劳务派遣工劳动仲裁申请书【汇总20篇】

原告：______________，女，汉族，19__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________县__________镇__________组96号，身份证号_____________，电话180________________。

被告：_____________有限公司，住所地：_________________苏州市_____________天隆_____________室，送达地址为：_________________：_________________苏州___________________室;

法定代表人：______________，系该公司总经理。

原告与被告一案，因不服苏州市吴中区劳动仲裁委员会吴劳人仲案字(20__)第__________1号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币50179.41元;

二、判令被告向原告支付违法赔偿金18307.42元

三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣发工资9478.84元;

四、判令被告向原告支付工资17645.77元;

五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失7956元;

六、判令被告向原告支付失业金损失4590元

七、判令被告承担证人出庭作证的交通费、300元;

八、本案诉讼费由被告承担。

具状人：_________________

__________年_____月_____日

申请人：_________，男，住丹江口市，身份证号码_________，联系电话。

被申请人：_________有限公司_________车身厂住所地：

法定代表人：_________负责人：_________电话：822_________

被申请人：十堰市XX公司，住所地

法定代表人：_________电话：_________

申请_____事项：

1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——20_________年社会_____金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，20_________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

此致

_________劳动_____委员会

申请人：_________

第3篇：劳动_____申请书范文

申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：_________。

被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________路_________号。电话：_________。

法定代表人：_________职务：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_________2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20_________年6月至20_________年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：_________元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20_________年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请_____庭要求被申请人提供我的20_________年6月至20_________年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(20_________年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，20_________年6月至20_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费

24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8个小时_________3天_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的规定，我于_________年_________月_________日以被申请人"未及时足额支付劳动报酬"为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________(签名)

_________年_________月_________日

最新劳动仲裁申请书格式

申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________职务：______________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

事实与理由：_________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

_____年_____月_____日

申请人：_________________，男，汉族，_________________年_______月_______日出生，身份证号码：__________________，职业：_________________，工作单位：建行____________分行____________县支行，住址_________________、_________________街_______号，电话：_________________。

被申请人：中国建设银行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，职务：_________________行长，地址：_________________市_________________路_______号，电话：_________________。

请求事项

请求依法裁决被申请人补发申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金____________元，及工贸购物卡___________元。

事实和理由

申请人与被申请人的劳动纠纷贵劳动仲裁部门已经受理，案号_________________劳人仲受字(_________________)第_________号。申请人于_________________年_______月________日因在被申请人有关领导的欺骗且施加压力的情况下申请人被迫签订了解除劳动合同协议，而后被申请人也无故克扣了申请人被迫辞职期间单位发放的年终奖金___________元，及工贸购物卡__________元。为维护申请人的合法利益，故申请人增加上述仲裁请求。

此致

_________________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________年_______月_______日

申请人：_________，男，汉族，电话：__________________，

住所：____________________________________，联系电话：______________。

被申请人：__________________________，

住址：__________________________________________ ，

法定代表： ______________，职务_________，电话：_________________。

风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申诉请求：

一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年___月___日 到______年___月___日双倍工资计_________元;

二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计_________元;

三、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月和______年___月至___月单位应缴纳 社会劳动保险费_________元

四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元(112小时___15.28元/小时___1.5倍=_________)

五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月___日至______年___月___日工资_________元

六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至___月的住房公积金______元(每月______)

七、依法裁决被申请人现金支付申请人____20__年终奖______元。

合计金额：_________元。

事实与理由：

申请人于______年___月___日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事 装修工作 ，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为_______元;

第二个月转正后每个月工资为_______元。

直至___月___日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《民法典》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。

因此被申请人 应该支付______年___月___日到______年___月___日工资计_________元;

根据《民法典》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。

六个月以上不满一年的，按一年计算;

不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计_________元(一年半)。

被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者 实收工资的20%共计1650元。

被申请人未按时支付______年___月___日至______年___月___日工资_________元和年终奖一个月工资_________元。

被申请人没有为申请人缴纳______年___月至___月住房公积金_________元。

根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：

(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的____%支付劳动者工资;

因此被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元(112小时___15.28元/小时___ 1.5倍=______)

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申请人：____________(签名或签章)

______年___月___日

劳动仲裁文书范文

申请人：_________________

性别：_________________

出生：_________________年月日

民族：_________________

户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________

现住址：_________________

联系电话：_________________

确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________

被申请人：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)

职务：_________________

住所：_________________

联系电话：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________

联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

事实和理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

(劳务派遣)

编号：____

甲 方：____

乙 方：____

签订日期：____年__月__日

北京市劳动和社会保障局监制根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》和有关法律、法规,甲乙双方经平等自愿、协商一致签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同双方当事人基本情况

第一条 甲方

法定代表人(主要负责人)或委托代理人：____

注册地址 ：____

经营地址 ：____

第二条 乙方：____ 性别 ：____

户籍类型(非农业、农业)

居民身份证号码 ：________

或者其他有效证件名称 ：________ 证件号码 ：____

在甲方工作起始时间 ：____ 年__月__日

家庭住址：____________ 邮政编码：____

在京居住地址：________ 邮政编码：____

户口所在地：____省(市)____区(县)____街道(乡镇)

二、劳动合同期限

第三条 本合同为固定期限劳动合同。

本合同于____年__月__日生效，其中试用期至____年__月__日止。本合同于____年 __月__日终止。

三、工作内容和工作地点

第四条 乙方同意根据甲方工作需要，担任____岗位(工种)工作。

第五条 根据甲方的岗位(工种)作业特点，乙方的工作区域或工作地点为:________

第六条 乙方工作应达到 ______________________________标准。

四、工作时间和休息休假

第七条 甲方安排乙方执行____ 工时制度。

执行标准工时制度的，乙方每天工作时间不超过8小时，每周工作不超过40小时。每周休息日为 ________甲方安排乙方执行综合计算工时工作制度或者不定时工作制度的，应当事先取得劳动行政部门特殊工时制度的行政许可决定。

第八条 甲方对乙方实行的休假制度有____________________________

五、劳动报酬

第九条 甲方每月__日前以货币形式支付乙方工资，月工资为 ____元或按 ______执行。

乙方在试用期期间的工资为____元。

甲乙双方对工资的其他约定 __________________

第十条 甲方生产工作任务不足使乙方待工的，甲方支付乙方的月生活费为       元或按__________执行。

六、社会保险及其他保险福利待遇

第十一条 甲乙双方按国家和北京市的规定参加社会保险。甲方为乙方办理有关社会保险手续，并承担相应社会保险义务。

第十二条 乙方患病或非因工负伤的医疗待遇按国家、北京市有关规定执行。甲方按__________支付乙方病假工资。

第十三条 乙方患职业病或因工负伤的待遇按国家和北京市的有关规定执行。

第十四条 甲方为乙方提供以下福利待遇 __________________________

七、劳动保护、劳动条件和职业危害防护

第十五条 甲方根据生产岗位的需要，按照国家有关劳动安全、卫生的规定为乙方配备必要的安全防护措施，发放必要的劳动保护用品。

第十六条 甲方根据国家有关法律、法规，建立安全生产制度;乙方应当严格遵守甲方的劳动安全制度，严禁违章作业，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。

第十七条 甲方应当建立、健全职业病防治责任制度，加强对职业病防治的管理，提高职业病防治水平。

八、劳动合同的解除、终止和经济补偿

第十八条 甲乙双方解除、终止、续订劳动合同应当依照《中华人民共和国劳动合同法》和国家及北京市有关规定执行。

第十九条 甲方应当在解除或者终止本合同时，为乙方出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。

第二十条 乙方应当按照双方约定，办理工作交接。应当支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。

九、当事人约定的其他内容

第二十一条 甲乙双方约定本合同增加以下内容：___________________

十、劳动争议处理及其它

第二十二条 双方因履行本合同发生争议，当事人可以向甲方劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第二十三条 本合同的附件如下： _________________________________

第二十四条 本合同未尽事宜或与今后国家、北京市有关规定相悖的，按有关规定执行。

第二十五条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方         (公章) 乙方           (签字或盖章)

法定代表人(主要负责人)或委托代理人                (签字或盖章)

签订日期：       年      月        日

劳动合同续订书本次续订劳动合同期限类型为         期限合同，续订合同生效日期为       年      月        日，续订合同      终止。

甲方         (盖 章) 乙方          (签字或盖章)

法定代表人或委托代理人(签章)     年      月      日

本次续订劳动合同期限类型为          期限合同，续订合同生效日期为     年      月      日，续订合同终止。

甲方         (盖 章) 乙方          (签字或盖章)法定代表人或委托代理人          (签字或盖章)     年      月      日劳动合同变更书经甲乙双方平等自愿、协商同意，对本合同做以下变更：

甲方          (盖 章) 乙方           (签字或盖章)法定代表人或委托代理人           (签字或盖章)      年       月       日

使用说明

一、本合同书可作为用人单位与职工签订劳动合同时使用。

二、用人单位与职工使用本合同书签订劳动合同时，凡需要双方协商约定的内容，协商一致后填写在相应的空格内。

签订劳动合同，甲方应加盖公章;法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章。

三、经当事人双方协商需要增加的条款，在本合同书中第二十一条中写明。

四、当事人约定的其他内容，劳动合同的变更等内容在本合同内填写不下时，可另附纸。

五、本合同应使钢笔或签字笔填写，字迹清楚，文字简练、准确，不得涂改。

六、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，交乙方的不得由甲方代为保管。

申请人，男，x年2月21日生，汉族，x市邮政局禾青支局乡邮投递员，住新化县石冲口镇高庄村。联系电话：，宅。

被申请人x市邮政局。

法定代表人，局长。

被申请人xx市劳动保障事务代理中心。

法定代表人，主任。

诉讼请求

1、由被申请人x市邮政局退还所收申请人2300元押金。并按银行同期贷款利率向申请人支付利息到押金全部退还之日止。

2、由被申请人x市邮政局向申请人支付20xx年拖欠工资2820元，20xx年拖欠工资1000元，20xx年拖欠工资720元，20xx年拖欠工资1300元。

3、由被申请人xx市劳动保障事务代理中心向申请人支付20xx年11月1日至20xx年10月31日期间24个月的工资21600元，x市邮政局负连带清偿责任。

4、由被申请人x市邮政局向申请人支付20xx年邮件快递补助1100元。由xx市劳动保障事务代理中心向申请人支付20xx年邮件快递补助1100元，向申请人支付20xx年-20xx年报刊发行酬金1500元，x市邮政局负连带清偿责任。

5、由被申请人x市邮政局向申请人支付x年至20xx年期间的法定节假日加班工资11067元，法定年休假工资13695元，支付星期日加班工资50970元。由被申请人xx市劳动保障事务代理中心申请人支付20xx年法定节假日加班工资1106元，年休假工资1350元，由x市邮政局负连带清偿责任。

6、由被申请人x市邮政局向申请人支付1999年至20xx年报刊发行酬金7600元。

7、由被申请人x市邮政局向申请人支付20xx年至20xx年10月31日期间职业资格考试合格待遇应加工资1440元，退还20xx年的报考费198元。由被申请人xx市劳动保障事务代理中心申请人支付20xx年11月1日起至20xx年10月的考试应加工资360元，由x市邮政局负连带清偿责任。

8、由被申请人x市邮政局向申请人支付解除劳动合同经济补偿金(12个月×900元)10800元。

9、由被申请人x市邮政局为申请人交纳x年至20xx年10月31日劳动合同期间的养老保险、工伤保险、医疗保险和失业保险等费用。由被申请人xx市劳动保障事务代理中心为申请人交纳20xx年11月1日至今的养老保险、工伤保险、医疗保险、失业保险等费用，并支付申请人因工伤和患病期间的医药费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、差旅费和工伤认定费共计21224.9元。x市邮政局承担连带清偿责任。

10、由x市邮政局向申请人支付开信箱费(300元/年×11年)3300元。由xx市劳动保障事务代理中心向申请人支付开信箱费360元，由x市邮政局负连带清偿责任。

11、由x市邮政局向申请人支付高温、低温补助2200元，中餐补助费(5.5元×11年×12个月×26天)17160元，由被申请xx市劳动保障事务代理中心向申请人支付高温、低温补助费200元，中餐补助费1560元，由x市邮政局负连带清偿责任。

12、由x市邮政局向申请人支付x年-20xx年劳保福利与工作用品1650元，由xx市劳动保障事务代理中心向申请人支付20xx年11月1日-20xx年10月31日劳保福利与工作用品150元，由x市邮政局负连带清偿责任。

事实和理由

x年2月，被申请人x市邮政局招收申请人为投递员时，强行向申请人收取2300元押金。20xx年应发工资2820元，20xx年应发工资1000元，20xx年应发工资720元，20xx年应发工资1300元，一直拖欠不发给申请人。1999年至20xx年10月31日期间应发给申请人的报刊发行酬金7600元拖欠至今不发，x年-20xx年劳保福利与工作用品1650元拖欠至今未发。20xx年邮政快递补助1100元也拖欠未发给申请人。20xx年申请人按被申请人的要求，交纳邮政岗位职业资格报考费198元(至今未退还给申请人)。资格考试合格后，x市邮政局应发给申请人每月应加工资30元却拖欠至今未补发。申请人在x年至20xx年11月1日的法定假期间，勤勤恳恳为x市邮政局加班工作，却从未按300%的加班工资发给过申请人。依《劳动法》的规定，国家实行年休假制度，被申请人x市邮政局从未安排过申请人休年薪假，依法应向申请人支付200%的加班工资。自x年至今，被申请人强行只许申请人每星期休息一天，双休日的另一天则为被申请人加班，从未向申请人支付过星期日的加班工资。20xx年10月31日，被申请人x市邮政局解除与申请人的劳动合同后，依法应给予申请人12个月工资的经济补偿，却至今分文未给。x年至20xx年10月31日期间，x市邮政局应为申请人缴纳的养老保险、工伤保险、医疗保险、失业保险等费用也不交纳。20xx年11月1日x市邮政局突然拿一份劳动合同，要申请人签名后当即拿走。直至20xx年5月1日申请人在工作中受伤，5月6日在投递邮件时因病住院治疗后，在办理工伤认定时，才被告知其已与申请人解除了劳动合同。根据申请人与xx市劳动保障事务代理中心所签《劳动合同》，申请人是xx市劳动保障事务代理中心派住被申请人x市邮政局从事投递工作的劳务派遣工，工资应由派遣中心发，却至今分文未发。养老保险、工伤保险、医疗保险和失业保险也应由派遣单位为申请人办理，却至今未为申请人缴纳任何社会保险费用。特别是两被申请人均拒绝支付申请人因工伤和生病所发费的医疗费，住院期间伙食补助费、车旅费、护理费等费用。为维护自己的合法权益，特申请前来，请依法裁决于请求事项。

申请人：_________________王__________，男，汉族，19__________年7月16日出生，住__________省__________市矿务局二矿小南坑52楼3门1号，身份证号码：________________________________

被申请人：_________________市保安服务总公司城管分公司

法定代表人：_________________张__________

住址：_________________市__________区__________大街218号__________公园藏经楼西南侧50米

申请事项：_________________变更劳动仲裁请求

事实与理由

申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理，其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据，依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求：_________________依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________王__________

_____年_____月_____日

申请人：______市_______贸易公司;

住所：_______市_____区______路______号;

法定代表人：_______，总经理。

被申请人：_________有限责任公司;

住所：_____市______区_____大街______号;

法定代表人：______，董事长。

申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交_____申请书，申请贵会_____裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖_____、转移资产，试图逃避债务的动向。

为确保申请人的经济利益能在_____裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《_____法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取_____保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取_____保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

此致

_____________委员会

附：1。被申请人开户银行情况及财产状况说明书一份。

2。申请_____保全措施担保书一份。

申请人：____市____贸易公司

法定代表人：____________

________年______月______日

申请人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限责任公司员工，住__________市__________区__________号。

被申请人：______________有限责任公司，住__________市__________区__________。

法定代表人：____________________，董事长。联系电话：_________________

仲裁请求：

1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__________年6月的工资1610元;

3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__________年2月至20__________年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

事实与理由：

申请人于20__________年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20__________年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20__________年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

__________区劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

申请人：

被申请人：____________有限公司

法定代表人：_________，职务：___________

请求事项：

申请先予执行被申请人ⅩⅩ公司向申请人支付拖欠的工资合共_________元。

事实和理由：

申请人ⅩⅩ与被申请人ⅩⅩ公司劳动争议纠纷一案，于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日_________市_________区劳动争议_____委员会申诉，_________市_________区劳动争议_____委员会于_________年_________月_________日受理了申诉。ⅩⅩ与ⅩⅩ公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解_____法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向_________市_________区劳动争议_____委员会申请对被申请人ⅩⅩ公司强制先予执行。

此致

_________市_________区劳动争议_____委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

申请人：_________________

请求事项

请求_________________人民法院将已执行案外人劳务费_________________元停止执行，采取有效措施归还案外人不应被执行的资产，并赔偿经济损失。

事实与理由

一、____________________________法院执行案件将案外人资产采取措施，剥夺申请人救济途径，突然袭击不告诉当事人，事后通知，侵犯案外人(申请人)财产所有权，执行程序违法。

1、______________________________法院(______________)__________执字第_____________号执行裁定，作出后没有通知当事人。作为财产权利人有提出异议的权利，但被法院剥夺。

2、______________________________法院(_________________)___________执字第_________________号是执行终结裁定，明显违反执行程序。作为财产权利人有提出异议权利，_________________法院扣留财产后应该留有合理期限让当事人或案外人提出异议。我国民诉法规定，异议期间不得划转财产。_______________________________法院秘密扣留，秘密划转，明显是有悖法律规定。

此致

_________________劳动仲裁委员会

申请人：__________________

____________年_______月______日

工伤的劳动_____申请书范文

工人不是何时会遇到受伤事件，下面是关于工伤的劳动_____申请书范文。

工伤的劳动_____申请书范文【1】

申诉人:_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________，_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川XX公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

20_________年3月_________被四川劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。

20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

劳动_____申请书范文。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工伤的劳动_____申请书范文【2】

申诉人:_________，身份证号:_________，住址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

被诉人:_________(用人单位全称)，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人_________费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计_________元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担_________责任并赔偿损失_________元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案_____费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系_________年，_________年_________月_________日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、_____、劳动争议调解_____法等)特申请提出劳动争议_____申请，请_____委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

_________省(市)_________市(区)劳动争议_____委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________?份

2.物证__________?份

3.书证?_________?份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

--------

申请人:张某，男，生于19_________年10月6日，系襄樊市_________公司职工，住襄樊市襄城区_________路_________号，电话:

被申请人:襄樊市_________公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区_________路_________号。

法定代表人:_________，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

编码:_________

_____请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人_________年_________月至_________年_________月的工资_________元。

3、劳动争议_____申请书

事实和理由:

我从20_________年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。

直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从_________年开始办理社会_____。

可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。

我只好告诉他们我8月1号就不去上班。

事实上他们也作好了工作安排。

我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议_____委员会

劳动_____申请书范文【3】

申诉人：杨_________，女，汉族，62岁，系_________退休职工，住_________。

被诉人：_________公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司董事长。

住所地：_________。

被诉人：_________有限责任公司。

联系电话：_________。

法定代表人：_________，系该公司总裁。

住所地：_________。

_____请求：

一、由二被诉人补发申诉人从19_________年8月1日至庭审之日的岗位工资_________0元并由第一被诉人_________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

申诉人原系第一被诉人下属单位_________厂的职工，因当时的政策需要借调到_________厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19_________年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。

20_________年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

_________厂现在是第二被诉人的下属单位。

为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请_____，请依法公正裁决。

此?致

_________市

申诉人：_________

_________年_________月_________日

申请人:张X(签名)

_________年_________月_________日

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申请人：

法定代表人：

住所地：

编码：

电话号码

被申请人：

身份证号：

住所地：

编码：

电话号码：

申请事项：

1、判决撤销____________号_____裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

1、_____所依据的事实不清。

2、_____裁决的法律适用错误。

被申请人于______年___月___日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于______年___月___日与第三人解除劳务关系。被申请人于______年___月份向__________劳动争议_____委员会申请劳动_____，根据相关法律的规定，其_____请求已明显超过了_____时效，应当依法予以驳回。但是##_____委员会在没有任何法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法律规定的。

3、_____程序违法。

在_____开庭前，申请人向__________劳动争议_____委员会递交了《追加第三人申请书》，_____委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第三人裁决，也没有说明理由。_____委的这种行为是严重违反法律关于_____程序规定的。

此致

___________中级人民法院

申请人：____________

______年___月___日

甲方(用人单位)名称：______________企业类别：______________法定代表人：______________职务_____________地址：______________

乙方(劳动者)姓名：___________年龄：________________性别：___________民族：________________户籍所在地：____________省_______________市_____________区(县)________________街________________乡(镇)_____________村

户口种类：非农业户口(_______________);农业户口(_______________)

居民身份证号码：______________国籍及护照号码：______________现住址：_____________________________

根据《中华人民共和国劳动法》和《_______________市实施劳动合同制度规定》等规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上签订本合同。

第一条合同期限

本合同期限执行下列_____________款。

一、本合同期限为__________年(月)，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。其中试用期为__________月(日)。

二、本合同为无固定期限，自__________年__________月__________日始，其中试用期为__________月(日)。

终止劳动合同条件约定如下：

(一)：______________

(二)：______________

(三)：______________

三、以完成一定的工作为期限

第二条工作内容

甲方根据生产工作需要，安排乙方在________________岗位工作。乙方应服从甲方安排，完成本岗位所要求的工作。

第三条劳动报酬

一、甲方按照国家和本市有关规定，按月支付乙方的工资报酬，工资报酬不低于本市规定的最低工资标准。

二、甲方每月______日以货币形式支付工资。无故拖欠或不支付工资的，除全额支付工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿。

三、工资具体支付办法、标准及有关内容约定如下：

(一)________________

(二)________________

(三)________________

第四条工作时间和休息休假

甲方执行国家规定的工时制度，实行每日工作时间不超过八小时，平均每周工作时间不超过四十小时的工时制度。甲方因生产经营需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不超过一小时;因特殊原因需要延长工作时间的，每日不超过三小时，每月不超过三十六小时。

(一)甲方在乙方岗位实行_____________工时制度。

(二)甲方延长乙方工作时间，按照《劳动法》和本市有关规定支付乙方延长工作时间的工资报酬。

(三)甲方保证乙方按照国家和本市有关规定，享受各种休息休假。

甲方：_________________

___________年___________月_________日

乙方：_________________

___________年___________月_________日

申请人姓名：_________，性别：_____，国籍_____，_____族，身份证号码：______________________________，工作单位：__________________，住址：__________________。

被申请人单位名称：____________________________，代表人姓名：___________，职务：______________，单位注册登记地：______________________________。

请求事项：

1、要求被申请人办理退工手续；

2、要求被申请人支付_______年春节三天的加班工资_______元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金_______元。

事实和理由：

申请人张某于______年___月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自_______年___月___日至_______年___月___日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任 销售员 ，每月工资_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。

_______年___月___日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_______年___月___日解除，被申请人将支付申请人工资至_______年___月___日。申请人在被申请人处工作至_______年___月___日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据《______市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于_______年___月___日解除，故要求被申请人办理退工手续。

根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20__年春节期间的加班工资。

根据《______市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满_____个月，故要求被申请人按________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

此致

________劳动人事争议仲裁院

申请人：________

_______年___月___日

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________民营企业经理，现住__________市__________区__________路__________号。

请求事项：_________________

对于申请人与__________经贸公司货物购销合同纠纷已向你会提起仲裁申请，并已被受理。现因申请人无法按期出庭，请求你会延期审理。

事实和理由：_________________

(应祥述事实与理由，此略。)为保障申请人出庭参加仲裁活动，行使权利，特向你会申请推迟本案开庭审理时间。

此致

__________市仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

__________年__________月__________日

附：_________________省__________部门出具的书面证明一份

以上就是劳动仲裁延后申请书了，建议你咨询专业律师

申请人：_________，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址

被申请人：_________公司

地址：_________

法定代表人：_________，电话：_________

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计_________0元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20_________年1月至今）

事实与理由：

申请人于20_________年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

_________劳动争议_____委员会

_________年_________月_________日

甲方(用人单位)：

名称： 法定代表人： 身份证号码： 经济类型： 地址： 联系电话：

乙方(职工)：

姓名： 现住址： 联系电话：

根据(中华人民共和国劳动法》和国家及省的有关规定，甲乙双方按照平等自愿、协商一致的原则订立本合同。

一、合同期限

(一)合同期限

双方同意按以下第 种方式确定本合同期限：

1、有固定期限：从 年 月 日起至

年 月 日止。

2、无固定期限：从 年 月 日起至本合同约定的终止条件出现时止(不得将法定解除条件约定为终止条件)。

3、以完成一定的工作为期限：从 年 月

日起至 工作任务完成时止。

(二)试用期限

双方同意按以下第 种方式确定试用期期限(试用期包括在合同期内)：

1、无试用期。

2、试用期从 年 月 日起至

年 月 日止。

(试用期最长不超过六个月。其中合同期限在六个月以下的，试用期不得超过十五日；合同期限在六个月以上一年以下的。试用期不得超过三十日；合同期限在一年以上两年以下的，试用期不得超过六十日。)

二、工作内容

(一)乙方的工作岗位(工作地点、部门、工种或职务)为

(二)乙方的工作任务或职责是

(三)甲方因生产经营需要调整乙方的工作岗位，按变更本合同办理，双方签章确认的协议或通知书作为本合同的附件。

(四)如甲方派乙方到外单位工作，应签订补充协议。

三、工作时间

(一)甲乙双方同意按以下第 种方式确定乙方的工作时间：

1、标准工时制，即每日工作 小时，每周工作

天，每周至少休息一天。

2、不定时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行不定时工作制。

3、综合计算工时工作制，即经劳动保障部门审批，乙方所在岗位实行以 为周期，总工时 小时的综合计算工时工作制。

(二)甲方因生产(工作)需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间。除(劳动法)第四十二条规定的情形外，一般每日不得超过一小时，因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时。

四，工资待遇

(一)乙方正常工作时间的工资按下列第( )种形式执行，不得低于当地最低工资标准。

1、乙方试用期工资 元/月；试用期满工资

元/月(——元/日)。

2、其他形式：。

(二)工资必须以法定货币支付，不得以实物及有价证券替代货币支付。

(三)甲方根据企业的经营状况和依法制定的工资分配办法调整乙方工资，乙方在六十日内未提出异议的视为同意。

(四)甲方每月 日发放工资。如遇节假日或休息日，则提前到最近的工作日支付。

(五)甲方依法安排乙方延长工作时间的，应按(劳动法)第四十四条的规定支付延长工作时间的工资报酬。

五、劳动保护和劳动条件

(一)甲方按国家和省有关劳动保护规定提供符合国家劳动卫生标准的劳动作业场所，切实保护乙方在生产工作中的安全和健康。如乙方工作过程中可能产生职业病危害，甲方应按《职业病防治法》的规定保护乙方的健康及其相关权益。

(二)甲方根据乙方从事的工作岗位，按国家有关规定，发给乙方必要的劳动保护用品，并按劳动保护规定每

(年/季/月)免费安排乙方进行体检。

(三)乙方有权拒绝甲方的违章指挥、强令冒险作业，对甲方及其管理人员漠视乙方安全和健康的行为，有权要求改正并向有关部门检举、控告。

六、社会保险和福利待遇

(一)合同期内，甲方应依法为乙方办理参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险的手续，社会保险费按规定的比例，由甲乙双方负责。

(二)乙方患病或非因工负伤，甲方应按国家和地方的规定给予医疗期和医疗待遇，按医疗保险及其他相关规定报销医疗费用，并在规定的医疗期内支付病假工资或疾病救济费。

(三)乙方患职业病、因工负伤或者因工死亡的，甲方应按(工伤保险条例)的规定办理。

(四)甲方按规定给予乙方享受节日假、年休假、婚假、丧假、探亲假、产假、看护假等带薪假期，并按本合同约定的工资标准支付工资。

七、劳动纪律

(一)甲方根据国家和省的有关法律、法规通过民主程序制定的各项规章制度，应向乙方公示；乙方应自觉遵守国家和省规定的有关劳动纪律、法规和企业依法制定的各项规章制度，严格遵守安全操作规程，服从管理，按时完成工作任务。

(二)甲方有权对乙方履行制度的情况进行检查、督促、考核和奖惩。

(三)如乙方掌握甲方的商业秘密，乙方有义务为甲方保守商业秘密，并作如下约定：

八、本合同的变更

(一)任何一方要求变更本合同的有关内容，都应以书面形式通知对方。

(二)甲乙双方经协商一致，可以变更本合同，并办理变更本合同的手续。

九、本合同的解除

(一)经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。由甲方解除本合同的，应按规定支付经济补偿金。

(二)属下列情形之一的，甲方可以单方解除本合同：

1、试用期内证明乙方不符合录用条件的；

2、乙方严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；

3、严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的；

4、乙方被依法追究刑事责任的；

5、甲方歇业、停业、濒临破产处于法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难的；

6、乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事本合同约定的工作，也不能从事由甲方另行安排的工作的；

7、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

8、本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经当事人协商不能就变更本合同达成协议的；

9、本合同约定的解除条件出现的。

甲方按照第5、6、7、8、9项规定解除本合同的，需提前三十日书面通知乙方，并按规定向乙方支付经济补偿金，其中按第6项解除本合同并符合有关规定的还需支付乙方医疗补助费。

(三)乙方解除本合同，应当提前三十日以书面形式通知甲方。但属下列情形之一的，乙方可以随时解除本合同：

1、在试用期内的；

2、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段*劳动的；

3、甲方不按本合同规定支付劳动报酬，克扣或无故拖欠工资的；

4、经国家有关部门确认，甲方劳动安全卫生条件恶劣，严重危害乙方身体健康的。

(四)有下列情形之一的，甲方不得解除本合同：

1、乙方患病或非因工负伤，在规定的医疗期内的；

2、乙方患有职业病或因工负伤，并经劳动能力鉴定委员会确认，丧失或部分丧失劳动能力的；

3、女职工在孕期、产期、哺乳期内的；

4、法律、法规规定的其他情形。

(五)解除本合同后，甲乙双方在七日内办理解除劳动合同有关手续。

十、本合同的终止

本合同期满或甲乙双方约定的本合同终止条件出现，本合同即行终止。

本合同期满前一个月，甲方应向乙方提出终止或续订劳动合同的书面意向，并及时办理有关手续。

十一、违约情形及责任

(一)甲方的违约情形及违约责任：

(二)乙方的违约情形及违约责任：

十二、调解及仲栽

双方履行本合同如发生争议，可先协商解决；不愿协商或协商不成的，可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解；调解无无效，可在争论发生之日起六十日内向当地劳动争议仲栽委员会申请仲栽；也可以直接向劳动争议仲栽委员会申请仲栽。对仲栽决不服的，可在十一日内向人民法院提起诉讼。

十三、其他

(一)本合同未尽事宜，按国家和地方有关政策规定办理。在合同期内，如本合同条款与国家、省有关劳动管理新规定相抵触的，按新规定执行。

(二)下列文件规定为本合同附件，与本合同具有同等效力：

1、

2、

3、

(三)双方约定(内容不得违反法律及相关规定，可另加双方签名或盖章的附页)：

甲方：(盖章) 乙方：(签名或盖章)

法定代表人：

(或委托代理人)

年 月 日 年 月 日

鉴证机构(盖章)：

鉴证人：

鉴证日期： 年 月 日

申请人：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。工作单位：______________药业集团公司。用工性质：_________________聘任制。住址：_________________北京市__________区__________路。电话：______________。邮编：_________________100000

被申请人：_________________药业集团公司。法定代表人：_________________：______________。性别：_________________男。年龄：_________________26。职务：_________________总经理。地址：_________________北京市tt区tt路。电话：________________。邮编：_________________100001

劳动仲裁请求事项：_________________

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由：_________________

申诉人于20__年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。20__年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20__年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20__年12月29日经区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。申请人工伤治疗期间，被申请人于20__年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20__年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《__________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：_________________从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：_________________五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《__________市实施办法》第十三条规定：_________________"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.

申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

北京市区劳动争议仲裁委员会

申请人(签名)：_________________

_________年__________月__________日