护照单位证明模板(汇总20篇)

兹有本镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取，该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明!

___乡(镇)人民政府(或县民政局)单位公章：

____年____月____日_

（学校）：

贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：

家庭年收入约 000 元

二、主要收入 （填写）

三、目前家庭主要困难：

（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）

确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会） 乡、镇（含）或 县区政府民政部门

或家庭联系人所在 街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话： 000 盖章单位联系电话：000

指定代表或者委托代理人：

委托事项及权限：

1、办理 □设立 □变更 □注销 □备案 手续。

2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误;

4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误;

5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。

(申请人盖章或签字) 年 月 日

注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿用圆珠笔。

2、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东;国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构;股份有限公司申请人为董事会;非公司企业申请人为出资人;变更、注销登记申请人为本企业;企业集团登记申请人为母公司。

3、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在 中打√，或者注明其它具体内容;第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在 中打√。

4、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

5、自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。

学生贫困证明模板范文

学生的贫困证明该怎么写呢，下面小编为大家搜集的2篇“学生贫困证明模板范文”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!

学生贫困证明模板范文一

我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

学生贫困证明模板范文二

我是XX学校X班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有2019元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

X年X月X日

兹证明我单位员工________(女，身份证号：_________________)，于________年________月________日至今在我单位工作。因丈夫_______________于________年________月________日发生交通事故受伤住院治疗，于________年________月________日请假5个月护理_______________。请假期间我单位不支付工资。李某请假前三个月平均工资为________元/月。

特此证明!

单位公章：________________

________年________月________日

兹证明__________(身份证号码：______________)系我单位员工，担任__________职务。月收入为人民币(大写)万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分。其因_____，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未上班工作。根据本单位规定，扣发其间工资总计为人民币_____万仟_____佰_____拾_____元_____角_____分。

以上内容真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。

特此证明。

申请人：_______________________

时间：___________________

在校表现证明

兹证明：学生姓名 ，性别 x ，民族 ，于

年 xx月 xx日生 ，该生于 x年 x月入我校 x学院 专业 x年制 学习， 学号 ，于x年xx月号毕业。 该生思想上积极要求上进，始终拥护党的路线、方针、政策，有较高的思想政治觉悟和理论水平。工作勤恳扎实，勇于创新，担任过班级、等职务;参与组织过多次院校和社团活动，表现出较强的组织协调能力和语言表达能力。

在校期间，该生学习勤奋刻苦，有着良好的学习成绩和明确的学习目标，德、智、体均衡发展;在课余时间，该生积极参加体育锻炼，增强身体素质，热爱劳动，积极参加校开展的各项文体活动，参加社会实践。

班主任签字： 加盖公章：

院领导签字： 加盖公章：

学校名称：

年 月 日

单位工作证明怎么写【三篇】

【篇一】

兹有我单位_______(同志)在________________部门，从事_____________工作，

专业年限为______年，现申请参加__________________(工种)_____级职业资格考试，

特此证明。

备注：此证明仅作报考职业资格证书凭据，不作其他用途。本单位对此证明真实性负责。

部门联系人：

联系电话：

单位(盖章)

20xx年xx月xx日

【篇二】

兹有我单位(同志)在xx部门，从事工作，专业年限为xx年，特此证明。

部门联系人：联系电话：

某某单位(公章)

20xx年xx月xx日

【篇三】

XX学校(单位)：

同志，性别，政治面貌，身份证号：。于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在我公司XX部门从事工作，工作积极，团结集体，遵纪守法，各方面表现优秀。我单位对本证明真实性负责。

特此证明

单位名称：(盖章)

20xx年xx月xx日

兹证明____自____年____月____日入职我公司担任____部门____岗位，至____年____月____日因____原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“____”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明

公司盖章___________________

日期：________年________月________日

甲方：__________

乙方：__________

甲乙双方于________年____月____日签订了无固定期限(或________年____月有固定期限)劳动合同，现由于乙方提出协商解除劳动合同，经甲乙双方充分协商，就协商解除事宜达成如下协议：

一、甲乙双方同意解除劳动合同，双方解除劳动合同的日期为________年____月____日__________时。劳动合同解除时双方劳动关系终止。

二、乙方的劳动报酬和社会保险等待遇享受截止时间为________年____月____日__________时。甲方同意支付乙方补偿和社会保险待遇等全部给付项目包干总金额共__________元(人民币￥__________元)。

上述款项为一次性了结总付金额，包括赔偿金、各项经济补偿、工伤医疗待遇、加班工资、其他劳动报酬和福利等。甲方应当在本协议生效且乙方完成所有工作交接后三日内一次付清。

三、乙方对甲方应付其劳动报酬和各项经济补偿等款项的金额予以确认并没有争议。双方在劳动关系问题上已不存在其他任何争议。

四、甲乙双方解除劳动合同后，乙方仍应当保守甲方的商业秘密，不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、甲乙双方在劳动关系问题以外亦无其他争议。假设存在其他权益争议，甲乙双方均同意将其放弃。

六、本协议自甲乙双方签字(或盖章)后生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

法定代表人：

委托人：

________年____月____日

乙方(签字)：

________年____月____日

国税局：

宁德市机电有限公司是一家专业从事电动机、发电机、发电机组制造销售的企业，税号：350981，因经济业务发展需要，现因向中国工商银行福安支行申请贷款授信，需向该行提供20xx年1月1日至20xx年12月31日纳税证明，今委托本公司员工杨X(身份证号：35220xx988 )前往贵局办理该项事宜，望贵局给予支持为盼。

特此报告。

申请人：宁德市恒达机电有限公司

20xx年05月19日

注意：开证明时国税需要提供税务登记证副本原件，身份证复印件盖章，申请开具税务纳税证明的报告。

实习证明

兹有 …………学校 ……同学于年月 日至年月日在我公司 部门实习。

期间，工作积极，成绩突出。

实习鉴定： 该学生实习期间工作认真，勤奋好学，踏实肯干，在工作中 遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考， 能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时 间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识 灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该 学生严格遵守我公司的各项规章制度，实习期间，未曾出现过无 故缺勤，迟到早退现象，并能与公司同事和睦相处，与其一同工 作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

实习单位 (实习单位盖章)

年月日

1、保单正本;

2、单位出具的意外事故证明(盖章);

3、被保险人及受益人户籍证明及身份证明;

4、有权部门出具的意外伤害事故证明;

5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;

6、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

7、被保险人户籍注销证明;

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料;

9、受益人工行活期存折复印件。

二、意外残疾保险金的申请

被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单及投保单位证明;

2、被保险人户籍证明及身份证明;

3、有权部门出具的意外伤害事故证明;

4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书(提交残疾申请后由保险公司确定医疗机构)。

5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、意外医疗理赔所需材料

1、保单正本

2、单位出具的意外事故证明(盖章)

3、被保险人身份证复印件，被保险人中国工商银行存折复印件(有被保险人姓名、帐号一页，理赔款划帐用)。建设银行，农业银行，中国银行也可以。

4、填写理赔申请书，被保险人签字。

5、交通事故需提供交通部门出具的证明或责任认定书。

6、医疗单据：

诊断证明。如索赔案件较复杂时需提供病历(病历复印件加盖医院章也可)

门急诊收据、住院收据(急诊需加盖急诊章，收据上有医院所在地财政局监制票据章标志且加盖医院章的为有效收据)。

住院费用清单及明细，门诊用药处方。

如果单次检查或者化验、治疗所花费的金额较大(300元以上)，最好能提供检查报告单、化验报告单、治疗费明细等。

近期残损货品解决问题达补充协议

甲方：__________________________

乙方：__________________________

甲、乙双方在原有经销商协议的基础上，就有关近期残损货品的解决问题达成如下协议：

1、甲方同意将乙方仓库及零售店中的近期货品进行等值交换，但该货品必须是接近保质期前三个月的产品，如超过该期限，则甲方不予解决。

2、甲方同意将在店内销售过程中产生的残损货品进行等值交换。

甲方签字盖章乙方签字盖章

日期：日期：

_________单位：

1、兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_______年_______月_______日

解除劳动合同证明书(范本)

解除劳动合同证明书(范本)

兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________。

劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，

根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

_____年_____月_____日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

甲方：______________(单位名称)

乙方：______________ 身份证号：_____________________

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于_______年_____月___日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。

特此证明。

甲方代表签字：_______

乙方签字：_______

_______年_____月___日

致：佛山高新技术产业开发总公司

姓名：性别： 年龄： 职务： 身份证号码： 系 (供应商名称)的法定代表人/负责人。为佛山国家高新区创新中心A座1000KVA柴油发电机组设备采购及相关服务项目(招标编号：0612-0740B0110022)签署投标文件、进行合同洽谈、签署合同和处理与之有关的一切事务。

特此证明。

投标人名称：(盖公章) 日期： 年 月 日

1.提供相关证明材料(如当地技监部门出具的验收证明材料或定期检测报告书或用户证明等)复印件加公

章。

2.如本表格式内容不能满足需要，投标人可根据本表格格式自行划表填写，但必须体现以上内容。 投标申请人名称：. (公 章) .

附件4 合作协议书

(如投标申请人不具备有关资质时, 应提交协作单位出具的.协议书)

致：(招标人 )

我们(协作单位名称)是按中华人民共和国法律成立的一家 单位，主要营业地点设在(协作单位地址)。现承诺：

(1)由(投标人名称)代表我方办理贵方第_______号投标邀请要求提供的由我方提供 服务的有关事宜，并对我方具有约束力。

(2)作为 单位，我方保证以投标合作者来约束自己，并对该投标共同和分别承担招标文件中所规定 服务的义务。

(3)我方兹授予(投标人名称)全权办理和履行上述我方为完成上述各点所必须的事宜，具有替换或撤消的全权。兹确认(投标人名称)或其正式授权代表依此合法地办理一切事宜。

我方于______年____月____日签署本文件，(投标人名称)于______年___月___日接受此协议，以此为证。

投标人名称______________________ 协作单位名称__________________________签字人职务和部门____________________ 签字人职务和部门____________________签字人姓名__________________________ 签字人姓名__________________________签字人签名__________________________ 签字人签名__________________________

_______学校：

贵校学生________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口________元;

二、主要收入来源：________

___其家长属本地居民，其家庭基本情况如下_________________________(填写)

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大

□其它_______________(填写)

加盖公章

年 月 日

盖章单位联系电话：

____(区号)_________ 乡、镇或街道 民政部门 加盖公章年 月 日 盖章单位联系电话：

____(区号)________

招商银行：

兹有__________先生/女士系我单位员工，职务/岗位为__________，在本单位工龄_____年，最近三个月月平均综合收入为大写(折人民币)__________元，其中公积金月缴额__________元。

本单位行业类别：

□ 政府机关/事业单位 □ 制造业 □ 贸易/ 销售 □ 金融业 □ IT业 □ 服务业 □文化/体育和娱乐业 □教育 □ 农业牧渔业 □ 房地产业 □ 能源 □ 交通运输业 □其它 (请注明)

本单位类型：

□ 政府机关/事业单位 □ 军队 □ 国有企业 □ 私营企业 □ 个体工商户 □ 外资企业 □ 其它类型

特此证明

单位名称：__________

(公章/财务或劳资部门章)

通讯地址：_______________

联系人：_______________

联系电话：_______________

_____年_____月_____日

注：本收入证明作为我行个人贷款征信资料，我行将予以保密。