机动车保险索赔申请书怎么填(合集20篇)

申诉申请人：________________(市)__________房地产有限公司

住址：_________________市_____________路__________号

法定代表人：________________电话：_____________

被申诉人：________________

申请要求

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费____________万元。

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实

____________年_________月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务____________年。____________年___________月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地_____________公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿____________万元的损失。

此致

______________市_______________劳动仲裁委员会

__________(市)__________房地产有限公司

______________年_________月_________日

附件：_________________协议一份。(略)

出国证书一套。(略)

费用支出票证。(略)

机动车辆保险合同

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┤

│总保险金额：人民币(大写) │ │

├───────────────────────────┤车辆总数： 辆│

│总保险费：人民币(大写) │ │

├────────────────┬──────────┼─────────┤

│保险期限：自 年 月 日 时起│特别约定： │ │

│ 至 年 月 日二十四日│ │ │

│ 止 │ │ │

├────────────────┤ │ 保险公司 │

│注意：收到本保险单后，请即核对，│ │ 签章 │

│如有错误，立即通知本公司。 │ │ 年 月 日 │

└────────────────┴──────────┴─────────┘

经（副）理： 会计： 复核： 制单：

共5页，当前第5页12345

申请人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生，住址：________________，电话：_____________________________。

被申请人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日生，住址：_________________广州市，电话：_________________________，______________。

请求事项：

请求人民法院依法对被申请人以下财产进行诉讼保全：

1、广州市天河区天河路(预契字：____________________号);

2、广州市海珠区;

3、广州市番禺区。

事实与理由：

申请人与被申请人之间因借款合同纠纷一案，申请人于20__年8月18日向你院提起诉讼，并经贵院立案受理【案号：_________________】，由于被申请人有转移或隐匿财产的可能，为了便于和保证裁判文书的执行，特申请采取财产保全强制措施。

为确保申请人诉讼请求真实，并承担因申请财产保全措施不当给被申请人造成的经济损失，申请人愿意对该诉讼保全提供如下财产担保，承担相关担保责任。

特此申请!

此致

_________________区人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

中保人寿美满人生保险条款

第一章 保险合同构成

第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

第二章 保险责任的开始及交付保险费

第二条 中保人寿保险有限公司_________分公司（以下简称本公司）对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止

第三条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间；逾宽限期间仍未交付的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交保险费的利息。

第三章 保险费

第四条 保险费交付方式分为一次性交付、按年交付、按半年交付、按月交付。按年交付保险费的交付期限为生效日每年的对应日所在月的1号至月底；按半年交付保险费的交付期限为生效日每半年对应日所在月的1号至月底；按月交付保险费的交付期限为每月的1号至月底。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付方式。

第五条 本合同的保险费交付期间分为趸交、XX年交、20年交。投保人可选择其中一种为本合同的保险费交付期间。

第四章 合同效力的恢复

第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。

前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

第五章 保险责任

第七条 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

1.每年在生效对应日按保险单列明的保险金额的5％增加保险金额。

2.自本合同生效之日起，被保险人生存至每满3周年生效对应日，本公司按保险单列明的保险金额的10％给付生存保险金。

3.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按保险单列明的保险金额给付，本合同即行终止；第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身故，本公司按增加后的保险金额给付，本合同终止。

4.自本合同生效或复效之日起第一年度内，被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按保险单列明的保险金额给付，合同即行终止；第二年度及第二年度以后被保险人因疾病或意外伤害以致身体高度残疾，本公司按增加后的保险金额给付，合同即行终止。

第六章 责任免除

第八条 被保险人因下列情事之一身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任：

一、投保人的故意行为；

二、受益人的故意行为；

三、自本保险合同生效或复效之日起2年内，被保险人的自杀、故意自伤行为；

共3页，当前第1页123

子女教育保险条款

第一条 保险合同构成

子女教育保险（b）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注，以及与本合同有关的投保单、批单、复效申请书、健康声明书或其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围

凡二十至五十周岁、身体健康者均可作为投保人，为其0-17周岁、身体健康的子女或有抚养关系的少儿（以下简称被保险人）向本公司投保本保险。

第三条 保险责任开始

本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始。除另有约定外，保险责任开始的日期为本合同的生效日，生效日每年的对应日为本合同每年的生效对应日。

第四条 保险责任

在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

一、被保险人生存至18、19、20、21周岁的生效对应日，本公司每年按基本保额的30%给付教育保险金。在被保险人21周岁的生效对应日给付教育保险金后，本合同终止。

二、被保险人身故，本公司退还保险单的现金价值，本合同终止。

三、投保人身故或身体高度残疾，从投保人身故或被确定身体高度残疾之日起，若被保险人生存，本公司于每年的生效对应日按基本保额的5%给付成长年金，直至被保险人21周岁的生效对应日为止。

若投保人身故或身体高度残疾发生于缴费期内，从其身故或被确定身体高度残疾之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。

第五条 责任免除

投保人因下列情形之一导致身故或身体高度残疾，本公司不负保险责任：

一、被保险人、受益人对投保人的故意行为；

二、故意犯罪、拒捕、自伤身体；

三、服用、吸食或注射毒品；

四、在本合同生效之日起二年内自杀；

五、在本合同复效之日起二年内自杀；

六、酒后驾驶、无照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

七、患艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv抗体呈阳性）期间；

八、在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故或造成身体高度残疾；

九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。

上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已缴足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未缴足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。

第六条 保险费

本合同保险费的缴付方式分为年缴，缴费期间自本合同生效之日起至被保险人年满十七周岁的生效对应日止，缴付日期为本合同每年的生效对应日。

第七条 首年后保险费的缴付、宽限期间及合同效力中止

首年后的保险费应依照本合同所载缴付方式及日期向本公司缴付，并索取凭证妥为保存。首年后的保险费到期未缴付时，自本合同所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠缴的保险费及利息。

第八条 合同效力恢复

在本合同效力中止之日起二年内，投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的检查报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补缴所欠的保险费及利息的次日起，本合同效力恢复。

共4页，当前第1页1234

申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

被申请人：______________公司。

法定代表人：______________，职务：_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：_________________

被申请人：_________________

__________年______月______日

中国人民保险公司机动车辆保险单（一）

被保险人：_________

本公司依照保险单载明的机动车辆保险条款和其它条件，承保被保险人下列各种车辆的保险。

保险单号：_______________

车辆

型号

牌照

号码

用

途

吨位

或

座位

车辆损失险

第三者责任险

保险费

合计

保险

金额

费

率

保险

费

基本

保险费

固定保险费

总保险金额：人民币

特别约定：

保额来源依据

及计算方式：

保险公司签章

年  月  日

保险费总数：人民币

自      年      月     日    时起

保险期限：         个月

至      年      月     日二十四时止

请收到保险单：立即核对。

如有错误，希即通知更正。

经副理：____________ 登记：____________ 复核：____________ 制单：____________

身故残疾重大疾病其它

若是，请具体说明：

关系

□父母/子女□监护人

1.本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

2.本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；

3.本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4.本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；

5.本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

________年____月____日

投保单位盖章：________年____月____日

特种车辆保险合同条款

（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（二）本车驾驶或操作人员及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；

（三）本车上其他人员的人身伤亡或财产损失；

（四）第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯中断的损失以.及其他各种间接损失；

（五）精神损害赔偿；

（六）在作业中由于震动、移动或减弱支撑造成的财产、土地、建筑物的损毁及由此造成的人身伤亡。

第九条 下列情况下，不论任何原因造成保险特种车辆损失；第三者人身伤亡或财产损失，保险人均不负责赔偿：

（一）地震、战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、罚没、政府征用；

（二）竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；

（三）利用保险特种车辆从事违法活动；

（四）驾驶或操作人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险特种车辆；

（五）保险特种车辆肇事逃逸；

（六）驾驶或操作人员有下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符

2.公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车；

3.无国家有关部门核发的有效操作证。

（七）因污染（含放射性污染）造成的损失；

（八）被盗窃、抢劫、抢夺，以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失或造成的第三者人身伤亡或财产损失；

（九）保险特种车辆或第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；

（十）非被保险人允许的驾驶或操作人员使用保险特种车辆；

（十一）被保险人、驾驶或操作人员的故意行为；

（十二）保险特种车辆（不含牵引车、清障车）拖带其他车辆或物体。

第十条 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。

保险金额责任限额

第十一条 特种车辆损失保险的保险金额由投保人和保险人从下列三种方式中选择确定，保险人根据确定保险金额的不同方式承担相应的赔偿责任：

（一）按投保时保险特种车辆的新车购置价确定。

本保险合同中的新车购置价是指在保险合同签订地购置与保险特种车辆同类型新车（含车辆购置税）的价格。

（二）按投保时保险特种车辆的实际价值确定。

本保险合同中的实际价值是指同类型车辆新车购置价减去折旧金额后的价格。

折旧率表

车辆种类

年折旧率

矿山专用车

12-50%

其他特种车

10-100%

折旧按年计算，不足一年的，不计折旧。最高折旧金额不超过投保时保险特种车辆新车购置价的80％。

（三）在投保时保险特种车辆的新车购置价内协商确定。

（四）投保车辆标准配置以外的新增设备，应在保险合同中列明设备名称与价格清单，并按设备的实际价值相应增加保险金额。新增设备随保险特种车辆一并折旧。

第十二条 第三者责任保险每次事故的责任限额，由投保人和保险人在签订保险合同时按5万元、10万元、20万元、50万元和100万元的档次协商确定。

保险期限

第十三条 除另有约定外，保险期限为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十四条 保险人在承保时，应向投保人说明投保险种的保险责任、责任免除、保险期限、保险费及支付办法、投保人和被保险人义务等内容。

共5页，当前第2页12345

一份完整的促销报告或计划书所涉及内容是很多，形式有不尽相同的，但一般大体可分为：引言(市场分析、行业分析等)、目的(为什么要开展促销)、针对促销的群体、所促销的品项、内容及形式、区域、活动时间(活动时间通常不宜过长，否则会出现促销依赖症，促就销，不促就滞销)、过程控制及效果预估、处罚约定等事项。完整的申请报告是有利于批复的保证，切实可行的申请报告才是最好的报告。

(一)、讲述促销的背景

曾今批签过不同公司不同行业不同市场的成百上千份申请报告，归结有此类现象：有的报告粗制滥造，文字过于简短、理由不充分也不实际，通篇幅只围绕“要资金”而写，令人无从签字下笔;有的报告则对所辖的市场情况估计不足，批复后又难以执行;有的报告则费用预估过高，实际开支不到申请费用的10%左右，严重脱离当初的大笔费用预算。有很大一部份一线人员，一看见同行开展促销活动就心慌，于是匆忙写报告要求公司批复类似的活动，往往促销方式根本没有创意的情况，还非总要跟着走。其实，并不是所有的跟随促销活动都会达到同行的效果的，要达到预计的理想效果，首先从自身实际出发，充分调查分析市场情况，评判目前公司处于什么样地位，什么样的环境，分析当时现况，有关竞品的优劣分析、产品潮流趋势、季节气候的影响、是否新市场的迫切启动、新品上市的切入绝佳时机推广、当前政策法规的新动向(如食品工业的QS认证市场准入、牛奶的“禁鲜令”争议、电器的3C认证等等)，即要阐述开展促销活动的背景，了解有关环境还可避免犯一些常识性的错误。

(二)、简明扼要的促销目的

要把目的明确，首先要分析自身产品在市场环境中的优、劣、机遇、威胁(SWOT)情况、单品项销售、区域状况。关于这方面我们列举一例，比如甲公司产品A品种在同城销量占主导地位，甲公司把A产品视为拳头产品;乙公司产品同样也有A产品，但在同城销量中排名该品项处于乙公司产品系列的末位。甲公司选用A品种促销可能是巩固销量的首席地位或带动其它品项销售;乙公司选A品种促销可能是想推广A品种提高铺市。所以有时同品种但不同品牌的选用开展促销活动，其目的是不同的。如果甲乙两公司在同城选用相同品种规格和促销力度，相信达到的效果是完全不一样的，当然这与产品质量、公司知名度、消费者对两个不同公司同种产品有不一样认识等情况是有关联的。这只是举一个不同目的，再说就是同一阶段用相同的品种或品牌都有着不同目的。有的旨在为通路建设、有的是为消化库存、有的是为终端拉动、有的是确定主推品项创品牌、有的则是还击对手等。所以，当下级部门向上级申请促销报告时，一定要清清楚楚、明明白白的告之为什么要促销(即我们通常所说的“促销目的和理由”)。

(三)、确定促销的品项、内容形式、时间和区域

有了促销目的，那么就要选用产品的类别、品项、规格作为“打仗”的“子弹”，了解所选对象在本区域的自然销量数据、要纵向(最近几个月、几天的销量对比)横向(去年同期)比较，当然还要考虑季节、节假日等因素的影响，得出数据后，再根据现在的市场情况来确定促销力度的内容和形式，以此并评估、测算销量。为了更准确，可以与一线人员共同商讨、交流，有必要时也可以与个别经销商讨论、听听意见再作出判断。促销力度要把握好“度”，即不能过大，也不能太小。大，难以控制局面，后续难开展工作，且公司承受力是有限的，因为国内企业家底较薄，即使是国外百年老店企业也不敢不惜“血本”，比如特价中的超低价促销，如果促销时间长，今后价格难以恢复，过分的超低价只会影响企业声誉或者是企业确实要放弃的某个品项或子品牌，但最终伤害的是企业;如果力度太小，则毫无意义，根本没有达到还手之力，耗时又耗力，有时错过发展的绝佳时期。无论什么样的产品，无论什么样的品牌其内容形式都可以丰富多彩，但一定要把握分寸，要在某个区域或大片市场选择适用的，才是最好的。

(四)计算促销时的销量及费用

这一点是非常重要的，可以说关系到你的报告的批复问题，每个企业的老总都因公务繁忙不可能咬文嚼字，他们最关心的是“花多少钱，办多大的事，起到什么效果”，最为常见现象会用桌上的计算器计算费效比的大小，当然明白新老市场的费效比例是不同的。所以申请报告在提交前一定要好好计算一下，之前还要掌握第一手一线的营销数据。前面讲到的可以去第一线的了解方式是值得参考的，在预估量方面虽不说100%的计算精确，但总不能“差之千里”。有些销售人员往往在报告中夸大其词，促销报告中涉及的预估销量高得离谱，则费用却很低，目的是想很快得到批复，结果是不尽人意;有的费用则又大大透支，实际销量却微乎其微。诸如这类促销申请报告大多是没有充分了解市场，类似于“闭门造车”。

(五)促销申请报告还涉及促销过程控制及效果评估

1、过程控制

1)、物质准备

2)、相关责任人

3)、政策分配(供价、利润再分配)

4)、组织程序

5)、促销要求条例和规范操作等

2、效果评估

现在很多企业的部门申请报告中，很少提及此项，因怕夸大自我评估而承担相应责任或不利于下次促销申请，企业中的监督部门(市场部)会给予“华而不实”的评价等因素的存在。

总结：促销，顾名思义促进销售，是通过非常手段刺激消费者产生购买或促进货物快速流通、增加销量或造势提高铺市率、扩大知名度、还击竞争对手的商业行为。现在市面上一般有这几种方式：①特价②买赠③年季月周返利④送礼⑤陈列奖⑥刮卡中奖(⑦赠送参观券、购物优惠券⑧载体宣传⑨品尝⑩RoadShow等方式。而这些形式的活动需要用申请报告的来表述，是一种需要上级批复的正式书面材料，其文字方案是没有定稿的，在用词上必须严谨，语句要流畅，并要充分阐述促销的理由。

申请人：_________

日期：_________年____月____日

：合同书范文

________代字第____号

委托方：中国________保险公司 分公司(以下简称甲方)

(被代理人)

住所：

负责人：

受托方：保险代理有限公司(以下简称乙方)

(代理人)

住所：

负责人：

甲、乙双方根据《中华人民共和国保险法》、《保险代理人管理规定(试行)》等有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经协商一致，签订本保险代理合同。

第一条 总则

1、甲方委托乙方在甲方授权范围内，以甲方的名义代理甲方办理人身保险业务，乙方在本合同有效期内，按照约定范围从事代理活动所产生的保险合同责任由甲方承担，甲方按本合同约定支付乙方代理费用(指代理业务的佣金、手续费，下同)。本合同及相关文件均不直接或间接构成甲方与乙方的员工之间有雇主和雇员关系。

2、乙方只为甲方代理人身保险业务，不得为甲方以外的保险公司代理人身保险业务。

第二条 代理范围

(一)业务范围

1.乙方代理推销甲方指定的保险产品(具体险种见附件一);

2.乙方代理甲方收取代理产品的首期暂收保险费;

3.乙方代理收取甲方指定的保险产品的续期保险费;

4、甲方以书面形式委托的其他特定事项。

(二)地域范围___________行政区域内。

第三条 代理期限

本合同有效期为 年，自年 月 日起至年 月 日止。合同到期日前六个月双方需就合同的续签或终止等相关事宜进行协商，合同到期日前未达成书面续签协议的，本合同即行终止。

第四条 代理费用

1、代理费用按甲方上级公司规定的标准(详见附件一)支付给乙方，甲方上级公司规定的标准如有调整，甲方支付的代理费用也作相应调整。

2、甲方以转帐形式向乙方支付代理费用。

3、乙方设立独立的代理费用账户，并在每月的10日前(遇节假日顺延)向甲方提交上个月的业务结算表;甲方核实后，在20日前(遇节假日顺延)将上个月的代理费用全额划入乙方账户。

4、乙方收到甲方支付的代理费用时，应向甲方开具税务部门认可的保险中介服务专用发票。

第五条 权利与义务

一、甲方的权利与义务

(一)甲方的权利

1.对乙方在代理范围内招揽的保险业务具有最后确认权，对符合承保条件的签发保险单;

2.按本合同约定收取保险费;

3、有权根据甲方上级公司对代理费用标准的调整而调整，并通知乙方;

4、有权制定和修改与本合同代理业务相关的各项管理办法和规章制度;

5、有权对乙方的代理活动进行监督、管理、检查。

6、有权根据需要调整代理权限范围。

(二)甲方的义务

1.按本合同约定向乙方支付代理费用;

2.负责对乙方员工进行必要的相关保险实务知识培训;

3.对在甲方核保权限内且单证齐全、符合甲方业务管理规定的投保单，甲方应在十个工作日内作出核保决定;

4.乙方新单保费划入到甲方后，因甲方原因未出单，在此期间被保险人遭受意外责任赔偿事故，由甲方负责处理;

5.对新出台的有关法律法规、保险监督管理部门的管理规定和甲方上级公司及甲方的规定，甲方负有告知乙方的义务;

6.对获悉的乙方的商业秘密负有保密义务;

二、乙方的权利与义务

(一)乙方的权利

1.有权按本合同约定收取代理费用;

2.有权获得必要的相关保险实务知识培训;

3.有权从甲方处获取与代理业务相关的保险监督管理部门的管理规定和甲方上级公司及甲方的有关管理规定。

甲方：

乙方：

年月日

平安全福保本终身保险(利差返还型)条款

第一条  保险合同的构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条  保险责任

在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：

被保险人于保单生效日起1年内因疾病身故，本公司按保险金额的10%给付“身故保险金”，并无息退还所交保险费，保险责任终止。

被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起1年后因疾病身故，本公司按保险金额给付“身故保险金”，并无息返还所交保险费，保险责任终止。

前述所称“所交保险费”，趸交时指给付当时的趸交保险费，期交时指身故时的保单年度数（交费期满后为交费年度数）乘给付当时的年交保险费。

第三条  责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人在本合同生效或复效之日起2年内自杀；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人患爱滋病（aids）或感染爱滋病毒（hiv呈阳性）期间；

七、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

八、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第四款情形，本合同终止，本公司对投保人退还保险单的现金价值。发生上述其他情形，本合同终止，如投保人已交足2年以上保险费的，本公司退还保险单的现金价值；未交足2年保险费的，本公司扣除手续费后退还保险费。

第四条  保险期间

本保险的保险期间为终身。

本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止时止。

第五条  保险金额和保险费

本合同的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。

投保人按照本合同约定向本公司支付保险费。分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，应当按约定的交费日期支付其余各期的保险费。

第六条  如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同；对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但扣除手续费后退还保险费。

第七条  受益人的指定和变更

被保险人或者投保人可指定一人或数人为保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益人顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人可以变更受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

共4页，当前第1页1234

合同类型：专利申请权转让合同

合同编号： 科技合字（19 ）第 号

项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

技术受让方： （公章）

（甲方）

技术转让方： （公章）

（乙方）

中介方： （公章）

合同登记机关： （公章）

签订日期： 年 月 日

合同履行期限： 年 月 日至 年 月 日

┌───────────┬─────────────────────┐

│研制单位（个人） │ │

├───────────┼─────┬─────────┬─────┤

│研制完成时间 │年 月 日│主要研究人员 │ │

├───────────┼─────┼─────────┼─────┤

│组织鉴定单位 │ │成果鉴定时间 │年 月 日│

├───────────┼─────┼─────────┼─────┤

│获奖日期、等级 │ │发奖单位 │ │

├───────────┼─────┼─────────┼─────┤

│已应用单位 │ │技术商品转让方法 │ │

├───────────┼─────┼─────────┼─────┤

│专利申请号 │ │专利批准号 │ │

└───────────┴─────┴─────────┴─────┘

一、发明创造名称和内容：

二、发明创造的所有权性质：

三、技术情报和资料的清单：

四、专利申请权转让方、受让方的义务和责任（包括对技术的保密要求）：

五、专利申请被驳回的责任：

六、履行合同的计划、进度、期限、地点和方法：

七、验收的标准和方法：

八、成交金额与付款时间、付款方法：

一次总付：

分次支付：

按利润或销售额提成 ％ 时间：

其它方式：

九、中介方的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：

十、违约责任：

十一、争议的解决方法：

十二、名词和术语的解释：

十三、其它有关事项：

┌─┬─────────┬───────┬─────────────┐

│技│ │ 地 址 │ │

│术│ （公章） ├───────┼─────────────┤

│受│ │ 电 话 │ │

│让│ ├───────┼─────────────┤

│方│ 法定代表人： │ 帐 号 │ │

│ │ ├───────┼─────────────┤

│ │ │ 开户银行 │ │

├─┼─────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ 地 址 │ │

│技│ （公章） ├───────┼─────────────┤

│术│ │ 电 话 │ │

│转│ ├───────┼─────────────┤

│让│ 法定代表人： │ 帐 号 │ │

│方│ ├───────┼─────────────┤

│ │ │ 开户银行 │ │

├─┼─────────┼───────┼─────────────┤

│ │ │ 地 址 │ │

│ │ （公章） ├───────┼─────────────┤

│中│ │ 电 话 │ │

│ │ ├───────┼─────────────┤

│介│ 法定代表人： │ 帐 号 │ │

│ │ ├───────┼─────────────┤

│方│ │ 开户银行 │ │

├─┼─────────┴───────┴─────────────┤

│鉴│ 意见： │

│证│ 经办人： │

│单│ （公章） │

│位│ │

│ │ 年 月 日 │

├─┼───────────────────────────────┤

│公│ 意见： │

│证│ 经办人： │

│单│ （公章） │

│位│ │

│ │ 年 月 日 │

└─┴───────────────────────────────┘

1.专利申请转让合同的“合同类型”一项，应注明专利申请权转让合同。根据专利法第10条的规定，全民所有制单位转让专利申请权必须经过上级主管机关批准。单位、个人转让专利申请权时，均须经专利局登记并公告。因此，在“合同类型”一项应注明批准日期、登记号和公告日期。

2.“专利申请被驳回的责任”一项应注明，在发生这种情况时转让方是否承担责任。合同未注明，转让方不承担责任。

委托人：

住所：

法定代表人：

联系电话：

受托人：

住所：

法定代表人：

联系电话：

甲方委托乙方担保，乙方经研究决定同意担保。甲、乙双方就委托担保事宜诚实协商，达成如下协议，双方共同遵守执行：

第一条担保对象：

甲方向申请业务，乙方为其提供担保。

【可选择的业务种类包括但不限于人民币借款;银行/商业承兑汇票贴现;银行承兑汇票承兑;银行保函;其他】

第二条担保金额：拟定担保金额为人民币：万元。实际担保金额以乙方与主合同债权人签订的《保证合同》约定为准。

第三条担保方式：以乙方与主合同债权人签订的《保证合同》约定为准。

第四条担保范围：以乙方与主合同债权人签订的《保证合同》约定为准。

第五条担保期间：以乙方与主合同债权人签订的《保证合同》约定为准。

第六条担保费用：

1、计费方法：按担保金额、期限、收费标准计费。

2、收费标准：%/年。

3、保费总额：人民币元。

4、支付方式：借款期限在一年以内的，在乙方与主合同债权人签订《保证合同》之前一次性支付;一年以上的在乙方与主合同债权人签订《保证合同》之前，按年计算一次性支付。

第七条甲方承诺：

1、向乙方所提供的资料均真实、准确;所提交的复印件均与原件相符;所陈述的事实无虚假。

2、按照本合同的约定向乙方支付保费。

3、按申请用途使用资金，接受乙方对其生产经营、财务会计情况的监督，并按月向乙方提供财务报表。

4、按主合同约定及时偿还债务。

5、发生下列情形之一，应及时书面通知乙方：

经营机制发生变化。包括但不仅限于承包、租赁、联营、合伙、转让、兼并、分立、股份制改造、与外商合资或合作等;

修改公司章程，包括但不仅限于经营范围、注册资本金、股权、法定代表人和住所以及联系电话变化等;

高层人事和财务负责人发生变化、对外重大投资、财务状况恶化、停业整顿、歇业、破产、解散或撤销;

受到行政处罚或发生重大经济纠纷，包括但不仅限于吊销营业执照、仲裁、诉讼等;

主合同债权人提前收回债权，主合同展期，主合同被解除、撤销、变更等;

为除乙方之外的第三人提供担保;

反担保财产价值可能严重贬损、或反担保财产可能灭失、或反担保财产将处理;

其他影响乙方利益的重大事项。

第八条乙方承诺：

1、按照本合同约定履行担保义务。

2、对甲方提供的资料和所了解的经营情况保密。

第九条甲方发生下列情况之一的，乙方可通知主合同债权人停止产生新的债权或提前收回已产生的债权，并有权以乙方名义直接对甲方提起诉讼：

1、改变资金用途;

2、未征得乙方书面同意，擅自为除乙方之外的第三人提供担保;

3、反担保财产未投保险、或反担保财产价值可能严重贬损、或反担保财产可能灭失、或擅自处理反担保财产，足以危及乙方利益的;

4、财务状况恶化，生产经营发生严重困难;

5、涉及重大经济纠纷或被行政处罚、发生重大安全责任事故造成重大财产损失和人员伤亡或涉及刑事诉讼等，足以严重影响生产经营和财务状况;

6、破产、歇业、解散、被停业整顿、被吊销营业执照;

7、乙方被债权人通过口头、信件或诉讼方式要求承担保证责任，在债权人口头、信件或人民法院传票到达乙方之日起，乙方可直接通过诉讼方式向甲方进行追偿，而不需在乙方承担保证责任后再向甲方提起诉讼。

8、出现其它严重危及乙方利益的情形。

第十条乙方有权要求甲方提供反担保，并签订相关《反担保合同》。甲方有义务按照乙方要求提供有效的反担保，并签订相关《反担保合同》。甲方同时应向乙方提供本次贷款总额5%的保证金，即万元人民币，甲方在乙方与债权人签订《保证合同》之前将保证金存入乙方指定账户。

第十一条甲方应对《反担保合同》设置的抵押资产按惯常投保的险种和保险金额向保险公司投保，并承担相关保险费用，确保反担保财产的安全。

第十二条甲方为除乙方之外的第三人提供担保，应提前15天书面通知乙方，并征得乙方书面同意。

第十三条特别约定：

1、甲方认可乙方向主合同债权人出具的《保函》和与主合同债权人签订的《保证合同》，并承担相关的全部法律责任。

2、《反担保合同》另行签订，包括甲方直接与乙方签订《反担保合同》，甲方委托第三方与乙方签订《反担保合同》。

3、甲方与债权人产生本合同第七条第五款第项所约定的主合同展期情形，甲方应向乙方依照本合同第六条重新协商并支付担保费用。

第十四条本合同自签订之日起生效。

甲方:乙方:

代表人:

日期：

申请人：_________________，男，汉族，农民，云南省大理市人，住_________________省_________________市_________________村_________________号，身份证号：________________。联系电话：________________。

申请事项：

申请农村宅基地以新建住房。

事实和理由：

1、申请人现住的房屋，还是以前父母建的简陋瓦房，至今己近50年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。

2、我现居住的房屋一共五间，90多平方米，由我兄弟两家和我父母共计三家共同居住。我们兄弟都已成家，两家共用人数已经达到14人，人均住房面积仅有5平方米左右，现在的房屋根本就住不下，为了改善现有的住房状况，必须建新房。

3、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。

特此申请，敬请贵村委会核实情况，审核批准为盼。

此致

_________________村民委员会

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

个人公租房申请书范文

尊敬的_________  ：

我叫_______________，_____________年__________月__________日生，系_______________居民，配偶_______________年生，_______________人，无固定职业，现有子女_____人，家庭月收入_______________元。

本人和配偶结婚至今一直居无定所，为了生活，在县城四处奔波，租房居住，且夫妻长期两地分居，由于本人家庭生活的实际困难和无住房的实际情况，现申请政府公租房一套，望给予批准为盼!

申请人：______________

_____年_____年_____日

个人人身意外伤害保险合同

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书；

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

附一

个人人身意外伤害保险投保单 保险单号：＿＿＿＿＿

┏━━━━━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃ 投保人 │ │投保险别 ┃

┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨

┃ 被保险人姓名 │ │性别 │ │年龄│ │职业│ ┃

┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨

┃ 家庭住址 │ ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 健康情况 │ ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃受益人姓名及称谓│ ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险金额 │ ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 附加医疗险 │ ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险费 │每仟元保险金额 元 角 总计人民币（大写） ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险储金金额 │按第 档次每仟元 元总计人民币（大写） ┃

┠────────┼─────────────────────────┨

┃ 保险期限 │自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 ┃

┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨

┃ │1.（被保险人的年龄以周岁计算。）│被保险人签章 ┃

┃说│2.被保险人如有病残情况，应在健康│ ┃

┃ │ 情况栏内据实填写。 │ ┃

┃明│3.受益人由被保险人指定，中小学生│ ┃

┃ │ 平安保险不慎。 │ 年 月 日 ┃

┗━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┛

附二

个人人身意外伤害保险保险单 保险单号码：＿＿＿＿＿

共3页，当前第2页123

我单位施工的______________工程已按施工合同完成合同工程内容，施工质量符合合同要求，该工程已竣工，我单位在该工程施工中，至今无拖欠工程分包款、农民工工资。现申请退还本工程履约保证金元(附缴交单据复印件)

如本工程发生拖欠分包款、农民工工资纠纷投拆的，由本施工单位负责在五日内妥善解决，并向市规划建设与房地产管理局反馈，接受相关部门的监督。

施工单位(签单)：_____________项目经理(签单)：_____________

施工单位负责人：_____________(签字)监理单位意见：_____________

总监理工程师：_____________(签字)建设单位意见：_____________(法人代表签字)

工程监督小组意见：_________________日期：_________________

工程行政监督主管部门分管领导意见：_________________

机动车辆保险合同

机动车辆保险所承保的机动车辆是指汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。本保险分为车辆损失险和第三者责任险，保险人按承保险别分别承担保险责任。

保险责任

第一条 车辆损失险：

（一）下列原因造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿：

1. 碰撞、倾覆；

2. 火灾、爆炸；

3. 外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落；

4. 雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡；

5. 载运保险车辆的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶人员随车照料者）。

（二）发生保险事故时，被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用，保险人负责赔偿。但此项费用最高赔偿金额以保险金额为限。

第二条 第三者责任险：被保险人允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作，由被保险人负责处理。

除外责任

第三条 保险车辆的下列损失，保险人不负责赔偿：

（一）自然磨损、朽蚀、故障、轮胎爆裂；

（二）地震、人工直接供油、自燃、明火烘烤造成的损失；

（三）受本车所载货物撞击的损失；

（四）两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失；

（五）遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理继续使用，致使损失扩大部分。

第四条 保险车辆造成下列人身伤亡和财产损毁，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人也不负责赔偿：

（一）被保险人所有或代管的财产；

（二）私有、个人承包车辆的被保险人及其家庭成员，以及他们所有或代管的财产；

（三）本车上的一切人员和财产；

（四）车辆所载货物掉落、泄漏造成的人身伤亡和财产损毁。

第五条 下列原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责：

（一）战争、军事冲突、暴乱、扣押、罚没；

（二）竞赛、测试、进厂修理；

（三）饮酒、吸毒、药物麻醉、无有效驾驶证；

（四）保险车辆拖带未保险车辆及其他拖带物或未保险车辆拖带保险车辆造成的损失。

第六条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿：

（一）保险车辆发生意外事故，致使被保险人或第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、中断通讯以及其他各种间接损失；

（二）被保险人及其驾驶人员的故意行为；

（三）其他不属于保险责任范围内的损失和费用。保险金额和赔偿限额

第七条 车辆的保险价值根据新车购置价确定。车辆损失险的保险金额可以按投保时保险价值或实际价值确定，也可以由被保险人与保险人协商确定，但保险金额不得超过保险价值，超过部分无效。

第八条 第三者责任险的每次事故最高赔偿限额，分5万、10万、20万、50万、100万五个赔偿档次，被保险人可以自愿选择投保。

第九条 在保险合同有效期内，被保险人要求调整保险金额或赔偿限额，应向保险人书面申请办理批改。

赔偿处理

第十条 被保险人索赔时，应当向保险人提供保险单、事故证明、事故责任认定书、事故调解书、判决书、损失清单和有关费用单据。

第十一条 保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十二条 车辆损失险按以下规定赔偿：

（一）全部损失按保险金额计算赔偿，但保险金额高于实际价值时，以不超过出险当时的实际值计算赔偿。

（二）部分损失以保险价值确定保险金额的车辆，按实际修理费用计算赔偿；保险金额低于保险价值的车辆，按保险金额与保险价值的比例计算赔偿修理费用。上列车辆损失赔偿以不超过保险金额为限。如果保险车辆按全部损失计算赔偿或部分损失一次赔偿款达到保险金额时，车辆损失险的保险责任即行终止。

第十三条 保险车辆发生第三者责任事故时，按：_________、有关法律、法规和保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿数额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。

第十四条 第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加，保险人不再负责。

第十五条 第三者责任事故赔偿后，保险责任继续有效，直至保险期满。

第十六条 保险车辆、第三者的财产遭受损失后的残余部分，应协商作价折归被保险人，并在赔偿中扣除。

第十七条 根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任，车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率：

负全部责任的免赔20％，

负主要责任的免赔15％，

负同等责任的免赔10％，

负次要责任的免赔5％。

第十八条 被保险人提供的各种必要单证齐全后，保险人应当迅速审查核定。赔偿金额经保险合同双方确认后，保险人在10天内一次赔偿结案。

第十九条 保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支持，被保险人应提起诉讼。在被保险人提起诉讼后保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求，应按照保险合同予以赔偿，但被保险人必须将向第三方追偿的权利转让给保险人，并协助保险人向第三方追偿。由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。

第二十条 被保险人自保险车辆修复或交通事故处理结案之日起3个月内不提交本条款第十条规定的各种必要单证，或自保险人书面通知被保险人领取保险赔偿之日起1年内不领取应得的赔偿，即作为自愿放弃权益。

被保险人义务

第二十一条 被保险人对投保车辆的情况应当如实申报，并在签订保险合同时一次交清保险费。

第二十二条 被保险人及其驾驶员应当做好保险车辆的维护、保养工作，保险车辆装载必须符合规定，使其保持安全行驶技术状态。被保险人及其驾驶员应根据保险人提出的消除不安全因素和隐患的建议，及时采取相应的措施。

第二十三条 在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先通知保险人并申请办理批改。

第二十四条 被保险人不得非法转卖、转让保险车辆；不得利用保险车辆从事违法犯罪活动。

第二十五条 保险车辆发生保险事故后，被保险人应当采取合理的保护、施救措施，并立即向事故发生地交通管理部门报案，同时通知保险人。

第二十六条 被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。

第二十七条 被保险人不履行本条款第二十一条至二十六条规定的义务，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同；已赔偿的，保险人有权追回已付保险赔偿。

无赔款优待

第二十八条 被保险人及其驾驶人员应当严格遵守交通法规，保险车辆在_________年保险期限内无赔款，续保时可享受无赔款优待。_________年无赔款，优待金额为上年缴保险费的10％；连续_________年无赔款，优待金额为上年缴保险费的15％；连续_________年或_________年以上无赔款，优待金额为上年缴保险费的20％，不续保者不给。被保险人投保车辆不止一辆的，无赔款优待分别按辆计算。

其他事项

第二十九条 保险车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则本保险单无效。

第三十条 被保险人与保险人发生争议不能达成协议时，可以按_________项处理：

（一）申请仲裁机关仲裁；

（二）向人民法院提起诉讼。机动车辆保险附加盗抢险条款和费率因保险车辆全车被盗窃、被抢劫或被抢夺，对被保险人造成的直接经济损失，在车辆被盗3个月后，保险人按保险金额或出险时车辆实际价值进行赔偿。该险种的保险费率为机动车辆损失保险费率的20％～30％。

委托人：_________________姓名_________________性别______年龄__________身份证编号

委托受托人________________

为我的刑事诉讼辩护人，全权代表我办理本次刑事诉讼的事项。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人_________有(或无)转委托权。

委托人：_________________(签名或盖章)

___________年___________月_________日

注：1、委托人、受托人均需提供身份证。

张杨立律师长期从事于公司法律顾问、合同审核、公司设立与清算、股权投资、公司兼并与收购等业务，具有丰富的法律实务经验，能够针对客户的要求提供高质量的法律服务。如有任何法律问题，可随时联系。

编号

广告发布登记申请表

单位名称：

申请日期：

联 系 人： 联系方式：

说 明

1.在签署文件和填表前，申请人应当已阅读《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国广告法》、国家工商总局《广告发布登记管理规定》等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。

2.申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

3.申请人申请广告发布登记，除完整填写本表外，还需提交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告业务机构证明文件和广告负责人任命文件；（4）广告从业人员和广告审查人员证明文件；（5）具有与广告发布相适应的场所证明文件。

4.通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。

一、申请登记事项

申请单位名称

申请单位性质

□企业    □事业单位    □其他

申请单位类型

□广播电台   □电视台   □其他

□报纸出版单位  □期刊出版单位

住所（注册地址）

法定代表人（负责人）姓名

广告业务机构

经营场所（实际经营地址）

登记期限

年 月 日至 年 月 日

发

布

广

告

的

媒

介

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

法定代表人（负责人）签字：

（单位盖章）

年 月 日

注：1.“广告业务机构”一栏应填写申请人从事广告发布活动的部门。

2.“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的实际经营地址。

3.“登记期限”一栏应填写媒介批准文件核定的有效期。

4.“从事广告发布的媒介名称”：应以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请，分别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够，可单独另附页填报）。

二、广告从业人员和广告审查人员情况

姓 名

人员类型

证件类型

证件号码

注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。

三、法定代表人（负责人）情况

姓 名

性 别

证件类型

证件号码

证件复印件粘贴处

四、申请单位联系人情况

姓 名

联系电话

证件类型

证件号码

电子邮箱

注：法定代表人（负责人）、单位联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件，“证件号码”指标明身份的证件号码。

五、提交材料目录和说明（适用于书面提交形式）

序号

材料名称

说 明

份数

1

法人资格证明文件

复印件加盖公章

1

2

媒介批准文件

复印件加盖公章

广播电台、电视台、应当提交《广播电视播出机构许可证》和《广播电视频道许可证》；报刊出版单位应提交《报纸出版许可证》或《期刊出版许可证》

1

3

广告业务机构证明文件及其负责人任命文件

已有正式文件的提供其原件或复印件加盖公章；无正式文件的，提交关于广告业务机构及其负责人的情况说明，由申请单位加盖公章。

1

4

广告审查人员证明文件

广告审查人员经培训获颁合格证书的，提供证书复印件

1

5

场所使用证明文件

复印件加盖公章

经营场所产权证明或租赁合同

1