租房子证明书证明怎么写（精彩20篇）

兹有(性别：X，身份证号：)系我单位员工，因工作需要于XX年 XX月XX日至XX年 XX月XX日 期间被公司派往出差，在出差期间，该员工因于XX年 XX月XX日 前往X医院进行住院就诊。于XX年XX月XX日办理出院。

特此证明!

单位盖章

______年______月______日

拓展：医疗保险的报销范围

根据相关的规定，城镇居民医疗保险报销范围主要包括三大类：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。

用药范围是指国务院、省(自治区、直辖市)、地市等各级政府根据各地的实际情况，制定本地区内城镇居民就医用药可报销范围以及药品收费标准，超过相关范围或收费标准的用药不予报销。

诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，临床诊疗、检查等由政府物价部门制定收费标准的报销范围。

医疗服务设施标准是指参保人员接受住院服务，使用必要的医疗服务设施和环境，并为此支付相应的医疗服务费用，对于符合政府规定的医疗服务设施标准的予以报销。

对于城镇居民医疗保险报销范围的具体规定，由于各地的具体规定不一致，参保人员在报销医疗费用时，应事先向相关政府部门了解，确定当地的医疗保险报销范围。

医保报销标准

1、门诊费用：门诊是指定的医院门诊。核定基数标准：离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数，工龄在31年以上的,年人平定补420元，月平定补35元;26年至30年的，年人平定补360元，月平定补30元;21年至25年的，年人平定补300元，月平定补25元;16年至20年的，年人平定补240元，月平定补20元;11年至15年的，年人平定补180元，月平定补15元;10年(含10年)以下的，年人平定补120元，月平定补10元。门诊费由各单位按月随工资发放。

2、一般性住院费用：一般性住院费用实行限额比例报销。其标准为：离休干部单位据实报销;退休人员单位报销75%;在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄实行限额、比例报销。即：工龄在10年(含10年)以下的，按45%比例报销，最高限额为每年500元;工龄在11至15年的，按50%比例报销，最高报销限额为每年1000元;工龄在16至20年的，按55%比例报销，最高报销限额为每年20xx元;工龄在21至25年的，按60%比例报销，最高报销限额为每年3000元;工龄在26年至30年的，按65%比例报销，最高报销限额为每年4000元;工龄在31年以上的，按70%比例报销，最高限额为每年5000元。

3、重大疾病住院费：重大疾病是指经县以上医院确诊为癌症、器官移植、脑管意外导致神志不清、肢体功能障碍等重大疑难病症。离休干部据实报销。其它人员，住院费超限额部分经县局医疗费管理领导小组审定后单位报销75%，个人负担25%。

兹有本单位职工____________，性别_____，年龄_____，住址_________________________。劳动合同期限为__________年_____月_____日至__________年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)因__________________________________________________，根据《劳动法》第_____条第_____款第_____项规定，本单位解除该职工的劳动合同。特此证明。

证明人：________________

__________年_____月_____日

兹有我辖区居民/单位员工姓名：_________________，身份证号码：_________________，

在以下地址：________________________________，产权属于所有，面积为________㎡。

特此证明。

证明机构名称：_________________

证明机构联系电话：_________________

经办人：_________________证明机构

日期：_________________(盖章)

实习工作证明模板范文

兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习 该同学的实习职位是_________ 该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三.对于别人提出的工作建议,可以虚心听取.在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务.同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.

特此证明.

_________(实习单位盖章)

_______年_____月_____日

甲方： (以下简称“甲方”)

乙方：北京京泰华盛消防设备有限公司(以下简称“乙方”)

甲乙双方经过共同协商，本着互利互惠、平等交易、共同发展的原则，就乙方向甲方提供产品及服务等有关问题达成一致意见，为明确双方的权利义务，特签订本协议并共同遵守。

第一条 合作内容

乙方向甲方提供消防器材及灭火器的换药及维修服务，乙方对甲方所购消防器材及维修的灭火器实行全程跟踪。

第二条 产品质量要求

协议中产品质量及灭火器的`换药及维修服务应符合国家相关法律规定的质量要求。乙方并保证能通过消防验收。

第三条 交货

3.1 乙方供货时须提供《供货清单》并加盖公司印章，详细填写所有产品名称、数量、单价和金额。

3.2 乙方应将货物运至甲方指定的交货地点。

3.3甲方收到乙方货物时，如发现错装、缺件以及其他缺陷时，应及时通知乙方，乙方收到通知后应在2日内无偿更换及补齐，以达到协议中的标准。

第四条 报价和结算

4.1乙方所供产品价格依据双方确认的价格表执行。

4.2双方约定以人民币支付，支付方式为__________形式，乙方同时提供等额合法发票。

4.3结算方式：货到验收后，甲方在7个工作日内甲方向乙方支付全部结算价款。

第五条 采购内容及价格

序号

采购项目

型号

单位

单价(元)

数量

总价(元)

1

2

合 计

第六条 协议的生效和期限

6.1 本协议壹式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，经双方授权代表签字并盖章后生效。

6.2 协议期限为 贰 年，从 年 月 日至 年 月 日止。

第七条 合同的变更和解除

7.1 本协议经双方协商同意可以变更，就变更事项，双方应另立补充协议。

7.2 本协议经双方协商一致可解除。

7.3 协议中一方有以下违约行为，则另一方有权解除合同，并要求违约方赔偿经济损失或承担违约责任。

①乙方无故单方面终止协议，中途停止供货或未经甲方书面同意停止供货的。

②乙方供货的产品有质量缺陷，经甲方通知后，未在有效期内及时更换的。

③甲方无故终止协议，给乙方造成损失的。

第八条 质保期及售后服务

8.1本协议产品质保期自通过验收之日起24个月。如由于乙方责任需要更换或修理部分的质保期从再次验收合格之日起计算，期限为24个月。

8.2乙方为甲方提供优质服务，对甲方在乙方所购消防器材及维修的灭火器实行全程跟踪服务，每年至少上门协助检查壹次。甲方如有需求可随时电话预约，乙方在一个工作日内到达。

8.3甲方在乙方所购消防器材均免费送货上门;换药、维修的灭火器乙方上门提取，换药、维修后及时送还到甲方。

8.4甲方须严格按照灭火器使用说明书正确使用、保管、储存灭火器;经常检查压力表，一经开启，即使喷出不多或压力表低于绿线区必须及时重新充装维修;必要时可通知乙方上门指导。

8.5甲方享受乙方签约单位干粉灭火器维修的配件费用全免待遇。

第九条 不可抗力

9.1 本协议中所指不可抗力是指签订本协议时不能预见、不能避免或不能克服的事件。

9.2 甲乙任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时，应及时向对方通报不能履行或延期履行的理由，并在十五日内提供书面证明，经双方协商是否变更或延期执行协议。

9.3 因不可抗力造成的损失，双方协商解决。

第十条 违约责任

10.1乙方如延期交货或交货数量不足者，乙方应偿付甲方此批货款总值1%的违约金。

10.2 乙方所发产品有不合规格、不符合质量要求等情况，甲方有权拒绝办理收货手续，且无代为保管责任，因此所发生的一切费用损失，由乙方负责;

10.3 在产品保质期内，乙方所供产品存在质量问题或发生损坏，乙方负责无偿修复或更换，但甲方非正常使用或人为原因导致的除外。

10.4甲方根据本协议第7.3条的约定解除协议的，乙方必须在收到甲方解除协议的通知后一周内退还甲方已付全部款项，设备已经交付的，乙方在返还货款后一周内自行取回设备。

第十一条 争议解决

11.1所有因本协议或执行本合同引起的争议，双方友好协商解决，协商不成，则任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十二条 附则

12.1 附件与本协议具有同等法律效力，是不可分割的部分。

甲方(签章)： 乙方(签章)：北京京泰华盛消防设备有限公司

代理人： 代理人：姜金松

电话： 电话 ：

日期： 日期：

居委会证明

女士因工作关系现住于(房屋地址)户主刘祝廷为其，特此证明。

签名：

公章

日期：

没有特定的格式,不过不是一张,总共两张证明,居委会开一张要求盖章的,亲友另开一张居住证明!

居委会一般不太肯帮你写证明的,你先事先自己写好让你亲友拿去盖个章比较好~

居委会的那张就写:

(申请人)应工作关系现住于(房屋地址),户主(户主名)为其(亲戚),特此证明!

户主证明就写:

(申请人)应工作关系现住于本人(房屋地址),本人为其(亲戚),特此证明!

基本就这个形式吧,当初帮朋友办居住证时我就是这样写的,本来申请办一年的,给办出了三年!

申根签证在职证明范文【三篇】

【篇一】

(单位名称)

证明

兹证明(护照号)于X日起在本单位工作，职务为。目前其月薪为,其个人所得税由本单位代扣代缴。

打算利用假期，于X日前往旅游。我公司将保证其在活动结束后准时回国，并仍保留其愿职务。请贵使馆给于签证的方便!

特此证明!

部门经理：_____________________

人事经理：_____________________

日期：_____________________

【篇二】

在职证明

兹证明由年月至今在我公司工作，任职。其出生日期为年月日，护照号码为。现我公司批准其于年月赴日本进行商务考察，保证上述人员在日本逗留期间遵守所在国法律，并按期归国。

特此证明

联系人：

联系电话：

单位：

日期：

(公司盖章)

【篇三】

签证在职证明

__________驻上海总领事馆签证处：

__________先生/女士/小姐在我公司_________部门任________职务，自_______年起就在我公司任职，至今已有_____年。现______先生/女士/小姐决定_______年______月前往________旅游，他/她将在_________停留___天。在________先生/女士/小姐团队旅行期间一切费用包括全程机票，住宿，一日三餐，健康保险等由其自行承担。我公司保留其职务到回国后。

__________先生/女士/小姐的月薪为RMB__________/月。

申请人单位：

领导签字，公司公章：

联系电话:

时间：

______工商行政管理局：

兹有泉________有限公司，地址在____________，面积________平方米。以上场所之所有权属________所有，使用单位已取得该场所的合法使用权，同意作为市场主体住所(经营场所)使用。取得方式为：

□1、向房屋所有权人□租赁□借用;

□2、□转租赁□转借用，并已征得所有权人的同意;

□3、市场主体自有(注：无产权证或购房合同);________

谨此证明以上情况属实。

使用单位盖章(或拟任法定代表人/负责人签字)：________

住所(经营场所)所有权人签字盖章：________

证明单位盖章：____________

日期：____年____月____日

兹有*大学学校*学院专业**同学于20xx年x月日至20xx年x月x日在*公司实习。该同学的实习职位是人力资源实习生。该学生在实习期间工作认真，脚踏实地，虚心请教并且努力掌握工作技能，善于思考，能够举一反三。善解人意，积极配合领导及同事的工作，虚心听取他人意见。在时间紧迫的情况下，能够加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，本公司将要求该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习时间，服从实习安排，完成实习任务，尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处。

在实习结束后，本公司将填写实习证明以评价该学生在实习期间的综合表现，供学校参考。

证明人：_________（实习单位盖章）

_________年____月____日

房屋所有权人证明书

兹证明座落在_________________省(自治区)_________________市_________________区_________________的房屋情况如下：_________________

座向________________，数量_____________间(套)，结构_____________，层次_______________层，建筑面积_____________平方米，上述房屋的所有权人是________________、________________、________________、________________。

上述房屋的土地证编号为：___________________。

证明单位盖章___________________

___________________年___________________月___________________日

**市支行：

兹有 同志，性别 ，身份证号码(军官证、护照)号码： ，自 年 月 日至今一直在我单位工作，与我单位签订了劳动合同，合同期限为 。目前在 部门担任 职务，税后月工资、薪金所得为人民币(大写) 元，月住房公积金的单位缴存部分为人民币(大写) 元，月住房补贴为人民币(大写) 元。

特持证明。

1、单位名称：

2、单位地址：

3、联系电话： 邮政编码：

4、人事(劳资)部门负责人姓名：

盖 章:

日 期:年 月 日

尊敬的校领导：

您好！我是管理系工商081班的学生，我希望申请国家助学金来缓解经济问题，现在我详细介绍我的家庭经济情况。我家住广西贵港市覃塘区石卡镇陆村一队，家里有妈妈、哥哥和我。那里是一个经济落后、文化贫穷的地方，很多家庭没有钱供自己的孩子读书，许多都是小学初中毕业。我爸爸因病去世，治病与安葬花去了许多钱，这些钱都是借亲戚的；妈妈没有读过书，在家务农，以前在街上找一些重力活来做，所得的报酬非常少，经常早出晚归，现在年纪有点大了，只能在家中做些农活而已，没有其他收入；哥哥小学毕业就外出打工，做的也是体力活，工资非常少，只能够他的生活费，根本没有钱往家里寄，现在失业在家，平时做些农活，根本没有其他工作可做；而我，高中时得六千元奖金才可以读完高中，高三时得了鼻炎咽喉炎，去了许多医院看病都是花了很多钱，而病情不但没有好转，反而更加严重，记忆最深的是在解放军一九一专家门诊部那里医治时的点点滴滴令我非常气愤的事：那个主治医生技术不精，有些部位该动激光手术，他没有动，弄得我被迫做第二次手术，有些部位不该动激光手术，他动了，最后因为这个原因我患上了更加难医治的鼻窦炎，真的是广告吹得越响，医术越不得力，那次手术费花费了三千五左右，再加上在那家医院里买的药，总共花去了五千五，而这些钱都是向亲戚借的，病好没之后，人家就向我妈讨债了，那时我妈已经没有任何钱了，只能赖着以后再还，我向我的朋友借钱，却一分钱也没有借得，终于得知三零七医院医治鼻炎的医术很好，而且是国办医院，去三零七医院医治，花费了一千五多块钱，我的病情终于有了好转，不再那么频繁地吃药了，只是要完全像一个健康人，那是很难办到的，因为我另患的咽喉炎没有办法医治，以后天气稍凉一些，又会病发，所以要非常地注意才行。家里已经欠债一万六千多了，单靠务农只能维持基本生活，很难偿还这笔巨额。

从小我就有一个梦想：希望我能读大学。这也是我全家人的梦想，他们连初中都没有上过，我父亲在病患中对我说：“你不用担心我，你要好好读书。”这句话一直铭记在我的心中。可得到大学通知书的那一刻，我的家人和亲戚都要求我放弃学业，因为那学费太昂贵了，不是像我们这样的家庭能担负得起的。起初我想放弃大学的梦想，但是我心有不甘，寒窗苦读十二年，不读大学，所有的努力不是付诸东流吗，那样不是太可惜了吗，我的十二年不就是在为无法实现的梦想而浪费了我的青春吗？我不能就此放弃，思之前后，我对他们做了很多思想工作，才同意我上大学，但是大学那昂贵的费用还是让我很迷茫。我的姑姑知道我上大学的消息后，很为我高兴，借给我三千五做我的学费。在到大学之前我就有了一个想法：申请国家助学贷款来充当学费，申请勤工俭学岗位来充当伙食费，平时省吃俭用，就不用向没有几个钱的家里要钱了，还要申请国家助学金来充当一部分伙食费和生活费，那样才有读大学的资本。就这样我走上了读大学的道路。

在大一里，我按照自己的想法去做，申请国家助学贷款、国家助学金、勤工俭学岗位，申请国家助学贷款的程序很复杂又耗时，因为申请的人很多，稍有错误，就要被放到下一批，直到改了两次，才被放到第十八批，那已经是很幸运的了。大一获得一等国家助学金，那些钱都用来充当学费了，让我减轻了一些学费，虽然不能作为现金充当我的生活费，但我真的很高兴。第一个学期我就申请了勤工俭学岗位，最后虽然只是个保洁员，每天的工作很脏很累，但至少我可以每个月有一点伙食费，那样也可以减轻家庭负担，毕竟我的妈妈已经为我的生活费做了许多重活。我会继续做好保洁员这个职务，让走廊那里有一个干净美好的环境。在学习上，我用功学习，总成绩排在班里第十七名，这已经是我的很好成绩了，我还要继续努力，否则我就会挂科，那样国家助学贷款就会停款，那样我就无法支付学费和住宿费了。为了不让自己挂科，我要必别人花更多的时间和精力学好每一科。如愿进入大学，知道能够上大学，自己的机会是来之不易，所以我倍加的努力学习，在生活中，朴素节俭、性格开朗，严以律己宽以待人。平时也很善于和同学沟通，也乐于帮助同学，只要是自己能够做到的都尽力帮助，建立了良好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

现在是大二，申请国家助学金的成功率很小，我知道很多同学都是贫困生，家里都没有多少钱，很需要这笔钱来减轻家庭负担。我也非常需要它，我每个月省吃俭用，月花费也要两百六左右，家里根本没给钱我做伙食费、生活费，农行卡里也已经没钱了，我只能靠自己的努力做好勤工俭学的事，另外我还希望我能得到国家助学金，那样学费可以减少一些，生活也有一些补助，我真的很需要这笔钱，真诚希望领导给我一次机会，让我能全身心的投入到学习中，再也不必为生活费和学费而发愁，我会继续努力好好学习，争取上进！学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，同时也是你今后能够摆脱贫困的基础保障。所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。只要自己一有能力，就马上回馈社会，回报学校给我的帮助！帮助所有需要帮助的人。再次真挚的感谢各位领导。

以上所说的都是我的肺腑之言，并无半句虚言，我是怀着真诚之心而写的，希望校领导能批准我的国家助学金申请书顺利通过，谢谢！

此致

敬礼！

申请人：

日期：xx年xx月xx日

实习证明

兹有 学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习 该同学的实习职位是_________ 该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教,善于思考,并能够举一反三.对于别人提出的工作建议,可以虚心听取.在时间紧迫的情况下,加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去,保质保量完成工作任务.同时,该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明.

_________(实习单位盖章)

_______年_____月_____日

编号:

你与我单位订立了(固定期限、无固定期限、以完成一定工作任务为期限)的劳动合同,劳动合同期限从年月

日起至______年____月____日止，合同期内从事工作，在本单位工作年限年。

根据《民法典》等有关法律法规的规定，现按下列第条款规定解除或终止你与单位的劳动合同(关系)：

一、符合《民法典》第三十六条经双方当事人协商一致，解除劳动合同(关系);

二、符合《民法典》第三十八条款规定，解除劳动合同(关系);

三、符合《民法典》第三十九条款规定，解除劳动合同(关系);

四、符合《民法典》第四十条款规定，解除劳动合同(关系);

五、符合《民法典》第四十一条款规定，解除劳动合同(关系);

六、符合《民法典》第四十四条款规定，终止劳动合同(关系)

七、因其它原因解除或终止劳动合同(关系)：

解除或(终止)劳动合同日期:______年____月____日

甲方单位(章):劳动者(签名):

送达时间：______年____月____日签收时间：______年____月____日注：

《证明书》一式四联，附《民法典》相关法律条款。

当事人《结婚证》丢失或损坏的，可以持以下证件到原登记机关所在的区(县)民政局的婚姻管理机关提出申请补办《夫妻关系证明书》，并填写申请书，

结婚证丢失证明。须持证件：

1、本人身份证、户口本。

2、结婚证丢失证明。(样式：_________________我单位_______________与__________单位的_______________于_____________年__________月__________日在_____处登记结婚，至今仍是夫妻关系。因保管不善，将结婚证丢失，特此证明。)

3、查档证明。(原登记机关或档案局出具)

4、双方近期三寸免冠合影照片三张。

5、属结婚证撕毁，但能反映原貌的，可不出具查档证明。

6、属《结婚证》内容有误的，须持原登记机关或派出所证

兹证明________自________年________月________日入职我公司担任________部门________岗位，至________年________月________日因________原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“________”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司盖章

日期：________年________月________日

证明

兹有位于广元市区号的房屋产权属于所有，因 原因不能提供房屋的产权证明，现出租给 年 月 日篇二：房屋租赁证明 房屋租赁合同

出租人：(下称甲方) 承租人：(下称乙方) 根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲方与乙方的权利义务关系，经双

方协商一致，签定本合同。

第一章、房屋情况

1、该房屋着落于____________________

第二章、承租用途

2、.乙方租用上述房屋用途为____________________ 如有变更，应以书面形式通知甲方。

第三章、承租期限

3、承租期限为_____年_____月，出租人自__________年_____月_____日起将出租房屋交付承租人使用，至___________年_____月_____日收回。

第四章 租金 费用及付款方式

4、租金乙方按本合同第一章所述房屋及第七条所述期限使用上述房产，需向甲方支付租金，总计租金为人民币_____拾_____万____仟 ____百____拾____元整(rmb￥_______________)

5、付款时间及方式

1.付款方式乙方以__________为一期缴纳租金。

2.付款时间乙方应于本合同所规定之起租日前缴纳首期租金共计人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整(rmb____元)并以甲方出具的票据为交款凭证。每期房租到期

10日内付清下期租金。

第五章、定金

8.乙方应在签定此合同的同时付给甲方rmb______元定金。在双方交接房屋时，上述定金将转为租金。

9.若甲方未按本合同规定履行其责任，则应赔偿乙方一个月租金，即 rmb￥______以弥补乙方之损失。

10.若乙方未按本合同规定履行其责任 ，则甲方将扣除全部定金以弥补甲方之损失。

第六章、租赁期间房屋修缮

11.修缮房屋是甲方的义务。甲方对房屋及其设备应认真检查，修缮以保障乙方居住安全和使用.

12.甲方未按时(未按要求)修缮，因此造成乙方人身受到伤害或财产受损，则负责赔偿.

13.如因乙方本人或其应负责的其他人的过错造成了该房屋或其内部设施的损坏，乙方应负责维修至甲方满意的程度。

第七章、合同的补充

16.本合同未尽事宜,可作补充规定,补充规定与本合同具有同等效力. 本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决。协商不成，可提请当地房管部门调解或人民法院裁决。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效。 出租人： 承租人： 联系电话： 联系电话：

我单位教职工______同志，性别 ，生于 年 月 日，身份证号 ，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)_______，结婚时间 年 月 日，于_____年____月___日生育一孩(男、女)___，子女姓名 ，系其独生子女。

特此证明。

本人声明：上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：_____。

年 月 日

本人单位(章)

计划生育委员会(章)

计生委员签字：

经办人签字：

年 月 日 年 月 日

疾病诊断证明书

姓 名

医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄

人员类别 单位名称 医师签字： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 月 日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。

乡(镇)政府：

本人 桂飞飞 (现就读于三明学院 化学与生物 系 10 级 化工 专业)是 沙塘街 村 贫困 家庭子女，家庭年收入元，因家庭贫困，急需向学校申请家庭经济困难学生认定及国家助学金,以顺利完成大学学业。请乡(镇)政府给予确认本人家庭经济确属贫困户对象。谢谢!(附家庭情况如下)

家庭主要经济收入是父亲务农，家中有两个孩子正在上大学，造成很大的经济压力，且家中有完全丧失的叔父和祖父

_____乡(镇)政府(盖章)：

联系电话(固定电话)：__________________

______年_8__月__29__日

兹证明我公司员工____________，身份证号码为____________________，在我公司任_______________一职，自________年____月参加工作以来，每月的固定工资为________元。________年____月末至________年____月初，________因____________________请假____周，公司已从其月工资中扣除________元。

特此证明

____________________________有限责任公司