城镇职工基本医疗保险定点零售药店怎么样【精选19篇】

医疗保险定点医疗机构自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话3117050；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

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甲方 新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：___________________________医院

根据  ___________人民政府徐政发______________________号《_______________________________________________________》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一、甲方认定乙方为 ______新型农村合作医疗定点医疗机构。

二、乙方指定所辖科室______(电话：______ )为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。

八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到      年     月     日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：_____新型农村合作医疗

管理委员会办公室

联系人：___________________

电话：_____________________

乙方：_________________医院

联系人：___________________

电话：_____________________

_________年______月______日

吉利区城镇居民医疗保险实施状况调查报告

从去年8月份开始的城镇居民医疗保险，受到了广大居民的热烈欢迎，吉利区城镇居民积极参与，参保人数急剧上升，医疗保险取得了前所未有的大发展。为了解吉利区城镇居民医疗保险实施状况，近日，吉利区社会经济调查队在城区内，随机抽取20户城镇居民家庭，进行了“吉利区城镇居民医疗保险实施状况”问卷调查。

这次调查的内容分为城镇居民个人基本情况、城镇居民对医疗保险的了解和参与情况、城镇居民对现有医疗保险制度的要求和建议三部分，共20个问题。调查对象由党政机关工作人员、教科文卫人员、企业职工、离退休者、自由职业者、个体劳动者等构成;调查者年龄分为20岁以下、20-40岁、40-60岁、60岁以上四个年龄段。

一、宣传比较到位，但力度仍需加大。

吉利区自城镇居民医疗保险实施以来，充分发挥各新闻媒体和社区资源的优势，采取灵活多样的方法，宣传城镇居民医保制度的相关内容，使居民对医保制度有了一定了解，基本形成了人人谈医保，人人入医保的氛围。在“您对正在试点的城镇居民医疗保险制度了解多少?”这项调查内容中，有16人表示基本了解，占被调查人数的80%，在调查中有20%的居民对具体内容不太了解。新制度要获得认可要先让居民耳熟能详，目前吉利区主流媒体对医保政策的宣传很大程度上浮于表面，对其本质、政策条款涉及较少，使普通老百姓对医保的认识也停留在表面，这不利于制度的推广。为了使城镇居民医疗保险制度全面开展，有关部门不仅要让百姓知道有这项制度，更要让百姓知道这项制度是怎样具体实施的，只有这样老百姓才能进一步认识到参保的重要性，才能真正实现全民医保。

二、城镇居民参保状况及认知情况。

在20户调查户中，共有72人符合参保条件，已参加医保70人，占总人数的97%，有2人没有参加，占总人数的3%。在参保的70人中，有80%的居民认为制度好，对家庭有所保障而参加;有10%的居民因为社区宣传、动员而参加;有10%的居民不清楚，看周围的人参加了而参加。未参保的2人中，其中一人是因为已经参加了类似的商业保险，不愿重复参保，另一人因为其他原因而没有参加。从以上调查数据可以看出，现在大部分居民在思想上对城镇居民医疗保险持赞成态度，认为它是一项对家庭及个人有保障的好政策。“您认为城镇居民医疗保险能否解决因病造成的家庭困难?”这项调查内容中，有4人选择能，占20%;14人选择有所帮助，占70%;2人选择不能，占10%。以上调查数据显示，近九成的居民认为城镇居民医疗保险对因病返贫这个问题有所帮助，10%的居民认为没有帮助。

三、城镇居民医保交费水平。

吉利区城镇居民医疗保险规定18周岁以上的城镇居民每人每年筹资额为180元，其中个人缴纳120元，财政补助60元;学生(包括职业高中、中专、技校学生和中小学生)、少年儿童每人每年筹资额为90元，其中个人缴纳30元，财政补助60元;城市低保人员、重度残疾人员、低收入家庭的60周岁以上老年人等困难居民，每人每年筹资额为180元，其中个人缴纳60元，财政补助120元;已参加城乡困难群众医疗救助保险的低保对象和重度残疾的学生和儿童参保的个人不缴费。

尽管区政府在居民医保交费上已充分考虑了不同收入阶层居民的负担能力，但调查中“您认为现行的城镇居民医疗保险制度的交费水平如何?”仍有50%的居民认为较高，有40%的居民认为适当，10%的居民认为较低。从调查数据中可看出仍有相当一部分居民认为现行的医保交费水平偏高，这主要是由于各地之间经济发展水平不同，居民的收入水平差距比较大造成的。

四、社区卫生服务体系要不断完善，满足城镇居民需求。

加强社区卫生服务机构建设，是保证城镇居民医疗保险更好实施的必要条件。在“您认为现行的社区卫生服务中心能满足您平时的看病需要吗?”这项调查内容中，有30%的居民选择能，70%的居民选择不能。可以看出虽然政府正不断大力发展社区卫生服务机构，但目前社区卫生服务机构仍不能满足大部分居民的就医需要。

在“您认为社区卫生服务中心存在以下哪些问题?”时，70%的居民认为医疗设备缺乏，60%的居民认为医术水平不高，30%的居民认为管理不正规，20%的居民认为收费不合理。

从大家的选择来看，拥有丰厚医疗资源的公立大医院还是居民大病就医的首选，这个优势远远超出了社区卫生服务中心。目前社区卫生服务中心还存在一系列的问题，不能满足广大居民看病的需要，因而要加大社区卫生服务机构的建设和发展，使之处于强势地位，解决城镇居民看病难的问题。

五、居民对城镇居民医疗保险制度的看法和意见。

居民对城镇居民医疗保险制度的实施都十分关心，几乎所有被调查者都十分认真地写下了他们的意见和看法，希望这些意见和看法能为城镇居民医疗保险的顺利实施起到一定的作用。被访者写的建议和看法主要反映以下几个方面：

1、加大宣传力度。一位姓吕的商业人员写到：“加大宣传力度和透明度，让老百姓了解具体内容。” 一位姓席的被访者写到：“加大宣传力度，把报销流程和医疗保险制度主要内容印到医保证的后边，减少工作环节。”

2、报销制度存在问题。一位企业工人写到：“一是报销手续麻烦;二是不能只有住院才能报销，如一些慢性病和特殊疾病，需要经常治疗维持，住院才能治疗加大了参保人员的负担，建议每月规定报销限额，使全民医保制度起到应有的作用，让老百姓真正得到实惠。”一位姓贾的教师写到：“参加医保后，有些医药费不给报，被告知原因是不住院不给报，而且一些药不包括在报销范围内。”

3、加强社区卫生服务机构建设。一位姓李的打工者写到：“社区做为初诊，应扩大就诊项目，充实就诊器械，提高服务质量，真正把全民医保的好处落到实处。”一位姓王的机关人员写到：“社区卫生服务中心多设立一些，设备健全一些，方便居民看病问题，对药价多多监督。”

4、定点就医规定不合理。一位姓周的家务劳动者写到：“必须先到社区服务中心看病，只有他们开转院证明才能转院的限制太死，有的社区医院的医生素质太差，肯定会延误病情。”一位姓李的被访者写到：“看病必须到定点医院就诊不自由、不方便，如发病突然，定点医院离家远，如果到就近医院处理，后期报销手续复杂，对参保就医程序不清楚，容易走背包路，应在这方面多加改善。”

5、加大监督力度。一位姓关的工人写到：“监督力度不够，容易在执行制度的过程中出现问题，希望多注意。” 一位姓赵的家务劳动者写到：“政府部门应加大对医保工作的监管力度，控制药价虚高。”

城镇居民医保是实现吉利区全民医保的一项重要制度，是真正解决老百姓看病难、看病贵的一项好政策。在这项长期工程中，仍有许多方面需要不断的改进和完善，在这个过这个过程中相关部门应该多听听老百姓的呼声，多为老百姓着想，才能保障吉利区全民医保目标有效实行。

甲方：

乙方：

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、《___城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。

甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。

乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付;

(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外);实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请;

(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务;

(三)甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付;乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合gmp标准)的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映;乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月_日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理;触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报_天内向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年_月_日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自__年_月_日起至__年_月_日止(1年)。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议;协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_日通知对方。

第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：

乙方：

保险经办机构

法人代表：

法人代表：

年月日年月日

甲方：________县医疗保险事业处

乙方：________________

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险传染病定点医疗机构，签订如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省的有关规定和________市城镇职工基本医疗保险暂行规定及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，及时向乙方通报基本医疗保险政策和管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第二章就诊

第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第七条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第八条参保人员在乙方就诊发生经医疗事故鉴定委员会确认为医疗事故后应通知甲方。

第九条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

甲方：________县医疗保险事业处(签章)乙方：________________(签章)

法人代表：________________(签名) 法人代表：________________(签名)

签订日期：________年________月________日

西宁市城镇职工生育保险实施细则

为维护职工的合法权益，保障其在生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求,制定了西宁市城镇职工生育保险实施细则，下面是详细内容，欢迎大家阅读。

西宁市城镇职工生育保险实施细则

第一章 总 则

第一条 为维护职工的合法权益，保障其在生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求,根据《青海省城镇职工生育保险办法》,结合本市实际，制定本细则。

第二条 参保范围。本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织(以下称用人单位)，应当依照本办法规定为其职工、雇工(以下称职工)参加城镇职工生育保险(以下简称生育保险)，缴纳生育保险费。

第三条 市、区、县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险组织实施工作。市、区、县社会保险经办机构具体承办生育保险业务。

人口和计划生育、卫生、财政、审计、公安等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。

第四条 生育保险费由社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。

第五条 生育保险基金实行市级统筹。

在全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统。实行属地分级管理。

生育保险与职工基本医疗保险统一经办管理，用人单位参加职工基本医疗保险必须同时参加生育保险。

第二章 生育保险基金筹集和管理

第六条 生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

生育保险基金纳入市级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第七条 用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴费基数按不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。

企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。

生育保险缴费比例的调整按照省政府的规定执行。

第八条 企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织的生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支;机关和经费来源主要由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳;经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支，由用人单位缴纳。

第九条 生育保险基金由下列各项构成;

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金利息;

(三)滞纳金;

(四)其他资金。

第十条 生育保险基金用于符合规定的下列支出：

(一)女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴;

(二)生育的医疗费用;

(三)计划生育的医疗费用;

(四)男职工未就业配偶的生育医疗费用;

(五)法律、法规规定的其他项目费用。

第三章 生育保险参保登记

第十一条 用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险实行统一申报、统一缴费，实行“一单征收、分别划账”。

第十二条 生育保险新参保单位应当到单位所在地社会保险经办机构办理参保登记，填写《社会保险登记表》并提供以下证件及资料：1.营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;2.国家技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;3.市社会保险经办机构要求提供的资料。

已参加城镇职工基本医疗保险的参保单位，只需提供书面申请，填报增加生育保险险种报表。

本细则实施前已参加生育保险单位，按本细则规定参保缴费。

生育保险实行定点医疗机构服务管理。女职工在生育保险定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，属于生育保险基金支付范围的，可持职工医疗保险IC卡进行网络即时结算，女职工只负担个人自费、自付部分。

第四章 生育保险待遇

第十三条 用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。

用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。

第十四条 女职工在下列休假时间内享受生育津贴：

(一)正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。

(二)怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假：怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假;流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。

(三)产后放置宫内节育器，按产假另加2天;产后结扎输卵管，按产假另加14天。

女职工产假期间的生育津贴，由单位所在地社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月平均工资计发。按天计发的，以用人单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。

在统筹地区外发生的生育保险医疗费，需由医院开具急诊证明，并由单位书面申请，经区、县社保经办机构初审，市社保经办机构复审后，方可享受生育保险待遇。

第十五条 参保女职工妊娠后，应持本人身份证、妊娠诊断证明、《育龄妇女优质服务证》、《母子保健手册》等有关手续到单位所在地社会保险经办机构登记备案，经办机构审核后发放《生育保险卡》。

第十六条 参保女职工应持本人身份证、《生育保险卡》、医保IC卡到生育保险定点医疗机构分娩、流产、引产或实施计划生育手术，生育保险定点医疗机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务。

第十七条 女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。

第十八条 职工实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付。

第十九条 女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位持《生育保险卡》、女职工本人身份证、计划生育部门核发的《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》、《独生子女父母光荣证》复印件，到单位所在地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴。

第二十条 参保男职工配偶未就业，不能享受生育有关待遇，且符合国家计划生育政策规定的，可享受一次性生育医疗补助金，标准为男职工单位所在地上年度生育保险平均医疗费用的30%。参保男职工未就业配偶参加了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，按现行医疗保险政策予以报付。男职工配偶妊娠后，由该职工所在单位持职工及其配偶身份证、结婚证及单位证明到所在地社会保险经办机构办理相关手续。

第二十一条 申报以上待遇需填报《女职工生育保险待遇申报表》并加盖单位公章。

第二十二条 社会保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时进行审核。审核无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。

第二十三条 生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后三个月内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。

用人单位未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。

第二十四条 下列情形生育保险基金不予支付：

(一)未按规定履行缴费义务的;

(二)违反计划生育政策规定的;

(三)不属于《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的;

(四)生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用;

(五)胚胎移植的费用;

(六)按照国家和省、市有关规定由个人负担的费用。

第五章 生育保险管理

第二十五条 社会保险经办机构承办生育保险业务所需经费列入同级财政预算。

第二十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理。生育保险定点医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门确定资格，并向社会公布。

第二十七条 市社会保险经办机构在取得生育保险定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构，并与生育保险定点医疗机构签订生育保险服务协议，明确双方的责任和义务，协议文本报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十八条 生育保险定点医疗机构应当执行《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定。参保职工要求医疗机构提供目录外的药品或医疗服务项目的，医疗机构应与职工签订自费协议。

第二十九条 参保职工生育或实施计划生育手术，应当到签订服务协议的定点医疗机构就医。职工在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。急诊、急救以及确需在非定点医疗机构就医的，应在三日内到单位所在地社会保险经办机构办理相关手续。

第三十条 职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行城镇职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。

第三十一条 用人单位申报生育保险费的时间、缴费方式及信息变更等事项与职工基本医疗保险相一致，其档案信息与职工基本医疗保险实行统一管理。

第三十二条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按国家相关法律规定执行。

第三十三条 生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用，采取按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。具体结算办法另行制定。

第六章 法律责任

第三十四条 用人单位及参保职工、社会保险经办机构和定点医疗服务机构以及工作人员违反法律、行政法规规定的，依照有关法律、行政法规的规定予以处理。

第七章 附 则

第三十五条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十六条 本细则自20xx年1月1日起执行。《西宁市人民政府关于发布西宁市企业职工生育保险办法的通知》(宁政[1997]第73号)同时废止。

甲方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

电话：____________________

统一信用代码：______________

资质证书号码：______________

乙方：____________________

法定代表人：______________

住所：____________________

电话：____________________

统一信用代码：______________

资质证书号码：______________

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便;乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作;乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"基本医疗保险投诉箱"，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应在事故发生之日起_____日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付;

(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如不符合住院条件的参保人员入院，其医疗费用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外)实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

第十七条实行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请;

(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务;

(三)甲方接到乙方申请后应在个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最长不超过天量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付;乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合GMP标准)的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映;乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月______日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的%，对违反规定的费用应先按比例放大倍，其后对于放大后的金额在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，具体违约金为

，并报有关行政部门处理;触犯刑法的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报天内向乙方拨付合理医疗费用的%，其余%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年______月______日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自______年______月______日起至______年______月______日止。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议;协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前日通知对方。

第四十四条协议期满前个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式份，甲乙双方各执份，具有同等效力。

甲方(签章)：______________乙方(签章)：______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

签于：____________________签于：____________________

下岗失业职工应该续缴基本养老保险

1997年7月，国务院发布[1997]26号文，决定建立统一的企业职工基本养老保险制度。在这个文件里，规定个人缴费和视同缴费累计满15年，退休后按月发给基本养老金；同时，提出扩大养老保险覆盖范围，要求城镇个体劳动者也要实行基本养老保险制度。许多职工特别是下岗失业职工片面理解“缴费满15年按月领取基本养老金”这个概念，认为缴够15年（含视同缴费 ）就不必再继续缴费了，而个别企业对解除劳动关系的职工夸大这种说法，无形中加深了职工对这一概念的曲解。

作为一名基层社保工作者，我在日常工作中，经常遇到一些30至40岁左右的下岗失业职工，他们距离退休还有20年甚至更长的时间，对这种说法心存疑惑：我们已经有15年以上的缴费或视同缴费工龄，还需要缴费吗？我们对他们的答复是明确的:你们应该续缴基本养老保险。

为什么这样说呢？这是由下岗失业职工的缴费历史和退休时养老保险待遇的计算办法决定的。一方面，所谓“缴费满15年按月领取基本养老金”，这是享受基本养老保险金的必要也是最低条件，主要针对开始缴费时年龄偏大且没有缴费历史的城镇个体劳动者，他们一般从开始缴费到法定退休年龄只有15年左右缴费年限，由于缴费时间短，保障水平相对较低。而下岗失业职工已具有较长的缴费历史，缴费起点高。根据退休养老保险金设计原则，缴费时间长、缴费水平高，则保障水平高。所以说，下岗失业职工应该续缴基本养老保险，否则，就失去了原有的缴费优势。另一方面，根据下岗失业职工的养老保险待遇的计算方法，也应该续缴基本养老保险。他们的基本养老金由四部分组成：

1.基础养老金=退休时上年度全市职工月平均工资*20%；

2.过渡性调节金=99元+年功工资(最多不超过129元)；

3.个人帐户养老金=个人帐户储存额/120；

4. 过渡性养老金=指数化月平均工资*1.4%*建立个人帐户前(1996年)全部缴费年限(含视同缴费年限)。

指数化月平均工资=退休时上年度全市职工月平均工资*平均指数(职工历年缴费工资与当年度全市社会平均工资的比值相加求出的加权平均值)。

其中，第一、第二部分相对固定，体现的是社会公平；第三、第四部分体现了社会效率，决定着个人养老保险待遇的高低。缴费时间长、缴费基数高，则个人帐户储存额多、平均指数高，从而个人帐户养老金、过渡性养老金水平就高。相反，如果间断缴费时间过长，会导致个人帐户养老金很少，平均指数临界最低值，从而根据原有视同缴费年限计算的过渡性养老金会大大缩水。譬如， 1996年建立个人帐户前同样拥有25年视同缴费年限的两位下岗失业职工，一位在到达退休年龄前连续缴费，一位停止缴费，那么这25年工龄所体现的价值是不同的。连续缴费职工的25年视同缴费年限平均指数得到提升或保持原水平，而停保职工平均指数被摊薄，只能享受最低保障水平。

综上所述，下岗失业职工为了切实维护自身的养老保险权益，在条件允许的情况下，要尽可能的接续基本养老保险，否则将来年老退休时养老金水平低，不但影响自己的生活质量，也会增加社会的整体负担。这是对自己的不负责，也是对社会的不负责。

一、城关镇基本情况简介

全镇总人口22702人，其中城镇人口21541人，符合参加居民医保的12000人，占城镇人口55.7%。城镇学生3250人，全部参加了居民医保;城镇非学生居民(以下简称居民)8750人，参加医保2412人，参保率27.6%。累计参加城镇居民医保人数5662人，参保率22.2%。

二、城镇居民医保工作开展情况及存在问题

(一)不断完善的城镇居民医保体系促进了社会和谐稳定，但城镇居民医保政策吸引力不够。出台了《__县城镇居民基本医疗保险实施办法》,从政策层面上构筑“政府主导、劳动保障部门牵头、乡镇为主、部门配合”的城镇居民医疗保险工作格局。建立县乡财政分级投入工作经费和相关单位适当补助居民缴费的财力保障体系。并对参保对象范围予以进一步明确：对在县城经商、务工、就读及居住的外省外县户口人员，均允许其自愿参保，享受__县城镇居民医保待遇。20__年8月23日正式启动城镇居民基本医疗保险以来，城镇居民医保的保障功能初步凸现，为324余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。由于居民医保与各类医疗保险制度之间的衔接工作不够，而与新型农村合作医疗比较，从缴费、待遇享受等方面差距很大，导致部分参保对象持观望态度，参保积极性不高，而类似的商业保险早已牢牢抢占了大部分学生市场份额。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。政策宣传还有盲区，县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。

(二)部分群众对医保惠民政策认识不足，参保意识不强。少数城镇居民参保意识淡薄认为自己年纪轻身体好，参加基本医疗保险个人要承担一部分医疗统筹费用，且统筹基金支付医疗费用的范围有严格规定，自己在很大程度上是在作贡献，因而不愿参保;同时，部分居民对近期实施的城镇居民基本医疗保险政策了解不多，有一个深入理解和认识的过程。二是城镇居民的结构比较复杂，组织比较涣散，人户分离现象突出，很多人又外出务工，所以出现难找参保对象的现象。加上是否参保取决于其个人是否自愿，所以很多人有一种侥幸心理，处于一种“没病就拖，小病就扛”的状态，往往不到大病临头时，是不舍得拿出钱来参加医保的。二是缴费能力差。从城镇居民医疗保险参保对象中不难看出，他们大多没有收入、收入较低或收入不稳定，具有劳动能力的城镇居民，家庭负担普遍较重;不具有劳动能力的老年人、未成年人没有收入，只能由他们的子女、监护人承担缴费，而经济状况欠佳，想参保缴不起费是一个不庸质疑的主要原因。

2、弱势群体参保面临困难。从本次调查情况来看，共有三个特点。有经济收入人员少;无经济收入人员多;特殊人员多。

3、实施城镇居民保险势在必行。未参保的这部分人员抵抗疾病风险能力差，但却是最需要医疗保障的群体，然而绝大多数却因为其无收入、收入较低或不稳定而无法参保。从调查了解中我们发现，相当部分城镇居民因为较高的医疗服务费用而存在“小病扛、大病拖”的问题，部分居民还出现了 “因病返贫”的现象，因为费用问题而有病不去医院就医，或在需要住院治疗时自动放弃治疗，已明显影响了社会经济的进步和人民生活的改善，完善现有城镇职工基本医疗保险制度，让更多的人群享受到基本医疗保障，将广大城镇居民纳入基本医疗保险制度范围已势在必行，刻不容缓。

(三)服务平台建设滞后。一是社区卫生服务站建设滞后。我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药;同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。二是医保信息网络建设滞后。城镇居民基本医疗保险计算机管理系统不够完善，乡镇劳动保障站对参保对象数据的录入完全依赖手工操作完成，与定点医院、药店也不能实现信息共享，大大影响了参保进度。

三、对策及建议

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

(一)减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。一是#扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人，对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项免费体检;对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。三是将保险费按一定比例划入个人账户，解决小额门诊费，可提高参保者的积极性 (二)完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏(牌)，公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。2、建议对学生参保加强督促。学生参保是今年乃至今后工作重点，也是城镇居民医保政策的亮点。考虑到平安等商业保险对学校的渗透，为提高政府主导的城镇居民医保参保率，建议市政府对教育行政主管部门进行督促。同时在政策上增加“对因意外死亡的参保学生在医保基金中可以支付适当的死亡赔偿金”的规定。

(三)增加投入、健全网络、提供保障。为了将城镇居民基本医疗保险这一德政工程做实做好，必须增加必要的投入，以进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。一是加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入。二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。城镇居民基本医疗保险不同于商业保险，是一项社会公益事业，县财政虽然已尽很大努力，给付了一定的工作经费，但要实现居民基本医疗保险全覆盖，这点经费是远远不够的。应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。三是加快社区医疗服务平台建设的投入。县卫生、劳保等部门应当协调运作、加大投入，按照标准化的建设要求，添置现代办公设备，整合优化现有信息化资源，在社区卫生服务站__县医保中心之间建立计算机信息系统，实现工作网络上下左右贯通，力求在较短的时间内，使社区卫生服务站不仅建立居民健康档案、方便居民就近就医，而且凸现为参保居民提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能。四是加大对医疗保险政策宣传的投入。在宣传内容上，要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性，着力宣传医疗保险“大家帮小家”的本质内涵，重点宣传医疗保险个人的义务和权利、待遇享受、诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定。在宣传方式上，要灵活多样，以案宣传，提高宣传的针对性、有效性。 3、搞好医保信息网络建设，为参保职工提供便捷服务。一是以信息化建设为载体，实现管理模式的新突破。20__年3月，我市自行开发了医疗保险计算机应用系统，将改革初期分散落后的业务管理纳入到现代化管理渠道。二是以网络结算为载体，实现服务方式的新突破。我市于20__年4月在全省率先实施了与定点医疗机构计算机实时信息网络联网工程，截止目前，已与市区108家两定单位实现基本医疗费用的网上结算，大大减轻了“两定”单位的工作量。三是以社会保障卡为载体，方便参保职工看病就医购药。我市于20__年起在全省率先按照国家劳动保障部《社会保障卡个人规范》制发社会保障卡，到目前，共制发社会保障卡23 万张，进一步方便了职工看病就医购药。 2、坚持低保广进。为了让所有城镇居民都能参加城镇居民医疗保险，我县医疗保险费的缴费标准的确定要考虑各类群体经济承受能力，坚持低水平，实现广覆盖。筹集渠道主要由家庭和个人承担为主，财政对特定人群予以适当补贴。坚持“以收定支、略有结余”筹集原则，制定适当的适合城镇居民要求的医保政策制度，缴费与待遇相挂钩，通过测算合理确定参保人员住院医疗费用与统筹基金支付比例的额度层次，把有限资金用在治大病、保大病上，重点解决城镇居民 “因病返贫”问题。

甲方(报修方)： 地址： 电话： 联系人：

乙方(维修方)：电话： 联系人：

经双方协商，乙方为甲方维修下列设备或者附件。为明确双方责任特签订本合同。

二、维修验收：

维修结束后，甲方须向乙方出示维修清单和检验合格单。所维修物品经甲方测试认可后，在维修清单上签字认可，完成验收。

三、保修承诺：

1.所列设备由乙方承诺保修地址：2所列配件由乙方承诺保修 以下原因引起经乙方维修设备和配件的故障，不在本保修承诺中：

1. 使用不当引起的故障，或者人为损坏。

2. 使用的电网电压在本仪器规定的使用范围之外引起的故障及严重损坏等。

3. 不可抗拒的自然灾害等引起的设备或者配件损坏，如地震、火灾、战争等。

4. 未经乙方认可的技术人员维修引起的故障。

5. 使用未经厂家许可的配件所引起的设备故障。

三、付款：

甲方在本合同生效之日起 3 日内把服务费的50%汇往乙方账号。维修结束，甲方验收合格后，再将余款付给乙方。

四、未尽事宜，由双方协商解决。

五、本合同一式两份，双方各保存一份，此合同经双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：________市新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：____________医院

根据____________市人民政府徐政发[20____]____号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、

快捷和出院即时补偿医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室(电话：____________)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《________省新型农村合作医疗基本药物目录(________修订版)》品种的费用必须达到60;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20____年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20____年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由________市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报________市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20____年____月____日____时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：________市新型农村合作医疗 乙方：________医院

管理委员会办公室

联系人：____________ 联系人：____________

电话：____________ 电话：____________

________年____月____日

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

1.自双方签订本协议之日起，乙方(或乙方指定的个人服务对象，下同)成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。

2.乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________

3.甲方在期限内为乙方提供如下服务：

1)为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1)

2)根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

3)为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

4)指导乙方进行“亚健康”调理

5)为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2)

6)为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

7)适时举办________讲座及____________沙龙

8)为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。

4.双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

我市自城镇基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及人力资源和社会保障部门认真贯彻落实中央、省关于开展城镇基本医疗保险工作的有关精神，紧紧围绕“社会保障全覆盖”的目标要求，把城镇居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断完善政策制度，加大扩面征缴力度，加强医保基金监管，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗保障水平稳步提高，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求。截止今年5月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达64.05万人。其中参加城镇职工医疗保险人数37.88万人，参加城镇居民医疗保险人数26.17万人，城镇基本医疗保险参保率达到98.1%，基本实现全覆盖。全市城镇职工基本医疗保险基金滚存结余63416万元，预计可支付12.2个月;城镇居民医疗保险基金累计结余19822万元，预计可支付16.5个月。

着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。

着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。

着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，20xx年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点;城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。

着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。

着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

存在问题

我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。

城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。

医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。

配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。

几点建议

进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。

进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策;有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。

进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。

进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。

进一步加强经办机构建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，科学配置医保经办机构现代远程设备，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员编制，给足工作经费，引进医保管理专业技术人才，确保工作高效推进，不断提高管理服务水平。

甲 方：

乙 方：

第一章 总则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具

3、电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款： (一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的; (二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的; (三) 利用职权开搭车药、回扣药品的; (四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附则

第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：__________

乙方：__________

一、 乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

二、 甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

三、 甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

四、 甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

五、 甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后10日内结清相关费用。

六、 甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

七、 根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，做到医患双方心中有数。

八、 本协议未尽事宜，经甲乙双方协商解决。

九、 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

甲方：__________

乙方：__________

时间：__________

甲方：社会保险经办机构

乙方：医疗机构

为保障参加工伤保险的工伤职工（以下称工伤职工）得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》和《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发[20__]7号），甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻执行省（自治区、直辖市）和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项具体规定。

第二条 甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条 乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，并要明确专门机构配备专（兼）职管理人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，并及时向本构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条 甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第六条 乙方应利用计算机手段管理，并根据自己有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。

第二章 就医管理

第七条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。

第八条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证体制改革，并及时通知甲方。

第九条 工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十条 工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准等有关规定管理，并使用甲乙双方共同认定的工伤保险医疗专用双联处方。门（急）诊处方、住院病历保存年限按照卫生部印发的《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》执行。

第十一条 乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出过条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。

第十二条 乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。

第十三条 工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，报甲方审定后，列入工伤保险医疗服务管理范围。

第十四条 工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复）机构提出建议，填写《工伤职工康复申请表》，经甲方核准后到指定的协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。

第十五条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条 乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。

第三章 费用结算与给付

第十七条 甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限和程序等进行结算。

第十八条 乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。

第十九条 甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按核定的项目、金额及时支付。

第二十条 工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：

（一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。

（二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。

（三）在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。

（四）不符合物价政策规定的费用。

（五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理；在乙方就府发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第四章 附则

第二十一条 甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方可以解除服务协议。

第二十二条 乙方不按服务协议提供服务的，甲方可以解除服务协议。

第二十三条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第二十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第二十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第二十七条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止（1年）。

甲方：社会保险经办机构 乙方：医疗机构

（签章） （盖章）

法定代表人：__（签名） 法定代表人：_（签名）

________年_____月___日 ________年_____月___日

城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》(渝劳社办发[]160号)文件要求，我中心组织相关人员对xx年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于xx年起开始施行城镇职工医疗保险。截止xx年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。xx年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人(其中城镇居民4万人，农村居民29万人)。

二、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从xx年至xx年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从xx年开始表现出来，xx年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。xx年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额-70万元。xx年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到xx年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县xx年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县xx年住院人次率6.6%、xx年13.65%、xx年20.1%、xx年19.7%、xx年17.8%。xx年小病住院(此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的;此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗)159人次，xx年小病住院478人次，比xx年增加319人次。xx年小病住院607人次，xx年687次。xx年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降(我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元;实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右)。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为14

1.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。xx年、xx年、xx年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。xx年、xx年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重xx年为55.8%，xx年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。、xx年、xx年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。xx年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。xx年1月至xx年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

(2)还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“军转干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

(四)建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问题。

(五)建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。

班级：民族学系20xx级劳动与社会保障 关于农村合作医疗保障制度的调研报告

实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告 时间：20xx 年12月 4 日 地点：**市万州区高笋塘广场

摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。 关键字：农村;医保;问题;建议

我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。本文旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题

使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。 一、 我国农村合作医疗制度的产生与发展

农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”

我国农村合作医疗制度的发展历程为： 1. 合作医疗制度的产生

我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米

山乡建立了我国

第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。 1 2. 合作医疗制度的推广与发展

在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960

年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。21960年5月18日《健康报》在社论《积极

推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行(1996年)报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。 3. 合作医疗制度的衰退

20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅

衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占 全国的5%。3

二、农村医疗保险现状及存在的问题

(一)农村医疗保险现状

1. 农村保障水平低我国农业人口占全国总人口的63.91%，而在农村100个人中，只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革，至今已有10.895万人受益，其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。

2. 农村投资不足，城乡差距大多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。

3. “因病致贫”现象严重目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位， 农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。

4. 新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷

首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。

(二)我国农村医疗保险存在的问题

新型农村合作医疗制度的法制建设滞后

中国有80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这80%稳定不稳定。城市搞得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。20xx年10月颁布实行的中共中央、国务院《关

于进一步加强农村卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。

根据巴州区人大会工作安排，区人大会人事代表工委于20xx年3月至7月组织三个调查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。

一、 城乡居民基本医疗保险工作开展情况

为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20xx年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。

20xx年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为97.5%。

(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。

(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。

(三)加强医疗机构监管。20xx年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在20xx年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。

二、存在的主要问题

(一)医保基金赤字严重，资金缺口大。全区20xx年至20xx年医保基金累计亏损15875万元，其中20xx年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;同时20xx年至20xx年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。截止20xx年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。

(二)城乡居民基本医疗保险工作任务繁重，工作经费严重不足。一是我区幅员面积大，城乡居民人口多，居住分散，绝大多数又在外地经商务工，难以联系，基金征收工作难度较大。二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较高，审核人员只能通过网络查询、致电医院、函告等方式与当地医保部门核实，工作效率不高，缺乏切实可行的监管手段。三是经费严重不足。城乡居民医疗保险基金征收、印制宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障医保工作的正常开展。

(三)对定点医疗机构监管缺乏手段。部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。

(四)医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。区医保局核定编制31名，实有36人，其中：参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。

(五)城乡居民基本医疗保险药品目录信息不完善。原新农合制度与原城镇居民基本医疗保险整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，启用新的网络信息平台时，原新农合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。在医疗费用审核中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实际报销比例。

三、几点建议

(一)进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。实行区医保局、定点医疗机构、乡镇(街道)就业和社会保障中心、村(居)社区联动，发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障。

(二)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范各地出具医保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。采取传真、电话、信函等查询方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。

(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。一是完善监管办法，规范医疗保险服务。积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗机构管理的通知》，规范医疗保险服务行为。二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。三是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。根据年度医疗保险基金支出计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，有效控制医疗费用的不合理增长。四是建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。五是加强监管力量，强化日常监管和重点监督，严格服务协议管理，逗硬落实奖惩制度。

(四)进一步落实完善相关政策，提高城乡居民的医疗保障水平。区人民政府每年应足额安排应由区级财政承担的公务员医疗补助、离休干部医疗费及残疾军人医疗补助金，保证全区参保患者和医疗机构报销费用的正常支付。将城乡居民医保基金征收、医疗监管、档案建设、“金保系统”网络平台建设与系统运行维护等所需专项经费纳入年初预算，以确保城乡居民医疗保险工作的正常运转。

甲方：

乙方：

为保障   所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。

第一章

总 则

第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。

第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利;乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。

第三条 乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据;甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。

第四条 本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息;甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。

第二章 就 诊

第五条 老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。

第六条 甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。

第七条 乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。

第八条 乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。

第九条 甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。

第十条 乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条 乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。

第十二条 乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。

第十三条 甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。

第三章 诊疗项目管理

第十四条 乙方应严格执行《XX县新型农村合作医疗单病种限价管理工作实施方案(试行)》，超范围及费用标准的，甲方有权不予支付。

第十五条 乙方业务范围内的诊疗项目，必须向甲方提供其项目清单和物价部门批复的收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件向甲方提供资料。

第四章 药品管理

第十六条 乙方应严格执行《宁夏基层医疗机构基本药物使用目录》，并向甲方提供药品备药清单，包括药品的商品名、通用名和剂型等详细资料。

第十七条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第十八条 乙方要主动控制甲方老人用药量。

第十九条 乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第十五条规定办理。

第二十条 乙方为甲方老人提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十一条 甲方老人在乙方发生的门诊医疗费用,甲方据实给予结算。

第二十二条 乙方每月向甲方申请结算。乙方应提前 5日前将上

一次老人就医统计表及医疗费用凭据(包括必须经患者签名的费用一日清单)报送甲方审核后，与甲方办理结算手续，节假日顺延。

第二十三条 乙方工作人员不得歧视甲方老人,凡乙方向社会承诺的服务和收费标准，甲方老人均应享受。如有违反，甲方可视为不合理费用扣减。

第二十四条 甲方老人在乙方发生的各种费用，乙方必须在医疗收费收据及电脑数据上如实记载，如乙方不据实记载，导致甲乙双方数据不一致的，其差额部分全部由乙方承担。因甲方原因造成的损失由甲方承担。

第二十五条 甲方老人在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，发生的医疗费用及后续治疗费用甲方不予支付。

第六章 争议处理

第二十六条 本协议执行过程中如发生争议，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章 健康档案

第二十七条 甲方为乙方提供各楼园老人名单，乙方根据各项体检指标项目，认真为每位老人进行检查，并将各项检查结果汇总成老人健康档案。

第二十八条 乙方需及时按照甲方提供的人员名单将老人健康档案反馈给甲方，甲方进行存档。

第二十九条 如遇到甲方老人请假、就医等特殊情况未及时进行体

检的，乙方应对漏检人员进行体检。

第八章 附 则

第三十条 本协议有效期自二○一三年一月一日起至二○XX年XX月XX日止。

第三十一条 协议执行期间，国家法律、法规或省市区有关政策调整的，甲乙双方应从其规定。

第三十二条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以订立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。

第三十三条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

法定代表人：(签名) 法定代表人：(签名)

甲方：(盖章) 乙方：(盖章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日