动过程中，必须严格遵守安全操作规程，不得违章作业;甲方的管理人员违章指挥、强令冒险作业的，乙方有权拒绝。

八、合同的变更

(一)任何一方要求变更本合同的有关内容，都应以书面形式通知对方。

(二)甲乙双方经协商一致，可以变更本合同，并办理书面变更手续。变更后的劳动合同文本由甲乙双方各执一份。

九、教育培训

甲方应当对乙方进行职业道德、业务技术、安全生产及各项规章制度的教育和培训。乙方应当积极参加甲方组织的各种教育和培训活动，努力提高职业技能和工作水平。

十、合同的解除和终止

(一)解除

1、经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。

2、有下列情形之一的，甲方可以解除本合同;

(1)乙方在试用期内被证明不符合录用条件的;

(2)乙方严重违反甲方规章制度的;

(3)乙方严重失职，营私舞弊，对甲方造成损失金额在元以上的;

(4)乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成甲方的工作任务造成严重影响，或者经甲方提出，拒不改正的;

(5)乙方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使甲方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同致使本合同或者变更协议无效的;

(6)乙方被依法追究刑事责任的。

3、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本合同，但应当提前____日以书面形式通知乙方或者额外支付乙方一个月工资;

(1)乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的;

(2)乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

(3)本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经甲乙双方协商未能就变更本合同内容达成协议的。

4、甲方有下列情形之一的，需要裁减人员二十人以上或者裁减人员不足二十人但占职工总数百分之十以上的，甲方应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见后，裁减人员方案经向当地劳动行政部门报告后，可以裁减人员;

(1)甲方依照企业破产法规定进行重整的;

(2)甲方生产经营发生严重困难的;

(3)甲方转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的;

(4)其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使本合同无法履行的。

5、乙方解除本合同，应当提前三十日以书面形式通知甲方;在试用期内的，应当提前三日通知甲方。

6、有下列情形之一的，乙方可以解除本合同：

(1)甲方未按照本合同的约定提供劳动保护或者劳动条件的;

(2)甲方未及时足额支付劳动报酬的;

(3)甲方未依法为乙方缴纳社会保险费的;

(4)甲方的规章制度违反法律、法规的规定，损害乙方权益的;

(5)甲方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使乙方在违背真实意思的情况下订立或者变更本合同，致使本合同或者变更协议无效的;

(6)甲方免除自己的法定责任、排除乙方权利，致使本合同无效的;

(7)甲方违反法律、行政法规强制性规定，致使本合同、合同附件或补充协议等与合同具有同等效力的文件无效的;

(8)法律、行政法规规定乙方可以解除劳动合同的其他情形。

7、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫乙方劳动的，或者违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的，乙方可以立即解除劳动合同，不需事先告知甲方。

(二)终止

有下列情形之一的，本合同终止：

1、本合同期满的;

2、乙方开始依法享受基本养老保险待遇的;

3、乙方死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的;

4、甲方依法宣布破产;

5、甲方被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者决定提前解散的;

6、法律、行政法规规定的其他情形。

(三)解除和终止的限制情形

乙方有下列情形之一的，甲方不得依据《劳动合同法》第四十条、第四十一条的规定解除本合同;本合同期满时，本合同应当续延至相应的情形消失时终止。但甲方在乙方患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的，本合同的终止，按照国家和省有关工伤保险的规定执行：

1、乙方从事接触职业病危害作业未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病人在诊断或者医学观察期间的;

2、乙方在甲方患职业病或者因工负伤并被确认丧失或部分丧失劳动能力的;

3、乙方患病或者非因工负伤，在规定的医疗期的;

4、女职工在孕期、产期、哺乳期的;

5、乙方在本单位连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足五年的;

6、法律、行政法规规定的其他情形。

(四)合同解除或者终止的手续

甲方应当在解除或者终止本合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。

乙方应按照双方约定，办理工作交接。

(五)经济补偿金

本合同的解除或者终止，符合《劳动合同法》第四十六条所规定情形的，甲方应按照《劳动合同法》第四十七条、第九十七条的规定，在乙方办结工作交接时向乙方支付经济补偿金。

(六)甲方违反《劳动合同法》规定解除或者终止本合同的，乙方要求继续履行本合同的，甲方应继续履行;乙方不要求继续履行本合同或本合同已经不能继续履行的，甲方应按规定的经济补偿标准的二倍支付乙方赔偿金。

十一、解除与仲裁

双方因履行本合同发生争议，可以向甲方劳动争议调解机构申请调解;调解不成当事人一方要求仲裁的，可以在法定仲裁时效内向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以在法定仲裁时效内直接向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可在法定期限内向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十二、其他事项

(一)甲方应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。甲方经民主程序制定的，不违反国家有关法律、行政法规及政策规定的劳动规章制度和重大事项，应予以公示，或者告知劳动者。

(二)乙方应当遵守用人单位依法制定的各项劳动规章制度，遵守职业道德，接受用人单位的劳动管理，保质保量完成生产(工作)任务。

(三)因不可抗拒因素致使本合同不能履行的，应当及时将出现的不可抗力因素告知对方，履行告知义务后，甲、乙双方不承担违约责任。

(四)本合同期限内，因乙方应征入伍或上学深造等原因但仍需保持劳动关系的，经双方协商并订立书面协议，可以变更本合同条款。

(五)合同期限内，如甲方为乙方提供专项培训费用，对其进行专业技术培训的，双方可以依法订立有关协议，约定服务期，该协议与本合同具有同等法律效力;如乙方属负有保密义务的，双方可以依法订立有关协议，约定竟业限制条款，该协议与本合同具有同等法律效力。

(六)在合同期内，如本合同条款与国家、省有关劳动关系管理新规定相抵触的，按新规定执行。

(七)本合同未尽事宜，甲、乙双方可以在不违反国家法律、行政法规、规章及政策规定的原则下另行协商，经平等自愿、协商一致，双方可以另行签订补充合同或者协议，该补充合同或者协议与本合同具有同等法律效力。

十三、本合同的生效

1、本合同经甲方法定代表人或者授权代理人及乙方签字，并加盖甲方公章后生效。

2、本合同一式二份，具有同等法律效力，甲方双方各执一份，双方应妥善保管。

3、甲方对已经解除或终止的劳动合同的文本，至少保存二年备查。

甲方：(盖章)乙方：(签名或盖章)

法定代表人(或委托代理人)：

________年____月____日________年____月____日

尊敬的 同学家长：

关爱孩子的身心健康，保证孩子的人身安全，是学校和家长的共同责任，为确保学生的安全，特制定如下安全接送协议，望家长理解配合。

一、学生于早上8:20、下午2:00在家长的陪送下准时入校，中午11:55、下午3:35准时在校门口将孩子接走(如遇雷雨等特殊天气，请家长根据情况提前到校与老师联系)。

二、送孩子入校时，必须将孩子亲自送进校门，防止意外事故发生，在孩子未进校门之前，一切安全问题由家长负责。

三、孩子不得以任何理由无故缺席、迟到，如果身体不适，应及时打电话或亲自向本班教师请假。

四、接送孩子入校或离校时，原则上由孩子监护人接送，如有困难委托他人接送时，请将委托人的姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉本班教师，方可履行接送手续，安全责任由家长和被委托人负责。被委托人在法律上不具备完全行为能力的，由家长负全责。

五、孩子来校、离校路上及在校外的一切安全责任由家长负责。

六、请各位家长按时来校接送学生，如有特殊情况请与班主任老师联系，否则出现任何意外事故，由家长负全责。

家长(签名)： 班主任(签名)：

电 话 ： 班主任电话：

被委托人(签名)： 被委托人电话：

时间： 年 月 日