《失业登记证明书》热门20篇

兹有*大学 学校 学院 专业**同学于20xx年x月日至20xx年x月x日在*公司实习。该同学的实习职位是人力资源实习生 。该学生在实习期间工作认真，脚踏实地，虚心请教并且努力掌握工作技能，善于思考,能够举一反三。善解人意，积极配合领导及同事的工作，虚心听取他人意见。在时间紧迫的情况下，能够加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，本公司将要求该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习时间，服从实习安排，完成实习任务，尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处。

在实习结束后，本公司将填写实习证明以评价该学生在实习期间的综合表现，供学校参考。

证明人： _________(实习单位盖章)

_________年____月____日

特困证明样本

现特证明××省××市××县(区)××镇(乡、街道办事处)××村 (或居委会)组组民(市民)之子(女)，于×年×月考入×学院系专业××年级××班级学习。

陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收 入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员 因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其 他困难原因等。)

家庭情况实属贫困，特此证明!

村委会(戒居委会)(盖章) 乡镇戒街道办事处民政部门(戒县 级民政部门盖章)

×年××月××日

备注：

1、请学生以当地民政部门的身份自己书写贫困证明书;

2、陈述困难原因必须详细，数据充分，能够充分说明其家庭 经济贫困;

3、村委会(戒居委会)必须盖章，但乡镇民政部门及以上民政 部门只需盖一个级别民政部门的盖即可。

有我镇(县)____________(具体地址)村民(居民)______、______之子(女)______在________________大学就读。

该生家庭________________(家庭主要成员状况)，主要从事________________(主要收入来源)，家中经济收入______________________________________(年家庭收入状况)，经济状况________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。

请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

证明人：(公章)

20xx年xx月xx日

个人工作证明格式范文【三篇】

【篇一】

兹证明我公司__________先生/女士(出生日期：_____年_____月_____日)，自_____年_____月_____日在我公司工作，现任北京诚智思源物业管理经营有限公司__________职务。

特此证明

(公司章)

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我单位(同志)(身份证号:_____________________)在___________________部门,从事____________________工作已有___________年,特此证明.

单位名称:__________________________

日期:________________________

(加盖单位公章)

【篇三】

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___

证明

兹证明，本单位___________同志，

男，于_________年____月____日出生。身份证号 ：_________________________________。

于________年____月____日至________，在____________________________单位从事 _____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上工作经验。

特此证明。

单位盖章：

填表人签名：

填表日期：

兹有职工汪盈盈同志，于20xx年2月22日经 人力资源部 (部门)办理录用手续，来我单位工作，因 离职 现根据下列第 2 条解除(终止)其劳动合同(劳动关系)。

1、《劳动法》第条第款规定。

2、双方签订的劳动合同第条第款。

3、双方签订的劳动合同约定条款第条之约定。

4、《企业职工奖惩条例》第十八条予以除名。

5、《企业职工奖惩条例》第十一条、第十二条、第十三条予以开除。

6、经单位研究同意辞职。

7、国务院国办发10号文件第三条规定和双方签订的基本生活保障和再就业协议第 条

8、根据《国营企业辞退违纪职工暂行规定》第二条款予以辞退。

9、根据《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十一条异地转移工作单位。

10、其他：

20xx年4月16日离职

单位盖章

20xx年7月28日

尊敬的各位领导、老师:

您们好!我叫,现就读于xx大学政治与行政学院20xx级政治与行政学.我来自,家庭经济状况不好,主要经济来源是父母务农.

我的家目前共有五口人.父母都是初中文化,常年待业在家,以务农维持着家庭运转.我外公是一名退伍军人,年近八旬,因年迈身体状况一直很差,劳动能力弱,且常年患高血压、风湿病和肩周炎等疾病,经常需要药物治疗,不仅导致收入不定而且医疗花费较高.外婆也已七旬,身体虚弱,时有病患,不能从事农业生产,所以家中一切都压在父母双肩和家中的四亩地上.

我的家乡是山区,土地少而贫瘠,农作物产量不高,而且还得靠天吃饭,所以收入偏低.今年夏天,重庆遭受特大旱情,农作物减产百分之七十以上,对我家来说,更是雪上加霜.这些年来父母为了我的学费和生活费,为了外公外婆的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款.我身为家庭的一员,坚持这勤俭节约的美好品德,也更加希望可以为年老的父母,为贫困的家庭承担一份责任,尽自己最大的努力好好学习,减轻父母沉重的负担.在过去的学习生活中我一直没有忘记这一点,才一次一次取得了好的成绩.

感谢社会和学校有这样一个申请的机会,让我看到了为家庭减负的希望.所以,我向组织求援,请予以考虑.为了自己今后的学业,为了这些年一直不容易的父母,也为了远在千里之外的家,如果组织伸出援助之手,我将永远铭记于心,好好学习,报效社会,为祖国的繁荣发展做出更大的自己的贡献.请组织审查和考虑!

敬礼!

申请人:

失业保险离职证明范文

以下是小编整理的关于失业保险离职证明范文。欢迎大家参考!

【失业保险离职证明范文】

兹证明×××(先生/女士)曾在本公司担任×××部×××一职。劳动合同期限×年，自××××年××月×日至××××年××月×日止。现于××××年××月×日双方共同(√×)解除(√×)终止劳动关系。其在本公司共实际工作×年×月(××××年××月×日至××××年××月×日)。

备注：

本证明一式三份，公司、员工、失业保险机构各持一份

××××××××有限公司(盖章)

××××年××月×日

【为什么要写离职证明】

《劳动合同法》第五十条规定：“用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。劳动者应当按照双方约定，办理工作交接。用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。用人单位对已经解除或者终止的劳动合同的文本，至少保存二年备查。”

《劳动合同实施条例》第二十四条规定：“用人单位出具的解除、终止劳动合同的证明，应当写明劳动合同期限、解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限。”

《劳动合同法》第八十九条规定：“用人单位违反本法规定未向劳动者出具解除或者终止劳动合同的书面证明，由劳动行政部门责令改正;给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。”

从上面的两项规定中可以看出：提供离职证明的用人单位的法定义务，不能以任何理由拒绝;同时，离职证明的内容也具有法定约束性，不能随意乱写。

指定代表或者委托代理人：

委托事项及权限：

1、办理 □设立 □变更 □注销 □备案 手续。

2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误;

4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误;

5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。

(申请人盖章或签字) 年 月 日

注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿用圆珠笔。

2、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东;国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构;股份有限公司申请人为董事会;非公司企业申请人为出资人;变更、注销登记申请人为本企业;企业集团登记申请人为母公司。

3、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在 中打√，或者注明其它具体内容;第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在 中打√。

4、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

5、自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。

兹有_________学校土木工程专业专业_________同学于_______年_______月_______日至_______年_______月_________日在_________实习_____该同学的实习职位是_________该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，并能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加班加点完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习时间，服从实习安排，完成实习任务。尊敬实习单位人员。并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

_______总公司

（实习单位盖章）

_年_月_日

家庭贫困证明模板

家庭贫困证明模板(1)

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章

家庭贫困证明模板(2)

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

关于出生证明范本

出生证明范本1

新生儿姓名：性别;(女)

出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分

出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡

出生孕(周)(41)周

健康状况(√)良好一般差

体重(3500)克身长(55)公分

母亲姓名：(王)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)

身份证号：(0000000000000000000)

父亲姓名：()

身份证号：(0000000000000000000)

出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他

接生机构名称：(玉龙乡卫生院)

签字：

日期x年xx月xx日

签发机构(盖专用章)

出生证明范本2

时间：(20xx)年(02)月(17)日

兹证明赵(男)于x年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。

赵父亲是赵yy，赵母亲是李zz。

中华人民共和国(福建省福州)市公证处

幼儿园在职工作证明模板【四篇】

【篇一】

兹证明_________同志于_______年____月份在_____________学校从事教师一职。

特此证明!

公司名称(盖章)：___________________

经办人：___________________

________年____月____日

【篇二】

兹证明_______，男(女)身份证号码：______________系我校在编在职教师。现担任_______一职，该同志任职期间，工作认真负责，热爱学生，团结同志。曾荣获年度优秀教师。特此证明。

公司名称(盖章)：___________________

经办人：___________________

________年____月____日

【篇三】

______同志，女，汉族，______年______月出生，现年______岁，______年毕业于______专业，本科学历，______年______月经人事局招聘至我校工作至今，教龄______年幼儿园在职工作证明模板幼儿园在职工作证明模板。该同志自参加工作以来，思想积极，热爱党的教育事业;工作踏实，遵守学校各项规章制度;成绩优秀，年度考核名列前茅，近五年来未受过任何处分或处罚。经审查，符合城区学校选调教师条件。

公司名称(盖章)：___________________

经办人：___________________

________年____月____日

【篇四】

姓名_______，性别，身份证号码_______。_______年_______月专业普通全日制教育学历(中师、专科、本科)毕业。_______年_______月该同志在我局申办。经审核该同志的申报材料，符合_______教师资格证(幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等职业学校)的认定条件，任教学科_______，教师资格证号码_______，教师资格证正在办理中。

特此证明

颁发教师资格证书教育行政部门盖章：

公司名称(盖章)：___________________

经办人：___________________

________年____月____日

备注：1、出具证明的机构必须严格执行教师资格认定的有关政策，凡出具虚假证明的要严肃追究有关部门和人员的责任;

2、该证明信息招聘机构将登陆中国教师资格网进行查询核对。

解除劳动合同证明的最新范文

甲方：_______________

乙方：_______________

甲乙双方经友好协商，就乙方要求提前解除劳动合同等事宜达成如下协议，双方共同遵守：

一、双方劳动合同约定期限为________年________月________日至________年________月________日止，现乙方根据《本省劳动合同条例》第33条第一款的规定，以个人原因为由要求提前解除劳动合同，甲方表示同意;双方确认劳动关系于年月日提前解除。

二、在甲乙双方协商一致的情况下，甲方不向乙方提出在双方的劳动合同中约定的违约金等权利的要求，同时乙方也放弃向甲方主张解除劳动合同补偿金等所有权利;本协议生效后，双方再无任何纠葛。

三、本协议即双方签章好生效，协议文本一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

四、双方确认： 本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

家庭贫困证明书大全

家庭贫困证明书

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

家庭经济困难证明范例

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

国家开发银行广东省分行并广东机电职业技术学院：

莫赛梅是广东省化州市(县)那务镇长岭(村民委员会或居民委员会)人，2-x年考入广东工业大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因)该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。特此证明。经办人：村民(或居民)委员会(公章)20xx年8月23日

上述情况属实。

经办人：街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)(公章)

-xx年8月25日

家长承诺书

广东机电职业技术学院学生处：

我是贵校汽车工程系英语(经贸)专业06级莫赛梅学生的家长。我同意我的子女在校期间申请国家助学贷款，承诺成为我的子女国家助学贷款的永久联系人，及时向学校和银行提供我的子女的联系方式。我将积极配合学校和银行教育我的子女做一名诚实守信的人，毕业后按期履行还款义务。家庭固定联系电话：0668-7577585(含区号)。家庭详细联系地址：广东省化州市那务镇长岭管区灯龙坡村80号邮政编码：525139家长亲笔签名：莫豹2xx7年8月25日附件：家庭经济困难证明(参考格式)

中国银行并山东大学：

是XX省XX县XX乡XX村(XX单位)人，X年考入山东大学，其家庭因原因，经济困难，无力支持其完成学业，申请给予助学贷款支持。特此证明。XX省XX县XX乡XX村村民委员会(公章)二-xx年月日上述情况属实。XX省XX县XX乡人民政府民政所(公章)

二-x年月日

家庭贫困证明书

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章) ××年××月××日 贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

家庭经济困难证明范例

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局) 国家开发银行广东省分行并广东机电职业技术学院：

是广东 省化州市(县)那务镇长岭(村民委员会或居民委员会)人， 2-x年考入 广东工业大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。特此证明。经办人： 村民(或居民)委员会(公章)20xx 年 8月 23日

上述情况属实。

经办人： 街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)(公章) -xx年 8月 25日 家长承诺书……

广东机电职业技术学院学生处:

我是贵校汽车工程系英语(经贸)专业 2019级 学生的家长。我同意我的子女在校期间申请国家助学贷款，承诺成为我的子女国家助学贷款的永久联系人，及时向学校和银行提供我的子女的联系方式。我将积极配合学校和银行教育我的子女做一名诚实守信的人，毕业后按期履行还款义务。家庭固定联系电话： 0668-7577585(含区号)。 家庭详细联系地址： 广东省化州市那务镇长岭管区灯龙坡村80号邮政编码：525139家长亲笔签名： 20xx年8月 25日 附件:家庭经济困难证明(参考格式)

中国银行并山东大学：

是XX省XX县XX乡XX村(XX单位)人，X年考入山东大学，其家庭因原因，经济困难，无力支持其完成学业，申请给予助学贷款支持。特此证明。 XX省XX县XX乡XX村 村民委员会(公章) 二-xx年月日 上述情况属实。 XX省XX县XX乡人民政府 民政所(公章)

二-x年月日

现有我辖区居民（男） ，出生日期 ，身份证号码 ，与（女） ，出生日期 ，身份证号码 ，双方于 年 月 日在 登记结婚，双方现以夫妻名义居住在我辖区，因结婚证遗失，特申请补领。此证明造成的一切经济后果和法律责任由当事双方和证明人承担。 特此证明（此证明仅供婚姻登记机关参考）

当事人：（签字并按手印）

证明人：（签字并按手印）

证明人：（签字并按手印）

说明：1、当事人在证明表格空白处填写相关资料。

2、证明人签名、按手印，并将两位证明人身份证正、 反面复印件分别粘贴在证明表格的背面。

3、双方当事人带上户口本、身份证原件和此证明原件 到婚姻登记处办理补领结婚证手续。

社区居委会

年 月 日

村委会贫困证明

篇一：村委会贫困证明范文

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

篇二：村委会贫困证明

××××大学：

兹有我村村民××× (父亲名字)，×××(母亲名字)系你校××级××系(院)××专业××班×××(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

××市××乡××村民委员会

二0××年八月二十八日

篇三：村委会贫困证明

(学校)：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 x 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入来源： (填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：

盖章单位联系电话：

盖章单位联系电话：

兹证明                  先生（女士）是我单位职工，在我单位工作             年，职务为                ，工作性质为                  （中长期；短期；劳务派遣；其他），职称为               ，该员工是否有对其信用状况有影响的违规违纪行为             （有 ；无 ）。 其身份证号码为：                                   。其最近12个月平均月收入为人民币（大写）                                  元。

特此证明！

单位联系电话：

证明单位（盖公章）:

年         月        日

编号：___________

________(房屋使用人姓名)使用的________市________ 区(县级市)________街

(村)________(房屋地址)房屋，可临时作为生产(经营)性场所使用。经营者在使用时应注意以下事项：

(1) 本证明仅在办理租赁(借用)合同登记备案手续和办理工商营业执照及有关许可文件时作场地证明文件使用，不代表对建筑物合法性的确认，也不能作为房屋权属的证明。

(2) 政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑或要求无条件恢复原场地使用性质的，本证明自动失效，不得作为补偿依据。

(3) 该场地可以经营的项目有：________。

经营者超出上述经营项目经营或违法改变房屋结构的，出具本证明部门有权宣布本证明无效，并通告相关部门。经营者在生产经营中违反法律法规，被有关部门处罚三次以上的，出具本证明部门有权宣布本证明无效。

(4) 本证明有效期自____年____月____日至____年____月____日。有效期满需继续作为生产(经营)性场所使用的，应在有效期届满20日前，到出具本证明部门办理续期手续。出具本证明部门不予续期的，本证明自动失效。

发证日期：____年____月____日

发证机关：____________

本证明文件一式四份，一份留发证部门存档，一份交区(县级市)整规办备案，一份交工商登记机关存档，一份交申请人保存。

兹证明___，男(女)，出生日期：______年__月__日，身份证号码：_________________，自__________年________月________日起至今在我公司任____一职。

公司地址：_____市__________

电话：___-_____(能联系本人的正确电话)

手机：___________

特此证明!

_______有限公司(公章)

公司负责人：(签字)

公司电话：___-__________

公司传真：___-__________

____年___月__日

疾病诊断证明书

姓 名

医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 意见 县医保专委会意见 性别 年 龄

人员类别 单位名称 医师签字： 年 月 日 医师签字： 年 月 日 (章) 年 月 日 县医保中心审批意见 审核签字： 年 月 日 负责人签字： 月 日

注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。

⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。

⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。