保险退保申请表(合集20篇)

机动车辆第三者责任保险合同条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 本保险合同中的机动车辆是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的汽车、电车及约定的其他车辆。

第三条 本保险合同中的第三者是指除投保人、被保险人、保险人以外的，因保险车辆发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的保险车辆下的受害者。

保险责任

第四条 被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。

第五条 经保险人事先书面同意，被保险人因第四条所列原因给第三者造成损害而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他费用、保险人负责赔偿；赔偿的数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的30％。

责任免除

第六条 保险车辆造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：

（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（二）本车驾驶人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（三）本车上其他人员的人身伤亡或财产损失。

第七条 下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿：

（一）地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用；

（二）竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；

（三）利用保险车辆从事违法活动；

（四）驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；

（五）保险车辆肇事逃逸；

（六）驾驶人员有下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；

2.公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车；

3.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证；驾驶营业性客车的驾驶人员无国家有关部门核发的有效资格证书。

（七）非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆；

（八）保险车辆不具备有效行驶证件；

（九）保险车辆拖带未投保第三者责任保险的车辆（含挂车）或被未投保第三者责任保险的其他车辆拖带。

第八条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿：

（一）保险车辆发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、水、停气、停产、通讯中断的损失以及其他各种伺接损失；

（二）精神损害赔偿；

（三）因污染（含放射性污染）造成的损失；

（四）第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；

（五）保险车辆被盗窃、抢劫、抢夺造成第三者人身伤亡或财产损失；

（六）被保险人或驾驶人员的故意行为造成的损失。

第九条 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

责任限额

第十条 每次事故的责任限额，由投保人和保险人在签订保险合同时按5万元、10万元、20万元、50万元、100万元和100万元以上不超过1000万元的档次协商确定。

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工伤保险待遇反诉状

反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。

被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。

反诉请求：_________________

1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

2.被反诉人应负担案件全部受理费。

事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。

反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。

此致

_______________区人民法院

反诉人：_________________省__________市__________有限公司

_____ 年_____月_____日

申请贷款保证担保协议

甲方：_____（证券持有人）

乙方：_______（证券公司）

丙方：___________________

一、_________（以下称借款人）向_________银行_________分（支行）申请贷款，丙方同意为此提供保证担保。

二、甲方愿以其在乙方开立的下列资金帐户及其下挂的证券帐户内全部资产向丙方提供质押反担保：资金帐户：_________；证券帐户：_________（上述帐户如与所附资金及证券对帐单上记载不一致，以资金及证券对帐单为准）。

三、丙方委托乙方对甲方上述资金帐户及证券帐户进行监管，乙方接受委托。甲方同意丙方及乙方对其帐户进行监管。

四、乙方对上述资金帐户及证券帐户在其电脑系统内进行质押监管记载。

五、如甲方上述帐户内资产总值低于_________万元（即警戒线），甲方在接到丙方通知后应即时采取填补资金等措施。

六、若乙方未收到丙方出具的书面通知，不得为甲方已质押资金帐户办理资金划出，不得为该资金帐户下挂的证券帐户办理股票转托管、撤销指定交易、销户等导致甲方资产减损或转出的手续，否则应承担相应法律责任。

七、监管期间，甲方在本协议约束下可自由进行证券交易。

八、甲方不可撤销地同意：如甲方帐户内总资产低于_________万元（即平仓线），丙方有权指示乙方卖出甲方证券帐户内证券并禁止甲方基于上述帐户的证券交易权。乙方同意予以办理，但不承担证券卖出过程中由价格变动及市场承接能力因素而造成的损失。

九、甲方不可撤销地同意：如借款人届期未还清借款，丙方有权仅持贷款行出具的借款人未还清借款的证明，指示乙方卖出甲方证券帐户内证券并扣划甲方资金帐户内款项至丙方指定的帐户。乙方同意予以办理。

十、乙方在收到丙方出具的申请书后，应及时为丙方提供资金及证券对帐单。

十一、如借款人届时依约履行还款义务，丙方应及时书面通知甲方、乙方解除本监管协议。

十二、签约时所打印之资金及证券对帐单作为本协议附件。

十三、本协议一式三份，自签约时即时生效。

甲方：_________（盖章） 乙方：_________（盖章）

法定代表人：___（签字） 负责人：_______（签字）

_________年____月____日 _________年____月____日

丙方：_________（盖章）

法定代表人：___（签字）

_________年____月____日

企业财产保险单

保险单号:___

鉴于_____(以下称被保险人)已向本公司投保企业财产保险以及附加___险,并同意按本保险条款约定交纳保险费,本公司特签发本保险单并同意依照本保险公司企业财产保险条款和附加险条款及其特别约定条件,承担被保险人下列财产的保险责任。

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|        |  承保财产项目  |  以何种价  |  保险金额  |  费率(‰)  |  保险费(元)  |

|        |                |    值投保  |    (元)  |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|        |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|        |                |            |            |              |                |

|  基    |--------|------|------|-------|--------|

|        |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|  本    |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|  险    |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|        |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|        |特险|          |            |            |              |                |

|        |    |-----|------|------|-------|--------|

|        |约财|          |            |            |              |                |

|        |    |-----|------|------|-------|--------|

|        |保产|          |            |            |              |                |

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|总保险金额人民币(大写)      $:                                                      |

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|        |                |            |            |              |                |

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|  附    |                |            |            |              |                |

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|  加    |                |            |            |              |                |

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|  险    |                |            |            |              |                |

|        |--------|------|------|-------|--------|

|        |                |            |            |              |                |

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|总保险金额人民币(大写)      $:                                                      |

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|保险责任期限自  年  月  日零时起至    年    月    日二十四时止                          |

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|  特别  |                                                                              |

|  约定  |                                                                              |

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|被保险人地址:                            |                                            |

|电      话:                              |                                            |

|行      业:                              |                                            |

|所  有  制:                              |                                            |

|占用性质:                                  |  中国人民保险公司签章                  |

|财产座落地址:    __________    |                                            |

|                      共    个地址        |            年    月    日                  |

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被保险人收到本保险单后请即核对,如有错误立即通知本公司。

申请注册企业商标委托合同

经双方友好协商，就办理注册商标事宜，达成如下协议：

一、乙方接受甲方委托，代理甲方向中国国家商标局在第_________类(商品/服务)上申请注册_________件商标，该注册商标详细内容见本协议附件《商标注册申请书》及《商标代理委托书》。

二、权利与义务

1.甲方向乙方提供商标注册所需要的文件、证件，并保证提供文件、证件的真实、有效、合法性，甲方应积极协助乙方商标注册代理工作，确保万无一失;

2.乙方接受委托后，乙方会在约定时间内，完成商标代理注册、设计、制作等事项，因注册材料被核驳或需删改的，领取《商标注册证书》的时限顺延;

3.乙方责任：

(1)维护甲方的合法权益，保护甲方委托代理商标注册材料的完整性，予以保护知悉的商业秘密;

(2)乙方应在甲方提供的商标注册材料齐备后_________个工作日商标局受理，_________个月内下受理通知书，_________个月内完成商标注册业务;

(3)如甲方提供虚假材料的，乙方有权利终止商标注册业务，依约所收的预付金不予退还。

三、甲方支付乙方的费用(币种：人民币)

1.商标注册代理申报费：_________元/标/类、十项;

2.查询费：

中文查询：_________元/标/类、十项;

英文查询：_________元/标/类、十项;

图形查询：_________元/标/类、十项;

3.注册商标的制作費：_________元整;

4.甲方向乙方支付的商标注册规费和代理费合计为：_________元整。

四、如果乙方代理甲方申请的注册商标被国家商标局驳回或需要删改的，由甲方决定是否向国家工商局商标评审委员会申请驳回复审或删改;如果甲方决定申请驳回复审或删改，甲乙双方可另行签定委托协议。

五、双方违约责任

1.合同一经依法签定，甲乙双方应认真自觉遵守，履行各自的权利和义务，不得擅自更改、终止合同，代理业务完成后本协议自动无效;

2.合同履行期间，如与法律、法规及政策相抵促的，而不能继续履行的，委托代理合同自动解除。

六、本协议一式两份，双方各执一份，此协议在双方签字之日起生效，具有同等法律效力，未尽事宜，甲乙双方协商解决。

七、附件(《商标注册申请书》、《商标代理委托书》)是本协议不可分割的一部分。

甲方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_________

住所：_______________________

电话：_______________________

传真：_______________________

邮编：_______________________

_________年_________月_____日

乙方(盖章)：_______________

法定代表人(签字)：_________

住所：_______________________

电话：_______________________

传真：_______________________

邮编：_______________________

_________年_________月_____日

签订地点：___________________

中保人寿保险有限公司个人养老金保险条款

保险合同构成

第一条 个人养老金保险合同(以下简称本合同)由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书，及其他约定书共同构成。

投保条件

第二条 凡年龄在65周岁以下身体健康的居民，均可作为被保险人，由其本人或对其具有保险利益的人作为投保人，向中保人寿保险有限公司(以下称保险人)投保本保险。

机关、企业、事业单位和社会团体也可以作为投保人，为其成员向保险人投保本保险。

保险责任的开始、缴付保险费及领取养老金

第三条 保险人应负的保险责任，自投保人缴付第一期保险费且保险人同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。保险人签发的保险单作为承保的凭证。

保险费缴付方式有月缴、年缴及趸缴三种。

投保人在投保时可选择趸交即期领取养老金或延期领取养老金，养老金领取方式有月领、年领及趸领三种。趸交即领的开始领取养老金日为次月的对应日。延领取的开始领取养老金日为保险单生效对应日，开始领取养老金的年龄50、55、60、65周岁，由投保人在投保时选择。

保险期间

第四条 本合同的保险期间包括保险费交付期与养老金领取期。自本合同生效日起至保险单上约定的开始领取养老金的前一日止为保险费交付期。被保险人生存至开始领取养老金日起至其身故时止为养老金领取期。

保险责任

第五条 在本合同有效期内，保险人承担以下给付保险金责任：

1.被保险人于保险费交费期内因疾病或意外伤害而身亡，保险人给付身故保险金，保险责任即行终止。

2.被保险人生存至保险单约定的开始领取养老金日时，保险人按保险单约定的期领金额向被保险人给付养老金，保证十年；若被保险人中途身故，其受益人或继承人可继续领取养老金满十年后，保险责任即行终止。

3.被保险人领取十年养老金后，仍继续生存，保险人给付增额养老金直至其身故。增额养老金以保险单约定的首期期领金额为基础，每年递增率为6％或为投保人与保险人约定的递增率，一旦约定，中途不得更改。

责任免除

第六条 被保险人因下列情事之一致身故时，保险人不承担给付保险金的责任：

一、投保人、受益人或被保险人的故意行为；

二、被保险人在本合同生效或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体；

三、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉；

四、战争、军事行动或动乱；

五、患获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)及其并发症、性病、先天性疾病或遗传性疾病；

六、核爆炸、核辐射或核污染；

七、无驾驶执照、酒后驾驶。

第二期及第二期以后保险费的缴付，宽限期间及合同效力的中止

第七条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向保险人缴付并索取凭证妥为保存。如保险人派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

共3页，当前第1页123

本人___________，现年______岁，系__________________人，于________年____月____日在贵辖区_______小区购买了一套________㎡的住房一套，并于________年____月____日实际入住。根据太原市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在___________的本人及孩子_______的户口迁移到贵辖区___小区区_____幢_____单元_____层_____号。

望早日批复，为盼!

申请人：___________年____月____日

交通意外伤害保险合同

交通事故：指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸、与其他物体碰撞。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观事实。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾滋病毒感染。

共4页，当前第4页1234

申请人:武汉市XX公司，住所地为武汉市硚口区古田（三新材料产业孵化器后三楼102号），编码：，电话号码。

被申请人：王，女，汉族，1969年4月29日出生，住武汉市汉阳区，编码：，电话号码：。

申请事项：

1、判决撤销硚劳_____字[20_________]第_____号_____裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

1、_____所依据的事实不清。

2、_____裁决的法律适用错误。

被申请人于20_________年8月24日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于20_________年3月4日与第三人解除劳务关系。被申请人于20_________年11月份向###劳动争议_____委员会申请劳动_____，根据相关法律的规定，其_____请求已明显超过了_____时效，应当依法予以驳回。但是##_____委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

3、_____程序违法。

在_____开庭前，申请人向###劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》，_____委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。

此致

武汉市中级人民法院

申请人：

申请人：______________，住所地_____________，法定代表人：______________

被申请人：______________，住所地_____________，法定代表人：______________

申请事项：

一、请求法院对被申请人_____________所有的，车牌为_________________的车辆进行评估、拍卖，偿付申请人_____________款本息。

二、本案评估、拍卖费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人与被申请人_____________纠纷一案，经_____________人民法院判决结案，_____________人民法院于_____________作出(_______)_______民_______字第_______号《民事判决》。判决书生效后，被申请人未按判决书确定的内容履行义务，申请人已向贵院申请强制执行。

为保证法院的生效法律文书得到履行及保障申请人的合法权益，特申请贵院对被申请人的上述财产进行评估、拍卖，并以拍卖所得款项向申请人清偿本息。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

意外伤害赔偿协议书范本

甲方：_________________男岁地址：_________________身份证号：_________________

甲方：_________________男岁地址：_________________身份证号：_________________

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：_________________

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_________________)，于年月日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

寒假保险公司实习报告范文

时间：.0x.17~~.0x.05

地点：重庆市黔江区

公司：中国太平洋人寿保险公司黔江中心支公司

人物：陈学宏、黄平、刘波兰、周瑜、罗勇、冉斌 等等

职责：跟着黄经理学习相关的营销经验和保险方面的知识

心得：

保险，保险这个词性，我记得在我前面的日记中有所提及，中国人谈保险就色变，我在一年之前也不例外。一致认为保险就是骗人的，给人的感觉就不好。暑假到保险公司实习后，回来学校里，别人问我暑假怎么过的，我说在实习，但不怎么情愿说是在保险公司实习，果然如预料的一样，他们一听说我在保险公司时，大都会惊讶到，你去卖保险啊!!!!当时，听到这里的时候，说真的，心里是有那么一点疙瘩，我就会认真地回答他们，我是实习文职工作的，不是卖保险的，貌似我自己要特意地将这两者分开一样，也不想和销售扯上关系。但是，渐渐地，当我深入了解到这个行业及其从业人员后，我至少能从客观的角度来进行分析和理解。暑假的工作总结中，我就大体将保险公司的岗位进行了大致的描述，保险公司分为内勤和外勤两大块，外勤就是我们听得最多的在外销售保险，内勤就是做一些相关的统计与追加工作。

寒假里，做的事情基本上和暑假时差不多，但是要清闲多了，不过一天三顿饭也得自己做。其实，我特佩服那些做外勤的工作人员，保险这个无形的产品，只有你相信了才能看得见。而其他的任何产品都是你看到了才相信。保险公司卖给客户的只是一种理念。就拿人们最关心的意外保险举例吧，当你在保险公司投保后，你就将自身的意外风险转移到保险公司了，由保险人来承担，而客户作为被保险人，只要发生在保障范围内的风险事故，则都由你所投保的保险公司埋单。当然，保险公司是不愿意看到被保险人发生之类的保险事故。这也是保险公司在和广大的客户进行一场赌博，就看出事的概率了。

中国人的保险意识真的是太落后了，目前就是一些素质很高的人群都对保险存在偏见，当然这其中也有保险公司的责任，比如就像每年层出不穷的销售误导，直接导致每年的消费者投诉非常之多。保险，这个东西，是你情我愿的，不会有人强迫客户购买，当然，在外勤做的业务员想要拥有好的业绩，就必须有良好的社会人际关系。好的人脉带给你的收益是你想象不到的。

以上是一些公事。。。再说说其他方面吧。

第一，寒假住在陈总的家里，。陈总，是黔江中心支公司的老总，分管黔江本部，酉阳。彭水和秀山四个机构。陈总无论是在为人还是处事上都游刃有余，经常在家里给我上政治课，讲一些道理。陈总就是那个我生命中的指路人。

第二，婆婆去世。1月31号凌晨两点突然接到幺姑的电话，幺姑在那头传来了这个令人悲痛欲绝的消息。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。我现在特怀念婆婆在我耳边唠叨属于她们那个年代的事情，喜欢听她老说毛主席的故事，如今而言，也变成了一种想象中的奢侈。当孙子的不孝，寒假放假都没能回家去陪陪她老说说话，。

第三，与某人产生了很深的误解，当然这样的结果也是我一手造成的，永远的痛与遗憾留在心中吧。

人这一辈子要是没有几件令自己痛苦和遗憾的事情带入棺材的话，那么就算是白活了，本来人生就是弹指一瞬间，一不小心，今天便也成了明天的回忆。

展望：

大三下学期要做的事情：驾照、六级、一周看一本书、练字，这些是必须要完成的任务。想去旅行，这是奢望中的事情。

尊敬的领导：

20xx年3月以来，担任产品经理一职，截止到今天，已快2年。在这段时间，开展的工作让我受益匪浅。真诚的感谢公司培养。

以前开展工作，总是围绕着公司的一些问题考虑，认为公司很多需要完善和改变的，但是，处理很多问题的结果，让自己认识到，应该从另一个方面考虑，我开展这项工作是否胜任?这个岗位，是否合适我?我做过仓库员、发货员、计划员及审核稿件等等，这些工作的开展都是以细致和静态为前提，开展起来只要细心加上多用点时间就可以很满意的完成，但是，生产经理这个岗位要的是远见、头脑和魄力，这几样是我这个土生土长的老员工是无法做到的。个性决定了很多问题不可以解决。

在这2年之中，我付出了劳动，也得到了回报。但我想，我的付出不足以让我觉得有所成，反而越发的感觉很失败，失去信心。我认为我仍然不适合做这个职务。虽然我常常自求进步，但因为无法让自己进入状态，无法有力执行领导的工作安排，辜负了领导和同事的期望，对此我自感惭愧，

非常感谢公司对我的培养和关照，及同事对我的关心和帮助。在合同期还有4个多月的时间里，我希望能够围绕着身边切实的基础工作及新人的培养来开展。我经过深思熟虑，决定辞去目前产品经理一职。待新人培养好以后正式辞职。

此致

敬礼!

辞职人：

20xx年xx月xx日

设备租赁长期合作协议

承租方（以下简称甲方）：________________________________

身份证号码：___________________________________________

通讯地址：_____________________________________________

出租方（以下简称乙方）：________________________________

法定代表人：___________________________________________

通讯地址：_____________________________________________

甲乙双方本着互惠互利、共同发展的原则，在平等自愿的基础上，就设备租赁事宜建立长期友好合作关系，特签订本合同。

第一条基本合同

1. 合同效力：本合同为甲方向乙方租赁演艺设备的长期基本合同，对双方商定的基本合作条款进行约定。本合同自双方发生业务关系起至在双方保持业务期间持续有效。本合同签订之前，双方已经签订的其他合同、协议等继续有效；本合同签订后的约定，除具体合同外，以本合同为准。

2. 本合同附件：在双方业务往来中，与履行本合同相关的协议、合同、订单、传真、图标、信函等相关文件均为本合同的有限附件，对双方具有约束力。

3. 具体合同：在合作期内如双方需签订具体合同，则以《设备租赁合同》为准，该具体合同对双方具有约束力。

第二条合作期限

双方合作期限为______年，从______年_____月_____日到_____年双方的最后一笔租赁业务交易完成后，本合同自行终止。

第三条设备的租赁和交付

1.甲方向乙方租赁的设备品种、数量，设备的价格以及租赁期限以甲乙双方签字确认并盖章的对账单为准。

2.乙方按甲方的要求，将甲方租赁的设备按时送至甲方指定的地点，并负责安装调试，经甲方检查无误后，移交甲方投入使用。该指定地点双方应在订单上明确。

第四条付款金额及方式

1.付款金额：

1.1、支付时间：合作期间内，在双方每一笔单独的设备租赁业务往来中，在将租赁设备投入的项目活动搭建前，甲方应向乙方支付该套设备租赁费用总价款的40%，余款在该项目活动结束后一个工作日内付清。如甲方逾期支付价款，则应向乙方加付逾期付款利息，利息计算：应付金额×_______%/日(利息率)。

2.付款方式：

2.1.甲方应将货款支付至乙方以下账户（乙方账户如有变更，应及时与甲方联系，甲方应以乙方出具的书面公函为准）。

2.2.乙方账户名称：__________________

账号：__________________________

开户行名称：____________________

开户行行号：____________________

2.3.甲方如将应付款项直接支付至乙方经办人员或其他账户，则该支付行为对乙方不产生任何效力。

2.4.乙方收到全部货款后给甲方开具（普通/专用）发票或收具（盖有乙方公司财务章有效）。

第五条双方违约责任

在合作期内，甲方每次向乙方租赁设备后，若甲方违反本合同第三条第1款1.1的约定，不按时支付设备租赁费用，应当向乙方支付本次设备租赁费用总金额的_______%违约金。

第六条本合同另附有《附加条款》，该《附加条款》针对甲乙双方在长期合作期内的每一笔单独的设备租赁业务往来。该附加条款属于本合同的组成部分，与本合同具有同等效力。

第七条本协议如有未尽事宜，双方需协商解决，如协商不成徐诉讼解决的，向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条本协议自甲乙双方盖章后生效。

第九条本协议一式两份，甲乙双方签字后各自保存一份。

甲方（签字）：_____________                   乙方（盖章）：___________

代表（签字）：___________

电话:_____________________                  电话：__________________

年     月     日                           年   月   日

精选机动车保险合同样本

第一条 由于下列原因造成保险车辆的损失，本公司负责赔偿;

(1) 碰撞、倾覆、火灾 、爆炸;

(2) 雷击、暴风、龙卷风、洪水 、破坏性地震、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、隧道坍塌 、空中运行物体坠落;

(3) 全车失窃(包括挂车单独失窃)在3个月以上;

(4) 载运保险车辆的渡船遭受自然灾害或意外事故(只限于有驾驶人员随车照料者)。

第二条 发生保险事故时，被保险人对保险车辆采取施救，保护措施所支出的合理费用，由本公司负责赔偿。但此项费用最高赔偿金额以不超过保险金额为限。

第三条 本公司对下列各项概不负责：

(1) 战争、军事冲突或暴乱：

(2) 酒后开车、无有效驾驶证、人工直接供油;

(3) 受本车所载货物撞击;

(4) 两轮及轻便摩托车失窃或停放期间翻倒;

(5) 被保险人或其驾驶人员的故意行为。

第四条 保险车辆的下列损失，本公司也不负责：

(1) 自然磨损、朽蚀、轮胎自身爆裂或车辆自身故障;

(2) 保险车辆遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理，使损失扩大部分;

(3) 保险车辆遭受第一条各款所列灾害或事故使被保险人停业、停驶的损失以及各种间接损失;

(4) 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

第五条 公有车辆的保险金额，可以按重置价值确定，也可以由被保险人和本公司协商确定。 私有或个人承包车辆的保险金额，由被保险人和本公司协商确定，但最高不超过投保时的实际价值。

第六条 在保险合同有效期内，被保险人要求调整保险金额，应向本公司申请办理批改。

第七条 保险车辆发生保险事故遭受损坏后，应当尽量修复，补偿保险人修理前应当会同本公司检验受损车辆，明确修理项目、修理方式和修理费用，否则，本公司有权重新核定亲修理费用。

第八条 在保险合同有效期内，保险车辆发生保险事故而遭受的损失或费用支出，本公司按以下规定赔偿：

(1) 全部损失按保险金额赔偿，但保险金额高于重置价值时，以不超过出险当时的重置价值为限;

(2) 部分损失 投保时按重量价值确定保险金额的车辆，按实际修理费用陪偿;投保时保险金额低于重置价值的车辆，按保险金额与出险当时的重置价值比例赔偿修理费用。 上列车辆损失赔偿以不超过保险金额为限。如果保险车辆按全部损失赔偿或部分损失一次赔款等于保险金额全数时，车辆损失险的保险责任即行终止。

第九条 保险车辆发生保险事故遭受全损后的残作部分，应协商作价折归被保险人，并在赔款中扣除。

第三者责任险

第十条 被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，被保险人依法应当支付的赔偿金额，本公司依照保险合同的给予补偿。但因事故产生的善后工作，由被保险人 负责处理。

第十一条 下列人身伤亡和财产损毁，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，均不属于本保险的责任范围，本公司概不负责：

(1) 被保险人所有或的代管的同产：

(2) 私有车辆的被保险人及其家庭成员，以及他们所有或代管的财产：

(3) 本车的驾驶人员;

(4) 本车上的一切人员和财产;

(5) 拖带的未保险车辆或其他拖带物造成的损失;

(6) 保险车辆发生意外事故，引起停电、停水、停气、停产、停业或停驶造成的损失以及各种间接损失。

第十二条 本公司对下列各项概不负责：

(1) 酒后开车或无有效驾驶证：

(2) 被保险人的故意行为。

第十三条 保险车辆发生第三者责任事故时应当按出险当地的道路交通事故处理规定和有关法律、法规处理赔偿。被保险人自行承诺或支付赔偿金额，本公司有重新核定。 本公司赔偿后，对受害第三者的任何病变或赔偿费用的增加不再负责。

第十四条 本公司赔偿后，第三者责任保险的保险责任继续有效，直至保险期满。 被保险人义务

第十五条 被保险人投保时对保险车辆的情况应当如实申报、并应当在签订保险合同时一次交清保险费。

第十六条 被保险人应当做好保险车辆的维护、保养工作，使保险车辆保持正常技术状态。

第十七条 在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应当事先通知本公司并申请办理批改。 被保险人不得利用保险车辆从事违法犯罪活动，不得非法转卖、。转让保险车辆。

第十八条 保险车辆发生保险事故后，被保险人应当采取合同的保护、施救措施，并立即向交通管理部门报告，同时通知本公司。

第十九条 被保险险人不履行本条款第十五条到第十八条规定的义务，本公司有权拒绝赔偿或自书面通知之日 起终止保险合同。 无赔款优待

第二十条 被保险人及其驾驶人员应当严格遵守交通规则，保险车辆在一年保险期间内无赔款，续保时可享受无赔款优待，优待金额为上年度应交保险费的10%，不续保者是不给。被保险人投保车辆不止一辆的，无赔款优待分别按辆计算。 索赔事宜

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中国人民保险公司建筑安装工程险保险单

中国人民保险公司_________分公司

保险单号码：___________________

投保人姓名、地址

被保险人姓名、地址及其在本工程中的身份

建筑、安装工程名称、地址

本公司依照建筑、安装工程险条款及在本保险单上注明的其它条件，承保下列财产：

保险项目

保险金额

费率‰

保险费

免赔额

备注

(1)  建筑、安装工程(包括永久和

临时工程及物料)

(2)安装工程项目

(3)场地清理费

(4)被保险人在工地上的其它财

产(另附清单)

(5)建筑、安装用机器、设备及

装置(另附清单)

(6)其它财产

总保险金额：人民币（大写）￥ ________________

保险期限：______个月：自______年______月______日起至______年______月______日二十四时止

保险费：人民币（大写）￥ ________________________________

经副理签章：____________保险公司盖章：____________

注意：收到保险单后请核对，

如有错误应通知更正。

签章：___________  复核：___________  登记：___________  会计：____________

签单日期：________年______月______日

中国人民保险公司财产险投保申请书

财产险投保申请书

投保单号：

本申请书由投保人如实地，尽可能详尽地填写并签章后作为向本公司投保财产险的依据。本申请书为该财产险保险单的组成部分。

┌──────────────────────────────────┐

│被保险人： │

├──────────────────────────────────┤

│保险财产地址： │

├──────────────────────────────────┤

│保险期限： 个月 自 中午12时正至 中午12时正 │

├──────────────────────────────────┤

│建筑情形及周围情况： │

├──────────────────────────────────┤

│保险财产使用性质： │

├──────────────────────────────────┤

│是否有警报系统或安全保卫系统： │

├──────────────────────────────────┤

│以往损失情况： │

├───────────────┬───────┬──────────┤

│ 保险财产名称 │ 投保金额 │ 每次事故免赔额 │

├───────────────┼───────┼──────────┤

│房屋建筑 │ │ │

├───────────────┼───────┼──────────┤

│装置及家具 │ │ │

├───────────────┼───────┼──────────┤

│机器设备 │ │ │

├───────────────┼───────┼──────────┤

│仓储物 │ │ │

├───────────────┼───────┼──────────┤

│其他物品 │ │ │

├───────────────┴───────┴──────────┤

│总保险金额： │

├──────────────────────────────────┤

│费率： 保险费： │

├──────────────────────────────────┤

│备 注： │

└──────────────────────────────────┘

投保人（签名盖章）________ 电话________ 地址________ 日期__________

原告_____________,男,_______________年______月______日出生,汉族,职业：_____________,住址：________________。被告_____________,男,_______________年______月______日出生,汉族,职业：_____________,住址：________________。诉讼请求

1、请求判令被告返还借款_______________万元并支付逾期还款利息_______________元(暂算至起诉之日_______________年______月______日);

2、请求判令被告支付原告为实现债权支付的相关费用(以实际发生额为准);

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原、被告于_______________年______月______日签订借款合同一份,借款期限为_______________年______月______日至_______________年______月______日,借款金额为_______________万元,合同约定原告为实现债权发生的一切费用均由被告承担,发生争议后由合同签订地人民法院管辖。后原告依照合同约定将该笔款项打到被告指定账户。借款到期原告多次向被告主张还款,被告拒不履行,为维护自身合法权益,特诉至贵法院请求判如所请!

此致

_________________区人民法院

具状人：________________

_______________年______月______日

甲方：____市人才服务中心分中心

乙方：_________

根据《____市失业保险规定》(____市人民政府令________年第38号)规定，双方签订如下协议：

1、甲方在规定时间内，将乙方缴纳的失业保险费全额上缴____市社会保险基金管理中心。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

3、本协议自________年____月____日起执行。

甲方(收缴单位)(盖章)：_________ 乙方(付款单位)(签字)：_________

代表人(签字)：_________

________年____月____日 ________年____月____日

最新财产保险公司实习报告范文

一、前言

实践出真知。在课堂上，我们学习了很多理论知识，但是如果我们在实际当中不能灵活运用，那就等于没有学。实习就是将我们在课堂上学的理论知识运用到实战中。我们怎样才能把课本上的知识灵活恰当的运用到生活、工作当中去，成为对别人对社会有用的人才?我们怎样才能适应当今飞速发展的社会，怎样才能确定自己的人生坐标，实现自己的人生价值呢?抱着这种想法，我在2017年7月5日走进了中国太平洋财产保险股份有限公司福州分公司。

二、实习目的和要求

进一步了解保险，接触社会，将理论知识付诸于实践，挑战自己的工作学习能力，养成良好的工作习惯，积累工作经验，让自己快速适应社会的要求。

实习的目的是让大学生有一个了解社会的学习机会，接触实际，了解社会。增强劳动观点和社会主义事业心、责任感，并能够观察经济活动、识别和分析社会经济问题，学习业务知识和管理知识，巩固所学理论，获取本专业的实际知识，培养初步的实际工作能力和专业技能，借以实际地运用学过的专业知识，也希望能带来一些启示，培养初步的实际工作能力和专业技能。

具体要求包括：

1、培养从事保险代理人工作的业务能力，了解并熟悉保险代理人的日常业务和工作流程，学会进行工作。

2、理论联系实际，学会运用所学的基础理论、基本知识和基本技能去解决经纪中介实践中的具体问题。

3、虚心学习，全面提高综合素质。在实习中虚心向广大工作人员请教，虚心学习他们的好品质、好作风和好的工作方式，以提高自己的综合素质，把自己培养成为合格优秀的保险代理人。

4、培养艰苦创业精神和社会责任感。形成热爱专业、热爱劳动的良好品德。

5、预演和准备就业。找出自身状况与社会实际需要的差距，并在以后的学习期间及时补充相关知识，为求职与正式工作做好充分的知识、能力准备。

三、实习公司简介

中国太平洋财产保险股份有限公司是中国太平洋保险(集团)股份有限公司旗下的一家专业子公司，为客户提供全面的财产保险产品和服务。公司总部设在上海，注册资本为40.88亿元。

公司承保人民币和外币的各种财产保险、短期健康保险和意外伤害保险业务。公司承保业务涉及电力、汽车、机械、化工、电子、水利、建筑、桥梁、公路、航天航空、船舶、以及高科技产业等各行各业、各个领域。公司在130多个国家和地区的350多个主要港口城市聘请了保险检验、理赔和追偿代理人，并与国内外多家保险公司、再保险公司及有关机构建立了代理关系和业务往来关系。公司在全国拥有40家分公司和直属中心支公司，2017余家中心支公司、支公司、营业部和营销服务部，以及包括约14800名销售代表在内的直销团队。

公司以“诚信天下、稳健一生、追求卓越”为核心价值观，开拓进取，锐意创新，积极为客户提供风险保障服务。2017年，公司总资产和净资产分别为376.13亿元和71.43亿元，实现保费收入278.75亿元(不含中国太平洋保险有限公司)，同比增长18.7%，市场份额11.4%，位居全国第二，实现净利润3.66亿元，主要经营指标在国内产险市场上继续保持领先地位。

四、实习公司荣誉奖项

1、2017年，中国太平洋产险在《中国保险报》的网络媒体---中保网举办 “您最信赖的产险公司”公众调查中获得第一名。

2、2017---2017年，中国太平洋产险连续7年在中国最高服务质量监督机构---中国质量万里行促进会对保险行业服务质量明察暗访中保持了第一的成绩，并被该协会确认为“金融行业领先企业”。

3、2017---2017年，中华全国总工会、共青团中央、中国质量协会、全国用户满意工程联合推进办公室先后授予中国太平洋产险10个客户服务机构“全国用户满意服务明星班组”荣誉称号。

4、2017---2017年，中国太平洋产险被中国质量协会评为“全国用户满意企业”。

5、2017年，中国太平洋产险被亚太客户服务协会评为“2017年亚太最佳客户服务奖”。

五、实习内容

五天的实习生活，不仅仅丰富了我对保险的认知状态，而且教会了我如何做人，确切来说，是如何做一个社会人。

1、改变心态

尊敬你所从事的行业，肯定自我的价值。你所卖给客户的不是产品，而是产品的功能，真正去帮助客户解决问题。因此，你的无偿服务为给客户提供保障，甚至带来巨大的收益。你应该尊敬你的职业，不要羞于说出口，不要怕被客户拒之门外。不屈不挠，从任何事情都要有恒心。100个客户访问中，可能只有20个愿意听你的讲解，其中可能只有一个人与你签单，但不要因此而气馁。你应该看到，你又帮助了一个客户。提出问题的客户是我们最好的老师，赞美每一个提出反对意见的人，把反对意见当成是客户在咨询更多的信息。不要追究外界环境，清楚的分析自己的优势所在，并将它充分发挥出来。一个饱读圣贤书的人，并不一定能够把他的工作做到尽善尽美。懂得了知识，重要的是要知道如何去运用它，并将他它贯彻执行。知识的缺乏也并不意味着你就差人一等，知识是可以慢慢积累的，但懂得实践的好习惯却是难以养成的。所以，不要懊恼，你所需要做的，就是为自己设立一个切实可行的目标，并且围绕它去努力、去奋斗。

2、沟通的重要性

太平洋财产保险公司有个很吸引人的地方就是它开放型的学习环境。每个营业区都集中有几个部门，每个部门又分为多个小组。每个部门在月初都会下达指定目标，各个小组在既相互竞争又相互合作的基础上完成任务。公司早上都要开一个小时的会议，前二十分钟是公司大会，由本部工作人员主持，其它各个部门采取电视视频的方式参与会议，会议的内容主要是唱司歌、朗读公司宗旨与准则、公司信息的上传下达、员工的直接激励。接下来的二十分钟是部门内部会议，内容主要包括：部门内部员工工作经验分享、疑难问题的交流与探讨。采取的方式有：游戏、个人发言、钻石员工讲话。最后二十分钟是各小组内部的交流，由小组长跟踪各成员的工作状况，组员之间的相互学习，进一步的帮助各成员完成工作任务。它们重点强调的是学习型的组织。

同样，要想在短暂的实习时间内，尽可能能多的学一些东西，这就需要跟老师有很好的沟通，加深彼此的了解，刚到太平洋财产保险，老师并不了解你的工作学习能力，不清楚你会做那些工作，不清楚你想了解的知识，所以跟老师很好的沟通是很必要的。刚开始指导老师就让我们各自叙说来太平洋财产保险实习的目的，想学些什么知识。在两天的学习之后又再次问了我们这个问题，只有目标明确了才能更好的达到目的。后来，几个指导老师为我们和新员工设定了培训课程，组织一起学习，还分成了几个小组，相互之间学习与竞争。每天在讲授的课程完了之后都会布置相应的任务，在第二天由老师及时的跟踪与指导。

3、积极主动、挑战自我

首先要有积极主动的态度，遇到不懂的问题要及时向老师请教，并且主动提出要担当的工作。纳粹德国某集中营的一位幸存者维克托•弗兰克尔曾说过：“在任何特定的环境中，人们还有一种最后的自由，就是选择自己的态度。”

其次，承担工作之后要对自己的一切负责。不要把不确定的或困难的事情一味搁置起来，而是竭尽自己全力去完成任务。在工作中遇到的问题应及时记录下来，第二天就可以向老师或者他们的同事去请教了。一方面考验了自己工作的能力，一方面又增加了自己的自信心。譬如有一个任务是：搜集50个准客户的名单，然后分别打电话过去调查福州市民对保险的看法。对于这个任务，先应该用各种方式去搜集名单，可以去各个公司索取名片、可以使用企业黄页、可以让朋友转介绍、可以利用网络社区搜寻联系方式。紧接下来就是打电话了，之前要做好充分的准备，例如设计的问卷题目、客户可能做出的反应与提出的问题，根据不同的情景作答，同时记录他们的信息与疑问，最后进行分类、整理。

最后，要保持“一切归零”的心态去学习。只有当杯子是空的时候，才能装到容量最大的水。虚心向身边的每一个人学习，学习别人的长处为自己所用，这是一笔宝贵的财富。

4、养成良好的工作学习习惯

知识可以不断积累、心态可以慢慢去调整、技能也可以不断的从实践中获得、惟有习惯难以改变。一个好的工作习惯直接决定了工作的成败。这点以前没有觉察过，工作中才真正体会到。

第一、要做到准时，这是最起码的要求，它能反映一个人的工作态度与作风，所以提前去工作点已成为了我的第一个工作习惯。

第二、达标，承担了的任务就一定要完成。这需要有一个合理的计划，把可能出现的意外也放置于计划中，工作就不会因为突发事件的发生而受影响了。有了好的工作习惯就更加明确自己所处的位置，不会为工作而工作，就如同有了航海图的船只才不容易迷路。老师要求很严格：要是当天任务完成不了，第二天就不要去上班了。我们也第一次感受到了责任的意义所在。

第三、学会做笔记。老师说过一句话：“只听不记，就像听演唱会一样，做完笔记之后还要马上把它运用出去，有了知识不用，一切都等于0”。早上接受了课程的培训，下午就一定要马上行动，把所学的理念讲授出去或者把所学的技巧马上拿来为工作所用。

第四、虚心听取别人的批评与意见。每天早上在检验前一天的工作情况的时候都要上台作个小结，然后由小组成员提出意见，包括好的与需要改进的地方，这样会有更大的进步。

第五，善于推销自己。勇于说出自己对问题的看法，并把它合理的表达出来是问题的关键所在。清楚自己的优缺点，管理好尚存的优点，将缺点慢慢转变成为自己目标所服务的优点。合理的转移自己的兴趣爱好，譬如，如果你把将来的目标设置为管理者，那么你就要现在培养适合的爱好：爱好演讲、爱好领导、爱好•••。

5、“大学生”到“社会人”角色的转换

从一个学生转化为一个社会人，在思想的层面上，必须认识到二者的社会角色之间存在着较大的差异。社会人多了一份责任感，多了一份成熟，保持好的心态显得尤为重要。从现在起，我们就必须对自己的行为负责，以后想要成为一个什么样的人，现在就应该选择什么样的方式去做。

六、实习表现与效果

在学校与社会这个承前启后的实习环节，我们对自己、对工作有了更具体的熟悉和客观的评价。本次实习采取分散形式，原则上以就业实习为主，实习收获主要体现在三方面。

1、工作能力

主动参与保险市场调查等工作，同时认真完成实习日记、撰写实习报告。实习单位的反馈情况表明，我们的学生具有较强的适应能力，具备了一定的组织能力和沟通能力，普遍受到实习单位的好评。大多数学生能胜任单位所交给的工作。在毕业设计单位和有些企业，实习学生提出了许多合理化建议，做了许多实际工作，为企业的效益和发展做出了贡献。

2、实习方式

实习单位指定指导人员师傅带徒弟式的带学生，指导学生的日常实习。学生在实习单位，以双重身份完成了学习与工作两重任务。我们同单位员工一样上下班，完成单位工作。又以学生身份虚心学习，努力汲取实践知识。我们认真的工作态度、较强的工作能力和勤奋好学的精神受到了实习单位及其指导人员的一致好评。

3、实习收获

主要有三个方面。

一是通过直接参与公司的运作过程，学到了实践知识，同时进一步加深了对理论知识的理解，使理论与实践知识都有所提高，圆满地完成了本科教学的实践任务。

二是提高了实际工作能力，为就业和将来的工作取得了一些宝贵的实践经验。

三是为毕业论文积累了素材和资料。指导老师们在整个实习过程中尽职尽责，对保证实习质量起到了重要作用。实习开始时，老师们深入学生和实习单位，阐明实习大纲及实习计划内容，明确实习目的和要求。实习过程中，结合实习单位的具体情况，帮助我们学会具体地分析问题、解决问题，学会深化专业知识，用专业知识指导实践，指导我们做好具体工作;在业务不多的实习点，挖掘他们的实践经验;检查我们实习工作日记，把握实习情况，指导工作及时有效;督促我们认真完成实习报告。

实习结束后，老师们认真做好学生的实习成绩考核及评定工作，参加实习交流会，完成实习总结报告。

七、实习工作小结

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。在五天的实习过程中，我深深的感受到所学知识的肤浅和在实际运用中的专业知识的匮乏。刚开始的一段时间里，对一些工作感到无从下手，茫然不知道所措，这让我感到非常的难过。在学校总以为自己学的不错，一旦接触到实际，才发现自己知道的是多么少，这些与实践还有一段距离。

“学无止境”。以前总觉得自己有多厉害，自认为自己学到了很多知识，可以去公司大展身手，好好表现一下自己，体现一下自己的能力，但是直到去了公司实习后才发现自己有多肤浅，多浅薄。的确，在大学学到了很多关于财经保险方面的知识，但是保险是一块相当广阔的领域，它不仅要求你有专业的保险知识，更要有相关的财经知识，以及知道包括历史，地理，政治，文化等等方面的知识，这样在介绍保险时才能跟客户对答如流，全面的向客户介绍保险信息。解答客户对保险的疑问和困惑。

申请人：________，男，____年____月____日生，汉族，住________市________路____号，系________工程有限公司职工。

委托代理人：________，________律师事务所律师。联系电话____________

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

________年____月____日____时左右，申请人受单位指派外出________途中，在________现场被 公司的装载机砸伤，经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗，医生诊断为：____________综合症等。在________人民医院住院治疗 天，于 年 月 日出院并转往____________附属医院继续接受治疗，直至____年____月____日好转出院，出院诊断为：____________等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

________劳动能力鉴定委员会

申请人：________________

________年____月____日