办理出生证明怎么填写模板（20篇）

该同学现用名( 名字 )，(性别)，(民族)，(身份证号码)，(户籍住址)。而且在使用现用名期间没有任何违法、犯罪行为，也没有任何不良的社会记录。只因在校期间经常遇到重名的情况，给正常的生活、学习带来许多不便，根据《中华人民共和国民法通则》第99条及《中华人民共和国户口登记条例》第十七、十八条的规定，特向贵局证明将该同学的现用名(现在的名字)更改为(你想改的名

字)，望同意为切!

学校公章：

年 月 日

兹有我司在职员工_______________，男，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：_____________

于_____________年__________月__________日办理结婚登记，配偶_______________，女，出生日期：______________年__________月__________日，身份证号码：__________________，男方为再婚，女方为初婚，双方均系未育、未抱养小孩。

情况属实，特此证明。

单位：_____________(盖章)

日期：______________年__________月__________日

2015英语实习证明范文

1 company:

your company manager comrade , former department of our company department manager. he is in my company, work actively, with a pioneering and innovative spirit, and upright style, pay close attention to market dynamics, to my company to create a good economic benefits.

hereby certify that

company ( seal)

month day

2 this proved only work work certificate two

school:

the school is a professional , equal to to , month day in my company department internship, outstanding performance in all aspects. specialty show.

company ( chapter )

month day

3 college ( seal)

this is to certify that comrade is now engaged in the work, accumulated over years.

致:

兹有--------------------------身份证号

------------------------------------------------- 为我公司合法委托代理人, 授权其代表我公司进行代收货款工作,请将此笔-----------------------款项,金额(大写)----------------------------------------------------------------- (小写)-------------------------------- 支付该人;

账名:------------------------------------------------- 账

号:-------------------------------------------------------------开户

行:-----------------------------------------以上情况属实,若由此引起纠纷,本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

附身份证复印件,持有人签名;

委托单位(签章):-----------------------------------------

委托日期:------------------------------------------------------

________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________，劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，

根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

_____年_____月_____日

我单位职工(辖区居民)________，男/女，____年____月____日出生，现住：________;

经查档案及我单位所掌握的亲属情况如下：

一、国内亲属情况如下：

配偶________，男/女，____年____月____日出生，现住：___________;

儿子(女儿)是________，____年____月____日出生，现住：___________;

父亲是________，____年____月____日出生，现住_____________;

母亲是________，____年____月____日出生，现住：___________;

哥哥是________，____年____月____日出生，现住：___________;

弟弟是________，____年____月____日出生，现住：___________;

姐姐是________，____年____月____日出生，现住：___________;

妹妹是________，____年____月____日出生，现住：___________。

二、国外亲属情况如下：

称谓：________，姓名：________，出生年月日：________________

称谓：________，姓名：________，出生年月日：________________

出境前单位及现住址

上述情况属实，特此证明。

经办人签名：______

证明单位：_______(印章)

______年______月______日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

近期残损货品解决问题达补充协议

甲方：__________________________

乙方：__________________________

甲、乙双方在原有经销商协议的基础上，就有关近期残损货品的解决问题达成如下协议：

1、甲方同意将乙方仓库及零售店中的近期货品进行等值交换，但该货品必须是接近保质期前三个月的产品，如超过该期限，则甲方不予解决。

2、甲方同意将在店内销售过程中产生的残损货品进行等值交换。

甲方签字盖章乙方签字盖章

日期：日期：

_________________公司操作工，_____________年__________月__________日__________时__________分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经_______________医院诊断为：_________________左小腿50%__________度烧伤。工伤事故处理办理程序：

1、工伤事故的报告(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。

_______年_______月_____日

WorkingCertificate

19/09/2019

ToBritishEmbay

WhomItMayConcern

*DevelopmentCo.Ltd.wasfoundedin1995withtheregisteredcapitalofRMB20,000,000.Wemainlydealwith.

Mr.*hasbeenworkinginourcompanysince1995.Duetohisoutstandingworkingbehavior,Mr.*waspromotedtothe*inchargeof.Mr.*workedhardandhadopeningupwidemarketforourcompany,whichmadeourcompanyhasastablepositioninthekeenercompetition.HisyearlysalaryisRMB48,000andhispersonalincometaxhasbeendeductedandpaidbyourcompany.

Forbetterdevelopmentinthefuture,Mr.*decidedtogotoBritainforfurtherstudy.Ourcompanyneedshigh-qualifiedmanager,sowetotallyagreewithhisstudyplanandsincerelyhopethatMr.*cancomebacktoourcompanyforfurtherworkafterfinishinghisstudy.

Pleasedonothesitatetocontactusifyourequireanyfurtherinformation!

Herebycertified!

GeneralManager:

*Co.Ltd.

甲、乙双方于______年____月____日签订了年月(或无固定)期限劳动合同，现由方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：_________________

一、解除劳动合同的日期为：_______________________年____月____日;

二、方支付方经济补偿金(违约金)元;

三、;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________某某有限公司乙方(签字)：_________________法定代表人或委托代理人：_________________身份证号：_________________

____年____月____日____年____月____日

甲方：____________________

乙方：____________________

乙方原为甲方_____________（部门）的_______（职务），于__________年__________月__________日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。

特此证明。

甲方（签章）：_________________乙方代表签字：_________________

__________年________月________日__________年________月________日

__，女，身份证号___________，___________族，__年__月至__年__月就读于__大学__专业，本科学历。其现实表现情况如下：

一、思想政治情况

该同学能坚持学习马列主义，不断提高政治理论水平。时刻注重自己世界观的改造，注重树立正确的.人生观、价值观。始终立场坚定，没有违反四项基本原则的言行。政治表现良好好，家庭社会关系政历清楚。家庭成员在主要社会关系中，均无政历问题。

二、个人品行

该同学为人谦虚真诚，处事公道正派;心胸宽容大度，不计较个人得失;待人诚恳、友善，尊敬领导，团结同学，较好地处理与老师和同学的关系。

三、遵纪守法

该同学能够自觉遵守国家的法律、法规及各项规章制度。未参加任何邪教组织，没有任何违法违纪行为。

特此证明

__年__月__日

兹证明，_____________________先生/女士在我公司任____________职务，系我公司的.法定代表人，为设计___________________________项目，签署投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之相关的一切事物。

_______________________先生/女士的个人情况：

姓名：性别：年龄：职务：

身份证明文件：(身份证明文件名称及编号)

特此证明。

公司名称(盖章)：

日期：____年__月__日

委托人：_______居民身份证号：_______

受委托人：_______居民身份证号：_______

本人因为外地工作原因，暂无时间回家，现我正式委托受委托人为代理人，代表我到金溪县公安局出入境管理科申请办理往来港、澳、台旅游签注所需的相关手续。

受委托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至上述事项办理完毕。

委托人签名：_______

______年____月____日

受委托人签名：________

联系电话：________

教师工作证明模板

工作证明是指我国公民在日常生产生活经营活动中的一种证明文件，一起来看看第一范文网小编为大家精心整理的“教师工作证明范文”，欢迎大家阅读，供大家参考。

教师工作证明模板

兹证明，本单位___________同志，性别____，于___________年______月_____日出生，身份证编号，__________________。于___________年______月_____日至今，在__________学校从事___教育教学工作以上经历表明该同志已具有1年以上教育工作经历。

特此证明。

单位联系电话：________________

___________学校

___________年______月_____日

教师工作证明

兹有我校教师________，男/女，身份证号：________________。该教师于 ____年____月--____年____月在我校担任历________学段________科教学工作和________年级班主任工作。

情况属实，特此证明。

________学校

____年____月____日

教师工作证明范文

兹证明_______，男(女)身份证号码：______________系我校在编在职教师。现担任_______一职，该同志任职期间，工作认真负责，热爱学生，团结同志。曾荣获年度优秀教师。特此证明

____________学校

_______年_______月_______日

尊敬的领导：

您们好!来自x省xx县x镇的郭x,我现就读于。

我从小受到家庭的感染，我爸爸就是做有关物流的行业，我很爱我的爸爸，从小就受到他的影响。所以我选择了北京吉利大学物流学院，因为我相信这所美丽的大学能帮助成就我梦寐以求的梦想。走在优美的校园那种浓厚的艺术氛围为我们提供了如此完美的学习天堂。在这里我感觉到了那种感觉和气息带给我的魅力。我相信在这里我能找到我对从事物流的自信和骄傲、对事业的追求和对梦想的憧憬。

但这些都阻碍在一个重大的现实问题的面前，面对大学学费和高昂的生活非开销，我不由得一阵心酸。一个农民的家庭如何来承担如此沉重的担子?在现实面前哪怕我再怎么努力也完成不了这三年的大学学业，家里交不起学费我就面临着退学，一切的梦想都化为乌有。这些美好的梦想也只能是夸夸其谈罢了，如此美好的大学生活就此而结束，在美好的追求也只能葬送在贫穷的旋窝里。面对这样的现实我经过慎重的考虑决定申请大学生助学金，我很感谢学院领导和老师给了我这个宝贵的机会来争取助学金，我一定不会辜负老师和领导对我的厚爱。我非常感谢您们!

下面我简要的介绍下我个人的基本情况

我中学就读于贵州省石阡县民族中学，石阡县是一个贫穷的偏远小县城，没有大型的工厂和公司，就连小型的企业都寥寥无几，再加上农民的文化程度不够更不用说自行办厂创业了。这么多的人何来的岗位就业呢?大多数都是农民，受当地自然条件的限制几乎无法种植经济作物，每家的土地只够种植一家人的口粮，县里的经济有不发达，交通很不方便，做什么事情对于我们当地人来说都显得太难了。

处在这样的环境中何不想改变下家乡的贫穷面貌呢?

2019年凝冻，导致道路交通堵塞，电线杆倒塌，出现饥荒状态，持续了大半年。

2019年雪灾，持续三个月不融化，导致农作物全部死亡，第二年收成一无所有。

2019年气候灾害，持续出现多雨天气，严重影响了农作物生长的光合作用。导至收成减半。

今年极度干旱，气温30度以上持续150天左右，农作物全部干枯死亡。一无所获。

无奈的自然灾害灾像我们家主要靠种植水稻为生，怎不让人伤心欲绝，我们家一共六口人：爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、还有我。奶奶已经八十多岁了，由于年龄太大，常年身体不好，经常看医生，每年要支付相当一大笔的医药费。奶奶行走不便又得有人照顾才行，妈妈就只能在家一边干活一边照顾奶奶，家里农活多每天都有很多活要做，妈妈现在也快满五十岁了，常年这样在家辛苦的干活再加上她原本就不是很健康的身体更加憔悴了，这几年妈妈头上的白发是一年比一年多，作为女儿的我看在眼里痛在心里，我知道妈妈这是为了这个家、为了我和弟弟能好好上学，将来能过上好日子，由于妈妈和奶奶的身体都不是很好，爸爸都不能去远处打工挣钱，也只能在家帮着妈妈干活，自从上初中我们家的经济收入就已经入不敷出，同在一起读书，学费不是一笔小钱。

每年春节爸爸都给我和弟弟买新衣服和文具，给奶奶和爷爷带营养品。谁知道爸爸在外面省吃俭用给我们买这些礼物，这么多年了一直是这样。他每年要给我和弟弟交学费还要给家里寄钱，可是大学昂贵的学费和生活费，给爸爸加上了一副沉重的担子，意味着他还要为我和弟弟辛苦好几年。妈妈的身体在常年的辛苦操劳中已一年不如一年了，他们的身体健康却是我们担心的，再也不愿让他们为了我们而辛苦的做活，但是爸爸妈妈却总是对我们说：“孩子，只要你们念书。我就算是砸锅卖铁都要让你们读书。”听到这句话我竟忍不住流出了泪水。

我和弟弟上大学后积极参加兼职工作希望能为家里减轻负担，我们只希望年迈的父母能够少操劳一些。所以我们决定向学校申请助学金，我们在这两个月的大学生活中努力学习，刻苦钻研，以求靠知识改变自己的命运，改善家里贫困的处境。大家自从得知我是来自特困家庭的情况后，无论是在生活上还是在学习上都给予了我莫大的关心和帮助，可以说在我人生最困难、最无助的时候，是集体让我感受到了如亲人般的温暖，我终生难忘!

我很感激学院老师和领导对我的关心和帮助，谢谢你们给了我这个机会来争取奖学金，因为这是一种难得的机会，既然有了这个机会我就会更加珍惜今后的学习时光，不辜负老师和领导对我的厚爱，这就像一份合约，我不会毁约!我要用我的实际行动来证明我的一切。“吃水不忘挖井人”。我也在自己力所能及的情况下关心集体，帮助同学，服务社会。

正是基于以上事实，为了能够保证我圆满的完成学业，为了将来能够更好的孝顺父母，回报社会，我郑重的向学校递交申请——申请国家助学金!希望学校领导批准!衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!

兹证明_______________(身份证号：________________)、_______________(身份证号：________________)夫妻二人在我小区(小区名称)__________楼__________号房屋内居住已满一年以上。特此证明

证明单位(盖章)：_________________

_____年_____月_____日

居住证明格式：_________________

兹有_长期居住在：_____市_____区_____路_____街_____号_____小区_____号房屋所有权归_所有房屋性质为：

公有租赁房屋

私有租赁房屋

私有产权房

单位优惠售房产权房

特此证明派出所或居委会名称：_________________

经办人签字：_________________派出所或居委会

(盖章)

______年____月____日

说明：本委托书一式二联，第一联由经办银行留存，第二联由委托人留存，涂改无效。

中国工商银行资信证明业务协议书

委托人（以下简称甲方）经与受托银行（以下简称乙方）协商一致，就乙方为甲方办理资信证明业务的有关事宜签订如下协议：

一、甲方委托乙方对《中国工商银行资信证明业务委托书》中的证明内容进行调查核实；乙方接受甲方的委托，就确认内容向甲方开立《中国工商银行资信证明书》。

二、甲方应按乙方要求如实填写、出示并提交各项委托材料，并对其真实性承担法律责任；乙方只对《中国工商银行资信证明书》内容的真实性承担法律责任（有权机关根据国家有关法律法规规定所为的行为和不可抗力情况除外）。

三、甲方按乙方统一规定缴纳手续费。

四、出现下列情况之一，乙方有权终止受托业务，并且不退还甲方手续费：

（一）乙方发现甲方提供的材料不真实；

（二） 乙方收取手续费并完成核实、调查程序，甲方提出终止委托。

五、乙方开立的《资信证明书》内容与客观事实不一致（司法机关依法执行公务所导致因素除外），乙方应退还甲方手续费。

六、因乙方工作失误导致《资信证明书》内容与事实存在误差，若给甲方造成经济损失，乙方给予甲方的赔偿金最高不超过乙方收取手续费的十倍。

七、如甲、乙双方发生争议，在协商无法解决的情况下，可向乙方所在地法院提起诉讼。

八、本协议自甲方缴纳手续费之日起生效。

2015大学生实习证明模板

实习证明模板一

兹证明                         同学在我单位                                部门实习两个月

特此证明!

××××公司

×年×月×日(盖章)

实习证明模板二

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

实习证明模板三

兹有                                        学校                    同学于                    年                月               日至               年                    月                日在__________ 公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

平安养老保险股份有限公司：

本人(姓名)(身份证号码)系单位(保单号)下所载之：□被保险人□被保险人之法定代理人 □指定受益人 □继承人 □其他

现根据贵公司规定全权委托先生/小姐(身份证号码：)

在年月日至年月日持本授权人身份证件，以本人名义前往贵公司就本合同办理 □理赔 □给付申请 □退保申请 □代领保险金 □其他

委托人声明：

第一、 受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任;

第二、 受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授 权范围。受托人自愿承担相应责任。

授权人签名： 授权人证件号码： 联系电话：受托人签名： 受托人证件号码： 联系电话：

并委托中国平安人寿保险股份有限公司/平安养老保险股份有限公司 分公司(以下简称保险 人)在理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户，转账给付汇总信息如下： 如保险金经受益人授权要求转账至投保单位账户，请投保单位对以上转账信息进行盖章确认。

授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意发生下述情况时，由授权人自行承担责任：

1、若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号;

2、若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败;

3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败;

授权人签章：

投保单位签章：

证件号码：

单位经办人签章：

联系电话：

年月日