在校学生安全责任书（实用20篇）

初级中学学生受教育阶段，应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害。学生的父母或其他监护人应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。为了确保学生上学放学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，为了进一步做好学校安全工作，防止、杜绝学校不安全事故的发生，确保学生财产安全和生命安全，确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序，结合我校实际，特制定本安全责任书：

一、学生家长有权利和义务收缴管制的各种物品(刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品)，禁止学生将其带入学校，如有严禁物品带入学校发生不安全事故由学生、家长负责。

二、学生家长要教育好自己子女，不准在校期间打架斗殴，滋衅肇事，如发生打架斗殴造成伤亡事件，家长要积极配合学校进行处理，因其发生所有费用全部由学生家长负责。

三、学生家长要督促学生按时到校，准时回家，在途中发生不安全事故由学生本人负责。

四、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件，学生在校内骑车横冲直撞，骑摩托车上学，在路途中骑车发生的不安全事故概与学校无关。

五、学生要遵守交通安全规则，增强安全意识，增强自我保护意识，做好防水、防火、防电、防盗、消毒工作，严禁学生私自下塘河洗澡，在往返学校的途中、假期私自下河洗澡发生安全事故，由学生本人负责。

六、学生家长要督促学生不准夜不归宿，不准夜间搞户外体育活动，如玩单双杠、吊环等;不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香及各种酒精(电)炉等;如发生不安全事件由学生本人负责。

七、家长要教育好自己子女不要与社会闲散人员交往，在校期间如发生纠纷要积极与学校配合及时处理。

八、学生到校后，上下楼梯靠右走、不拥挤，不在校园内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不开无聊的可造成伤害的玩笑，不讲不文明语言。因追逐打闹发生的安全事故责任自负。

九、学生翻越围墙、铁栅门、骑坐楼房走廊栏杆(或围墙)和在栏杆(围墙)旁推拉等出现安全事故责任自负。住校生__出学校，发生一切事故概由学生负责。

十、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究加害人的责任。

十一、我自愿到安溜中学读书学习，在校期间服从学校管理，如违反学校安全管理等规定，我及我的监护人自觉接受学校处分处罚，并承担相应责任。

本责任书一式两份，学校、家长各执一份，责任时效：九年级__年9月1日至__年8月31日，八年级__年9月1日至__年8月31日，七年级__年9月1日至__年8月31日。

特别说明：节假日学生发生安全事故责任自负;辍学生出现安全事故责任自负。

学生班级：_______学生签名： 班主任签名：

家长签名： 联系电话：

生命对于我们来说只有一次，健康关系到我们一生的幸福，珍爱生命，关注健康始终是我们的头等大事，为了同学们健康成长。根据《中华人民共和国预防未成年人保护法》《中小学幼儿园安全管理办法》《学生伤害事故处理办法》《__中学校园安全管理规定》特制定__省__中学校学生安全责任书。

一、指导思想：

以人为本，高度关注同学们健康成长。

二、基本原则：

安全第一，预防为主，预防责任事故发生。

三、要求与任务：

1、周末要准时返校(返校时间为17:30至18:50;离校时间为周六16:55)，遵规守纪，服从管理，虚心接受老师的批评教育。正确对待成绩、分数、名次，用良好的积极生活态度对待学习、生活，不得因为考试成绩不理想而出走、轻生。

2、与同学、老师、家长发生矛盾和纠纷时要用理智、冷静、文明的方式处理。决不允许通过动粗、打架的方式解决。不允许拉帮结派，以大欺小的现象发生。

3、体育课、活动课要按照老师的要求严格上课，活动时要注意安全，不得做危险动作以免自己受伤或伤及他人。体育课未下课，不得擅自离开运动场。

4、实验课要严格按照老师的要求按程序实验，实验结束后，不得将仪器、药品带出实验室。

5、课间休息，不得打闹、不得翻越栏杆，课间操、晚自习、早会等上、下楼梯靠右行、不得拥挤、追赶、推拉。遇事要冷静，不惊慌。

6、不得将刀具、棍棒、易燃易爆等危险物品带入学校。

7、原则上不允许将大量现金及其他贵重物品带到学校，如果因需要临时带入学校则须妥善保管。

8、在校期间不得私自接电源、玩火。

9、进出校门一律打卡(校讯通卡)或出示合格假条、有效走读证进出，要妥善保管校讯通卡或走读证，未出示相关证件的同学不得进出学校。

10、上课期间不得离校，因特殊原因要离校，须向班主任请假，凭班主任签发的统一假条，经德育处核实盖章并按规定交班主任备案后方可出校。

11、所有学生星期一至星期六下午第三节课后，不允许出校园，要出校门凭有效走读证或合格假条。周末留宿生需家长同意，经班主任、生活老师签字后到德育处备案，并交两张一寸免冠照片到生活部才能留宿。

12、上学、放学途中要注意交通安全。乘车要坐正规运输公司的车辆，要遵守交规则，特别不得骑飞车，途中不得下河洗澡、玩火、不进“三室两厅两吧”和到危险的地方玩耍。

13、如果遭遇侵害事件(抢劫、敲诈等)要机智处理并报警(110)求助。

14、住校生要按时就寝，不得在校外留宿，不许串寝室，住上床的同学上下要注意安全，饮用水要预防烫伤，洗澡防摔倒。

15、就餐要有序，不挤列，不浪费食物。

16、要注意食品卫生安全，不吃“三无”食品，不吃路边摆摊、设点食品，不喝生水。

17、要注意身体健康，加强锻炼，随季节变化适当添加衣服，夏季要注意预防肠道传染病，春、秋、冬季要注意预防甲流等流行感冒。

18、生病要及时到正规医院就医，并及时报告家长和班主任。

19、没有家长陪伴，不得外出旅游、游泳或在河、塘、堰、坎等危险地附近嬉戏打闹。

20、不得在校外租房居住、不得夜不归宿或留宿他人。

本责任书一式四份由家长、学生、班主任、学校各执一份。

学生:

家长:

班主任:

为了切实加强学生的安全教育和管理工作，落实安全责任措施，确保学生人身安全，构建安全、文明、和谐的补课环境，根据有关法律法规及上级有关文件精神，结合我们补课的实际情况，制定补课《学生安全责任书》。

1、全体补课学生都要自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。

2、不迟到、不早退、不旷课，有事有病必须由家长亲自写请假条，学生若有特殊情况，家长提前向班主任说明，以便采取相应措施。

3、切实做到不翻越围墙、门窗、校门和各种类护栏，不追逐嬉闹，不骑车在楼梯栏杆上下滑，上下楼梯不得拥挤推搡等。

4、上课时，要听从老师指导，严格遵守操作规章和有关规定，切实按照老师的要求去做。

5、注意交通安全，预防交通事故发生，禁止学生驾驶摩托车，电单车返校，严禁骑自行车载人，严格遵守交通规则，特别注意横过马路时的安全，违者责任自负。

6、注意饮食卫生，防止食物中毒，不买劣质、变质及不符合卫生标准的各类食品及饮用品。

7、注意劳动安全，学生参加各类劳动及打扫卫生时，要严格按老师的要求去做，听从老师的指导，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。

8、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、汽枪、红外线手电筒等器具进入校园。不得玩各种危险性的玩 9、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音像。不进“三厅两室一吧”等各种营业性娱乐场所，不打架斗殴，有事及时向老师报告。

10、不准私自外出游泳，不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留。不玩易燃爆物品。

11、放学后、节假日等学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到校。

12、严格遵守学校的用电制度，不私自乱接线路，不乱动各类电器，遇雷雨天时要采取防护措施，防雷电击伤。

13、同学之间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决，更不能纠集他人打架或以威胁、恫吓等其他方式进行解决。

14、学会自救和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。

15、任何学生不得随意将校外生带入校园内，更不能在校园内搞其他破坏活动或影响学校正常教学秩序。

违反以上规定，由学校及家长对其进行批评教育;情节严重的，学校要给予纪律处分，直至取消补课资格，并承担相应的经济损失;触犯国家法律法规者，按有关法律法规条款规定处理。本责任书一式两份，学校、家长和学生各执一份，请家长务必认真阅读，与学校共同做好补课工作以达到最好的补课效果并履行自己的责任。自双方签字之日起生效。《学生安全责任书》如有变更，将重新签订。

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甲方：

乙方： 年级 班 同学之家长：

为确保您的孩子的安全，杜绝一切安全事故发生，请家长明确自己对学生的监护责任，现将我校加强安全保障的几点意见印发给您，请家长与学校密切配合，做好以下作：

1、家长负责监护学生的安全，防止意外事故的发生。做到防火、防盗、防交通事故、防触电、防意外伤害伤等。教育孩子严禁私自到河、池、坝塘、水库 游玩，远离水源，防止溺水事故发生。

2、上学，放学要求家长接送，否则发生校外安全事故由家长承担全部责任。

3、为了您的孩子的安全，家长有事需进入校园时，说明情况，在门卫室登记，方可进入学校。

4、为确保孩子的安全，接送孩子时车辆不准进入校园。

5、教育学生上学、放学不准骑自行车，上学、放学的路上不准乘坐车况不好或没有相应驾驶执照的车辆。上学、放学的路上不准逗留玩耍，注意交通安全 和个人安全，上学要按时到校，放学要准时回家。

6、教育孩子在校期间，不准擅自离校逃学。孩子生病，必须由家长亲自来接，以防意外事故的发生。

7、孩子在家生病或有事要由家长打电话向老师请假(家长必须交请假条)学生未到校发生安全事故由家长负全部责任。(家长不请假，学生无故不到校，每学期旷课累计达3次，由家长将孩子领回家自己教育，教育好后再返校，期间发生任何安全事故与学校无关。)

8、学校上午7:30开门，8: 00上课：11: 35放学;下午13: 00开门，13: 30上课，15: 40放学，16: 30清校，请注意接送孩的时间，过早将孩子送到校 门口(或学生自己早到)，发生安全事故，由家长自己承担一切责任。

9、坚决杜绝学生到网吧、游戏厅等场所上网、打游戏，防止社会不良行为的侵蚀。

10、教育学生要遵纪守法，爱护学校公共财物和设施，损坏照价赔偿。

11、学生外出游玩及各种比赛、竞赛和培训班等必须由家长陪同、接送。

12、家长应对以身作则，为孩子作出表率;家长有责任和义务为孩子营造奋 发进取、积极向上的家庭文化氛围，针对孩子不同的年龄阶段开展有益孩子身心 健康成长的丰富多彩的文娱活动。

若因家长监管不到位发生的安全问题，由家长自己承担一切责任。 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份。

本协议书签订之日起生效至该生(因毕业、转学或其它原因)终止研和宋官小学学籍时止。

班主任联系电话： 家长联系电话：

甲 方： (盖章) 乙方: (家长签名)

班主任： (签名) (学生签名)

年 月 日

为了保证学生人身安全，防止发生交通安全事故，加强对学生交通安全教育，强化学生交通安全意识，家校联动确保学生上下学交通安全，杜绝交通事故的发生，根据教育局要求再次和家长签订学生上下学交通安全责任书。

一、学校、班主任责任

1.学校没有设校车接送学生。

2.学校、班主任充分利用各种形式对学生进行交通安全教育，定期开展交通安全主题班会，请交警部门来校进行安全讲座、宣传。

3.学校、班主任加强学生离校时的监管，疏导学生安全离校，劝告学生严禁乘坐超员车和有安全隐患的交通工具。

4.学校开校门时间：早7:40，午：冬季2:05夏季2:35，家长不要把学生提前送到学校。

二、学生家长责任

1.家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通法规，严格遵守交通秩序。

2.学生乘坐私家车上下学的，由家长监管好孩子安全。家长租用其它车辆接送孩子上下学，须与所雇车辆驾驶员签订安全协议，如发生交通安全事故，学校不承担任何责任。

3.家长要切实保障学生不乘坐不符合安全要求或无安全保障的车辆。不得乘坐三无车辆(即无驾驶证、无行驶证、无营运证)。坚决不乘坐电动车、摩托车、机动三轮车、拼装车、报废车、货车、拖拉机、农用车等不安全车辆，拒绝乘坐超员、超速、带病、酒驾、无牌无证、无保险、无客运营运手续等无安全保障的车辆，自觉抵制各种不文明交通行为。不得乘坐未严格按照核定载客人数的超员、超载车辆。近日学校调查了解到小饭桌租用接送学生车辆超员严重，威胁着学生安全，请家长督促检查，对超员车现象予以批评、制止。

4.家长要与租用车辆驾驶员或车主签订《学生乘车安全责任书或协议》，并保存好交费单据，既能保证孩子的健康安全，防范事故的发生，更能在意外发生后有效维权。

三、家长必须向子女讲清楚所乘坐车辆驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决。

1.学生所乘车辆有超员现象应立即拒绝乘坐并告知家长、交警和学校。

2.学生所乘车辆驾驶员存在作风问题或身体、心理健康等问题。

3.学生所乘车辆驾驶员酒后驾驶。

4.学生所乘车辆驾驶员出现超速行驶，闯红灯等交通违法行为。

5.学生所乘车辆没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。

四、根据国家相关法律法规规定，严禁未满12周岁的未成年人骑自行车上路。

五、家长要与学校积极配合做好孩子的交通安全教育工作，以上责任分明，双方要严格认真履行。

本责任书一式两份，家长和学校各执一份。

学校代表(班主任)：

____年级____班

学生：

家长：

20xx年12月5日

为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，落实安全防范措施，依法处理学校各类安全事故，切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全，维护正常的教育教学秩序，为我校学生成长创造良好的环境，特与家长签订学生人身安全责任书。

1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，组织学生观看有关安全教育录像带，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。

2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止不到年龄的学生骑车上学,确保学生的一切人身财产安全。

4、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。

5、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课，活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出购物，校外就餐等，所发生的一切事故，责任有父母或其它监护人承担。

6、放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送，否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，如：学生放学后不回家，私自在学校玩耍、到街上上网、打台球或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故，责任有其父母或其它监护人承担，学校不负任何责任。

7、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。

8、学生每天上学前和放学后学生的安全责任由学生家长(监护人)承担安全责任，学生未按时回家，家长应及时寻找。

9、课间休息时间，由值周行政、值周教师、班主任处理在校学生的偶发事件。 10、父母或其它监护人要支持学生参加人身平安保险。

班学生签名: 家长(监护人)签名: 班主任签名:

学校盖章:观胜镇中心小学

20xx年11月22日

为了加强对学生的教育和管理，确保学生在校期间正常地学习，健康地成长，为青少年健康成长创造良好的环境，根据《义务教育法》、《教师法》和《未成年人保护法》等法规的要求，结合学校实际特与家长签订学生人身安全责任书。

一、学校方面

1、经常对学生进行安全教育、法制教育，学校应结合校内的实际情况，对学生提出具体要求，使学生明确安全事故可能涉及的方面。增强学生的安全意识，培养学生自我保护能力，做到警钟长鸣。

2、学校应经常对校舍和教育教学设施进行检查，及时采取措施，排除安全隐患。

3、学校对在校生病及发生意外或者不按学校要求私自回家的学生，及时通知家长。

二、家长方面

1、根据《未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务，并遵守国家各级政府制订的法律法规。

2、 教育子女在学校要听从老师的教导，遵守学校规章制度，

3、父母或其他监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长承担一切责任。

4、父母或其他监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所发生的一切事故，责任有父母或其它监护人承担。

5、放学和上学父母或其他监护人要负责按时接送，否则在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其他监护人负责，如：学生放学后不回家，私自在学校、路上、街上、工程工地、河滩、荒山或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故，责任有其父母或其它监护人承担，学校不负任何责任。教育子女离校期间，在家或外出的活动安全，有外出活动须有家长亲自陪同，详细指导活动以防不测。确保学生在家或其它任何场所的人身安全。

6、有乘坐送子车的学生，应乘坐手续齐全的车辆，家长要与车主签定安全责任状。学生放学后到坐车期间的安全由车主负责，这一时段发生一切事故，学校不负任何责任。

7、在校外住宿学生家长要与房主签订安全责任状，确保学生住宿安全。

监护人签名：_______________ 联系电话：_______________

____________________初级中学

年 月 日

甲方： 联系电话：

乙方： 班学生： 家长姓名：

家庭详细住址： 联系电话：

租(借)住房屋详细地址：

房主姓名： 房主联系电话：

(以上由学生本人如实填写)

为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生和家长的申请要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。

一、 甲方职责：

1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。

2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。

二、乙方职责：

1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。

2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色书目、录相;不上网、不抽烟、酗酒;不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。

3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。

4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。

三、校外租住系本人或家长申请，经家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担，学校及班主任不负连带责任。

四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。

本协议自签字之日起生效，(一式两份，学校及家长各执一份)。

学生签名： 家长签名(手印)：

租住地监护人签名：

年 月 日

尊敬的学生家长和亲爱的同学：

我校20_-20_学年寒假放假时间为20_年1月21日—2月23日，现将有关事项通知如下：

一、学生如期放假，2月24日报到注册，2月25日正式上课;寒假期间宿舍封门时间为：20_年1月21日下午1：00。开楼时间为20_年2月21日上午9：00。请同学们提前做好离校及返校时间安排。

二.随时注意安全

1.开学报到前如有发热症状并出现咳嗽、流涕等流感样症状及时到正规医院就诊，提前向辅导员老师电话请假，在家抓紧治疗，待症状消失后再返校报到，并办理补假手续。

2、寒假期间学生在校生活不方便，同学们不要滞留学校或提前返校。需要在宿舍封楼后继续留校住宿或需提前返校的同学,需在1月9日前填写《_x学院假期学生留校住宿申请表》，随申请表附上家长的书面同意签名以及其他材料，到班主任处登记办理。

3.做到文明有礼，遵纪守法，至少参加一次社会公益活动。寒假生活作息要有规律，注意网络安全、网络道德;燃放烟花爆竹要注意防火灾;参加旅游等活动注意自身安全，并加强自我保护、自我防范的意识。

4.注意交通安全，不得乘坐非法运营车辆;要时刻注意自身财物安全，防止不法分子盗窃财物;长途旅程的同学要尽量结伴而行，不要向陌生人透露家庭、个人信息，防止上当受骗。

5.向家长汇报学习成绩。请同学把我校教务网成绩查询栏内你的成绩汇报给家长看。请家长阅后在家长反馈意见中签好意见后让子女开学带回交班主任。

三 .20_届毕业生家长请更多关心子女就业

目前，20_届全国高校毕业生高达700多万，就业形势严峻。请20_届毕业生家长高度关心子女的就业，鼓励子女将个人愿望与社会需求及本人实际有机地结合在一起，抓住寒假求职应聘的最佳时机，尽早落实工作。

_市举办“第24届大中专毕业生供需洽谈会”，时间为1月11日、1月12日、1月18日、2月22日举办。预计参会单位总数1600家，推出毕业生岗位9000余个，需求人数2万余名。地点在宁波人力资源大厦(兴宁东路228号);寒假期间各地也陆续有大中型招聘会，请毕业生同学及时关注、积极参与!

辅导员老师的值班联系电话：_____x(办公室)。

衷心感谢你们对学院工作的关心和支持，值此春节即将到来之际，谨祝新年愉快、万事如意!

_x学院外语学院20_年1月

为进一步加强对学生的安全教育和管理,提高学生的交通安全意识,杜绝或减少交通安全事故的发生,我与学校签订交通安全保证书，保证做到：

1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。

2、对学生开展经常性的交通安全教育,进行交通安全方面专项教育或专项检查总结,并要采用教学挂图,黑板报,宣传栏等形式对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育,教育学生文明行路,主动防范交通安全事故,自觉拒绝乘坐农用车,报废车,拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆等。

3、对学生进行消防安全教育，增强其消防安全意识。

4、加强森林防火安全教育，教育学生安全用火。

5、对学生进行食品安全卫生方面的教育。

6、做好假期学生安全外出、安全游戏等其他教育。

7、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作,配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作。

8、及时关注并了解学生假期间在交通安全方面出现的新情况,新问题,及时向学校及或有关部门报告。

以上各项我保证做到,请领导进行监督。

学 校(章):

班主任(签字):

校 长(签字):

年 1月 20日

大学生安全责任书范本3篇

保障学生的安全，维护学校的稳定，下面是小编为大家精心搜集的大学生安全责任书，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家!

大学生安全责任书范本(一)

为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学校的稳定，特拟订如下安全责任书。

一、学生在假期离校期间，学生回家必须签订安全责任书,办理离校登记等相关手续，方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意，学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件，且学校行为并无不当的，后果由学生本人承担;

二、学生在假期离校期间，应严格遵守《X学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺;

三、学生在假期离校期间，违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的，由学生本人承担责任;

四、学生在假期离校期间，学生要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责;

五、学生在假期离校期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的，责任自负;

六、学生在假期离校期间，不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩，由此造成人身伤亡的，由学生本人负责;

七、学生在假期离校期间，要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的，责任自负;

八、学生在假期离校期间，应妥善保管好个人财物，如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的，责任自负;

九、学生在假期离校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;

十、暑假放假时间为：2019年X月X日

十一、收假时间为：XX月XX日—XX日，XX月XX日晚准时在教室上晚自习，开班会;

十二、补考时间为：XX月XX日—XX日;

十三、正式上课时间为：XX月XX日;

十五、成绩查询时间：XX月XX日—XX月XX日

十六、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力。

班级：

学生签字：

大学生安全责任书范本(二)

本人由于_____原因，申请离校到_____单位_____，离校时间为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，并承诺如下：

1.本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校;

2.按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师;

3.到岗两天内报告本人辅导员和毕业指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人辅导员或毕业指导教师保持联系;

4.自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动; 5.提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位的造成财产损失，由学生本人和单位协商解决;

6.校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任;

7.学生实习结束，应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的，需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人身伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;

8.学生实习期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;

9.学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任;

本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

_____学院(部)

学号：_____

班级：_____

学生签字：__________ 家长签字：__________院部签字(盖章)：

联系电话：__________ 联系电话：__________

_____年_____月_____日

大学生安全责任书范本(三)

一、防火

1、严禁使用“热得快”等不安全大功率电器;无人寝室应关好电源。任何人不得以任何理由私拉乱接电源线路。

2、学生宿舍内禁止使用电热设备和煤油炉、酒精炉等灶具;不准使用蜡烛照明其它明火。

3、学生宿舍不得存放汽油、鞭炮、香蕉水等易燃易爆物品。

4、禁止在教室、实验室、图书馆、机房等禁烟区和在床上吸烟，吸烟不得乱扔烟头，禁止在寝室及校园内外焚烧垃圾杂物。

二、防盗

1、应在宿管科安排的宿舍住宿，禁止校外租房及留宿外人。

2、宿舍内不得存放大量现金及贵重物品，大额现金及时存入银行，存折或卡应妥善保管，不得向任何人漏泄密码。

3、无人在寝室时要锁柜子抽屉，关好门窗，禁止夜间开门睡觉或开着门宿舍无人;就餐时注意保管好自己的物品。

4、一旦发生盗窃案件，应立即报告学校保卫部门，同时封锁和保护现场，同学们应配合调查，实事求是回答公安部门和保卫人员提出的问题。

三、安全

1、不得到任何的江河、池塘或水库中去洗澡、游泳。私自游泳发生事故一切责任校方概不负责。

2、严禁参与打架斗殴事件，避免因此产生的任何人身伤害。

3、严格遵守交通规则，过马路要注意二头来车，在确保安全下通过;骑自行车不准带人;应控制骑车速度，不得急速拐弯;刹车不灵的自行车不准行驶。

4、防传销、防诈骗、防伤害。不得向陌生人透露本人相关信息;女生尽量避免在夜间单独出行，严禁深夜外出、夜不归宿。

5、禁止参加非法组织;未经有关部门批准，禁止在校园内举行集会、演讲、游行、示威和其它规模较大的集体活动。

6、严禁携带或持有匕首、三棱刀、弹簧刀和其它刀刃长十二厘米以上的利器。

7、提倡文明健康的娱乐活动，禁止任何形式的赌博行为;禁止观看、传播和复制淫秽、封建、反动图书和音像制品;禁止玩麻将、喝白酒。

8、学生在假期外出旅行，要注意自身的生命安全和财产安全以及意外事故的发生;非校方组织的外出参观、学习、旅游等活动，一切责任校方概不负责。

请各位学生认真阅读以上条例，如果出现违反以上条例而造成事故的，一切责任校方概不负责。请广大学生严格遵守。此责任书从学生签字时开始生效!

为深入实施“平安校园”创建工作，切实做好我校学校安全工作，进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，根据《关于加强中小学安全管理的具体要求》，确保学生暑假的安全工作，落实和明确学校与班主任师生安全目标责任，增强安全意识，共同做好对学生暑假中的安全监督检查工作，保障学生身心健康，杜绝学生意外伤亡事故的发生。制定万宝镇红旗小学安全工作责任书。

学校目标责任：

一、学校利用散学式进行一次学生安全教育、法制教育讲座，增强安全意识。

二、组织两次学校安全大检查，安排领导班子值班工作，及时排查校内不安全隐患，做到防患于未然。

三、不组织学生参加商业性庆典、开业等活动。

四 、落实“减负”规定，不举办任何形式的文化补习班。

班主任目标责任：

一、鼓励子女帮助父母做家务和积极参加有益的社会实践活动。

二、放假前，班主任老师集中对学生进行一次安全、法制教育。

三、要了解本班学生假期中的表现，做到严格要求，及时指导。

四、如学生发生危险事故，不论在校内外，班主任知道后要及时想办法处理，并迅速告知学校及学生家长协同解决。

五、严禁私自为他人向学生作入口食物的宣传，严禁随意向社会推荐学生参加任何学习培训班，保护学生身心健康。

六、班主任与学校要及时联系，协同做好学生的安全工作。

签字人： 签字人：

为了确保学生在校期间的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

(一)、权利与义务：

1、学校应当对学生进行安全教育，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患。

2、学生家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。

3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

(二)、事故与责任：

1、学校、班级、教师要牢固树立安全第一的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制;校长对全校安全负责，学校各部门负责人对本部门的安全负责。

2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。

3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。 4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任;由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。

6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔，与教师无关。(指已参加保险的学生)

7、 学生在校期间(规定上学时间，课间、午休除外。)，校方有责任保护其不受非法侵害。

8、 来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。

9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。

10、在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。

11、不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。

12、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

13、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

14、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、否则一旦出现意外，由学生自己负责。

15、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

16、放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。

17、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

18、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。 19、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

20、不准学生骑自行车上学，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

21、学校应加强食品卫生安全教育，不准学生买其它食品食用，不食来历不明的食品，学生中餐由学校统一免费提供，学校供餐食品学生必须一次用完，不能带出学校或自由留取，若因违反造成的一切事故由学生方自己负责。

22、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

23、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿;触犯法律的，由公安部门依法处理。

此责任书自签字之日生效至20xx年元月20日终止(由学校保存)。

校长(签字)或盖章： 学生家长： 班主任： 学生姓名：

20xx年3月1日

学 生(签字)：

20xx年9月2日

安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与同学签定如下安全承诺书，内容如下：

本人郑重承诺，在校期间严格遵守学校下列安全要求：

一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

二、不参与赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

三、严格遵循学校军训、实验、劳动、体育等实践教学课程操作规程，外出实习、见习期间严格遵守安全制度和条例。

四、在公寓内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火;不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”;不使用酒精炉、煤气炉;不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍;休息或离开宿舍时随手关门;未经学校批准，不在校外租房居住，不迟归，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员;不豢养宠物。

五、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线;不乘坐“三无”车辆。

六、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动;不通宵上网;不浏览非法网页;不沉湎网络游戏。

七、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。

八、不随意将自己的信息告诉陌生人，不轻信网络朋友，不贪图意外之财，不参与传销组织。外出求职应聘、勤工助学时，增强自我保护意识，谨防上当受骗和人身伤害。

九、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩;不私自下河游泳或从事其他冒险活动;不擅自组织或参与未经学校允许的各种外出旅游活动。

十、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。

上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。

(注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份)

学院年级专业

学生(签字)：

年月日

为了使学生在校学习、生活期间的安全问题落到实处，树立安全第一的责任意识，作为班级学生的管理者，班主任要对学生的安全进行监督、检查，保证学生的人身安全和财产安全。特制定如下安全责任书：

1、班主任要坚持主题班会制度，利用队会、黑板报、宣传栏等形式教育学生。系统学习《中小学生守则》、《日常行为规范》、《教育法》《交通法》《消防法》等法律法规，提高思想认识。让学生逐步养成遵纪守法的良好行为。

2、班主任作为班级学生安全的责任人，要以高度的责任心关注学生的安全问题，注重防范措施。

3、学生不准将易燃、易爆物品带入学校、教室，不准在教室、校内滥用电器，不准抽烟、喝酒。发生问题，后果自负。

4、打扫卫生期间班主任必须跟班到位，组织学生打扫卫生，负责管理好学生，管理好劳动工具。

5、严禁在校园、教室、楼道内追逐打闹，严禁在校园内骑车，严禁攀树、爬围墙、栅栏等。

6、学生无特殊情况不准外出、不准打架，私自逃学者，出现安全问题由本人负责。

7、注意饮食，讲究个人卫生，防止传染病及食物中毒的发生。

8、学生不准损坏消防设施，以保证消防器材正常使用。

9、学生之间发生的突发事件由班主任负责处理，同时向校领导汇报。

10、冬季注意楼梯、楼道的防滑，防止踩踏事故的发生。

11、利用班、队会等形式对学生进行安全知识讲座，培养学生的安全意识和防范意识。

12、学校举行的重大活动时把安全工作落实到位，做到责任到人，防止意外事故发生。

甲方：(政教处盖章)乙方：(班主任签字)

为了确保学生在校期间的人身安全，增强安全防范意识，提高安全防范能力，杜绝安全事故的发生，依照上级有关文件精神，结合我校实际，特制订本安全责任书。

1、学校要求四华里以上的学生在校寄读，并对寄宿生实行封闭式管理，无特殊原因，未经班主任或学校领导同意，星期一至星期五放晚学期间(尤其是晚上)一律不准外出。通寄生在上课期间不准外出。禁止学生翻爬围墙进出校园。

2、学生上学、放学路上，星期五放学后，学生必须及时回家，严禁乘坐农用车、拖拉机、漫漫游、无牌无证及其他不安全的交通工具，不准骑自行车。

3、严禁私自下河、塘、水库玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生动物。

4、严禁以任何形式从事赌博活动。

5、严禁到网吧、歌厅、游戏室、录像厅、溜冰场等营业性场所参与任何活动。

6、禁止与社会闲散人员

为进一步加强学校安全教育工作，增强全体学生的安全意识，防止意外事故的发生，特制定如下安全规定。

1、学生必须认真学习学校下发的有关安全教育方面的资料及规章制度，积极参加学校统一组织的安全教育活动，增强安全意识，提高自我防护能力。

2、交通安全：在校外要严格遵守交通规则，注意交通安全，不抢道，不骑“英雄”车，不乘坐“英雄”车、超载车辆上学，在校内不许骑自行车。

3、用电安全：注意教室内的用电安全，不许私自乱动校内所有用电设施，不许乱拉乱接电线、电器，如出现用电故障，不许擅自做主，应找学校老师处理。在家庭也要注意用电安全，不触摸电器。

4、放学时自觉遵守学校路队纪律，听从老师的指挥，不许抢道，不许拥挤，不乱穿马路，不许在道路上追逐打闹。

5、课间安全，课间文明休息，不许相互追逐、奔跑、打闹、以免摔倒，不玩耍钢条、木棒等危险物品，不做危险性游戏。

6、要遵守纪律。不许打架斗殴，严禁携带危险玩具、木具等危险物品。同学之间发生矛盾要找老师解决，同学之间不许相互炫耀“武力”。

7、上体育课及进行体育训练要严格按照老师、教练的要求做，并采取相应的保护措施，不准拿体育器材打闹。

8、注意饮食卫生，不随便吧吃零食，不在路上小摊点购买零食，不吃不卫生的食品，就餐时注意卫生。

9、外出旅游时，不到危险的地方玩耍，不相互拥挤，并注意走路、骑车、乘车等安全，集体活动要听从老师的安排，不擅自活动。

10、严禁玩火。防止火灾发生，遇见火警时，要及时报告成年人，并要离开火场，保护自身安全，方便成人救火。

11、放学后按时回家，不许在学校、同学、电子游戏厅等娱乐场所逗留，外出玩耍要先跟家长大招呼，路途较远，较偏僻的学生往返时要结伴而行或让家长接送，在回家路上不要接受陌生人的礼物或邀请。

12、在夏季要注意防雨和雷电，禁止到池塘洗澡，防止溺水事故的发生。不到危房、断壁边玩耍。

13、学生在离校后、双休日及节假日期间的一切安全责任由家长负责。

以上规定关系到每个学生的人身安全，全体学生必须认真学习，严格执行，家长要经常不断的教育自己的孩子遵守上述规定，以防止安全事故的发生。本规定一式二份，学校、学生(或家长)各保存一份。

家长签字：班主任签字：

学生签字：

依据上级文件精神，今年继续对初中毕业生进行升学体育与健康测试，并以满分50分计入中考总分。测试项目包括跳绳;男生1000米、女生800米中长跑;座位体前屈三项内容。为了确保各位学生安全顺利的参加本期的强化训练和考试，学校决定和各位学生及家长签订如下安全责任书。

一、为了预防特异体质学生(如先天性心脏病、癫痫等)带病参加体育与健康训练和考试，给学生身体健康造成伤害，希望各位家长实事求是，对学生的身体状况有一个深入全面的了解，既不能隐瞒疾病清况，也不能虚报疾病，有既往病史的学生建议根据自身条件到医院体检，如果学生确实因病(心、肺、肝、肾等主要器官有严重慢性病)，身体发育异常，肢体残疾、畸形等不能参加训练及考试，可申请免训和免考。

二、各位家长及考生明确以下责任：

1、对于因瞒报、虚报而造成的体育与健康训练及考试中出现的意外，责任由家长和学生承担;

2、安全第一，本期的训练和考试学生要严格遵守学校安全方面的要求，听从老师的安排。

上述各项要求家长和各位考生自觉严格遵守，如有违反，造成的一切后果与学校无关。

学生意见：

家长意见：

家长签名：_______

学生签名：_________

20xx年3月12日

为加强实验室及实验教师的安全管理,确保学生安全。学校特制定以下责任：

1.实验教师购买危险实验药品必须经学校领导批准。

2.实验教师要加强实验器材和实验过程的管理，严格按实验规程操作，严格遵守实验室各项规章制度，要加强实验过程中水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管，尤其是危险实验药品的管理，防止发生以外。

3.实验教师保证危险药品不流向学生，不流向社会。

4.上实验课时必须按规定指导学生操作,学生做实验时要服从指导教师的安排,不经允许不可随意实验。

5.上实验课学生做实验，教师不得离开现场。

6.凡危险的药品不要让学生用手拿、用鼻闻。

应急措施 ：

不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖立刻协同校医送往医院，同时通知家长及学校有关领导。责任人要在医院陪同，不得随意离开。学生发生意外后，更不允许责任人把学生交给校医和通知家长后，就无事大吉。

以上责任要引起高度重视，谁发生的事由谁负责。

校长：__________ 责任人：__________

年 月 日

教育培训中心安全责任书

为了确保学生在校期间的人身安全，划分责任界限，落实安全责任措施，根据有关法律法规及上级有关文件精神，结合我校实际情况，特签订本安全责任协议书；

1.学生的监护人是学生的父母或依法确定的其他监护人，本中心与学生是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2.每位上课学生应严格遵守《中小学生日常行为规范》和《中小学生守则》，并服从本中心的安全管理。

3.不迟到，不早退，不旷课，有病有事必须由监护人提前一天向本中心教学部书面请假或电话请假。(电话：);

4.不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、气枪、红外线手电筒等违法违禁物品进入教室。出现火灾、地震时，应按安全通道方向逃生。发现同学出现安全事故或发现安全隐患要及时向老师或者家长报告。

5. 学校严禁学生玩火、玩电、玩水。严禁私自下塘下河游泳钓鱼，不到施工场地和危险楼房、危险地段、桥梁等危险地带游玩和逗留。因上述行为出现事故的由监护人承担全部责任。

6.上课期间，学生未到校或私自离校，本中心会及时通知学生的监护人。学生上学、放学途中由监护人负责按时接送，因监护人接送不到位造成社会危害或出现意外安全事故的，学校不承担任何责任。

7.本中心地处繁华地段，行人车辆较多，学生上课期间不得向窗外扔水瓶、石子等东西，因此造成的一切后果由学生及监护人自负。

8.本协议一式一份，学生入学时由家长和学生签字后交由本中心存档。本协议自签字之日起生效，有效期为学生在本中心上课期满为止。

环球教育培训中心(盖章) ； 学 生(签字)：

监护人(签字)：

年 月 日

1、家长是学生的法定监护人，是学生校外安全的责任人，根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

2、家长负责加强对子女的安全教育工作，提高子女的安全防范意识。父母或其他监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等，禁止不到法定年龄的学生骑车上学，以确保学生安全。

3、父母或其他监护人应对子女进行道德教育、文明礼貌教育。要教育学生在校内要自觉遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，会由班主任及时通知家长，学校依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责应承担的经济损失。

4、父母或其他监护人负责并督促学生按作息时间按时到校，学生因病或其它事不能按时到校的，父母或其他监护人必须要提前向班主任老师请假。要经常与孩子沟通,了解学生学习、生活中的困难及时疏导、帮助。

5、父母及其他监护人要负责学生上学、放学路上的安全，按学校规定接送学生。

6、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。

7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。

8、父母或其他监护人要全面负责学生在假期内的安全工作，确保学生安全。

注：家长一经与各班和学校签定了此责任书，就要教育，管护好自家学生。若因家庭教育管理不到位而引发的学生不安全事故，学校概不负责。(从签字起学生在我校就读时长期有效。)

班主任(签名)： 学生(签名)： 学生家长签字：

年 月 日