常驻地证明格式（推荐20篇）

村委会贫困生证明范文

范文一

国家开发银行广东省分行：

是 省 ( 县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人， 2019 年考入 X大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

村民(或居民)委员会(公章)

上述情况属实。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

范文二

兹有___身份证号:_______________,为我县_乡___村村民.其父___职业:___,年收入___;其母:___,职业:___,年收入___.其(兄/弟/姐/妹/):___,职业___,年收入___.由于__原因,该家庭生活一直比较贫困.又__年__月__日发生了(__自然灾害),该家庭又受灾严重,属于重灾户,生活更加贫穷. ，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

加盖公章

__年__月__日

贫 困 证 明 格 式

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

郑州住房公积金管理中心：

先生(女士),身份证号码 ,系我单位 (正式/聘用)职工，因购买住房向贵中心申请住房公积金贷款，特证明其工资收入情况如下：

该职工月工资收入(实发)为: 万 仟 百 拾 元 (小写 元)。至今日止，该职工参加住房公积金制度的情况为下列第 种情况：

1、在我单位已参加住房公积金制度，个人住房公积金帐号为：

2、在我单位暂未参加住房公积金制度。

特此证明

本单位对以上证明内容的真实性负责。

单位工资主管部门(签章)

年 月 日

助学贷款贫困证明格式范本

申请助学贷款时候要出具相关的证明，下面是小编为您收集的关于助学贷款贫困证明格式，希望对大家有帮助!

助学贷款贫困证明格式

助学贷款贫困证明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同记音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 单位公章：

所要提交材料包括：

(1)国家助学贷款申请审批表;

(2)本人学生证和居民身份证复印件(未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和书面同意申请贷款的证明);

(3)乡、镇、街道门和县级教育行政部门关于其家庭经济困难的证明;

(4)银行或学校要求提供的其他证明文件和资

借款学生申请助学贷款，须提交哪些资料?

①借款学生本人身份证、学生证复印件;

②乡一级以上(含)的门关于其家庭经济困难的证明;

③未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和书面同意申请贷款的证明;

④经济情况调查表复印件

⑤父母户口簿(卡)复印件或身份证复印件。

贷款申请表是否可以涂改?

关键要素不可涂改，如姓名、贷款期限、金额、签字处。

材料是否齐全：审批表(一式四份)、家庭经济困难证明、助学贷款申请书、家长同意贷款和承担催款与还款责任的承诺书、入学以来必修课成绩单、本人身份证和学生证复印件、银行活期存折和灵通卡复印件。

贫困学生必须符合下列条件之一：

1、属无生活来源和法定赡养人或社会福利机构收养的、靠亲友或社会有限资助的孤儿;

2、来自单亲家庭且单亲无经济收入、或收入较低，难以维持本人在校正常的学习和生活需要;

3、来自老、少、边、穷地区，家庭人口较多，父母年老多病(凭病历卡、诊断书等证明)或身体残疾(凭当地市、县民政部门核发的残疾证)基本无劳动能力，又无其他经济来源的家庭;

4、城乡低保家庭子女(凭当地核发的低保证);

5、来自农村且家庭成员中无18-55周岁的青壮劳动力;

6、来自城市且父母一方或双方失业，已经当地工会或民政部门认定(凭当地市、县工会或民政部门核发的《特困职工证》等证明);

7、革命烈士或因公牺牲军人子女;

8、其他不测原因(如自然灾害、交通事故、重大疾病等)导致家庭突变的特殊困难家庭的学生。

兹有__________长期居住在：

_________市___________区___________路 ____________街

____________院__________号 ____________小区

____________园

___________楼_______门_________号 房屋所有权归___________所有

房屋性质为：公有租赁房屋__________ 私有租赁房屋__________

私有产权房_________

单位优惠售房产权房_________ 特此证明

派出所或居委会名称：

经办人签字：

派出所或居委会

(盖章)

年 月 日

最高人民法院“关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见”第5条规定，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方。但公民住院就医的地方除外。

我们在进行一些民事行为时，特别是在参与一些损害赔偿等诉讼过程中，经常需要提交能证据自己经常居住地和主要收入来源的有关证据材料，而所谓的公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方(最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第5条)。

一、在证明经常居住地时，我们可以利用的证据有：

1、暂住证或者居住证，以及当地管辖公安派出所出具的证明等;

2、街道、居委会、小区出具的证明等;

3、房屋权属证书;

4、房屋出租人出具的证人证言，房屋租赁合同书，房租缴费收据等;

5、各种缴费证明，如取暖费、电费、水费、卫生费、物业费等等的缴费凭证;

6、其他劳动合同、参加社保的证明、证人证言等

二、主要收入来源地的证据，我们可以提供的证据有：

1、用人单位出具的工作证明，与用人单位签订的劳动合同，工资单，考勤记录，职工花名册，押金收据等;

2、向工商、税务等行政管理机关缴纳管理费的凭据;

3、工作单位的负责人、同事的证人证言;

4、交纳“四金”的凭证和管理机关的档案记录等。

本人（身份证号： ，电话号码：）于 年月日与贵司达成建立劳动关系的合意，但截至本人前往贵司办理入职手续之日，因__________________原因本人暂时无法提供原用人单位《离职证明》，特向贵司承诺如下：

一、本人承诺，在与贵司签订劳动合同时，本人与原用人单位之间不存在劳动关系，并且不存在任何尚未解决的劳动法律纠纷及或其他可能影响本人在贵司正常工作的利益纠纷。

二、本人承诺与原用人单位之间不存在尚处于有效期内的可能影响本人在贵司正常工作的保密协议、竞业禁止协议或其他相关条款。

若上述承诺不属实，导致贵司与任何第三方产生任何纠纷的，本人承诺本人将独立解决前述纠纷及承担全部责任，贵司有权解除与本人的劳动合同，且不支付经济补偿金。若贵司因此遭受任何损失，本人承诺进行全额赔偿。

特此承诺！

承诺人：

日期：

编号:

一、公司全称：

二、公司住址：

三、公司注册资本：

四、公司股东： 于 年向本公司缴纳货币出资 元。(以上投入资金系本人自有资金，在其使用期间能以该资金承担企业的民事责任)

本出资证明经公司正式授权的.法定代表人签字并加盖公司印鉴，方为有效，特此为证。

(公章)

法人代表(签章)：

核发日期： 年 月 日

出资证明书应当载明下列事项：

(一)公司名称;

(二)公司成立日期;

(三)公司注册资本;

(四)股东的姓名或者名称、缴纳的出资额和出资日期;

(五)出资证明书的编号和核发日期。

出资证明书由公司盖章。

引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬，我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

申请人：

20xx年xx月xx日

甲方：

乙方：中小企业法律创业法律服务律师团

根据中华人民共和国律师法等有关法律法规以及《中小企业创业法律服务计划》，双方方就聘请创业法律顾问事宜，订立协议如下：

第一条?律师团指派律师__________________担任甲方的法律顾问。服务方式：?“团队负责，专人联系”，律师团以一个团队承担本计划中的法律服务，保证任何一个企业案件，都有两个以上律师提供服务，使企业能及时有效的获得法律服务。

第二条?服务目标：以事先防范为主，事后补救为辅，通过参与甲方经营管理决策，努力将甲方在法律方面的经营风险降低到最低限度。

第三条?工作职责

6、代理企业参加诉讼、_____、依法举报犯罪，维护企业合法权益。（除律师事务所基本受理费__________元外，费用按照律师_____标准减半_____）

7、法律顾问异地办案差旅费应由甲方及时予以报销，诉讼、非诉讼活动中法院、工商局、劳动_____委员会等部门所收取的法定费用由甲方负担。

第四条?为了使法律顾问能依法执行职务和更好地提供法律帮助，甲方应将企业设置专人负责与律师团联系。

第五条?甲方应配合乙方开展的课题研究，为课题研究提供相关的资料。

第六条?服务期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

第七条?违约条款

甲方与乙方应严格按本合同约定履行，双方不能擅自解除本合同。

第八条?本合同一式二份，双方各持一份。

甲方：乙方律师：

年?月日年月?日

律所实习证明

证明（剧中）

(指向单位，顶头写，例如如果是学校就写xx学校系，然后另起行空两格写。如果没有指向单位就空两格）（如果有指向就写“你校系”学生。如果没有指向就直接写），（性别），身份证号......，于x年x月x日----x年x月x日在我律师事务所进行实习工作，工作期间（捡好的写）.....。

（中后位置另起行）特此证明

（另起多行至合适位置跟与“特此证明”后）律师事务所

（另起行于“律师事务所”下中间位置 ）年月日（盖上公章）

××××(单位)×××(姓名)，男(女)，×族，××××年×月出生，××人(籍贯)，××文化，××××(政治面貌)，××××年×月参加工作。×××同志系××××同志(政审对象)的××(称谓)。

×××同志积极拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策，政治立场坚定。该同志无任何政治历史问题，在、 、等重大斗争中，立场坚定，旗帜鲜明，自觉同党中央保持高度一致。该同志思想品行端正，为人忠厚老实，现实表现良好，无违法违纪行为。

特此证明

签字：

基层党组织印章(中共 ××××委员会)

兹有本村居民______，男，汉族，1___年___月___日日出生，家住开封市尉氏县大马乡门张村，其家庭生活非常贫困，______于___年___月___日考入贵校学校。由于其母______，汉族，19___年___月___日出生，没有工作。其父______欣，汉族，19___年___月___日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足2019元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

情况属实，特此证明。

______村公章 ______镇民政部门公章 ______县民政部门公章

离职证明格式与范本

一般的公司离职证明中应该包括以下这些要素：

1.证明格式。

2.必有信息：单位名称(注册全称)，离职者姓名，离职者曾任职务，在职时间，证明开具日期，开具日期处加盖公章(“骑年压月”)。另外，一般写明身份证号，因为那才是唯一的。

3.有竞业限制协议且公司方面支付了补偿金的，建议在离职证明里加以说明竞业限制约定。

4.页眉打印有公司LOGO——宣传公司形象。可以选择是否添加公司联系方式。

5.一般用A4纸打印(档案管理标准)，现实中也有些公司采取一式两份中间分割处盖骑缝章的方式。

6.无错别字，不允许篡改，若填写证明时出错建议重新开具。

7.现在的证明一般是在留存的空白版本基础上添加变动信息后打印，看上去整洁，美观，便于存档。不建议使用便笺手写。

8.一些用人单位由于前期管理不完善或不愿意构成用人单位对工龄“自认”，在没有明确要求情况下，采用了模糊描述，直接写在公司任何职务，于某年某月某日离职，避开入职时间说明。

以下是一些离职证明范文：

【范本一】

离职证明

先生/女士/小姐(身份证号为)自20xx年01月01日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20xx年07月31日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)

xx年xx月xx日

【范本二】

离职证明

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)

年月日

xx年xx月xx日

【范本三】

甲方：(单位名称)乙方：身份证号：乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。特此证明。甲方(签章)：乙方签字：甲方代表签字：

xx年xx月xx日

【范本四】

王某某自xx年12月1日入职我公司担任某某部门某某岗位，至xx年12月12日因个人原因申请离职，在此2年间无不良表现，工作良好期间曾被授予“某某”称号(荣誉)经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司盖章日期：xx年xx月xx日

【范本五】

王，男，身份证号码：，自年月日入职我公司担任x部一职，至年月日因个人原因申请离职，在此一年间工作良好，无不良表现。

经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

xx部经理(签名)

xx公司盖章

日期：年月日

【范本六】

离职证明

兹证明先生/女士/小姐原系我公司市场开发部职员，在职时间为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!公司员工离职证明格式范本

公司名称(加盖公章)

年月日

【范本七】

离职证明

____________(姓名)，______(性别)，身份证号：____________________________，于_________年_____月______日申请离职，经研究，_________年_____月______日批准其离职。双方商定：离职后，办好交接工作;对于前期工作中的遗留问题，____________(姓名)须不定期来我公司，及时协助本单位解决相关问题。根据相关保密协议，____________(姓名)不得在“与我公司存在竞争关系”的公司任职;不得泄露我公司的重要客户资料和相关技术，一年之内不能从事相关行业。

特此证明!

____________________________公司(加盖公章)_________年_____月______日

【范本八】

离职证明

甲方：____________________________(单位名称)

乙方：____________________________(单位职员)身份证号：____________________________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：____________________________________年_____月______日________年_____月______日

【范本九】

离职证明

____________(姓名)，______(性别)，身份证号：____________________________，自________年_____月_____日至________年_____月_____日在我公司担任_____________(部门)的___________职务，由于____________________________________________原因提出辞职。经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。特此证明!公司名称(加盖公章)_________年_____月______日

__________市地方税务局：

_________________本人_______________(身份证号码：______________)因工作原因无法亲自办理个人所得税完税凭证，现特委托__________同志(身份证号码：______________)代为办理本人20__________年__________月至20__________年__________月的个人所得税完税凭证。

特此委托。

委托人签名：______________

日期：______________

我单位前员工_____________，身份证号：__________________________________，其自领取结婚证_______________年_______________月_______________日至离开我单位截止_______________年_______________月_______________日期间，未向我单位申请休婚假，特此证明。

________________

________________年__________月__________日

用人单位名称：地址：联系人和电话：

劳动者姓名：身份证号码：工作岗位：

入职日期： 年月日最后一份劳动合同期限： 终止日期： 年月日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）

依据的法律条文：《劳动合同法》第条第款第项 终止原因（打√）

□劳动合同期满或工作任务完成□劳动者死亡或失踪 □劳动者达到法定退休年龄或开始享受基本养老保险待遇 □用人单位破产□用人单位停业

单位名称（盖章） 年月日

签 收 人：

签收日期： 年月日

_____先生/小姐：

依据《劳动合同法》相关规定，__公司依法解除此前您与__公司订立的劳动合同(合同期限：________年____月____日至________年____月____日)。

解除您的理由是：

1、过失性解除

1、在试用期间被证明不符合录用条件的;

2、严重违反公司的规章制度的;

3、严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的;

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的;

5、因《劳动合同法》第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的;

6、被依法追究刑事责任的。

您的劳动合同于________年____月____日解除。

您需要结算以下薪资和补偿金事项：

1、您薪资结算至________年____月____日;计_____元;

2、此种情形下：

公司需要支付给您相当于月工资的经济补偿金，计_____元。

公司不需要支付经济补偿金。

您需要办理以下交接手续：

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

__公司

________年____月____日

解除(终止)劳动合同证明书

兹有本单位职工_____，性别__ ，年龄___ ，工作岗位_____，在本单位的工作年限__ ，现住址______________。劳动合同期限为__ 年，从___年__月___日至___年___月___日止(或______________ )。

因________________________，根据《劳动合同法》第___条第___款第____项规定，本单位解除动合同。

因________________________，根据《劳动合同法》第___条第___款第____规定，该职工与本单位的劳动合同已经终止。

解除(终止)劳动合同的日期为___年__月___日。

该职工本单位工作年限为___年___个月，发给___个月的经济补偿金，共计人民币(大写)___________。

特此证明。

(用人单位盖章) 劳动者签名(盖章)

年 月 日 年 月 日

与该职工的劳有关说明：

1、“劳动合同期限”请填写有固定期限、无固定期限或以完成一定的工作为期限。

2、“解除劳动合同”要在相关空格栏中写明原因： 本人意愿：①自动离职②因自动离职被除名③因本人原因并由本人提出解除劳动关系

非本人意愿：①被用人单位解除劳动合同②因用人单位原因本人提出解除劳动合同

3、终止劳动合同要在相关空格栏中写明是“劳动合同期满”还是“双方约定的劳动合同终止条件出现”。

4、用人单位与劳动者解除(终止)劳动合同后，请及时将档案移交就业服务机构办理有关手续，同时通知劳动者在本证明开具之日起60日内到就业服务机构办理失业登记有关事宜。

在职证明

在职证明

兹证明___________先生/女士是我公司在职人员，身份证号____________________

自_____年_____月在我公司_________部门任_________职务，月薪______元。我公司批准其

在_____年_____月_____日前往_____国家请假时间为_____天，一切费用由其自行承担。我

公司保证其在旅行间遵守贵国法律，并按时回国,继续任职。

特此证明

公司地址：

单位名称：

联系电话：

领导签字：

单位盖章

年月日

致中国银行_________行：

兹证明_________先生/女士（已婚/未婚/离婚）系我单位（正式/临时/兼职）在职员工，其现在我单位担任_________职务，职称_________；已在我单位工作_________年，我单位性质为_________。

其月均总收入为人民币_________万_________仟_________佰_________拾_________元整（小写￥_________）。

身份证号为：。

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

_________年_________月_________日

注：1、所填写姓名与户口簿、身份证一致。2、所有文章文字书写规范，无涂改；选择项以“√”表示。3、盖章为公章或劳动人事部门印章有效，加盖完整、清晰。

兹有 学校 专业 同学于20xx年X月X日 至 20xx年X月X日 在 总公司 实习

该同学的实习职位是 ____

该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我院的各项规章制度。实习时间，服从实习安排，完成实习任务。尊敬实习单位人员。并能与我单位同事和睦相处，与其一同工作的人员都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

总公司

_________年____月____日

姓名：______________身份证号：_____________监护人：______________父：______________身份证号：_____________母：______________身份证号;_____________兹有我__________省__________市__________区号_______________之子_______________，因其父母长期在京务工，家中老人年岁以高无力监护。为了履行父母监护职责，方便照顾孩子。拟在其父母身边就近上学，望予以安排，特此证明。

此致

敬礼

证明单位盖章签字：_________________

日期：_________________年月日