自建房屋申请书范文20篇

申请人：_________________武______，男，汉族，农民，_____省_____人，住__省______市________村______号，身份证号：_____________________________。联系电话：___________________________。

申请事项：

申请农村宅基地以新建住房。

事实和理由：

一、申请人现住的房屋，还是以前父母建的简陋瓦房，至今己近50年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。

二、我现居住的房屋一共五间，90多平方米，由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家，两家共用人数已经达到14人，人均住房面积仅有5平方米左右，现在的房屋根本就住不下，为了改善现有的住房状况，必须建新房。

三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。

特此申请，敬请贵村委会核实情况，审核批准为盼。

此致

__市______镇______村村民委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

尊敬的________社保局领导：

兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

名称

合

作

单

位

基

本

情

况

名称

经营范围

地址

姓名

联系方式

作

形

式

合

作

具

体

内

容

2.我院工商管理系教师组成商学院讲师团为企业培训员工;

3.企业在我院设立奖学金、奖教金;

4.接受我院教师暑假顶岗实习；

4.安排优秀毕业生就业；

5.校企合作开发教学资源；

6.安排企业业务骨干到我院任兼职教师或专题讲座。

作

单

位

投

入

2.企业在学院投入奖学金、奖教金；

3.企业派出营销管理精英参与培训课程设计

4.企业派骨干给学生作讲座；

用

学

院

资

源

目

运

行

时

域

和

预

算

订合作计划

2.20__年6月—20__年8月，校企合作研讨培训课程体系

3.20__年9月—20__年10月，商讨在我院设立奖学金、奖教金方案

4.20__年11月---20__年1月，召开我院奖学金、奖教金设立会议

期

成

果

2.每年为企业培训员工400人次以上

3.青年教师通过暑假顶岗实习业务得到锻炼

4.每年接受顶岗实习学生10人

5.通过毕业顶岗实习接受毕业生就业4-7人

作

办

学

处

意

见

盖章：年月日

院

意

见

签名：年月日

你好，关于再婚生育申请书怎么写的问题，范本如下：

我是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);

配偶是_______________单位(村、居委会)的_______________，性别：______________，身份证号：_________________，家庭住址_____________婚育情况(初婚时间、生育时间、离婚、丧偶等无违反计生政策情况);

我俩于_____年_____月_____日结婚，符合《江西省人口与计划生育条例》第九条情况，现申请生育一胎。

申请人：______________

_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

尊敬的领导：

您好!

首先想对您说声谢谢，您多年来给予的信任和关照，让我在任何时候内心都洋溢着感激之情。

回顾这几年的工作情况，我深深觉得能得到您的赏识进入工作是我莫大的幸运。我一直非常珍惜这份工作。在生活和工作中，公司领导对我的关心和教导，同事们对我的关怀和帮助，一直是我自信而积极的源泉和动力。在公司工作几年里，我受益良多：无论是从专业技能还是人际关系处理上都有了很大的提高。感谢公司提供的发展平台和锻炼机会。我很希望自己能够发挥最大的努力，全身心地投入工作，这才是对公司对您以及对我自己的负责。但我发现自己对于从事计算机行业工作的兴趣已经减退，目前的状况下要圆满完成公司的托付我已经开始有心无力。所以我决定提出辞职，请您支持。

对于我此刻的离职我表示诚挚的歉意，请您谅解我做出的决定。衷心希望还能获得与您共事的机会。我会在递交辞职报告后一到两周内配合公司安排的工作交接再离开公司，把因为自己离职带来的影响控制在最小范围内。

公司成立至今创造了很多优秀的业绩，持续地在发生可喜的变化。不能为公司辉煌的明天继续贡献自己的力量，我感到痛心遗憾。真心祝愿公司的规模不断地扩大，业绩不断地提升，也祝愿公司领导及各位同事工作顺利!

申请人：

xx年xx月xx日

房屋维修申请报告

申请报告参考一

物业管理公司：

*#楼*单元房顶漏水，申请维修。

申请人：

*年*月*日

小编提醒：

1、请写明你是房主，何时购买，房屋维修基金已缴纳，物业管理费交到了几个月。

2、写明房屋的质量问题，比如裂缝何时出现，产生了什么问题，问题影响到你们生活多少，裂缝多长多宽，你们曾经采取什么措施，结果如何，其他房主是否受到影响，影响面有多广等等，就是越真实详细越好，目的是保留证据，证明质量问题的确不是你们引起的，是房屋建造时候就留下的隐患或者说是其他人行为导致的，与你们无关。

3、要求他们在多长时间内来查看问题，之后多久提出解决方案，总共多久解决问题，目的就是让物业公司没有故意拖延的余地，最后委婉的提出如果问题在多久内无法解决，严重影响你们的生活，你们将拒绝交纳物业管理费。

申请报告参考二

尊敬的政府领导：

本人，男，19 年8月出生，现年 岁，未婚。新塘镇黄沙头村西坊社人，农业户口，五保户家庭，因年老体弱多病，生活自理能力低，无工作能力，无积蓄，日常生活靠政府供养。关于住房问题，本人现居住的唯一住房是百年砖木结构老平房，面积约40平方米，由于日久失修，天面木瓦结构腐烂严重，下雨天多处漏水，房屋地面不完整造成行走不便极为危险，实难居住，自己又无经济能力维修，苦无办法情况下，现向新塘镇人民政府申请维修住房资金，维修金额据建筑行业人士打价，天面木瓦结构全换新工料费1XX元，地面整改工料费3000元，合计资金15000元，恳请新塘镇人民政府了解实情，尽快给予解决为盼，本人致以万分感谢。

申请人：

申请日期：

尊敬的民政局领导：

我叫_______________，现年_____岁，是__________镇__________村第_____组村民。我家有_____口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于__________年_____月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在__________、__________等城市就医，现已经花去医疗费__________多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花_______________元。丈夫_______________，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子__________于_____________年_____月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠_____亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债_______________元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼!

申请人：_________________

申请日期：_________________

尊敬的xx县民政局领导：

本人系________县、________镇、________村委会________组村民，女，________族，初中文化，现龄28岁。我于________年____月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至________年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

________年____月____日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于________年____月____日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：________村委会________组村民

________年____月____日

尊敬的上级领导：

我叫刘章平，是澧县澧阳镇黄桥社区一组村民，现有住房，已建二十年。由于以前经济条件差，一直未能修缮。经风吹雨打，日晒夜露，已成危房。我家现有人口五人，挤在窄小的空间，儿女渐渐长大。我的亲戚见我困难，极力支援我改建下房屋。要我从长远着想，考虑到儿女长大成家立业后，都各自需要居住场所，还有自己两老老了以后，有个安身之所。 特向上级领导申请，修建一栋三间三层房屋，和我弟共一个楼梯三米，望领导实地考查批准。 此致

申请人：

现房屋所有权人或使用人提出书面申请报告模板

(一)提出申请

l、有下列情况之一的,权利人应自土地变更实发之日起30天内到土地所在县土地管理局申请办理土地变更手续,属土地转让,需由土地转让方和受让方同时申请:

(1)、权利人变更名称、地址;

(2)、变更土地用途

(3)、变更土地权属性质

(4)、土地使用权转让,包括以土地作价入股,以土地联营合作、赠与、继承和企业被收购、兼并而使土地使用权发生转移。

2、申请办理变更登记手续,应提交下列材料:

(1)、《土地变更登记申请书》

(2)、原土地证

(3)、个人应提供身份证明或护照,机关、企事业单位的应提供营业执照、法定代表人证明及身份证明,委托他人办理的,还应提供委托书、委托人身份证明等。

(4)、企业单位变更名称、地址,需出具工商行政主管部门的批准文件;机关、事业单位名称变更,需提供上级主管部门的有关批准文件,个人变更姓名的需户口所在地公安部门出具证明。

(5)、属变更土地用途、变更土地权属性质的,需出具市、县以上人民政府或土地管理局的批准文件。

(6)、土地使用权转让的,应提交经土地管理部门确认的土地资产评估报告和土地转让合同。

(7)、因企业改制处置土地,以土地联营合作,以土地作价入股的,需提交主管部门的批准文件和土地使用权处置文件或联营合同等有关材料。

(8)、继承和赠与土地的,须提交经公证机关公证的证明材料。

(9)、税务机关出具的完税证明。

(二)登记土地变更程序受理申请

l、受理人审核权利人所提交的证件材料是否真实、齐备,不齐全或不符合规定的,不予受理,并说明理由,需补交材料,受理人员应一次性向申请人说明清楚应补交的材料和补交期限;材料齐全又符合规定的,予以受理。

2、对所受理的材料进行编号,并给回执单。

(三)产权审核

l、初审 登记人员将申请材料进行审查,并到实地调查核实,符合规定的,报股长核准。

2、审核 报局领导审核

(四)登记发证

l、按规定缴纳有关费用

2、登记人员办理土地变更登记手续,填写或更改土地证,加盖公章。

3、权利人凭回执、身份证明领取土地证,委托他人代领的,还应出具委托书和被委托人身份证明。并复印土地证一份存档,登记颁发的土地证书号码。

(五)登记土地变更程序立卷归档

----------

权属登记分为:总登记、初始登记、转移登记、变更登记、他项权利登记、注销登记。房屋权利人在总登记或产权转移、变更、注销时进行登记,申请人在房屋权利原始取得时进行登记。  ①总登记

县级以上地方人民政府根据需要,可以对本行政区域内的房屋权属证书进行统一的权属登记,即总登记。登记机关认为需要时,经县级以上人民政府批准

,可以对本行政区域内的房屋权属证书进行验证或换证。总登记、验证或换证时,由县级以上地方人民政府在规定期限前30日发布公告,明示总登记、换证或验证的区域、申请期限、当事人应提交的证件、受理申请的地

点等。凡列入总登记、验证或换证范围的,无论权利人以往是否取得房屋权属证书,权属状况有无变化,均应在规定的期限内办理登记。

②初始登记

新建房屋,申请人应在竣工3个月内向登记机关申请房屋所有权初始登记,提交土地使用权出让合同、土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证、房屋竣工验收资料等。

③转移登记

转移登记时限为30日

因房屋买卖而发生转移的,应提交房屋所有权证、土地使用权证、买卖合同等。  因房屋交换发生转移的,提交房屋所有权证、土地使用权证、交换协议等;

因房屋赠与发生转移的,提交房屋所有权证、土地使用权证、赠与合同等;

因继承而发生转移的,继承人、受遗赠人应当分别提交被继承人死亡证明、权属证明书、公证书、遗产分割协议或法院的判决书、调解书、原房屋所有权证、原土地使用权证、同一顺序放弃继承权的弃权书、遗嘱或遗嘱证明;

发生国家或上级部门、企业将所有的房产划归某单位或所属下级单位、企业的划拨行为时,应提交房屋所有权证、土地使用权证、划拨有关文件、资料等;

房产分割,应提交原房屋所有权证,土地使用权证,企业法人析产的批准文件、协议、资料等,家庭析产的协议,房产分割单,契税证明等;

发生房屋权利人通过企业兼并、合作经营、以房作价入股等方式将自己的房产转移到新的或者另一企业法人单位的合并行为时,应提交原房屋所有权证、土地使用权证、主管部门批准文件、合同协议,以及相关的权属证明、资料等。

房屋转让应当提交与转让行为相关的各种证明文件;房屋裁决应当提交仲裁书、法院判决书。  ④变更登记

变更登记有两方面内容:一是法定名称变更,即权利人作为权利主体没有变化,只有他使用的名称发生更改;二是房屋坐落的街道、门牌号、房屋名称、房屋面积、重新翻建等情形发生变化,需要进行变更登记。权利人应在事实发生之日起30日内进行变更等登记,提交房屋所有权证,土地使用权证,公安户籍证明,居民身份证、户口簿,法人、组织注册登记,主管机关的有关证明文件及规划、建设部门的有关证明文件。

⑤他项权利登记

设定房屋抵押权、典权等他项权利的,权利人应在事实发生30天内申请他项权利登记。他项权利登记应当提交房屋所有权证、土地使用权证、抵押的主合同和抵押合同;典当房屋的典当合同及其他相关证明、材料。以房屋期权作为抵押物的,应提交房屋预售合同、抵押合同。  ⑥注销登记

发生房屋灭失、土地使用期限届满、他项权利终止等情况,权利人应自事实发生30日内申请注销登记,提交原房屋权属证件、他项权利证书、相关的合同协议、证明文件。

(2)登记程序

①申请人向房屋所在地的登记机关提出书面申请,填写统一的登记申请表,提交有关证件。  在登记时,法人、其他组织应使用法定名称,由法定代表人提出申请;自然人应使用身份证上的名称;直管公房由登记机关直接代为登记;共有的房屋由共有人共同申请;他项权利登记由权利人和他项权利人共同申请。

权利人、申请人是法人的应提交主管机关颁发的证件、证明,如工商部门颁发的营业执照、上级主管部门的批准文件;自然人要提交身份证、护照等;委托他人办理的,代理人除提交其所代理的权利人、申请人的有效证件外,还要提交本人的身份证等有效证件、权利人或申请人的书面委托书,委托书应予公证。如手续完备,登记机关受理登记。

②登记机关对受理的申请进行权属审核。主要是审核查阅产权档案、申请人提交的各种证件,核实房屋权来源。

③对可能有争议的申请,采用布告、报纸等形式公开征询异议,以便确认产权。

④对产权来源清楚、证件齐全、手续完备、符合法规政策、没有矛盾纠纷的申请登记进行最后的确认批准,将房屋权属证书颁发给房屋权利申请人。文件要求登记机关自受理登记申请30日内应做出准予登记、暂缓登记、不予登记的决定,并书面通知权利人。凡权属清楚、产权来源资料齐全的,初始登记、转移登记、他项权利登记应在受理登记后2个月内核准登记,并颁发房屋权属证书;注销登记应在受理登记后1个月内核准注销,并注销房屋权属证书。

尊敬的上级领导：

我叫刘章华，是澧县澧阳镇黄桥社区一组村民，现有住房，已建二十年。由于以前经济条件差，一直未能修缮。经风吹雨打，日晒夜露，已成危房。我家现有人口五人，三代人都挤在窄小的空间，儿女渐渐长大，七十岁的老母亲还在跟我们一起受苦受累。亲友见我困难，极力支援我改建下现有房屋。要我从长远着想，考虑到儿女长大成家立业后，都各自需要居住场所，还有自己两老老了以后，有个安身之所。

特向上级领导申请，修建一栋三间三层房屋，和我哥共一个楼梯三米，望领导实地考查批准。 此致

申请人：

农村房屋建设申请书

各级政府、领导：

我叫刘x，系炎陵县鹿原镇洣西村下龙口组农民。由于下列原因，我申请新建住房。

1、我现住的房屋，仍是70年代父母所建的简陋瓦房，至今己近30多年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。且有两兄弟，居住紧张困难。

2、这些年来，党的政策越来越好，为建设好新农村，我也想新建住房。

3、我建房的方案是：自家承包地，坵址：西公路上，（四界：东是唐桂兰承包地、西是潘*英承包地、南是楼前组承包地、北是育才公路，约120平米）

特此申请，敬请审核批准。此致敬礼！

申请人：刘x

20__年2月15日

申请执行人：________________________________，男，_______________年_____月_____日出生，身份证号码：______________________________，_______族，住_________________________。

委托代理人________________________________律师事务所律师，一般授权代理。

被执行人：________________________________，男，________年_____月_____日出生，_____族，住______________________，身份证号码：_________________

执行请求：1、请求法院执行被申请人办理位于______________________号房屋过户给申请人;

2、请求法院执行被申请人支付申请人违约金_________________元;执行依据：_________________民事判决书;事实与理由：_________________申请人与被申请人房屋买卖合同纠纷一案，经新都区人民法院做出(_____________)新都民初字第_____________号民事判决书，并已于_____________年_____月_____日发生法律效力。现被申请人拒不遵照生效判决书履行，为此，特申请贵院给予强制执行。

申请人：________________

___________年_______月_____日

申请人：张__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。

申请人：王__________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系张__________妻子

请求事项：

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：

申请人张__________、王__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

__________县人民法院

申请人：___________、___________

_______年_______月_______日

申请人：_________________

申请事项：_________________

申请农村宅基地以新建住房。

事实和理由：_________________

一、申请人现住的房屋，还是以前父母建的简陋瓦房，至今己近______年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。

二、我现居住的房屋一共五间，______多平方米，由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家，两家共用人数已经达到______人，人均住房面积仅有______平方米左右，现在的房屋根本就住不下，为了改善现有的住房状况，必须建新房。

三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。

特此申请，敬请贵村委会核实情况，审核批准为盼。

此致

__________村村民委员会

申请人：_________________

：________年_______月_____日

名 称

注册号 公司类型 清算组备案

通知书文号

注销原因□ 公司章程规定的营业期限届满或其他解散事由出现；

□ 股东决定、股东会、股东大会决议解散；

□ 因公司合并或者分立需要解散；

□ 依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销；

□ 人民法院依法予以解散；

□ 公司被依法宣告破产；

□ 法律、行政法规规定的其他解散情形： 。对外投资

清理情况□已清理完毕 □无对外投资分公司注销

登记情况

□已办理完毕 □无分公司

债权债务

清理情况□已清理完毕 □无债权债务公告情况公告报纸名称 公告日期 申请人声明本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》申请注销登记，提交材料真实有效。

签字： 公司盖章

年 月 日

房屋继承过户申请书

甲方(遗赠人)：______________(写明姓名、住址)

乙方(受赠人)：______________(写明姓名、住址)

甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：_________________

一、甲方所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。

二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费_______________元，医疗补助费_______________元(可以约定其他费用)。

三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

六、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

_____________年__________月__________日

_________村委会：

我叫张，xx村西组村民，家有x口人，住房四间，一间平房，房屋结构是土木结构。家里父母年迈，加之我的孩子长大，所以住房紧张，由于家里经济贫困，房屋年久失修，加之，前些年的地震灾害导致居住十分不安全。今年____月份在拆除房屋时，由于房屋本身的安全隐患，发生了人身意外事故，造成一亡一伤，直接经济损失18.5万元，伤者的费用现无法估量。这样以来，我重建住宅的计划化为泡影。

目前，一是无家可归，只有以临时帐篷食宿，年迈多病的父母难以照料：二是经济压力十分困惑：三是田地里的庄稼无钱耕种。为了尽快恢复重建工作，把受灾损失降到最低限度，使我生产生活尽快恢复正常，为此，向政府申请灾后重建住宅资金，望党和政府温暖我的心，帮我完成重建住宅的愿望为感！

申请人：_________

_________年____月____日

________________人民法院：

贵院受理的我公司诉x有限公司（以下简称北方公司）买卖合同纠纷一案，因本案在立案后，申请人申请山东省平度市人民法院冻结北方公司的银行存款________________元（________年____月____日裁定冻结），____月____日续冻一次。因续冻期间为三个月，至________年____月____日到期。为维护申请人的合法权益，申请人特申请贵院续冻或将该款项扣划至贵院账户。

申请人：食品有限公司

法定代表人：

________年____月1____日

_________县民政局：

我叫_________，女，汉族，农民，现年47岁，家住_________县_________镇_________村，家庭其他成员4人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，_________年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是_________年6月18日，手术费用7500多元;第二次手术是7月3日，手术费用6900多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销_________多元，目前还在不断服药治疗。因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向_________县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

此致

敬礼!

签名：

时间：20_________年_________月_________日