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篇1：公司授权委托书范文最新
兹有我单位法定代表人__________同志，身份证号________________________，委托我单位__________同志为我方到贵单位办理___________________________有关的事务。该代理人在法定代表人授权范围内办理的业务，均由我公司负责履行、承担法律责任。
附全权代理人情况：
姓名：______性别：______年龄：______职务：______身份证号码：______ 联系人：________电话：______
本委托书期限(大写)：____年____月____日至____年____月____日
本委托书在委托期限内一直有效。如需更换委托人，需先行撤销原委托人的授权委托，再重新出具新的授权委托书。原授权委托人在其授权委托书有限时间内签署的所有业务不因授权的撤销而无效。
单位名称：(公章)：法定代表人：
篇2：办理行政许可事项授权委托书
委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
受托人（名称/姓名）：
法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）
联系电话：
地址：
委托权限：（注：具体委托权限由委托人视情况决定，并在方框内画勾）
√□ 代为提交、更正、补充申请材料；
√□ 代为签收相关法律文书；
√□ 代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。
受托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。
委托期限：自______年____月____日至______年____月____日该行政许可事项办理完结止。
委托人签字： 受托人签字：
盖章： 盖章：
年 月 日 年 月 日
篇3：公司授权委托书
委托人：_________________王__________，男，汉族，__________省__________市人，__________市__________公司职工，住__________市__________路__________号
委托事项：_________________
在我与张__________遗产纠纷一案中，委托受托人作为我的诉讼代理人。
委托权限：_________________起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
委托期限：_________________至本案审理终结时止。
代理人：_________________张__________，__________市__________律师事务所律师。
代理事项：_________________在我与张__________遗产纠纷一案中，委托代理人作为我的诉讼代理人。
代理权限：_________________起诉、出庭、承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，进行和解。
代理期限：_________________至本案审理终结时止。
篇4：法人授权委托书范本汇总_委托书_网
以下是关于法人的委托书范文，仅供参考!
[篇一:法人代表授权委托书范本]
(受理单位名称):
兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工:___性别:__身份证号码:_________________前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!
法人代表(签字):________
(单位名称)(盖章)
________年________月________日
[篇二:法人授权委托书范本]
:
兹有我单位______同志(性别:____职务:________身份证号____________________________________)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜，产生的法律责任由我单位承担。
法人签字:_______
单位盖公章:
_______年_______月_______日
[篇三:法人授权委托书范本]
(受理单位名称):
现授权我司员工___性别:__身份证号码:_________________授权其办理以下权限:
授权日期:________年____月____日授权有效期至:________年____月____日。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字):________
(单位名称)(盖章)
________年____月____日
[篇四:法人授权委托书范本]
致:___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址:________________。
(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。法人授权委托书范本。
我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。
在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。
被授权人不得转授权。
被授权人签名(章):________授权人签名(章):________
职务:________职务:________
联系电话:________________联系手机:________________单位传真:________________
公章
________________年________月________日
注:(1)本授权书必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的委托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权;
(2)若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;
(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;
(4)字体加黑部分为必须填写的内容。
[篇五:公司法人授权委托书范本]
本授权委托书声明:我______系____________有限公司的法定代表人，委托______，____________(身份号)，办理土地竞买有关事宜。
代理人无转委权。法人授权委托书范本。特此委托。
委托单位:______有限公司(盖章)
法定代表人:________________(签字或盖章)
受委托人:________________(签字或盖章)
日期:________年____月____日
篇5：授权委托书2024年格式
与就工程的招标项目投标有关事宜，经各方充分协商一致，达成如下协议：
一、由牵头，参加，组成联合体共同进行本招标项目的投标工作。
二、为本次投标的主体单位，联合体以主体方的名义参加投标，联合体中标后，联合体各方共同与招标方签订合同，就本中标项目对招标方承担连带责任。
三、主体方负责等工作;参加方负责工作。
四、负责等工作，具体工作范围、内容以合同为准。
五、负责等工作，具体工作范围、内容以合同为准。
六、各方对于分享项目成果和知识产权的约定为：
七、各方的责任、权利、义务，在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。
八、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标，联合体的其他成员可追究违约行为。
九、未中标，本协议自动废止。
主体方：参加方：
公章：公章：
法定代表人：法定代表人：
篇6：银行的授权委托书
中国农业银行股份有限公司 ：
我单位(公司)现委托下属受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务： 委托人：
法定代表人：
企业(单位)名称：
受委托人：
姓名： 性别：
证件类型： 证件号码：
一、授权权限：
现委托上述受委托人作为我方的代表人。代理权限为：
(一)代理我方在你银行办理以下业务
□开户;□注销;□印鉴变更;□账户变更;□其他 (此处如空白须用斜线划掉)事项(入选项打“√”，不选项打“×”)：
1、 (此处如空白须用斜线划掉)
2、 (此处如空白须用斜线划掉)
(二)代理我方向你行提供证件资料及复印件如下：
1、营业执照(正本)
2、税务登记证(正本)
3、组织机构代码证(正本)
4、法人身份证(原件)、经办人身份证(原件)
5、《存款印鉴片》，《更换印鉴授权书》(印鉴变更业务使用)
6、开户许可证(开立一般存款账户使用)
7、其他： (此处如空白须用斜线划掉)
二、授权期限：
上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。
三、特别声明：
上述代理事项受委托人可独立代理。受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。 委托人(公章)：
法定代表人(签章)：
年 月 日
篇7：授权委托证明书存根
兹授权：_________________
同志，身份证号：_________________，联系方式：_________________)为我方代理人。
代理事项及权限：参加关于贵方的各项业务的洽谈、合同的签订、执行(包括货款的办理)以及售后服务等工作。
我方郑重声明：代理人在办理以上事宜所签署的一切文件及处理的一切相关事务，均由我方承担经济和法律责任。
有效期限：_________________
授权单位(盖公章)：_________________
法定代表人(盖章)：_________________
代理人(签字或盖章)：_________________
篇8：英文的授权委托书
I,__(1)__,of__(2)__,hereby appoint__(3)__,of__(4)__,as my
attorney in fact to act in my capacity to do every act that I may legally do through an attorney in fact. This power shall be in full force and effect on the date below written and shall remain in full force and effect until__(5)__or unless specifically extended or rescinded earlier by either party.
Dated__(6)__,20_(7)_. __(8)__
STATE OF__(9)__ (签名处)
COUNTY OF__(10)__
我，__(姓名)，__(地址等)，在此指定__(姓名)，__(地址或律师事务所名称等)，为我的律师，以我的身份履行一切实践中我通过律师所能从事的合法行为。本权利在以下载明日期全权生效并一直持续到__或持续到双方当事人规定的延展期或提前撤销期。
日期：__
地址：__
州名和县名：__
篇9：法院调档授权委托书
检验方:
一、进出口商品检验有限公司(以下简称检验方)接受委托方书面检验委托。委托检验申请单(以下简称委托单)作为本协议的附件。本协议以委托方代表人在委托单上签名盖章，检验方加盖受理骑缝章后生效。
二、委托方应如实填写委托单，如有必要，还应根据检验方的要求提供必要的单据及相关资料。
三、检验方按委托方在委托单上填明的检验要求进行检验，并出具检验报告。
四、委托方必须注明要求使用的检验方法。
五、检验方的检验时间根据检验内容而定，原则上以检验方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在委托单上注明。
六、检验方检验收费按有关规定计价。对于批量样品如需减免检验费用的，委托方应在委托时与检验方协商确定，并在委托单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。
七、检验方接受委托方自送样品的检验，检验报告仅对样品负责。
八、对于某些项目，检验方需要分包检验的，检验方应以书面或电子媒体形式通知委托方。除委托方或上级管理机构指定的分包方外，检验方为分包方的工作对委托方负责。
九、检验方在接受委托时，须详细审核委托单内容。在确认委托方的委托及要求后，应填写委托单同一页上的领证凭条交付委托方，委托人凭此查询及索取检验报告。
十、检验方的检验报告有固定的格式，并仅提供唯一正本。如对检验报告有特殊要求，委托方应在委托单上“备注”栏内注明。
十一、检验报告通常采用中文书写。如需采用其他语种，委托方应在委托单“备注”栏内注明，并用相应语种填写有关内容。
十二、委托方如对检验结果有异议的，须在一个月内凭检验证书原件向检验方要求复检，检验方应于十日内安排复检。复检结果维持原检验结果的，委托方须按规定向检验方支付复检费。复检结果确认原检验结果有误的，检验方不再收取复检费。委托方对复检结果仍有异议，双方协商不成时，应与检验方书面协议，委托仲裁机构仲裁。
十三、委托方对本协议及委托单有不明之处，应在填写委托单时，向检验方工作人员咨询。协议自填单之日起生效。
委托方:
检验方:
篇10：法院授权执行委托书
委托人：_________________
身份证号码：_________________
住址：_________________
委托代理人：_________________
单位及职务：_________________
地址：_________________
人民法院：_________________
特委托唐宁律师在我与一案中作为我的执行代理人，受委托人的代理权限为下列第项：
1、一般代理：_________________代为申请执行;代为提出异议;代为签收法律文书;代为调查、提供被执行人的财产线索;代为领取执行标的物、财产(包括领取现金)。
2、全权代理：_________________代为申请执行;代为放弃或变更执行请求;代为提出异议;代为承认或反驳对方请求;代为调查、提供被执行人的财产线索;代为进行执行和解;代为签收法律文书;代为领取执行标的物、财产(包括领取现金)。
因受委托人在授权范围内的行为所产生的法律后果，由委托人承担全部责任。
本委托书有效期限自即日起 _________________ 至 _________________ 止。
注：本委托书一式四份，由委托人、律师事务所、承办律师各持一份，交相关司法机关一份。
篇11：股权代持授权委托协议书
甲方(委托方)：_____________________
法定代表人：_______________________
地址：_____________________________
联系电话：_________________________
乙方(受委托方)：____________________
法定代表人：________________________
地址：______________________________
联系电话：__________________________
甲乙双方本着诚实信用、互利互惠、公平自愿的原则，经友好协商，签署本协议，以资双方共同遵守执行。
第一条 委托内容
1. 截止本协议签署之日，甲方合法持有__________________公司(以下简称“______公司”) _____%的股权。
2. 甲方愿意委托乙方依法代为持有__________公司____%的股权，并代为行使相关股东权利。
3. 甲方将其持有的___________公司的股权委托乙方代理后，甲方仍保留对该等股权的处置权和收益权，其他股东权利则全部由乙方行使。
第二条 委托代理权限
1. 乙方接受甲方的股权代理后，有权根据《公司法》、_______________公司章程及本协议的有关规定行使除股权处置权和收益权外的一切股东权利，包括但不限于出席或委派代理人出席股东大会权、投票表决权、质询查阅权、提案权等。
2. 在代理期限内，乙方应定期或不定期地以书面形式或以甲方同意的方式向甲方通报其行使股东权利的有关情况。
第三条 委托代理期限
1. 甲方委托乙方代持股权的期间自本协议生效开始，至甲方将其股权转让给公司或第三人时终止。
第四条 特别约定
1. 乙方可依其自身的意志行使有关股东权利，但须保障该股权保值增值;甲方有权对乙方行使该等股权的行为进行必要的监督。
2. 未经甲方书面同意，乙方不得以任何理由、任何方式处置(包括但不限于转让、划转、质押、委托行使股权等)本协议项下的甲方股权;
3. 在特别情况或甲方书面同意的情况下，乙方可代为收受因代持股权所产生的任何收益(包括现金股息、红利或任何其他收益分配)，但应在获得该等收益后3日内将该等收益划入甲方指定的银行账户。如果乙方不能及时交付的，应向甲方支付等同于同期银行逾期贷款利息之违约金。
4. 乙方应统一行使甲方委托的股东权利，不得将该等股权分割为若干部分委派一个以上的代理人分别行使。
第五条 委托持股费用
1. 乙方受甲方之委托代持股权期间，乙方的报酬为：___________。
(1)不收取任何报酬;
(2)自本协议签订之日起，甲方向乙方每月支付____________元整(小写：__________)。
第六条 承诺与声明
1.甲方声明，其合法拥有的____________ 公司股权，在本协议签署之日该等股权未委托他人行使，亦无任何质押、冻结等限制股权行使的情形。
2.乙方承诺，将根据《公司法》、《证券法》________公司章程及本协议的有关规定，行使有关股东权利，维护该等股权权益，对其权益的安全完整负责。
第七条 保密条款
1. 协议双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务，除非有明显的证据证明该等信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。该等保密义务在本协议终止后仍然继续有效。任一方因违反该等义务而给对方造成损失的，均应当赔偿对方的相应损失。
第八条 协议的变更或终止
1. 有下列情形之一时，本协议将予以变更或终止：
(1) 甲乙双方协商一致时;
(2) 本协议约定的股权托管期限届满时;
(3) 因不可抗力致使本协议无法履行时。
2. 若乙方的行为严重损害该等股权权益，且拒不纠正时，甲方可依法解除本协议。
第九条 违约责任
1. 任何一方违反其在本协议项下的任何责任与义务，即构成违约。违约方应向守约方全面、足额地承担实际损失的赔偿责任。
第十条 争议的解决
1. 凡因本协议发生的一切争议或与本协议有关的一切争议，双方应友好协商解决。如果协商解决不成，任何一方均可向益阳市赫山区人民法院提起诉讼。
2. 诉讼进行期间，除涉讼的争议事项或义务外，双方均应继续履行本协议规定的其他各项义务。
第十一条 附 则
1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决，或依国家有关规定执行。
2.本协议一式叁份，甲乙双方及_______公司各执一份，均具有同等法律效力。
甲方(委托方)：________
法定代表人或授权代表：_________
乙方(受委托方)：____________
法定代表人或授权代表：_________
____________年_______月_______日
授权委托书
委托人：__________，住所地：____________，
身份证号码(法定代表人)：_______________
受托人：__________，住所地_____________，
身份证号码(法定代表人)：_______________
委托人现委托受托人，代表本人全权行使作为________________公司股东的权利。
委托权限：包括但不限于出席或委派代理人出席股东大会权、投票表决权、质询查阅权、提案权，以及公司法和公司章程授予除股权处置权、收益权外的一切股东权利。
委托期限：自本授权委托书签订之日起，至委托人将其股权转让
给公司或第三人时终止。
委托人：____
受托人：____
____年__月__日
篇12：授权委托书委托存款
(法人用)
委托人：
法定代表人： 职务：
住所：
职务： 电话：
受委托人：高 丽 工作单位：常州律*事务所
职务： 律师电话：
现委托上列受委托人在委托人与 因一案中，作为高丽律师 委托代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、特别代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉，代领法律文书等)
代理期限：自 年 月 日起至 止。
委托单位：
法定代表人：
年 月 日
篇13：公民个人授权委托书范文
企业代码：
法人：
委托____有限公司代理经营我总公司体育中心资 产。 其代理权限为：
一 、本期代理经营期限：从__年__月__日起，至__年__月__日止，共__年__个月。
二、在遵守国家和地方政府法律、法规和政策的前提下，____有限公司享有以下权利：
1、公司总经理对在职工有任免权及奖惩权，对严重违纪、经教育无效者，华强体育发展有限公司有权按照国家劳动制度进行处理;
2、构设置权;
3、体育中心内部管理制度改革权，经营自主权;
4、____有限公司在保证体育中心资产增值、安全完整的前提下，有权出租体育中心闲置的固定资产，但变卖、转让、清理报废固定资产须上报总公司审批同意后，方可实施。并且其资产经营收益只能用于体育中心的场馆、设备改造和更新;5、____有限公司有权根据国家法律、法规和政策的规定，抵制不承担经济责任的外部机构和个人的任何干预，有权拒绝无偿占用、挪用、平调企业财产和不合理的摊派行为;
三、在遵守国家和地方政府法律、法规和政策的前提下，____有限公司享有以下义务：
1、必须在经营管理活动中，坚持社会主义经营方向，贯彻执行党和国家的法律、政策，自觉接受党组织、职代会的监督，搞好民主管理，保证企业行为符合国家利益和宏观控制的要求;
2、____有限公司经营期间发生的债权、债务，在资产经营期内清理、结清，损失和收益按财务制度规定办理;
四、资产经营
在资产经营期间，____有限公司将向总公司支付资金成本使用费，数额暂定为350万元(暂不包括房产税、房产折旧)。但使用费用将随着总公司资金的追加而有所变更。
本授权书自授权之日起生效，资产经营期满，自行终止。
授权委托单位： (印章)
二法定代表人： (签名或盖章)
年 月 日
篇14：债务授权委托书
本授权书声明：注册于中华人民共和国的四川省华昌建筑工程有限公司在下面签字的林益贵(董事长)代表本公司授权的曾小明(经理)为本公司的合法代理人，就20--年住宅楼节能改造工程的投标，以本公司名义处理一切与之有关的事务。
本授权书于20--年-月-日签字生效，特此声明。
代理人情况：
姓名：____
性别：男
年龄：--岁
职务：经理
身份证号码：--
详细通讯地址：四川省仪陇县新政镇望云路
电话：131--------
单位名称(公章)： --有限公司
法定代表人(签章)：
日期：20--年-月-日
篇15：简单个人授权委托书怎么写
委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：_________
受托人签名：_______
_____年______月______日
篇16：授权委托书格式_委托书_网
授权委托书撤销与否关系代理权的效力状态,对合同效力也具有一票否决的作用,影响交易安全和交易效率及社会诚信。本文是第一范文网小编为大家整理的授权委托书的格式范文，仅供参考。
授权委托书格式范文篇一：
委托人：
姓名: 性别:x 年龄: 身份证编号: 联系电话:受托人：
姓名: 性别:x 年龄: 身份证编号:1联系电话:
兹委托受托人 为我的代理人，全权代表我办理下列事项：
一、处理暮云春树公路366弄116号2601室房产的出售事宜;
二、此房产出售过程中涉及到的所有相关事项的处理。
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
代理人无转委托权。
本授权委托书自委托人签字之日生效。
委托人： 年 月 日
委托人身份证复印件： 受托人身份证复印件：
授权委托书格式范文篇二：
甲方：____________有限责任公司
乙方：
鉴于施工企业发展需要聘用 级建造师的情况，如能满足以下条款，乙方同意授权甲方合法地代表乙方从事兼职工作所需证书保管及注册等事项 。同意甲方为乙方的合法代理人，对办理聘用期间证书的使用，以乙方的名义签署文件，以及处理与此有关的一切事项。 具体条款如下：
1.甲方负责为乙方推荐真实合法的企业，由乙方自行选择签聘用协议的企业。
2.乙方委托甲方推荐企业办理建造师挂靠事宜，用证只限企业资质升级使用，聘用费用不得低于 /年，乙方将其相关证件交给甲方时，甲方先期支付 元预付款，待建设部网上注册成功后5个工作日内由甲方将剩余余款一次性支付给乙方，如果注册不成功乙方应返还甲方已支付的所有费用，其他用证事宜由乙方自行与相关企业协商约定。
3.当乙方在注册的企业聘用期满后，由甲方为乙方推荐另一家需要 级建造师注册的企业进行变更注册。
4.如乙方与签订聘用协议的企业达成解除聘用协议时，甲方负责协调催办变更注册手续。
5.因为乙方与甲方推荐的企业履行协议时发生争议的，由甲方负责协调双方解决。
6.本协议书有效期一年，履行协议中发生争议的，双方协商解决。
甲方： 乙方：
电话： 电话：
地址： 地址：
签订时间 年 月 日 签订时间 年 月 日
授权委托书格式范文篇三：
销售代理授权书(样本)
兹有我公司授权 ____________为 ,全权负责产品在该区域代理销售事务,授权权限以双方约定的代理合同范围之内为准。特此证明!
*公司
*年**月**日
篇17：2024法人授权委托书格式
委托人：
姓名：性别：身份证号码：
受托人：
姓名：：性别：身份证号码：
我(委托人)占100%份额，拥有位于的房产，房产证号为，现就出售该房产事宜，本人在此委托上述受托人为我的代理人，在代理期限：________年____月____日至________年____月____日内，受托人均可单独以我的名义办理如下事项：
1.代为收取与上述房产有关的款项，包括但不限于：购买方贷款款项、售楼款项和购买方的银行按揭贷款等等;指定按揭贷款及抵押贷款收款账户;并将上述款项存入业主
指定账户(账户名：开户行：银行账号：);签署银行《按揭贷款存入账户确认书》等明确收款账户的文件;代为签署银行抵押物价值确认函。
2.代为到房地产权登记中心及相关部门办理打印产权资料查询表;到房地产权登记中心或产权登记部门办理数据变更、产权年限变更、姓名身份证号码变更、调档、领取修改记录单、领取变更后的房地产证等相关手续;到深圳市房地产权登记中心或地税局等相关部门签署《房地产交易环节个人所得税免征申报表》及办理减免个人所得税等一切相关手续。
3.代为到银行办理上述房产的资金监管手续，收取或者指定账户收取监管资金，签署办理及解除资金监管手续所需要签署的申请、资金监管协议及相关文件资料。
4.代为办理产权过户手续及交纳相关税费、交易手续费等，包括但不限于签署《房地产买卖合同》等办理房产转让
委托人：
________年____月____日
篇18：公司授权委托书范文最新
委托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________
受托人：某某，男(女)，某年某月某日出生，身份证号码：__________
本人系_____公司的股东，本人占有该公司_____%的股权，因拟以人民币_____元转让上述公司的股权给_____，兹委托_____为本人的代理人，代表本人处理如下事项：
一、代表本人出席_____公司股东大会，行使表决权;
二、与_____签订股权转让协议书，并办理公证手续;
三、办理工商变更登记手续。
委托期限：从某年某月某日至某年某月某日止。 受托人无转委托权。
委托人：
二○___年_____月_____日
(注:本委托书适用于发生转让的股东;并在其所在地的公证处就近办理委托书公证)
篇19：2024最新授权委托书范文
委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话
委托人于 年 月 日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名： （手印）（附身份证或有效证件复印件）
年 月 日 时 分 受委托人签名 （手印）（附身份证或有效证件复印件）
年 月 日 时 分