证明信格式范文模板【汇集20篇】

兹证明_______________(身份证号：________________)、_______________(身份证号：________________)夫妻二人在我小区(小区名称)__________楼__________号房屋内居住已满一年以上。特此证明

证明单位(盖章)：_________________

_____年_____月_____日

居住证明格式：_________________

兹有_长期居住在：_____市_____区_____路_____街_____号_____小区_____号房屋所有权归_所有房屋性质为：

公有租赁房屋

私有租赁房屋

私有产权房

单位优惠售房产权房

特此证明派出所或居委会名称：_________________

经办人签字：_________________派出所或居委会

(盖章)

______年____月____日

尊敬的领导：

您们好!来自x省xx县x镇的郭x,我现就读于。

我从小受到家庭的感染，我爸爸就是做有关物流的行业，我很爱我的爸爸，从小就受到他的影响。所以我选择了北京吉利大学物流学院，因为我相信这所美丽的大学能帮助成就我梦寐以求的梦想。走在优美的校园那种浓厚的艺术氛围为我们提供了如此完美的学习天堂。在这里我感觉到了那种感觉和气息带给我的魅力。我相信在这里我能找到我对从事物流的自信和骄傲、对事业的追求和对梦想的憧憬。

但这些都阻碍在一个重大的现实问题的面前，面对大学学费和高昂的生活非开销，我不由得一阵心酸。一个农民的家庭如何来承担如此沉重的担子?在现实面前哪怕我再怎么努力也完成不了这三年的大学学业，家里交不起学费我就面临着退学，一切的梦想都化为乌有。这些美好的梦想也只能是夸夸其谈罢了，如此美好的大学生活就此而结束，在美好的追求也只能葬送在贫穷的旋窝里。面对这样的现实我经过慎重的考虑决定申请大学生助学金，我很感谢学院领导和老师给了我这个宝贵的机会来争取助学金，我一定不会辜负老师和领导对我的厚爱。我非常感谢您们!

下面我简要的介绍下我个人的基本情况

我中学就读于贵州省石阡县民族中学，石阡县是一个贫穷的偏远小县城，没有大型的工厂和公司，就连小型的企业都寥寥无几，再加上农民的文化程度不够更不用说自行办厂创业了。这么多的人何来的岗位就业呢?大多数都是农民，受当地自然条件的限制几乎无法种植经济作物，每家的土地只够种植一家人的口粮，县里的经济有不发达，交通很不方便，做什么事情对于我们当地人来说都显得太难了。

处在这样的环境中何不想改变下家乡的贫穷面貌呢?

2019年凝冻，导致道路交通堵塞，电线杆倒塌，出现饥荒状态，持续了大半年。

2019年雪灾，持续三个月不融化，导致农作物全部死亡，第二年收成一无所有。

2019年气候灾害，持续出现多雨天气，严重影响了农作物生长的光合作用。导至收成减半。

今年极度干旱，气温30度以上持续150天左右，农作物全部干枯死亡。一无所获。

无奈的自然灾害灾像我们家主要靠种植水稻为生，怎不让人伤心欲绝，我们家一共六口人：爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、还有我。奶奶已经八十多岁了，由于年龄太大，常年身体不好，经常看医生，每年要支付相当一大笔的医药费。奶奶行走不便又得有人照顾才行，妈妈就只能在家一边干活一边照顾奶奶，家里农活多每天都有很多活要做，妈妈现在也快满五十岁了，常年这样在家辛苦的干活再加上她原本就不是很健康的身体更加憔悴了，这几年妈妈头上的白发是一年比一年多，作为女儿的我看在眼里痛在心里，我知道妈妈这是为了这个家、为了我和弟弟能好好上学，将来能过上好日子，由于妈妈和奶奶的身体都不是很好，爸爸都不能去远处打工挣钱，也只能在家帮着妈妈干活，自从上初中我们家的经济收入就已经入不敷出，同在一起读书，学费不是一笔小钱。

每年春节爸爸都给我和弟弟买新衣服和文具，给奶奶和爷爷带营养品。谁知道爸爸在外面省吃俭用给我们买这些礼物，这么多年了一直是这样。他每年要给我和弟弟交学费还要给家里寄钱，可是大学昂贵的学费和生活费，给爸爸加上了一副沉重的担子，意味着他还要为我和弟弟辛苦好几年。妈妈的身体在常年的辛苦操劳中已一年不如一年了，他们的身体健康却是我们担心的，再也不愿让他们为了我们而辛苦的做活，但是爸爸妈妈却总是对我们说：“孩子，只要你们念书。我就算是砸锅卖铁都要让你们读书。”听到这句话我竟忍不住流出了泪水。

我和弟弟上大学后积极参加兼职工作希望能为家里减轻负担，我们只希望年迈的父母能够少操劳一些。所以我们决定向学校申请助学金，我们在这两个月的大学生活中努力学习，刻苦钻研，以求靠知识改变自己的命运，改善家里贫困的处境。大家自从得知我是来自特困家庭的情况后，无论是在生活上还是在学习上都给予了我莫大的关心和帮助，可以说在我人生最困难、最无助的时候，是集体让我感受到了如亲人般的温暖，我终生难忘!

我很感激学院老师和领导对我的关心和帮助，谢谢你们给了我这个机会来争取奖学金，因为这是一种难得的机会，既然有了这个机会我就会更加珍惜今后的学习时光，不辜负老师和领导对我的厚爱，这就像一份合约，我不会毁约!我要用我的实际行动来证明我的一切。“吃水不忘挖井人”。我也在自己力所能及的情况下关心集体，帮助同学，服务社会。

正是基于以上事实，为了能够保证我圆满的完成学业，为了将来能够更好的孝顺父母，回报社会，我郑重的向学校递交申请——申请国家助学金!希望学校领导批准!衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!

兹有___________同志，系我单位正式职工。 身份证号码：_______________________________。学历________(初等、中等、高等)。婚姻状况为____________(已婚、未婚、离异)，担任______________ 职务。其本人近三个月工资收入(大写)分别为_____月__________元、_____月_________元、和_____月_________ 元。 特此证明

其上述证明真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。

人事(劳资)部门公章或单位公章

年 月 日

备注：

1、单位全称：______________________________________

2、注册地址：______________________________________

3、 人事(劳资)部门或单位负责人姓名：______________

4、 联系电话：________________邮政编码：____________

为了全面贯彻党的教育方针，鼓励学生勤奋学习，促进学生全面发展，充分发挥学生特长和创造才能，培养合格的社会主义事业建设者和接班人，在学院的部署下，在学生工作处的组织协调和严格审核下，经过三个月的辛苦工作，我院20xx-20xx年第一学期的评优评奖工作终于圆满完成了。

一、评审过程

学生工作处首先根据《四川城市职业学院学生手册》中的《四川城市职业学院学生奖励办法》(试行)拟定了具体的评定细则，并根据20xx-20xx学年第一学期学生在校人数，按照评优评奖要求的比例，将各类奖学金、荣誉称号的具体指标下达到各系，各系在学生个人总结、班级测评的基础上进行了量化评分，然后依据学习成绩、量化评分、思想表现等评优评奖条件进行奖学金、荣誉称号的评选，并将评选结果在系上进行公示，然后如实填报相关表格，上报学生工作处，学生工作处根据评优评奖文件严格审核、公示，报学院审批，最后进行了表彰和奖金发放。

二、评定结果

经过认真的评选和严格的审核，本次评优评奖工作中共评出有2263名同学获得学校奖学金，1404名同学获得了荣誉称号。其中：共评出学习一等奖学金获得者杨帆等257人，学习二等奖学金获得者熊聪等520人，学习三等奖学金获得者陈益等783人，社会工作奖学金获得者游春燕等435人，学习进步奖学金获得者何芳等102人，社会实践优秀奖获得者冷倩等166人，优秀学生荣誉称号获得者杨静娈等440人，优秀学生干部荣誉称号获得者史良鹏等287人，优秀共青团员荣誉称号获得者何丽普等436人，优秀团干部荣誉称号获得者李宁等241人，这些同学积极践行学院的素质养成教育，学习成绩优良，思想上积极上进，工作上认真努力，在所在班级、支部和学校组织中都起到了榜样带头作用。

三、目的意义

通过本次评优评奖工作，达到了鼓励学生勤奋学习，促进学生全面发展的目的，在全院形成了浓厚的学习氛围，对我院搞好学风建设，推进素质养成教育的发展，提高教育教学质量，培养合格的建设者和可靠接班人都有着极其重要的意义。

Certificate

It is to certify that LI Si, student No.123456, has been studying in the Department of in University, China since 20xx. His major is . Now he is a senior of the Department of , The time of graduating will be July, 20xx. We hereby certify.

Dept. of

University

( date)

(该处加盖公章)

解除房屋租赁合同范本

甲方__________与乙方__________原于__________年_____月_____日签订的合字第__________号_____________房屋租赁合同，房屋权证号_____________号，现因甲方欲出售乙方承租的私产房，依照法律规定乙方在同等条件下享有优先购买权，但是乙方放弃购买，因而无法继续履行合同，经双方协商同意，该房屋租赁合同于__________年_____月_____日予以解除。因解除合同给______方造成损失计__________元，由______方负责赔偿。赔偿金自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止分______次付清，特此协议。

本协议由双方签字盖章，并经房屋登记管理机关审查证明后生效。协议书一式______份，由双方各收执______份，鉴证机关收存一份，送______份。

甲方：_________________(盖章)_________________

乙方：_________________(盖章)________________

房屋登记管理机关：_________________(盖章)_________________

代表人：_________________(盖章)_____________代表人：_________________(盖章)_____________

鉴证人：_________________(盖章)_____________

__________年_____月_____日

解除租赁合同证明就是在这个了

旅游局：

姓名： 证件号码：

联系方式：

联系地址：

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、旅行社已建议我购买一份个人旅游意外险(10元/人)，如有需要我会另行申请加购保险。

四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。

五、目前我的身体健康状况详情如下：

(填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称;如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称)□心脑血管疾病□呼吸系统疾病

□消化系统疾病□ 糖尿病六、我保证上述给出的信息是真实的。

七、旅行社已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。

八、游客信息

签名

年  月  日

甲方(卖方)：

乙方(买方)：

丙方(中介方)：房地产置业服务处

一、甲方自愿将坐落在区里号

的房屋，建筑面积平方米，出售给乙方。

二、甲、乙双方议定的上述房屋成交价格为人民币(大写)

元(元)，乙方由

xx年月日前，一次付给甲方。

三、双方同意于xx年月日由甲方将上述房

屋交付给乙方所有。

四、甲方保证上述房屋产权清楚，若发生与甲方有关的产

权纠纷，由甲方责任。

五、办理房屋过户手续所缴纳的税费，由甲、乙方负担。

六、本协议经双方谁盖章后，经房地产交易主管机关审核，

上述房屋产权归乙方所有。

七、甲、乙双方同意委托丙方承办此件代理服务。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份。

甲方(签字)：章

乙方(签字)：章

年月日

兹有 大学 专业同学 ，于 年 月 日至 年 月 日在我华西证券上海九亭大街证券营业部实习。

该学生实习期间工作认真，在实习中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的实习建议，可以虚心听取在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的实习任务中去，保质保量完成实习任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习期间服从安排,，完成实习任务。尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

营业部

(实习单位盖章)

X年4月

解除/终止劳动合同(关系)证明书编号：

我单位于年月日与(身份证号：)在本单位工作岗位为，订立的合同编号为，合同期限为的劳动合同，兹根据《劳动法》及《劳动合同法》等相关法律法规的规定，按下列第项规定予以(解除/终止)。

一、符合《劳动合同法》第三十六条：经双方当事人协商一致，解除劳动合同(关系);

二、符合《劳动合同法》第三十八条款规定，解除劳动合同(关系)

三、符合《劳动合同法》第三十九条款规定，解除劳动合同(关系);

四、符合《劳动合同法》第四十条款规定，解除劳动合同(关系);

五、符合《劳动合同法》第四十一条款规定，解除劳动合同(关系);

六、符合《劳动合同法》第四十四条款规定，终止劳动合同(关系);

七、因其它原因解除/终止劳动合同(关系)：解除或(终止)劳动合同日期：年月日用人单位

(章)员工(签名)

签收时间：年月日签收时间：年月日

注：

1、此证明书壹式贰份，单位留存备档壹份、员工个人留取壹份。

2、附《劳动合同法》相关法律条款。

北京农村商业银行：

兹因 先生/女士(证件种类： 证件号： )

为我单位正式员工，现任 职务(学历： 、职称： )。该同志办公联系电话： ，家庭电话： ，移动电话： 。

该同志自 年 月 日至今在我单位工作，在我单位工作年限为 年，

现固定收入为(大写)人民币 元，其他年收入为(大写)人民币 元。

现婚姻状况为： (以婚、未婚、离婚、丧偶)。

经核实上述情况真实无误，我单位已完全知此证明所产生的法律效力，并对此证明的真实性承担相应的法律责任。

单位(或人力资源、劳资管理部门)公章：

负责人：

年 月 日

现有重庆市________区县____________乡镇_______村 (社区)________组居民(女方姓名)_________(身份证号码___________________)与(男方姓名)__________(身份证号码)___________________)于________年____月____日____时____分，因为_________________________原因，女方未到医疗保健机构分娩，在______________________地生育一(男、女)孩，现取名___________，该小孩出生至今尚未办理《出生医学证明》。

特此证明!

村(居)民委员会主任(签字)：

村(居)民委员会(盖章)：

年 月 日

为什么离职证明上不能写任何评价性内容，包括离职原因?

1、从立法者的角度出发

考虑到离职员工日后就业的便利性，为约束用人单位喜欢在离职证明上写“辞退”、“本人犯错”、“对公司造成重大损害”等类似恶意行为，故对离职证明的内容进行了列举性规定，除了“四要件”之外的其他内容，必须经过员工本人许可，不能随意添加。否则，离职员工可以拒绝接受，并要求公司依法重新开具。

2、从情理的角度出发

即使员工存在重大过失，并导致因此被用人单位解除劳动合同和赔偿损失，员工已经受到了相应的惩罚，那么在开具离职证明时，公司就不能再在离职证明上揭示离职原因，让员工因一次错误承担两次惩罚。这样的行为偏离了教育为主、惩罚为辅的处理原则。话说回来，做人也不能这样吧：在别人的伤口上撒盐。

3、从法理的角度出发

《劳动合同实施条例》第二十四条就看出离职证明在内容上，具有限定性和确定性，用人单位只能按照这个规定的格式出具离职证明。若是任何一方需要增加其他内容，不仅要符合请求一方的意愿，还应该征得对方同意。

贫困证明格式范本以及开具证明

贫困生证明

证明兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元，贫困生证明。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。单位地址年月日盖公章

家庭贫困证明

家庭经济困难证明(样本) 兹有我镇(县)(具体地址)村民(居民)、之子(女)在×大学就读。该生家庭(家庭主要成员状况)，主要从事(主要收入来源)，家中经济收入(年家庭收入状况)，经济状况(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

×乡(镇)人民(或县民政局)

助学贷款贫困证明格式

贫 困 证 明

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 单位公章：

家庭贫困证明

学校：

贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口 人，家庭年收入约 元;

二、主要收入来源：

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大 □其它

确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或

或家庭联系人所在 街道民政部门

单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

公司名称：

设立日期：

注册资本：

兹证明股东 已按公司章程规定缴纳出资，出资情况如下：

股东姓名/名称：____________________________________________

股东证件名称及号码：_______________________________________

出资金额(或提供合作条件)：__________________________________

出资方式：__________________________________________________

出资日期：__________________________________________________

验资证明编号：______________________________________________

以上出资金额经公司(全体股东)确认无误，且已实际到位。

特此证明。

公司名称(盖章)：

核发日期： 年 月 日

X X 市X X X X 有 限 公 司

在 职 证 明

先生（小姐/女士）是我公司在职人员，在X年XX月XX日出生，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是（职位名称）。

我公司批准其在X年XX月XX日离境前往韩国，于X年XX月XX日前归国，请假时间为 天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室 邮政编码：

上级主管领导：先生（小姐/女士）

出行人联系电话：（区号）（固定电话号码）及手机号

特此证明！

XX市

年XX月日

（加盖公章）

注意：

1） 客人在本公司任职时间必须至少要六个月或以上！

2） 单位在职证明必须是正本！

3） 本人的入职日期不能大于公司成日的日期; 4） 签证代办，找亚新签证服务中心

姓名_______,性别，身份证号码_______._______年_______月专业普通全日制教育学历(中师、专科、本科)毕业。_______年_______月该同志在我局申办教师资格证，经审核该同志的申报材料，符合_______教师资格证(幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等职业学校)的认定条件，任教学科_______,教师资格证号码_______,教师资格证正在办理中。

特此证明

颁发教师资格证书教育行政部门盖章：

_______年_______月_______日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

Demission certificate

This is to certify that the former employee ______ , (Identity card: _________________) terninated the contract with our company on _____________, and have finished the demission procedure already.

Demission department: _______________

HR(human resource department)/ General manager office

__________________

委托人： 身份证号码：

受委托人： 身份证号码：

委托人婚姻状况： (选择填写：未婚离婚丧偶)

本人因 无法亲自到苏州工业园区婚姻登记处办理《(无)婚姻登记记录证明》，现委托 替本人办理。

委托人亲笔签名：

年 月 日

注意事项：请委托人亲笔用黑色签字笔工整填写此表，不要涂改(打印也可以，但必须亲笔签名)。需要携带的其他材料，请详见公告栏“(无)婚姻登记记录证明”。如有疑问拨打咨询电话：

申请出具(无)婚姻登记记录证明

以下所提供材料均为原件,身份证均为二代身份证,一代身份证不再使用

一、当事人是未婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期)

二、当事人是离婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),离婚证(或法院判决书或调解书) 户口簿上婚姻状况改为离婚,与户主关系不能是夫妻关系,应改为”非亲属” 。

三、当事人是丧偶

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),死亡证明原件 户口簿上婚姻状况改为丧偶。

四、当事人是已婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),结婚证,户口簿上婚姻状况改为已婚。

五、当事人已死亡,近亲属或有继承关系的人申请出具

需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人死亡证明,户口底册,关系证明

六、当事人无民事行为能力或限制行为能力的,监护人可以申请出具 需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人身份证,户口簿,当事人无民事行为能力或限制行为能力证明,关系证明

七、当事人是军人

需携带以下材料原件：

军官证,当事人提供所在部队团以上政治机关出具的>

当事人无法亲自到场办理,可委托他人办理

需携带以下材料：

1、受委托人能提供当事人身份证和户口簿原件的

当事人身份证原件,户口簿原件,受委托人身份证原件,当事人亲笔签名的委托书

2、受委托人不能提供当事人身份证和户口簿原件的

受委托人身份证原件,公证机关出具的公证委托书(委托书内附带当事人身份证和户口簿复印件)

委托书内容：委托人姓名，身份证号码，目前婚姻状况，受委托人姓名，身份证号码，当事人无法亲自前来办理的原因，委托事由(请写明 到苏州工业园区婚姻登记处办理《无婚姻登记记录证明》或《婚姻登记记录证明》)委托人亲笔签名，委托日期

注意事项

①一代身份证自20xx年1月1日起无论是否在有效期内均不再使用。

②身份证出现缺角、断裂等损坏情况，需要到户口所在地派出所重新办理新证。 ③户口薄上的姓名、性别、出生日期、身份证号码要与身份证上的一致。 ④派出所出具的户籍证明需写明户籍地址。

⑤提供的同一本户口薄户号要一致。

⑥老式户口薄已不再使用。

⑦户口薄涂改后无派出所盖章确认的不能使用。

⑧乡镇合并及拆迁区域的户口薄需要到户口所在地派出所进行更新。(更新后户号要一致)

⑨上述所需提供的证明材料，相关部门已注明有效期的按其规定的有效期使用，未规定的自出证之日起6个月内有效，过期作废。

家庭贫困的证明

范文一

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习，由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

范文二

兹有我镇(县)(具体地址)村民(居民)、之子(女)在×大学就读，该生家庭(家庭主要成员状况)，主要从事(主要收入来源)，家中经济收入(年家庭收入状况)，经济状况(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

×乡(镇)人民(或县民政局)