篇1:医疗救助申请报告
工伤认定的范围有哪些
一、职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工伤场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)在工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;、
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
二、职工有下列情形之一的,视同工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维妒国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
三、职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
(二)醉酒导致伤亡的;
(三)自残或者自杀的。
申请工伤报告
事由:
20__年4月10日(星期二)下午四点前后,为学校送财务自查报告到学区,因为天下大雨,骑车时,无意撞到柏油路面上的红砖(路面上有五六口红砖,可能系货车散落),重重的摔了一跤。右脑侧撞地,肿了。左手大拇指撞开一个大口子,已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤,右手虽可勉强用力,但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。
4月11日上午去浏阳检查,诊断表现为:身体右侧2-4肋骨处骨皮质断裂,可见明显错位。诊断意见为:身体右侧2-4肋骨骨折。诊断结果出来,便已向学区迅速报告病情。
第一次检查,已经花去医疗费用一千多元。医生意见,我将多次去浏阳(十天之内必须去一次)复查,上药、服药。多次治疗,可能费用较大。
肋骨骨折,虽算不上重大伤害,但我暂时还不能顺利穿衣裤。洗面漱口洗脚还比较困难。睡觉暂时还不能卧躺,只能坐着睡。目前右肺呼吸还比较困难。背部重创,康复治疗期间,影响到用手,我暂时还不能上班上课,用手做事。
为妥善解决医疗费用及治疗期间病假问题,特根据工伤申请有关条文,提出工伤申请,望领导帮助,找有关部门协商处理,解决是盼。
报告呈送单位:
学校(略)
学区(略)
县教育局
申请人:
报告呈送时间:
篇2:医疗救助申请报告
________司鉴中心〔________)毒检字第________号
司法鉴定技术专用章(钢印)
委托单位:________县公安局
委托日期:________年________月________日
委托事项:对送检的________检材作毒物分析
送检材料:1(开棺取出的)胃组织及胃内容物若干;
2(附于布片上的)呕吐物若干;
3敝狡1张。
检验日期:________年________月________日
检验地点:司法鉴定中心
一、检验过程
(1)胃组织、胃内容物和呕吐物毒物化学检验:
分别取适量胃组织、胃内容物和呕吐物,经有机溶剂提取、净化后,作常规GC/MS分析,均未出现巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。
另取适量胃组织和胃内容物进行雷因希氏反应分析,结果呈阴性。
(2)纸片毒物化学检验:
取适量纸片,经有机容剂提取、净化后,作常规GC/MS分析,出现阿斯匹林、2D羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分的特征色谱峰和特征碎片离子;未出现其它巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。
二、检验结果
1贝铀图熘狡中检出阿斯匹林、2D羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分。
2贝铀图斓闹狡、胃组织、胃内容物和胃呕吐物中均未检出巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药、杀虫剂以及砷化物等有毒成分。
检验报告人:
主任法医师:______________(签名)
主检法医师:______________(签名)
__________司法鉴定中心
司法鉴定检验报告章
________年________月________日
篇3:大病医疗救助申请书怎么写
申请人:李__、男、汉族、现年59岁,全家六口人。19__年9月参加教育教学工作,此刻在南召县板山坪镇南河小学任教,小学高级教师,工作已年满37年。
申请事由:本人于20__年2月6日因患脑出血疾病,经抢救治疗现已脱离生命危险。可是不能行动,失去语言表达功能,生活本事完全丧失,现瘫痪在床。需请求上级予以经济援助,继续进行治疗。
我20__年2月6日晚上,突然患病,当晚即到南召县人民医院抢救,经院方抢救一天仍未脱离危险,后诊断为脑出血。因县医院条件限制不能手术,之后急转南阳市中心医院。在市医院对我进行开颅手术治疗,昏迷长达三十多天,多次手术后效果较好,把我从死神的手中夺了回来,家人、亲属及单位同事万分高兴。在市医院治疗期间,医疗费用高达8万余元。
此刻,因家庭经济条件有限不能继续住院治疗,现离院回家做后续的`康复治疗,每一天的医疗费用还高达200多元。由于生活不能自理,需有家人专业在家护理,妻子现年58岁,身患多种疾病,护理工作完全由打工的儿子承担。治疗费用仅靠微薄的工资及亲属的资助难以承担。为此,特申请上级给予救助,使我这位老教师的生命得以延续。
本人为党工作已达三四十年,并且兢兢业业,乐为人师,无怨无悔。在我即将告别教坛的前夕,却病魔缠身,倍感痛心和绝望。若能得到上级救助,家人及同事将万分感激。我将和我的家人以一种知恩报恩之心进取配合治疗,尽快恢复健康,以余热回报社会。
特此申请。
申请人:李__
20__年10月16日
篇4:大病医疗救助申请书怎么写
某地人民政府民政办:
申请人:陈某,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住,某镇某村民委某小组14号。本人 因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:
首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。
其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:1448.4元。
再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。
最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。
病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。
两项合币:20071.3元。
因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。因此,本人特向某宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将
感激不尽!
此致
敬礼!
申请人:申请书模板
__年__月__日
篇5:大病医疗救助申请书怎么写
__乡民政办:
我叫张__,今年66岁,系我乡河口村卢院组村民,老两口一齐生活,现两人年老体衰,均有病缠身。
我于20__年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动本事和生活自理本事。几年来一向四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮忙下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。
恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。
申请人:__
20__年4月18日
篇6:拓展阅读:农村贫困户重特大病医疗救助申请办事指南
二、申请条件:
必须是五保户、低保户
三、申报材料:
1、书面申请,乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;
2、病历证明或《病情诊断书》;
3、入院、出院通知;
4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;
5、身份证、户口簿原件。
四、办理程序:
个人申请——村(居)委会审核——第一次张榜公示——镇审查——第二次张榜公示——送县民政局审批
五、承诺时限:
材料具备后一个工作日内转报县民政局
六、收费标准及依据:
免费
篇7:大病医疗救助申请书怎么写
__县民政部门:
我叫___,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病,多年来一向四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20__年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家经过农村简单的中药治疗。
医生提议,中药治疗非长久之计,仅有经过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情景,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮忙!
此致
敬礼!
人:___
申请时间:_年_月_日
篇8:大病医疗救助申请书怎么写
尊敬的上级领导:
我叫__,男,__岁,家住_镇_村_组。本人一贯遵纪守法,勤俭持家,虽然上有七旬老父,下有年幼上学的儿子,妻子长年疾病缠身不能干活,但我长年在外做泥工,省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌,住院、手术等已花去治疗费用近四万元,并且后期七次化疗仍需近三万元,这令我本以困难的家庭雪上加霜,举步维艰。
加之我另患有肾结石、胃溃疡,亦需另治,可我术后仍需长期休养,不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以大病医疗救助,以解我倒悬之苦,救我家于危难之中,本人及全家将不胜感激。特此报告,望予批准为盼。
此致
敬礼!
申请人:申请书模板
__年__月__日
篇9:城乡医疗救助申请报告_申请报告_网
篇一:
民政部门:
本人,是哪里人,由于公公患有胃癌于x年x月x日病亡,生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完,并借了xx元,本人工作工资不高,且债务累累,因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助,恳请希给予帮助为盼。
此致
申请人:你自己的名字(不是公公的)
年月日
篇二:
本人系乡(镇)x村(社区)居民。
家庭人口 。现住 。
因患病,于 xx年 xx月在 x医院住院治疗,花费医疗费用 x元,造成家庭经济困难,特申请城乡医疗救助金。
申请人:
年x月xx日
篇10:医疗救助申请报告
企业名称:______________
申请日期:_____________年___________月___________日
一、申请担保贷款情况
申请担保贷款金额________________(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途:_________________还款资金来源:_________________还款计划:_________________反担保措施:_________________(其中包括法人代表抵、质押的个人财产)
申请企业意见:_________________
申请企业盖章:________________法人代表签字:_________________(盖章)
__________年__________月__________日
经办人(签字):_________________
二、拟贷款银行意见
拟贷款银行
拟贷款银行签署意见:_________________
篇11:农村医疗救助申请书
我俩自愿离婚,并遵照《民法典》关于双方自愿离婚的规定,对有关问题已作出妥善处理,请准予登记,发给《离婚证》。
姓 名__________
性 别__________
民 族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍 贯__________
现在住址____________
工作单位_____________
文化程度____________
职 业______________
居民身份证编号_________________
离婚原因______________________
子女安排______________________
财产处理______________________
其它协议______________________
双方申请人签字或盖章、按指印:
审查处理结果
有关单位调解意见__________________
审查处理结果____________________
登记日期______年___月___日
离婚证字号____字第____号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日
领证人签字或盖章、按指印___年___月___日
___年___月___日
篇12:特困医疗救助申请书
申请人名称:_________________申请人地址:________________
是否共同申请:_________________□是
邮政编码:______________联系人:______________电话(含地区号):_____________传真(含地区号):_____________
代理组织名称:_________________无商标种类:_________________一般□集体□证明□立体□颜色商标说明:_________________中文“_______________”
类别:_________________11商品/服务项目:_________________
1、灯;
2、照明器械及装置;
3、汽车照明设备;(附页:_________________1页)
4、水龙头;
5、水暖装置;
6、地漏;
7、装饰喷泉;
8、沐浴用设备;
9、盥洗盆(卫生设备部件);
10、坐便器;(有附页)
申请人章戳(签字):_________________
代理组织章戳:_________________
代理人签字:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇13:大病医疗救助申请书怎么写
民政局领导:
我叫DDF。男,汉族,现年23岁,xs县人,现居住于g村,我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!
申请人:
篇14:大病医疗救助申请书怎么写
尊敬的民政局领导:
我叫,现年x 岁,是 镇 村第x 组村民。我家有x 口人,婆母、丈夫、我和儿子。
我于 年x 月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在、 等城市就医,现已经花去医疗费 多元。
目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。
丈夫,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。 婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子 于 年 x 月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。
就这样,我家现在仅靠 x 亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特别是我还要继续化疗,需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。
近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情况下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局。
在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼!
申请人:
申请日期:x年x月xx日
篇15:民政医疗救助申请报告_申请报告_网
范文一
梁河县民政部门:
我叫李茂省,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。XX年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!
此致
敬礼!
范文二
xx镇民政办:
我是xx县xx镇xx村委会七组村民,男,汉族,现年36岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我父亲今年68周岁,因年岁已高,行动不便,一次在家中做农活时不幸摔倒,导致左侧膝盖骨骨折,在县医院住院18天,出院回家后调理了很长一段时间,但因为年纪过大,还是无法恢复,现在基本生活都无法自理,更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁,患心脏病多年,因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院,我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况,我母亲XX年被评为该组的低保户,每年有300元的低保收入。
我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
我母亲因患心脏病的原因,多年来心脏方面的药物从未间断过,单心脏药物的开支一年都要多元。今年又因为心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次,花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲,无法脱出身去打工挣钱。XX年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。
为安葬母亲我到处借款,XX年8月9号才把母亲安葬,操办这场丧事前前后后我 共支付了1xx元的费用,除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。
现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!
此致
敬礼
篇16:特困医疗救助申请书
尊敬的xx县民政局领导:
本人系xx县、金顶镇、金龙村委会四组村民,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20__年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至20__年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。
20__年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。
因此,20__年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20__年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!
特此申请
申请人:金龙村委会四组村民
20__年6月8日
篇17:医疗救助申请报告
尊敬的领导:
我是FF市重点贫困乡镇之一的________村村民________,今年34岁,全家4口人吃饭,因病致贫家庭经济十分困难,日常生活难以维持。
不幸的是儿子________,因发热生水痘,经丽水市人民医院检查,确诊为“慢性粒细胞白血病”,多年来为他治病我们到处求医花去了医疗费20多万元,不但花去了家里一切积蓄,而且还负债累累。
如今,儿子的病情再次恶化,在杭州市省儿童医院住院,医生说必须做骨髓移植,光手术费用就是个天文数字高昂的医疗费用对于我们这个农村家庭来说更是雪上加霜使整个家庭生活走上绝境。在处于病魔逼迫和生活的无奈,为救一个天真无邪的生命,特向贵单位提出申请,诚恳而又迫切的要求给予经济救助为盼,我全家将感恩不尽!
特此申请!
申请人:
申请日期:
篇18:医疗救助申请报告
您好,对于申请企业破产报告要怎么写这个你可以看看以下内容债务人申请破产,应当向人民法院提交下列材料:
(一)书面破产申请;
(二)企业主体资格证明;
(三)企业法定代表人与主要负责人名单;
(四)企业职工情况和安置预案;
(五)企业亏损情况的书面说明,并附审计报告;
(六)企业至破产申请日的资产状况明细表,包括有形资产、无形资产和企业投资情况等;
(七)企业在金融机构开设账户的详细情况,包括开户审批材料、帐号、资金等;
(八)企业债权情况表,列明企业的债务人名称、住所、债务数额、发生时间和催讨偿还情况;
(九)企业债缉碃光度叱道癸权含护务情况表,列明企业的债权人名称、住所、债权数额、发生时间;(十)企业涉及的担保情况;
(十一)企业已发生的诉讼情况;
申请人名称:_________________股份有限公司住所:_________________省市区街号(邮编:_________________电话:_________________电传:_________________)法定代表人:_________________董事长
申请内容:
请人民法院宣告公司破产
申请事实及理由如下:
本公司由于缺乏应变能力,在市场情况发生巨大变化情况下,无力及时调整产业结构,加上管理混乱,导致产品大量积压。公司不得不以低价抛售。现公司有净资产元,债务元,已有名债权人索还到期债务。本公司既无还债财产,又不能以自己信用筹借资金还债,也不能以经营所得还债。经年度第次临时股东大会(股东会)讨论,同意本公司向人民法院申请破产。
申请附件:
1.股东大会(股东会)记录;
2.公司亏损情况说明;
3.公司会计报表;
4.债权清册及债务清册。
此致人民法院股份有限公司(公章)
董事长(签名)
___ 年 ___ 月 ___ 日
篇19:医疗救助申请报告
企业名称:___________________
申请日期:_____________年___________月___________日
申请担保贷款情况:_________________
申请担保贷款金额(万元)申请担保期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日担保贷款资金用途:_________________还款资金来源:_________________还款计划:_________________反担保措施:_________________
申请企业意见:_________________
申请企业盖章:________________
法人代表签字:_________________(盖章)
__________年__________月__________日
经办人:_______________________(签字)
篇20:医疗救助申请报告
申请人:_________________张__________,女,汉族,生于_____________年_____月_____日,在__________公司工作
住址:_________________本市__________区__________路__________号__________室电话:_________________
请求事项:
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院,现已受理。20__年__________月__________日,申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时,因司机突然紧急制动,致申请人摔倒在地,头部、腿部、腕部等多处受伤,在本市__________医院住院三十多天,花费了大量的费用仍未康复,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的治疗。
基于所述事实,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。
此致
__________市__________区人民法院
___年_____月_____日