原单位解除劳动证明怎么开（推荐20篇）

甲 方：

乙 方：

根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六条规定：用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。现经甲乙双方当事人协商一致，就解除劳动合同和解除劳动合同的经济补偿达成协议如下：

一、 解除劳动合同：

1、 经甲乙双方共同协商同意，并签定《协商解除劳动合同协议书》，约定于20xx年12月21日解除劳动合同关系。

2、 乙方自签定《协商解除劳动合同协议书》后，承诺在签定协议书后的当天内按公司规定办理完毕离职交接手续。

二、解除劳动合同的经济补偿：

乙方于20xx 年 5 月29日入职，在公司工作0年6个月23天，依据相关法规规定，给予乙方经济补偿标准和具体金额为：

(1)依据相关法规定，支付给乙方 1 个月的工资,合计金额: 1500元(大写壹仟伍佰元整)。

(2)乙方于20xx年12月24日前办理完毕一切离职手续，在12月24日公司发薪时，已经将补偿金和12月份的薪资一并结清。

(3)乙方离职甲方实际还应扣除乙方应承担20xx 年12月的社会保险费用和公积金的个人部分、乙方个人所得税部分。

三、此经济补偿涉及工作期间的所有劳资权益含合同、工资、休息休假、补偿、加班等。双方费用已结清，无任何劳资纠纷。同时本协议经双方签字(盖章)后即表明双方在劳动关系期间的各项权利义务已经全部结清，不存在任何劳动争议事项。

四、 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字(盖章)后生效。

甲方(盖章)： 乙方(姓名)： 签字： 签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

________同志，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____月____日。现因___________________依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与________同志________劳动合同。

单位盖章

____年____月____日

解除劳动合同证明书(二)

________同志，于_______年_______月_______日_______进入本单位。最后一期劳动合同由____________年______月______日至____________年______月______日。现因_____________依据《中华人民共和国劳动合同法》_______条_______款，自年月日起与______同志劳动合同。如对本决定有异议，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

单位盖章

____________年______月______日

_____先生/小姐：

依据《劳动合同法》相关规定，__公司依法解除此前您与__公司订立的劳动合同(合同期限：________年____月____日至________年____月____日)。

解除您的理由是：

1、过失性解除

1、在试用期间被证明不符合录用条件的;

2、严重违反公司的规章制度的;

3、严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的;

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的;

5、因《劳动合同法》第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的;

6、被依法追究刑事责任的。

您的劳动合同于________年____月____日解除。

您需要结算以下薪资和补偿金事项：

1、您薪资结算至________年____月____日;计_____元;

2、此种情形下：

公司需要支付给您相当于月工资的经济补偿金，计_____元。

公司不需要支付经济补偿金。

您需要办理以下交接手续：

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

__公司

________年____月____日

协商解除劳动合同协议书

甲方：(公司)____________________

乙方：(员工) __________，身份证号码：__________

根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议：

一、乙方于______年______月______日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。现乙方因___不能从事原工作，也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于______年______月______日提前解除劳动合同关系。

二、甲方与乙方结清以下款项：

1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资 元。

2、甲方发给乙方相当于 个月工资的经济补偿金人民币 元。

3、甲方向乙方额外支付相当于 个月工资代通知金人民币 元。

4、甲方向乙方支付相当于 个月工资的医疗补助费人民币 元。

三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。

四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动能力鉴定，甲方将提供协助。

五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，乙方同意此后放弃向有关机构(包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等)主张其它工资(含加班工资)、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。

六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

(以下空白无正文)

甲方： ___________

乙方： ___________

____年____月____日

甲方：_________有限公司(以下简称甲方)

乙方(签字或盖章)_________

甲乙双方于 年 月 日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：

1.自 年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元(大写)扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写)，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元(大写)

3.甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至年月日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。

本最新解除劳动合同书样本自甲，乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

甲方(盖章)_________有限公司

乙方(签字或盖章)_________

法定代表人或授权委托人 年 月 日

(签字或签章)

年 月 日

甲方(用人单位)：安徽天大 长运塑业有限公司.

乙方(劳动者)： 身份证号码：

甲、乙双方于 年 月 日签订【为期 3 年】【固定期限】的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。

经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议：

一、双方一致同意于月解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。

二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，悉《劳动合同法》的规定。

三、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

四、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，并在2年内不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。

五、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份。

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

年 月 日 年 月 日

甲方：__________

乙方：__________

本单位与______________先生/女士(身份证号码或者其他有效身份证件号码：______________)签订的_______期限劳动合同，由于______________原因于_______年_______月_______日解除，其档案及社会保险关系移转至______________。该职工在本单位的相关工作情况：

1.本单位与其最近一次签订的劳动合同期限为：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

2.该职工在本单位的所从事的工作内容或工作岗位为：_____________________。

3.该职工在本单位的工作年限共计为：______________。

甲方：__________

乙方：__________

_______年_______月_______日

存根201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码 ， ，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

(本证明一式两联，此联为单位联)

单位(盖章)：

年 月 日

(骑缝章)

解除劳动合同证明书

201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码，，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

送 本人

单位(盖章)：

年 月 日

甲方：

乙方：(身份证号码：)

鉴于：甲乙双方于年月日签署的劳动合同，合同仍在有效期限内，现乙方因个人原因向甲方提出解除劳动合同。

根据《中华人民共和国劳动合同法》及《中华人民共和国劳动合同法实施条例》，经甲乙双方平等、自愿协商，就《劳动合同》的解除事宜协商一致，达成如下协议：

一、乙方因个人原因主动向甲方提出解除《劳动合同》。

二、经乙方申请，甲方同意，并经双方协商一致后，于年月日解除《劳动合同》。

二、甲、乙双方在此确认：甲方无需向乙方支付解除《劳动合同》的经济补偿金、赔偿金等费用;同时，自本协议签署之日起，乙方不再因原劳动合同解除前的履行，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

三、乙方保证在本协议签订之日起一周内，按照甲方的相关规定和要求办理完毕交接手续及离职手续，否则，由此给甲方造成损失的，由乙方负责赔偿。

四、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、自本协议签署之日起，乙方应当对在《劳动合同》履行期间所知晓甲方的作为商业秘密的经营信息及技术信息、人员信息、财务信息等相关信息予以保密，如因违反上述保密义务，给甲方造成损失，乙方应当承担全部的法律责任，且甲方有权就乙方造成的损失向法院提起诉讼。

六、自本协议签署之日起年内，乙方不得在其他单位或自己开业以长期或临时、有偿或无偿、专职或兼职、直接或间接的方式经营竞争业务。在此期间，甲方同意向乙方支付元/月的经济补偿金。(视情况适用)

七、乙方应于劳动合同解除后15日内到甲方办理档案、社会保险、党团关系等转移手续，逾期不办责任自负。

八、自本协议签署之日起，因甲乙双方履行《劳动合同》所产生的全部法律问题，乙方应当配合甲方予以解决。

九、自本协议签署之日起，乙方应当继续履行《劳动合同》中关于《劳动合同》解除后乙方应当继续履行的义务。

十、甲乙双方一致同意，除本协议内容外，不再向对方提出任何要求。

十一、本协议一式两份，经甲方盖章，法定代表人或授权代表签字及乙方签字后生效，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：

法人代表或授权代表

签章

年月

乙方：

签名或盖章

年月日日

甲方：_____________有限公司

乙方：_____________，男，出生：_____________，住址：________

身份证号码：________

乙方于__________年_____月_____日在 期间，因_______________受伤。事故发生后，甲方及时将乙方送达医院救治。

__________年_____月_____日，乙方以无需继续治疗，虽然__________受伤但不影响干活为由向甲方提出辞职并要求甲方一次性支付赔偿金 万元人民币解决受伤一事。

甲方明确告知乙方，其 受伤应在认定工伤并评定劳动能力障碍等级后调解，乙方表示：________其知道相关法律规定，但工伤认定及劳动能力鉴定时间太长了不想等了，要求尽快与其调解。

基于乙方明确知道其伤残等级、及乙方确知因本次事故所受伤残应享有的工伤保险待遇。甲方尊重乙方意愿。双方达成如下协议：

一、因本次事故，甲方同意乙方的要求一次性向乙方支付补偿金__________元人民币。该补偿金包括乙方应享有的所有工伤保险待遇(包括但不限于伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、医疗期工资等)。

二、本协议第一条约定的补偿金，甲方于双方签订本协议之日一次性支付给乙方。乙方收取上述补偿金后，不再就本次工伤事故要求甲方承担任何责任。

三、乙方收取上述补偿金后，自愿放弃基于劳动合同关系所享有的一切权利，不再基于劳动合同关系追索甲方承担任何用人单位责任。如有反悔，乙方收取的补偿金应当返还给甲方。

四、乙方声明：________在职期间，甲方已足额发放了工资及加班工资，双方无任何纠纷，包括但不限于劳动争议纠纷及经济纠纷。

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(盖章)：________ 乙方(签名)：________

日期：_____________ 日期：_____________

甲方：_________________

乙方：_________________身份证号码：_________________

因乙方个人原因提出与甲方解除劳动关系，经双方协商一致，决定自年月日起解除甲乙双方劳动合同，终止双方的劳动关系，且不存在任何经济纠纷。

公司(签章)

法定代表人或委托代理人：_________________离职人：_________________

________年____月____日

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离职证明

(身份证号码：_________________)于_______年_____月_____日与公司解除劳动关系。

特此证明。

___________有限公司(签章)

法定代表人或委托代理人：_________________

________年____月_____日

兹有本单位职工_____，性别__ ，年龄___ ，工作岗位_____，在本单位的工作年限__ ，现住址______________。

劳动合同期限为__ 年，从___年__月___日至___年___月___日止(或______________ )。

因________________________，根据《劳动合同法》第___条第___款第____项规定，本单位解除

动合同。

因________________________，根据《劳动合同法》第___条第___款第____规定，该职工与本单位的劳动合同已经终止。

解除(终止)劳动合同的日期为___年__月___日。

该职工本单位工作年限为___年___个月，发给___个月的经济补偿金，共计人民币(大写)___________。

特此证明。

(用人单位盖章) 劳动者签名(盖章)

年 月 日 年 月 日

与该职工的劳有关说明：

1、“劳动合同期限”请填写有固定期限、无固定期限或以完成一定的工作为期限。

2、“解除劳动合同”要在相关空格栏中写明原因： 本人意愿：①自动离职②因自动离职被除名③因本人原因并由本人提出解除劳动关系

非本人意愿：①被用人单位解除劳动合同②因用人单位原因本人提出解除劳动合同

3、终止劳动合同要在相关空格栏中写明是“劳动合同期满”还是“双方约定的劳动合同终止条件出现”。

4、用人单位与劳动者解除(终止)劳动合同后，请及时将档案移交就业服务机构办理有关手续，同时通知劳动者在本证明开具之日起60日内到就业服务机构办理失业登记有关事宜。

解除劳动关系经济补偿金补偿协议书

甲方：_______________(公司)

乙方：_______________(员工)

乙方身份证号：_______________，应聘进入甲方公司任一职;于年月日时，甲方与乙方协商一致，解除劳动关系，就甲方按照乙方工龄支付乙方经济补偿金一事上,现甲、乙双方基于平等、自愿的立场上，双方协商一致，达成协议如下：

甲方同意支付乙方经济补偿之日起，甲方应于年月日前，支付乙方因甲、乙双方协商一致，解除劳动、保险关系的经济补偿金。

甲、乙双方同意，由甲方一次性支付乙方经济补偿金待遇;一次性经济补偿金共计人民币￥元整，从乙方签领该款时起，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系。

乙方在签领上述一次性经济补偿金待遇以后，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系;乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方违反劳动合同的经济补偿金要求及法律诉讼。

本协议经双方签字或盖章后生效，同时乙方确认甲方已结清乙方的所有工资及加班费。本协议一式三份，甲、乙双方各一份，劳动部门备存一份。

甲方：_______________乙方：_______________(指印)

____ 年 _____ 月 _____ 日

你好，撰写解除劳动关系证明书可以参考以下内容：

_______________同志与我单位签订___________号劳动合同，自__________年__________月__________日在我单位从事_____________工作，现因_________________解除(终止)劳动关系，至__________年__________月__________日止。

特此证明

本人签名：_________________单位盖章：_________________

法人代表签名：_________________

___年___月___日

甲方：_________________公司

乙方：_________________(身份证号__________)

甲、乙双方就劳动关系终止达成如下协议

一、原劳动合同自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

二、甲、乙双方同意，自_____年_____月_____日起终止劳动关系。

三、甲、乙双方同意终止合同补偿金为_____个月工资(按当事人上年度月年均工资计算)合计：_________________(小写：_________________元)。

四、本协议自签字日起生效。

五、本协议一式三份，甲、乙、市社保局各执一份。

甲方：_________________公司乙方签字：_________________

(盖章)

甲方代表签字：_________________

_____年_____月_____日

(公司存根)

兹有【_______________】同志(身份证号：______________)，【_____________】年【__________】月【__________】日入职我司，任【_______________】部【__________】一职，至【_______________】年【__________】月【__________】日，因【__________】与公司协商离职。

该同志在职期间，工作态度良好，同事关系融洽。已办理交接手续、解除劳动关系、无劳动纠纷。

特此证明!

_____________有限公司

甲、乙双方于______年____月____日签订了年月(或无固定)期限劳动合同，现由方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：_________________

一、解除劳动合同的日期为：_______________________年____月____日;

二、方支付方经济补偿金(违约金)元;

三、;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________某某有限公司乙方(签字)：_________________法定代表人或委托代理人：_________________身份证号：_________________

____年____月____日____年____月____日

兹有本单位职工，性别，年

龄，身份证号 住址为年月日 至年月日。

因，根据《劳动法》第条 第款 第项规定，本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。

员工签名：

(用人单位盖章)

年月日

附：《劳动合同法》条款规定：

第三十六条 经劳动合同当事人协商一致，劳动合同可以解除。

第三十八条 有下列情形之—的，劳动者可以解除劳动合同：

(一)未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;

(二)未及时足额支付劳动报酬的;

(三)未依法为劳动者缴纳社会保险费的;

(四)用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的;

(五)因本法第二十六条第一款第一项(以欺诈、胁迫的手段的或者乘人之危)规定的情形致使劳动合同无效的;

(六)法律、行政法规规定劳动者可以解除劳动合同的其他情形。

第三十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;

(二)严重违反用人单位规章制度的;

(三)严重失职，营私舞弊，对用人单位造成重大损害的;

(四)劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的;

(五)因本法第二十六条第一款第一项(以欺诈、胁迫的手段的或者乘人之危)规定的情形致使劳动合同无效的;

(六)被依法追究刑事责任的。

第四十条 有下列情形之一的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额 外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同：

(一)劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排工作的;

(二劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

(三)劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经用 人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的。

第四十一条 有下列情形之一，需要裁减人员二十人以上或者裁减不足二十人占企业职

工总数百分之十以上的，用人单位提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者

职工的意见后，裁减人员方案经向劳动行政部门报告，可以裁减人员：

(一)依照企业破产法规定进行重整的;

(二)生产经营发生严重困难的;

(三)企业转产、重大技术革新或者经营方式调整，经变更劳动合同后，仍需裁减人员的;

(四)其他因劳动合同订立时所依据的客观经济情况发生重大变化，致使劳动合同无法履 行的。

第四十四条 有下列情形之一的，劳动合同即行终止:

(一)劳动合同期限届满的;

(二)劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的;

(三)劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的;

(四)用人单位被依法宣告破产的;

(五)用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的;

(六)法律、行政法规规定的其他情形。

另：其他原因(如：辞职、辞退、开除等)。

甲方名称：

法定代表人：

甲方地址：

邮政编码：

联系方式：

乙方姓名：

身份证号码：

家庭住址(送达地址)：

邮政编码：

联系方式：

经甲乙双方平等协商一致，达成以下协议：

一、自本协议签订之日起，甲乙双方解除劳动合同，乙方与甲方不再具有任何劳动关系以及实际用工关系。

二、乙方自签署本协议起三个工作日内，应按照甲方规定，办理完毕所有工作交接手续。

三、乙方工作交接办理完毕后三个工作日内甲方依法向乙方支付经济补偿金元，依法应当由乙方承担的个人所得税等费用，由甲方根据法律规定从中进行代扣代缴。

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四、甲乙双方解除劳动合同后，乙方应遵守与甲方签订的中约定的各项保密义务。

五、甲乙双方在此确认，甲乙双方所有劳动报酬(包括但不限于工资、年休假工资、加班加点工资等)都已全部结清，并且甲方无需再以任何形式向乙方支付任何劳动报酬，乙方也无权再向甲方索取任何劳动报酬。

六、甲乙双方在此确认，双方再无其他任何争议或纠纷。

本协议约定内容具有法定拘束力，若任何一方反悔或者向对方提

出约定之外的额外主张的，对方有权要求该方返还根据本协议取得的全部款项。

七、本协议一式 贰 份，甲、乙双方各执 壹 份原件。本协议自双方签字盖章后生效。

甲方(盖章)：乙方(签章)：

法定代表人或委托代理人(签章)：

年月日年月日

甲 方：

乙 方： (员工工号： )

甲、乙双方于 年 月 日签订了有/无固定期限劳动合同，现由 方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

一、解除劳动合同的日期为： 年 月 日;

二、 方支付 方经济补偿金(违约金) 元;

三、 ;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方(公司)： 乙方(签字)：

法定代表人或委托代理人：

20xx年XX月XX日

甲方：

乙方：

甲乙双方于 年 月 日签订为期 年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

1、 自 年 月 日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、 乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、 甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至 年 月 日止。手续;

5、 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

6、 乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金1000元。

7、 甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

8、 本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日