个人工伤鉴定申请书
申请人:严某,性别 男,1969 年 5 月 29 日出生,汉族,现住 申请人 一八四团团部,身份证号码:4210818。 严某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,汉族,现住一八四团团部,身 份证号码:4210814。 被申请人: 被申请人 法定代表人: 法定代表人 职务: , 地址: 电话:
请求事项: 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由: 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日,申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工, 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失 灵, 失去控制, 司机王某让乘车人跳车, 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实, 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字): 年 月 附:相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务 工,已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份
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篇1:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________,性别__________,生于_____________年_____月_____日,在__________公司工作
住址:_________________本市__________区__________路__________号__________室电话:_________________
请求事项:
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院,现已受理。__________年__________月__________日,申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时,因司机突然紧急制动,致申请人摔倒在地,头部、腿部、腕部等多处受伤,在本市__________医院住院三十多天,花费了大量的费用仍未康复,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。
基于所述事实,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。
此致
__________市__________区人民法院
申请人:_________________
_________年_________月________日
篇2:交通事故伤残鉴定申请格式
申请人:______________,女,汉族,生于_______年_______月_______日,住址:_______路_______号_______室
请求事项:
请求_______人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由:
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
_______________人民法院
申请人:_________________
_______年_______月_______日
篇3:伤残鉴定申请书
申请人:刘志兵,性别,男,出生年月:19xx年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 4206018 ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话。 被申请人:襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人:胡玉兵,任党总支书记、所长职务 联系电话:
请求事项:
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由:
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):刘志兵
年 月 日
篇4:伤残鉴定申请书
申请人:X有限公司,住所:。联系人:,联系电话:区号-66666666。
被申请人(受伤害职工):,女,20xx年X月X日出生,汉族,住址,身份证号码:,是XX有限公司XX车间岗位操作工,联系电话。
请求事项
请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是X有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费X元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
XX省人力资源和社会保障厅
xx年xx月xx日
篇5:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________,女,_________________年_________________月_________________日出生,汉族,务农,住__________,身份证号码:_________________,系车主。
申请人:_________________,男,_________________年_________________月_________________日生,汉族,居民,住__________,身份证号码:_________________,系司机,与车主关系夫妻。
被鉴定人:_________________,女,_________________年_________________月_________________日生,汉族,居民,住__________,身份证号码:_________________。系交通事故行人。
受伤时间:_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分,受伤地点:_________________
申请鉴定目的:
1请求鉴定被鉴定人的伤情:左膝前交叉韧带断裂、股骨骨折,颅底骨折,的诊断是否与_________________月_________________日的车祸伤有关。
2如果上述伤情有关,请求鉴定:未通知保险公司、司机、车主及公安部门,擅自住大坪医院治疗韧带断裂有无必然性、合理性。
3请求法医审查,其在_________________医院(重庆市第二人民医院简称市二院)以及_________________医院治疗伤情以外的费用:颈椎骨质增生,胸1椎间盘变性突出,腰5骶1椎间盘膨出变性;该治疗费系车祸伤以外的费用。
事实经过:
_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分,司机__________驾驶_________________正三轮驶至事发地点,刹车突然失灵,整车失控,侧翻造成__________等人受伤的交通事故。当即住入市二院治疗,入院做完相关检查,包括磁共振,_________________月_________________日医生出具的诊断证明:_________________没有左外踝关节撕脱性骨折、左膝前交叉韧带损伤或断裂、左膝关节腔内半月板后角损伤,之后才有左外踝及距骨撕脱性骨折,左膝关节腔内半月板后角损伤。但出院时也未发现左膝前交叉韧带损伤或断裂,股骨骨折,颅底骨折。
_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鉴定所作出鉴定,鉴定伤情中也没有其左膝韧带损伤,股骨骨折,颅底骨折;及后续医疗费用的鉴定;更谈不上韧带断裂。只有伤残等级十级的鉴定意见。
理由:
被鉴定人______________左膝前交叉韧带损伤或断裂,股骨骨折,颅底骨折距车祸伤出院有5个月之久,距_________________年_________________月永川区司法鉴定意见也有3个月之久,这几个月有很多伤害发生的可能,不排除受到第二次伤害,或其他可能。
因此,车主、司机对_________________月_________________日治疗其韧带断裂不服,及其在市二院,大坪医院治疗自身病,其他伤害报车祸伤不服。特此申请上述鉴定。
申请人:______________
_________________年_________________月_________________日
篇6:工伤申请重新鉴定
申请人:____________________,女,汉,42岁, ___________ 年__________月__________日生,住合肥市__________区__________路__________号_____幢_____室,电话:______________。
申请事项:
依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写,该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
事实与理由:
被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“刘女士”三个字不是申请人本人书写,该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写,为进一步查明案件事实真相,故申请法院委托相关鉴定机构鉴定,以示公正。
此致
___________人民法院
申请人:_________________
________年 ________ 月 ________ 日
篇7:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:_________________单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):_________________姓名,职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
*年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日
篇8:员工工伤鉴定的申请报告_申请报告_网
员工工伤鉴定的申请报告
_____________单位:
__________劳动和社会保障局:_________________
我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。
我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成........,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了.......,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:______________
__________年__________月__________日
篇9:申请工伤鉴定
就你的问题申请工伤鉴定材料写法,这边为你提供一份作为参考,希望能够帮到你。
工伤鉴定申请书
_____________单位:_________________
__________劳动和社会保障局:_________________
我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。
我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成........,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了.......,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:______________
__________年__________月__________日
篇10:工伤申请重新鉴定
申请人:_________________
__________-_____,男,汉族,19__________年1月10日出生,住安徽省宣城市__________区__________-__________,联系电话:_________________-_______________-_____
__________-_____,女,汉族,19__________年10月25日,住安徽省宣城市__________区__________办事处__________号,联系电话__________-__________
__________诉申请人__________-_____提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理,由于被申请人在事发后已经到宣城市__________医院进行了相关治疗。且经过宣城市__________医院治疗后伤情已经稳定,所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗证明的情况下,擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化,并因手术致其韧带损伤,申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残,而安徽__________司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的,不客观、不科学。为查明案件实际情况,特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____年_____月_____日
篇11:申请工伤鉴定
_____________人民法院
民事裁定书
(_____________)____民_________号
申请人:______________,____。
被申请人:______________,____。
____(写明当事人及案由)一案,本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申请,____(概述主张鉴定人返还鉴定费用的请求、事实和理由)。
本院经审查认为,____(写明准许或者驳回返还鉴定费用申请的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第一百五十四条第一款第十一项规定,裁定如下:
(准许申请的,写明:_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返还_______________鉴定费用____元。
(驳回申请的,写明:_________________)驳回_______________的申请。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
篇12:工伤申请重新鉴定
申请人:________,男,____年____月____日生,汉族,住________市________路____号,系________工程有限公司职工。
委托代理人:________,________律师事务所律师。联系电话____________
请求事项:
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由:
________年____月____日____时左右,申请人受单位指派外出________途中,在________现场被 公司的装载机砸伤,经市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往________人民医院治疗,医生诊断为:____________综合症等。在________人民医院住院治疗 天,于 年 月 日出院并转往____________附属医院继续接受治疗,直至____年____月____日好转出院,出院诊断为:____________等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。
此致
________劳动能力鉴定委员会
申请人:________________
________年____月____日
篇13:工伤申请重新鉴定
广州市劳动能力鉴定中心:
现委托我单位职工________________(男/女)身份证:________________
到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证:_________________
办理:
□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□其他:_________________
委托人:_________________
用人单位(盖章):_________________法人代表/经营者签名:________________
日期:_________________
篇14:工伤伤残再次鉴定个人申请书
申请人:,年月日出生,汉族,x小学学生,
现住
法定代理人:,男,年月日出生,汉族,
现住。(系申请人之父)
法定代理人:,女,年月日出生,汉族,
现住。(系申请人之母)
被申请人:,女,年月日出生,汉族,x厂退休工人,
现住
申请事项:对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由:因被申请人诉申请人身损害赔偿一案,申请人不服xx区人民法院的一审判决,现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》,该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情,比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定,将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为,本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的,应属交通事故,其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定,被申请人的伤情应属或级伤残。因此,现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定,向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定,以维护我的合法权益及法律的公正。
此致xx市中级人民法院
申诉人:
法定代理人:
篇15:个人工伤鉴定书
_________________劳动和社会保障局:
我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成________________,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了________________,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:_______
___________年__________月__________日
篇16:入党申请书个人鉴定
中国共产党是伟大、光荣、正确的党,是中国工人阶级的先锋队,是中国各族人民利益的忠实代表,是中国社会主义事业的领导核心。党的最终目的是实现共产主义的社会制度。我们党是以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”为指导思想的,是解救贫苦人民于水深火热的民族灾难中的唯一伟大的力量,是一心一意服务全体劳动人民,创造先进生产力和先进文明的核心力量。我志愿加入中国共产党,愿意为共产主义事业奋斗终身。
我之所以加入中国共产党,是因为我深知:正确的政治方向是一个人政治生命的灵魂选择正确的政治方向,就要选择加入中国共产党,这是过去、现在和未来千百万青年和有志之士的共同渴望和理想。我坚信中国共产党是一个先进集体和光荣组织,所以我向往加入中国共产党。
回顾党的光辉战斗历程,党领导人民披荆斩棘,经历第一次、第二次国内革命战争,抗日战争和解放战争,终于推翻了三座大山,建立了中华人民共和国。建国后,党又领导人民战胜各种困难,取得了社会主义建设的伟大胜利。中国能有今天,中华民族能有今天,正是党的正确领导的结果,基层组织发挥战斗堡垒作用和党员发挥先锋模范作用的结果。党在中国历史上的地位和作用、共产党员的杰出表现,使我更加坚信,领导我们事业的是中国共产党,没有中国共产党,就没有社会主义祖国的今天。作为一个追求进步的员工,我愿意把个人的理想、前途与党的伟大事业联系起来,为实现共产主义的伟大目标而奋斗。
现在在建设银行这座大熔炉里,我的思想在经历幼稚和成长锻炼之后有了新的提高。我觉得一个人独善其身并不够,还应该积极的用自己的言行去影响他人。一个优秀的人懂得要最大程度的发挥自身的潜力,不仅在自己的岗位上兢兢业业、对周围的人关心爱护,还要切实、灵活的去带动大家都来关心国家、集体和他人的利益。而一个共产党员所负的责任正是这样,既要乐于为他人服务又要领导人们都来关心大家。我想,如果成为了一名党员我就有机会向更多的优秀分子学习,取他人之长补己之短,在维护集体利益、坚持原则的同时做到与周围的人融洽相处;我就会时时处处对自己要更加严格要求,更深刻的增强自己的社会责任意识和克服困难的决心。自工作以来,十分注重为客户提供规范优质的服务,同时,我刻苦钻研业务知识,在熟练掌握了原有业务的基础上,积极认真地学习新业务、新知识,遇到不懂的地方虚心向领导请教学习,自己掌握了之后又毫不保留地传授给不懂的同事,以达到互帮互学的宗旨。随着银行改革,我的工作能力得到了锻炼和提升。时代在变、环境在变,银行的工作也时时变化着,每天都有新的东西出现、新的情况发生,我们需要跟着形势的步伐前进,不断提高自己的理论水平和思想觉悟,提高自己的履岗能力,把自己培养成为一个业务全面的徽行员工,争当业务骨干,时刻以“服务无止境,服务要创新,服务要持久”的服务理念鞭策和完善自我,更加严格要求自己,将优质服务工作落到实处。因此,我诚恳的希望能够得到党组织的帮助和教育。
我深知按党的要求,自己的差距还很大,还有许多的不足,希望党组织从严要求,以使我更快进步。我将用党员的标准严格要求自己,自觉地接受党员和群众的帮助与监督,努力克服自己的缺点,弥补不足,争取早日在思想上,组织上入党。用党员的标准要求自己,为自己创造条件,争取早日入党,为我行的发展做出自己应有的贡献。
此致
敬礼
申请人:
20xx年x月x日
篇17:优秀团干部申请书个人鉴定
尊敬的领导:
您们好!
我是来自广播电视大学11级工商管理学的李梅。我是共青团员,是班级里一名团支书兼班长,在校这半年多,我都是严格要求自己的。
通过自己那半年来的努力,我凭着自己的目标和对知识的强烈追求,刻苦钻研,勤奋好学,态度端正,目标明确,在学习和掌握本专业知识和技能的同时,还注意各方面知识的扩展,广泛的涉猎其他学科的知识,从而提高了自身的文化素。
学校里举行的各项活动,我都积极的参加。如:
1、在十一月份学校举办的《校园之星歌手大赛》中,我努力的完成各项活动,认真的做好每一项工作,在这次活动中,我们班级里的各个同学都很配合各项工作,都那么的团结,也都非常卖力,让我知道,我们是个团体,是个大家 庭,很高兴我们能在这个大家庭里生活着,工作着,学习着。最后,我们这次活动圆满落幕。
2、在扫雪的活动中,虽然天气很冷,但是我们所有的同学都拿着撬,抢着干活,有的甚至把手都磨出了水泡。但是他们还是毫无怨言的,看到这里,我觉得,我们大家都团结。最后,在最短的时间里,我们就把雪扫完了!
3、在今年的3月份,我们22名优秀同学,在老师的带领下,去了虎石台的敬老院,去看望那些老人.一进去,我们看到了那些老人,看见他们没有子女的陪伴,有一种辛酸的感觉,我们给老人们带来了温馨的节目和爱心水杯。看见他们一脸幸福的样子,我们很高兴,虽然这次看望的时间很短,但是对我们的印象却是很深刻,他们生活的环境,没有想象中的那么好,在结束前,我们各自给老人们一个温暖的拥抱,虽然这一个拥抱对我们来说是一个很简单得动作,但是对于这些老人们来说是非常的难忘,也很渴望一个温暖的拥抱。他们的眼里都含着泪,让我们也潸然泪下。这次活动对我们很有意义,也很难忘,让我们明白了很多道理,深有感触!要爱戴身边的每一个人。无论陌生人也好,你认识的人或不认识的,只要他们需要帮助,我们都要献上自己的一份爱心。写到这里,忽然我想起了那首最熟悉的歌曲《感恩的心》,感恩的心,感谢有你!
其实,在生活中,在我们身边,这种事情有很多,值得我们学习的事情也很多!身为班级里的班长,我就更应该严格要求自己,我也会不断的努力,给大家做个好榜样。
篇18:个人申请工伤认定怎样写
出租人(甲方):_________________租种人(乙方):_________________中间人(丙方):_________________
甲方位于________________土地一块(以__________为测量点东米,西米、南米,北米。东邻、西邻、南邻、北邻东西路)租赁给乙方耕种,经双方协商达成如下协议:
1、租赁期限两年,租金每年百元整玉米粒一百五十斤(从__________年__________月__________日至__________年__________月__________日),租种前交清一年租金,__________年__________月__________日日前交第二年租金。两年期满是否租种、租金等事宜另议。
2、乙方租种要用于种植农作物,不准种植树木,不准取土,不准建临时建筑,不准让他人租种,也不得做为其他用途。
3、乙方接手土地现状后,应维护保持土地现状,确保土地按接手时位置、尺寸和亩数如数交回甲方,如有差错乙方应承担追回减少的土地及赔偿等一切负责。
4、租种期满,乙方应及时收获所种植农作物,如乙方不能及时收获,应及时与甲方商议,如不商议,甲方有权处置以确保能种植冬小麦。
5、乙方租种期间,机井如出现故障需维修乙方出资,如机井损坏需要打井甲方出资。
6、租赁期满后,如乙方要求继续租赁,则需提前一个月向甲方提出,甲方收到乙方要求后十日内答复,如同意继续租赁,则续签租赁合同。
7、本协议一式叁份,甲乙丙双方各持一份,叁方签字画押生效。
甲方:_________________乙方:_________________丙方:_________________
_________________年_________________月_________________日
篇19:个人工伤鉴定书
请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,琢__________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
请求事项: 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:_________________相关证据材料
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
篇20:工伤申请重新鉴定
你说的工伤鉴定申请书范本,确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的:
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
1.请求事项:请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
2.事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:_________________相关证据材料
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________