工伤一次性赔偿申请书推荐十篇

赔偿请求人：_____________________________，汉族，现住__________________________，电话：_______________________________________。赔偿义务机关：___________________________区人民法院法定代表人：_______________________职务：_________________院长

请求事项：

请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。

事实根据和理由：

___________________________________

赔偿请求人：___________________

________年____月____日

申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区*街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致

北京市**区人民法院

申请人：王

*年**月**日

赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

复议机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请_______________(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由：_________________向法院申请国家赔偿主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。

……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。

此致

_______________人民法院赔偿委员会

___ 年 ___ 月 ___ 日

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于X年X月XX日,住.

被申请人:X公司.

法定代表人:

委托代理人:有无都可

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:X公司于X年XX月XX日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于XX年X月XX日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

劳动和社会保障局

申请人:

二OxX年XX月XX日

工伤赔偿的计算

发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

一、丧葬补助金

《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

二、供养亲属抚恤金

(一)什么是供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

(二)供养亲属的范围

根据我国原劳动保障部20xx年实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

(三)申请供养亲属抚恤金的条件

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

1、完全丧失劳动能力的;

2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

4、工亡职工子女未满18周岁的;

5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

2、就业或参军的;

3、工亡职工配偶再婚的;

4、被他人或组织收养的;

5、死亡的。

领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

(四)供养亲属抚恤金的计算公式

1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×40%

2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×30%

3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。

(五)供养亲属抚恤金的计算时限

在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：

1、甲10周岁，他父亲或母亲一方因工死亡，月平工资为20xx元/月，他能得到其父或母工亡供养亲属抚恤金为20xx元/月×30%×12个月×8年=57600元

2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为20年，

3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为15年

4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年

三、一次性工亡补助金

标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

20xx年全国统一为67.232万元。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。

申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：

被申请人：北京市有限责任公司

地址：北京市朝阳区*街道号

法定代表人：李 职务：董事长

电话： 邮编：1000

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

申请人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，汉族，北_________________区_________________公司职工，住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号，电话：________________

被申请人：_______________有限责任公司

地址：________________区_________________街道_________________号

法定代表人：________________

职务：________________

电话：_________________

邮编：______________

申请事项和理由：

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

_________________区人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附件：_______________人民法院民事判决书1份

申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

x2年 9月 12日

申请人：______________有限公司，住所：______________。联系人：______________,联系电话：_________________

被申请人(受伤害职工)：______________，女，__________年_____月_____日出生，________族，住址_______________，身份证号码：______________，是__________有限公司____________________岗位操作工，联系电话_______________。

请求事项

请求依法认定被申请人_______________在__________年_____月_____日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人_______________是_______________有限公司职工，于__________年_____月_____日进入公司，在__________车间操作工岗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人_______________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_______________元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__________省人力资源和社会保障厅对被申请人_______________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人：______________有限公司

__________年_____月_____日

复议申请人(赔偿请求人)：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被复议申请人(赔偿义务机关)：_________________区人民检察院，法定代表人___________，职务检察长。

_____年_____月_____日,复议申请人向_________市_________区人民检察院提出国家赔偿申请，_________市_________区人民检察院在规定期限内，没有按期作出是否赔偿的决定。复议申请人不服，现依法提出复议。

请求事项：

1、责令被复议申请人在侵权行为影响的范围内为复议申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉;

2、责令被复议申请人退还复议申请人违法划扣的个人财产___________元以及利息。

事实与理由：

_____年_____月至_____月，被复议申请人在侦办韩某某案件时，以复议申请人涉嫌诈骗为由进行立案侦查，后将复议申请人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被复议申请人将复议申请人的_____余万现金划走。划走的款项中，包含了复议申请人合法的个人财产，至今还有__________元没有退还。复议申请人多年来，多次到包括被复议申请人在内的有关部门一再反映，但被复议申请人一直拒不退还。

复议申请人认为，被复议申请人违法办案，给复议申请人造成了严重的损失。为维护自己合法权益，复议申请人于_____年_____月_____日提起赔偿请求，但被复议申请人没有按照规定期限做出决定。复议申请人特提起复议，望予以支持。

此致

_________人民检察院

复议申请人：_________________

_____年_____月_____日

保险公司工伤保险赔偿协议通用版

兹有：_________________用人单位(以下简称甲方)与其单位临时工：_________________(男，出生年月日：_________________，身份证号码：_________________，户籍地址：_________________，籍贯：_________________，以下简称乙方)自________年________月________日起开始发生劳动用工关系。

________年________月________日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果(小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系，自己回家慢养。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自________年________月________日起，终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议时，甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金________万元，即人民币________元整(￥________元)。

第二条：第一条所付费用金________万元包含因伤所引发的一切有关费用。

第三条：乙方所发生的一切后果及费用自己负责，不再与甲方有任何关系。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿费用金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得

的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案

一份。

用人单位(甲方)：_________________

用人单位代表(签字)：_________________

劳动者(乙方签字)：_________________

证明人(签字)：_________________

签署日期：________年________月________日