学校安全责任书学生【优秀20篇】

学生安全不仅关系到每个家庭的幸福，更关系到整个社会的和谐稳定，为了确保接送学生途中的安全，学校与家长签订接送孩子安全责任书：

一、要求学生遵守作息时间(上午6：35-6:55到校，下午16：45-16:55离校，学生按时到校，按时回家，不提前到校，不随意留宿他家，学生在校外发生的不安全事故，由家长承担责任。

二、家长教育子女在道路上走路和骑车时要靠右边;过马路要走人行横道，并注意观察两边来车，在确保安全的情况下通过;不要在马路上追逐打闹。

三、坚决杜绝无证驾驶机动车的行为。

四、严禁家长驾驶车辆顺路接送别家孩子，如果出现此类现象，所发生的一切不安全事故，该家长承担全部责任。

五、家长在学到校接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校规定的区域内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

六、学生家长要按照学校上放学时间准时接送，切勿误时误点。以免错过接送学生时间。

七、学生因为生病或其他特殊情况不能按时到校及离校必须第一时间与班主任及时联系。

责任人：

日期：XX年XX月XX日

为了确保学生的人身安全 , 严格责任界限 , 健全学校教育、 家庭教育、社会教育一体化网络 , 学校与家庭应共同担负起学生的安全教育与监护职责。现根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规的规定 , 结合我校实际 , 特制定本安全协议书 :

甲方：xx小学

乙方：家长或监护人

甲方职责：

1.把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、防汛、防震、传染病预防、集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防患于未然。

2.通过电话、家访，告知家长或监护人学生在校的不安全动态，并与家长或监护人紧密配合，预防事故发生。

3.定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，为学生提供安全的学习和生活环境及设施设备。

4.发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。

5.没有按时到校的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。

6.学校组织集体活动应制定安全预案，树立“安全第一”的思想。

7.适时向家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。

8.加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚学生。

9.上好安全教育课、法制教育课，搞好必要的应急安全演练，提高学生的安全意识和自救能力。

10.已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害 , 学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

乙方职责：

1.家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

2.根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。

3.经常对子女进行交通、消防、饮食、防汛、防震、用电、传染病预防、防踩踏、防溺水、防煤气中毒、防暴等方面的安全教育，强化子女的安全管理，防止发生安全事故。

4.密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、节假日、双休日私自外出或结伴活动(如外出游泳、郊游等)，发现情况应及时进行批评教育，并告知班主任，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。

5.制止子女携带易燃易爆易伤人的危险物品进入校园，防止意外事故的发生，否则家长或监护人应承担监护责任。

6.对子女不良现象应及时严肃的批评教育和指正，并加以制止与管教。发现子女的人生安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

7.对子女有先天性疾病或精神性疾病等特殊性体质的应及时告知学校，否则由此引发的安全事故，一切责任由家长或监护人承担。

8.教育子女不得私自离校。子女因家中有事、生病需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任批准后，由家长接回。放假、返校时间必须由家长接、送到校门，否则由家长自负责任。

9.根据《甘肃省中小学幼儿园安全管理办法》的规定，小学一、二年级学生和幼儿园幼儿须由家长或监护人亲自持接送卡按学校规定的时间按时接、送学生，不得提前把孩子送到学校，不允许委托无关人员接送孩子，否则由此引发的安全事故，一切责任由家长或监护人承担。

10.学生在上学、放学接送途中，家长需确保学生安全。学生由家长亲自接送，接送学生时家长不得饮酒醉驾，不得乘坐“三无”及超员车辆，摩托车接送保证一人一车，学生必须佩戴头盔，如出现对学生的意外伤害事故由家长自行负责。

11.家长或监护人应主动与学校、老师经常联系，告知或听取学生在家、校的具体表现，共同做好子女的安全管理工作。家长或监护人应经常与子女进行沟通、交流，关注子女的心理健康，及时进行心理疏导。

12.家长应督促子女遵守学校的各项规章制度和相关的法律法规，尊重和服从学校的管理，子女在校外一切安全由家长或监护人负责。

本协议一式二份 ,双方各执一份 ,自签字之日起生效 ,有效期为学生在本校学习期间。如有欠妥之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。

甲方：xx小学

乙方(学生)：

(学生家长)：

五原三中在校学生安全责任书

为强化学校安全工作，积极预防、妥善处理在校学生的安全事故，维护学生和学校双方的合法权益，根据《教育法》、《未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》和其他相关法律及教育部有关规定，特将学校与家长(监护人)、学生三方各自承担的安全责任告之于后，三方都应认真履行相应的义务与责任。

一、学校应承担的义务与责任：

1.学校对在校学生进行必要的安全教育和自护自救教育，建立健全安全责任制度，严肃校纪校规，并采取相应的管理措施，消除教育环境中存在的安全隐患，预防安全事故。

2.学校对在校学生进行珍爱生命教育，引导学生远离毒品，远离网吧，远离黄色影视录相等，消除个别性格偏执的学生，在遭受失败与挫折时产生轻生或报复的念头与行为。

3.学校经常对老师进行爱生教育，引导老师改进育人方法，改进教学方法，对个别有意无意用语言或举止伤害学生的老师进行严肃地批评教育，情节严重者予以解聘。

二、家长应承担的义务和责任：

1.父母或监护人应依法对学生履行教育和监护责任，不能因工作忙或其他理由对孩子不管不问，将父母(监护人)应尽的教育和监护责任推给学校承担。按法律规定，学校对未成年学生不承担监护职责。

2.父母或监护人应坚持对孩子进行正面引导和教育，方法不能简单、粗暴，不能当着孩子的面发泄对社会、对人生的不满，以免让孩子对未来失去信心而产生极端行为，导致发生安全事故。

3.家长或监护人应积极配合学校对孩子进行常规管理教育，不能袒护学生的缺点错误，特别是当着老师、学生的面，使用暴力语言和暴力行为袒护学生的缺点错误，以免滋长学生的不良行为和扭曲学生的健康人格，加剧双方的矛盾而引发安全事故。

三、学生应承担的义务和责任：

1.学生在校应遵守学校的纪律和各项规章制度，因违犯校纪校规发生的安全事故由本人承担。

2.学生在校应虚心接受老师及管理人员的批评教育，对个别教职员工的教育有不同的意见，可以按正规渠道向学校反映，不得故意闹事，扩大矛盾，更不得蓄意报复老师。

3.在实验操作中要按规定正确操作，不得违规操作;在体育活动或集体活动中，要服从指挥，统一行动，不得单独行动或从自己兴趣出发自行其是，另搞一套。如果由此发生的安全事故由本人负责。

四、依照有关法律法规的规定，因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

(一)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(二)来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的;

(三)学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的;

(四)学生自杀、自伤的;

(五)在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;

(六)其他意外因素造成的;

五、依照有关法律法规的规定，下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任按有关法律法规或者其他规定认定：

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

(三)在放学后，节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;

(四)其他在学校管理职责范围外发生的;

六、依照有关法律法规的规定，未成年学生对学生伤害事故负有责任的，由其监护人依法承担相应的赔偿责任。

七、本责任书一式二份，班主任一份，家长一份，具有同等效力。

八、本责任书签订之日起有效。

班主任签字: 学生签字： 家长签字：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

为了深入贯彻国家有关法律法规和各级政府有关部门关于进一步加强学校安全工作的通知精神，确保校园安定稳定，学校、学生的监护人以及整个社会都有责任教育学生遵守以下规定，共同保护在校学生的身心健康成长，特制定本责任书。

一、在校的小学生，在上课、节假日期间必须严格遵守以下规定：

1、不准未满12岁儿童骑自行车上路;走路不横穿公路，回家横穿公路时要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车，不攀不爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。

2、不准私自下河、水渠等水域洗澡游泳或游玩，不在水边戏水、追逐、打闹等。

3、不准到施工场地或危险地段、桥梁游玩和逗留。

4、不准攀爬电杆、树木、不得翻越围墙，不在教室嘻闹和做游戏。

5、不得爬门钻窗，不往校园内投掷杂物。

6、不准玩火，不准私自上山野炊，不接触易燃易爆物品，不随意燃放烟花爆竹。

7、不准随便接触电源和带电电器，不得在教室私接电源;不得在雷雨时躲避于树下、电线杆下或其他容易引发雷电击伤的地方。

8、不准随便吃零食、野果，不买“三无”产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。

在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生不得滞留学校或自行到校。

9、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。

10、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。

11、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。

12、严禁未成年人参加农村封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。

13、认真贯彻落实中国共产党中央、国务院《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》、《小学生守则》、《小学生日常行为规范》，规范基本言行，培养良好习惯。

14、尊敬师长，团结同学，互助友爱，遵纪守法，弘扬社会公德，讲文明，讲礼貌，不干扰他人正常学习、生活。

15、爱护国家公共财产及学校的各项设施设备，花草树木，做到公物完好无损，损坏公物要按价赔偿。

16、不得携带、窝藏棍棒、汽枪等易伤人的器具进入校园。

17、不得无故旷课，特殊情况需请假者，应先征得班主任同意后，按请假制度办理手续。

18、发现外来干扰、影响学校正常秩序的社会不法分子和外校学生的，要规劝其离校;发现违法乱纪者，应及时向老师和学校报告，努力提高自我保护意识。

19、加强对小学生的心理健康教育，积极开展心理健康教育咨询活动，对有不良行为的未成年人进行矫治和帮助，培养他们树立远大理想和健全的人格，避免误入歧途。

20、学生违反以上各条规定的，由校方老师及家长给予严肃批评教育;触犯国家法律法规者，按有关法律法规条款规定处罚;造成事故及犯罪的，移送司法部门依法追究法律责任。

二、本责任书一式二份，学校和学生监护人各执一份。

三、本责任书有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

校长：(签章)学生监护人(签章)

班班主任：(签章) 学生(签名)

签订日期：

为了进一步贯彻落实区政府、区教育局、区校车办的相关规定，加强学校交通安全管理，消除交通安全隐患，有效预防和减少交通事故的发生，切实维护学生道路交通安全，特与各班主任签订如下责任状：

1、摸清每一个学生的出行方式，建立每一个学生详实的出行档案。对在摸排中工作不细，遗漏接送车辆的班主任，要按照“谁遗漏，谁负责”的原则追究其责任。

2、充分从教育抓起，从学生抓起。教育学生自觉遵守交通规则，主动避让行驶车辆，教育学生以及学生家长不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。保证不让学生乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、三轮汽车、低速载货汽车上、放学。教育学生年龄不满12周岁的，严禁骑自行车上、放学。

3、教育学生不坐5人以上的私人车，学生更不能5人以上进行拼私人车。

4、教育学生不要乘坐酒后驾驶车，不能座在副驾驶的位置上，以防止交通事故发生。

5、各班主任要教育学生互相监督，对发现有学生乘坐超员、超速、超载、农用车、低速载货车、报废车等不合格车辆的，要及时劝阻并报告班主任，避免安全事故的发生。

6、各班主任要每天报告学生交通安全情况，发现有学生未到校，要及时与家长沟通，确保学生的交通安全。

7、各班主任组织学生外出等集体活动乘车时，要严格管理好各班学生，同时要落实教师跟车，学生上下车清点核对。

9、对学生进行危难时的逃生自救的知识本领的培训演练，提高学生自救能力，以减少事故发生时的伤亡程度。

10、针对季节特点，对学生加强交通安全教育，如：大雾、降雪、路面结冰等应该怎么做。

为保证学生寒假人身安全，让学生过一个愉快、祥和、安全的春节，根据上级主管部门安全工作会议要求，结合我校安全工作实际情况，特签定此安全责任书。 学生在放假期间必须在家长或监护人的监护下进行正常的生活、学习、劳动及开展各项有益的社会实践活动。此安全目标责任书未尽事宜由家长或监护人负责教育学生，确保学生本人及他人人身安全。

1、学生在学校宣布寒假放假时间内不得在校逗留，必须径直回家，在路上不得嬉戏拥挤、不得打闹。收假时间按时返校。

2、遵守交通规则，防止交通事故的发生。坚决不乘坐农用车、报废车、拖拉机、超载车、三无车等五种违规车辆，也不乘坐酒后人员驾驶的各种车辆。若发生事故，要想法及时通知家长，并拨打120。严禁单独驾驶摩托车等机动车辆。不准在公路上踢球，溜冰、设置障碍物等。

3、禁止到河、塘、堰等水域嬉戏;禁止在无家长或监护人带领的情况下游泳;禁止到无安全设施、无救护人员的水域游泳等。

4、注意用火、用电、用气安全，严防意外事故发生。

5、未经家长同意，不得擅自外出住宿或留他人在家住宿。

6、讲究卫生，不喝生水、不吃不卫生食物，预防传染病发生，不抽烟，不喝酒，不赌博，不打架斗殴。不与社会上行为不良的青年来往，不参与违反社会公德及违法犯罪的行为。不携带管制刀具和危险器具。

7、不燃放烟花爆竹等易燃易爆物品，不得玩耍和使用管制刀具、玩具枪、弹弓等危险物品，不乱使用农药、鼠药及不合格化妆品等。

8、不爬树、竹;不、不翻窗、不越危险栏杆;不到屋顶上玩耍;不到未竣工验收的建筑物、桥、涵洞中玩耍;不到险峻的高山悬崖玩耍、攀爬。

9、不准进入网吧、台球厅、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

10、进行体育锻炼要做好准备活动，不要进行激烈身体接触。

11、不损坏公共设施，不毁损野生植物等。

12、不到有传染病的疫区旅游、探亲访友、不接触从传染病疫区返乡的人员。

13、不购买、不借阅内容不健康的书刊、报纸、光碟、录像带;不看低级趣味的电影、电视，不沉迷网络游戏，不浏览内容不健康的网页。不参加不健康的娱乐活动，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动。

责任人：

日期：XX年XX月XX日

安全工作是做好一切工作的前提和基础，为了确保学校学生的生命安全，确保学校正常的教学秩序，进一步加强学校接送学生车辆驾驶员的责任，根据有关法律法规，特签订本责任书。

1、保持校车设备车况处于良好状态，是交通安全的重要保证，要把汽车的维护、保养和修理放在重要位置，将每次修车情况做好记录备查;

2、驾驶员应当遵守道路交通安全法律、法规，按照操作规范安全驾驶，文明驾驶，严禁酒后开车，严禁服用国家管制的精神药品或麻醉药品后开车，严禁患有妨碍安全驾驶机动车的疾病或者过度疲劳开车;

3、遇到自然灾害、恶劣气象条件等严重影响交通安全情形，采取其他措施难以保证交通安全时，不得强行开车;

4、在道路上行使，不得超过限速标志标明的最高时速，在没有限速的路段，应当保持安全行使，不得强行开车;

5、载人不得超过核定人数，不得违反规定客货混装;

6、随时接受有关部门的监督检查;

7、本责任书一式二份，驾驶员执一份，学校执一份，自签字之日起生效。

驾驶员(签字)： 校长： 学校(签字盖章)

签订日期：

为贯彻落实省、州、县关于预防各种特大道路交通安全事故及整治国家公职人员利用机动车辆非法营运、载客的相关文件精神，坚持“安全第一，以人为本，预防为主”的方针，有效地预防和减少各种特大交通安全事故，保护国家和人民财产安全，培养师生良好的交通行为习惯，自觉遵守交通规则。推动学校各项教育活动的健康发展，特与全校教职工签订该责任书。内容如下：

1、全校教工要认真学习省、州、县、道路安全管理工作会议精神，认真遵守《中华人民共和国道路交通安全法》行车安全规定，提高认识，增强预防重特大交通事故的责任感，提高交通安全意识和自我保护意识，加强防范。

2、学校教师应以保护学生的安全为己任。应当对在校学生进行必要的安全教育和自我保护教育，多种形式开展交通安全宣传教育，教育学生时刻注意交通安全，上学、放学回家不得在路上追逐、玩耍、横穿公路，不追车、不爬车。

3、培养师生良好的交通行为习惯，自觉遵守交通规则预防和消除教育教学环境中存在的一切隐患。全校教工及全体学生不乘坐无牌、无证等存在安全隐患的车辆。

4、持有机动车辆的教师必须严格遵守交通法规，服从管理，文明行车，及时排除事故隐患，杜绝和减少道路交通安全事故的发生。

5、持有机动车辆的教师自觉消除无证驾驶、酒后驾驶、醉酒驾驶、违反规定利用自家车从事非法运营、及超载拉客等道路交通安全违法行为的，一经公安交警部门查处，学校将从严处罚。

6、严禁将机动车交由未取得驾驶资格的人驾驶，一经查处，追究相关人的责任。

7、严禁教职工利用学校食堂生活用车进行营运、载客等活动。一经发现将严肃查处，决不辜息。

8、加大安全工作的惩处力度，凡在道路交通安全教育方面力度不大，且有事故发生的班级，班级评优一票否决，该班任课教师、班主任不得评优，道路交通安全教育、工作失误且造成损失的，要视其情况扣除个人奖金和津贴，并根据上级相关法规追究责任并进行处理。

校长(签字)： 教师(签字)：

X小学(盖 章 )

20xx年 月 日

考虑个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。

1、回家吃饭的学生办理中午校园出入证，中午持证件可以出入校园，无证者一律不准出入校园。

2、离开校园的同学只允许回家吃饭，不允许到外边小吃部等地方吃饭。本篇文章来自资料管理下载。若发生食品卫生相关意外伤害，一律由家长和学生负责，学校没有任何责任。

3、家长可以到学校送饭，学生不需要办理校园出入证。食品安全由家长负责，出现问题与学校无关。

4、学生不允许吃外卖的食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。

5、学生凭出入证离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。(包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任)

6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。

班级：

申请人：

家长：

生命只有一次，责任重于泰山。学校与家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。

甲方(学校)：

1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。

2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人并与家长或监护人紧密配合，预防事故发生。

3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。

4、发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保证学生的人身安全。

5、对旷课的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。

6、加强住校学生管理，对夜不归宿的学生，专职人员和班主任应及时与家长或监护人联系。

7、学校组织集体活动应制定安全预案，树立“安全第一”思想。

8、适时向学生及家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。

9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。

10、学校不得随意变更法定教育时间，如有特殊情况应报上级教育主管部门同意后及时通知家长或监护人。

11、来返学校的路上，坚决不得乘坐非客车的机动车辆。

乙方(家长或监护人)：

1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人职责，承担相应的法律责任。

2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。

3、经常对子女进行、交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。

4、密切注意子女的异常行为及去向。杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧、旱冰场等)，发现情况应及时批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。

5、制止子女携带易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，防止意外事故的发生。否则家长或监护人应承担监护责任。

6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良现象应予以严肃批评，并加以管教。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

8、教育子女不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校，否则责任由家长自负。

9、家长或监护人应积极主动与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。

10、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女在学校外一切安全由家长或监护人负责。

本协议经甲、乙双方签字，保存备案。

甲方(盖章)： 乙方(签字)：

为了全面落实县教育局关于加强学生假期安全工作的通知精神，确保学生假期生活安全， 让孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领，特签订暑假安全目标责任书。内容如下：

一、班主任暑假前对学生进行以预防交通、溺水、火灾、预防传染病、食物中毒和反邪教以及防止被抢、被盗、被拐骗案件发生的安全专题教育，强化学生安全意识和提高自防自救能力。并与学生及学生家长签订好暑假安全责任书。

二、家长是孩子的监护人，为保证学生的人身安全，望家长在假期中对学生安全全面监督管理。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生暑假期间防溺水、防触电、防雷击、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

l、家长必须时刻关注学生安全，教育子女增强“安全第一”的意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领，提醒孩子增强安全意识和自我保护意识，严格遵守《小学生守则》和日常行为规范，自觉遵守交通规则，遇到陌生人要在确保自身安全的情况下灵活处理。

2、严禁孩子到自然水源(水库、池塘、大口井、河流等)处洗澡、戏水或玩耍。

3、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证或超员的车辆。

4、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不去网吧上网，不玩无益的网络游戏。要学会使用“110”报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

5、要注意防止安全用电、防地震。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品。遇到雷雨天气，千万不要站在高耸的物体下，如旗杆、高树、电杆、烟囱，不要靠近有金属物的地方，不要收看电视，不要打电话。

6、防食物中毒。不吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不偷摘别人的果实，以防喷洒农药，发生中毒，不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。

7、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑。

8、庄稼是农民的劳动果实，家长必须对学生进行教育，杜绝学生破坏庄稼的事件发生。否则，一切后果由自己承担。

9、保证学生不玩火，预防煤气中毒。

10、家长应经常与孩子交流，引导孩子开展一些有意义的假期活动，让孩子多动脑、动手、动口，开阔视野，增长见识，丰富孩子的假期生活。鼓励子女帮助父母做家务和参加有益的社会实践活动。

三、学生在暑假中必须做到：

听从老师、家长的教导，按照老师、家长的要求，认真学习安全知识、自我保护知识，增强自我保护能力，确保平安、健康地渡过假期。

安全警钟，长鸣不止，希望每位家长加强对子女的安全教育，确保子女假期身心安全。凡在假期出现的一切不安全事故，责任自负，学校概不承担任何责任。

学校：(盖章) 班主任签字 ：

学生签字 ： 家长签字：

二〇XX年六月三十日

1、遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人防治法》等有关法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，子女不能上学应及时向班主任请假，要及时掌握子女非在校时间的行为动态。子女未进入校园，在校外一切安全由家长或监护人负责。

3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴、防骗等方面的安全教育。强化对子女的安全教育，防止事故发生。家长应教育子女遵守交通规则，禁止子女乘“三无”(无驾驶证、无行车证、无营运证)的车辆;未满12周岁的学生，不得骑自行车、电动车、摩托车。

4、节日、假日及离校期间，家长应密切关注子女的行踪，做到知去向，知归时，知同伴，知活动内容。如发现子女有异常行为，应立即予以询问、调查、制止，并及时与学校、班主任取得联系，共同做好消除安全隐患工作。杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧”等)，发现问题应及时教育，防止意外事故的发生。

5、制止子女携带易燃易爆及管制刀具等危险物品上学。

6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、打架等不良现象应严加管教。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

8、教育子女上课时间不得私自离校，因病、因急事需子女中途离校的，家长或监护人应及时向班主任请假，经班主任同意后方可带子女离校。否则，由家长自负一切责任。

9、家长或监护人应积极主动地与学校、教师经常联系，互通情况，共同做好子女的安全教育工作。

10、家长应督促子女遵守学校的各项规章制度和有关法律法规，服从学校管理。

本协议书每学期签订一次，经双方签字后由学校存档。

甲方：xx小学 乙方：家庭

班 级：▁▁▁▁▁▁▁▁ 家长(监护人)：▁▁▁▁▁▁▁

班主任：▁▁▁▁▁▁▁▁ 学生：▁▁▁▁▁▁▁▁

甲方： (中小学校或幼儿园)

乙方： (校车服务提供者)

经协商，甲方与乙方就校车服务达成一致。为严格校车安全管理，确保乘车学生安全，根据《校车安全管理条例》有关规定，特签订本责任书。

一、甲方基本情况

1.学校性质： ①公办;②民办。

2.学校办学类型： ①小学;②初中;③九年一贯制学校;④十二年一贯制学校;⑤幼儿园。

3.校长(园长)姓名： 。

4.联系电话： 。

5.地址： 。

二、乙方基本情况

1.乙方性质： ①依法设立的道路旅客运输经营企业;②城市公共交通企业;③根据县级以上地方人民政府规定设立的校车运营单位;④依据县级以上人民政府规定依法取得道路旅客运输经营许可的个体经营者。

2.法人代表： 。

3.联系电话： 。

4.地址： 。

三、校车基本情况

1.车牌号码： 。

2.车型： 。

3.发动机号： 。

4.核载人数： 人。

5.校车标牌编号： 。

6.校车标牌取得日期： 年 月 日。

7.校车标牌发放机关名称： 。

8.校车使用许可有效期： 年 月 日。

9.行驶线路、开行时间、停靠站点：见校车标牌。

10.安全技术检验有效期： 年 月 日。

11.保险投保情况：①机动车交通事故责任强制保险责任限额 万元;②机动车承运人责任保险责任限额 万元;③机动车承运人责任保险合同期限 年 月 日;④车上人员责任保险责任限额 万元;⑤商业第三者责任保险责任限额 万元;⑥投保其他商业险险种： 责任限额 万元。

四、校车驾驶人由乙方指派。

1.驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话： 。

2.备用驾驶人：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④校车驾驶资格取得时间： 年 月 日;⑤准驾车型 ;⑥驾驶证审验有效期 年 月 日;⑦联系电话： 。

3.驾驶人变更时，乙方应提前将有关信息书面通知甲方。

五、随车照管人员由 方指派。

1.随车照管人员1：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话： 。

2.随车照管人员2：①姓名： ;②性别： ;③年龄： ;④联系电话： 。

3.派出方应当定期对随车照管人员进行安全教育，督促其严格按照《校车安全管理条例》规定履行职责。

4.随车照管人员变更时，派出方应提前将有关信息书面通知另一方。

六、甲方责任：

1.指派专人参与校车安全管理，负责与乙方对接。

2.会同乙方定期对随车照管人员进行安全教育，组织随车照管人员学习道路交通安全法律法规、应急处置和应急救援知识。

3.建立学生乘车安全管理制度，做好学生在学校校园内或校门附近上下车的组织管理工作，确保候车学生的安全。

4.配合乙方共同做好校车交通事故的处置和处理工作。

5.建立健全安全教育制度，对教师、学生及其监护人进行交通安全教育，向学生讲解校车安全乘坐知识和校车安全事故应急处理技能，开展应急疏散演练，要求学生遵守乘车秩序，严禁干扰校车驾驶人工作。

6.根据乙方所提供的资料，健全完善校车安全管理档案，实现一车一档。

七、乙方责任：

1.建立健全校车安全管理制度，加强校车出车前的安全技术条件检查，定期进行安全维护，建立安全维护档案，保证校车处于良好技术状态。对于不符合安全技术条件的校车，及时停运，并由依法取得相应资质的维修企业维修，消除安全隐患后方可继续用于接送学生。每半年进行一次安全技术检验。校车使用许可、校车标牌超出有效期前应及时重新申请取得校车使用许可。

2.保证校车符合国家有关标准，配备校车标志灯和停车指示标志，配备逃生锤、灭火器、急救箱等安全设备和按照规定安装具有行驶记录功能的卫星定位装置。

3.加强对校车驾驶人的管理，定期对校车驾驶人开展安全教育，督促校车驾驶人强化安全意识，遵守交通规则和校车驾驶要求，严禁超载、超速、酒后驾驶、疲劳驾驶、逆向超车等交通违法行为。督促组织校车驾驶人在每个记分周期结束后三十日内到公安机关交通管理部门接受审验。配合甲方组织开展校车应急疏散演练。保证校车驾驶人与校车标牌记载的驾驶人一致。配合相关部门定期对校车驾驶人进行资格审查和体检，确保驾驶人身体健康良好。

4.保证提供服务的校车和校车驾驶人符合国家规定的条件，主动向甲方如实提供能够证明校车和校车驾驶人条件的有关证件、资料。乙方因提供变造、伪造证件、资料造成后果的，由乙方承担一切责任。

5.校车运载学生，应当按照校车标牌载明的线路行驶，遇有交通管制、道路施工以及自然灾害、恶劣气象条件或者重大交通事故等影响道路通行情形时，应另选择安全的线路并告知甲方。若需变更行驶线路，应重新取得校车使用许可和校车标牌。

6.遇校车接送学生期间发生故障或道路交通事故的，乙方应当会同甲方及时进行处置，安全转运学生，并配合公安机关交管部门做好交通事故的处理工作。

7.严格按照有关规定使用校车标牌和校车标志灯。校车未运载学生上道路行驶的，不得使用校车标牌、校车标志灯和停车指示标志。校车达到报废标准或者不再作为校车使用的，乙方应当将校车标牌交回公安机关交通管理部门。

8.本责任书所载校车因故不能接送学生时，乙方应调配其他符合国家标准的校车。

八、如在本责任书有效期内，乙方提供的校车或驾驶人出现不符合本责任书规定的情况时，甲方有权向公安机关交管部门报告并终止乙方接送学生服务。

九、本责任书一车一签，一式三份，甲、乙双方各执一份，由甲方报县级或者设区的市级人民政府教育行政部门备案一份，双方盖章、签字后生效。

十、校车安全管理责任书每学期签订一次。本责任书有效期为20 年 月 日至20 年 月 日。

甲方(公章)： 乙方(公章)：

甲方代表签字： 乙方代表签字：

签订日期： 年 月 日 年 月 日

尊敬的家长：

你好!光阴似箭，日月如梭，一转眼一学期又过去了。在你的密切配合下，在幼儿园老师的细心呵护下，你的孩子健康愉快地成长着。暑假马上就要开始了，为贯彻落实上级有关安全会议精神，为了维护暑假期间的家庭幸福、社会稳定，恳请家长密切合作，尽力做好以下几项工作：

1.认真履行监护人的职责，树立“安全第一”的意识。一切从孩子的安全出发，以防为主，杜绝各类安全事故的发生。

2.教育幼儿不玩水、不玩电，不到危险的地方玩、不玩危险物品。(如：剪刀、小刀等尖锐的物品或电线插座、开水瓶等)。

3.教育幼儿自觉遵守交通规则，走人行横道，不在路边玩耍。

4.教育幼儿不到小河或水库边嬉戏、玩耍和游泳。

5.注意饮食卫生，不暴饮暴食，不在无证经营的小食店或小摊小贩吃食，不吃过期变质的食物，预防食物中毒。

6.让孩子保持良好的生活作息制度，坚持早睡早起，积极参加体育锻炼活动，增强幼儿体质。

以上事宜，敬请配合。让我们为孩子的安全与健康成长共同努力吧!

温馨提示：本学期放假时间：6月26日，下学期开学时间：9月1日

青苗幼儿园

20__年6月20日

青苗幼儿园20__年暑假安全责任书回执单

班级：_________幼儿姓名：__________家长签名：____________

青苗幼儿园

20__年6月__日

为了确保我校用电、用水的安全，特与本校水电工签订用电、用水安全责任书。

1、水电工应具有高度的安全意识、饱满的工作热情、熟练的操作技术，管好学校的用电、用水等设施，确保学校的用电、用水安全。

2.定期检查和维修学校用电用水设施，及时排除事故隐患，及时按规定更换损坏的水电设施，确保学校的正常用水用电。

3、 爱护学校的用电用水设施，经常维护水电设施，把水电设施损耗降低到最低限度。

4.协助学校教育学生爱护水电设施，向学生宣传安全节约用电用水知识，坚持做到主动、热情，服务育人，管理育人。

5、做好检查、更换、维修记录，即时向学校有关部门请示和汇报情况。

6、在检查、维修及安装过程中，应规范操作，杜绝私拉乱接，确保人身安全。

7、水电工应自觉履行上述规定，杜绝水电安全事故的发生。 本责任书签定之日起有效

总务处： 水电工：

20xx-4-28

尊敬的学生家长：

您好!

“安全大于天”一直是我校全体师生的宗旨，尤其本学期家长也能感受到学校为了全体师生的安全做了大量的工作。借此暑假来临之际，谨向您全家人致以亲切的问候!我们深知您对孩子成长寄予的关切，对学校发展寄予的厚望。所以请各位家长在假日期间，更好地配合学校做好安全教育工作，一定督促孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领。为此，我校提出几点要求，希望家长能够做到，具体如下：

1.教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

2.夏天到来，天气比较热，要严禁孩子到溪、河、池、湾、水库等地方洗澡或玩耍。

3.任何时间在家在外不准玩火，要安全使用火烛，防止引发火灾。

4.注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证、酒后的车辆，不准私自骑自行车外出。

5.要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

6.要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用私自使用各种电器。

7.防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不吃不卫生的零食，不喝生冷水，吃过多的冷饮。

8.防季节性传染病。少到人多密集的地方去，不去接触有病的人，在家勤通风，讲卫生等;手足口病不能放松，尤其是低年级的同学，家长要特别关注，有情况要及时就诊，报告给学校;

9.在家中用炉灶应该注意：掌握正确使用液化气、天然气常识，不单独开液化气炉灶。

10.要和孩子制定假期生活计划，督促您的子女认真完成假期作业，鼓励孩子要关心国内外大事，每天收看新闻、有意义的节目，阅读报纸、书籍。切忌到赌博或游戏室、网吧等不利于学生身心健康的场所。不参加非法的活动，不做违法的事。

11.家长应指导孩子在家做作业，一起读一些有意义的书籍，教育孩子多动脑筋，从身边事物中搞些小发明、小创造，培养学生的动手和多向思维能力等。

12.家长要留给学校有效地联系方式，包括手机或者是固定电话。

在假日期间，学生的监护人(家长)，一定要监护好自己的孩子，如有学生造成社会危害或出现意外事故的，监护人是第一责任人，学校不承担任何责任。

学校名称：xsx希望小学 学生签字：

学校(章)： 家长签字：

xsx希望小学

__X年6月22日

为加强校园交通安全管理，提高全体教职工的安全防范意识，根据上级有关文件精神，学校与将车辆停放校内的教职工签订安全责任书，在其车辆进入校园时必须无条件遵守执行。

一、除因工作需要进入校园的车辆或本单位教职工车辆外，机动车不得进入校园。教职工亲友车辆需进入校园内的，由教职工本人引领，按规定进入校园，停放于规划车位。

二、本校教职工的机动车辆需进入校园时，须将《邵庄初中车辆出入证》放在前挡风玻璃处以便查验，无此出入证安保室一律不得放行。所有车辆必须在划定的停车位停放，不得随意乱停乱放。

三、非工作需要，所有车辆不得驶入综合楼前、操场、篮球场、餐厅前、教学楼前等学生经常活动的场所。

四、车辆进入校园时必须限速在每小时5公里以下，在校道上不得与行人抢道，学生在校道集体活动时，机动车辆不得驶入。

五、严禁在校园内学车试车，不得将车交由无驾驶证者驾驶，摩托车在校内禁止搭人。校内禁鸣喇叭。

六、本校教职工，严禁无证驾驶，严禁酒后驾驶、疲劳驾驶，不开赌气车、英雄车，严格遵守交通法规。

七、严禁本校教职工以营利为目的用私家车搭载学生。尚处于实习驾驶期的教职工不得无偿搭载学生。

八、自觉监督学生遵守交通法规，注意交通安全，不乘坐无营运资质或车况不好的、超载的车辆。

九、学校小超市、卫生室、食堂有业务来往的客户，按照上述规定执行。

十、对违反协议经警告不改的车主，学校将收回《邵庄初中车辆出入证》，拒绝该车入校。

十一、对驶入校园的车辆因驾驶不当或其他原因造成交通事故者，车主必须负全部经济责任和法律责任。

十二、本责任书从签字之日起生效。

邵庄初级中学(盖章) 教师签名：

X年11月17日 年 月 日

尊敬的家长您好!：

一年一度的暑假又来临了，您的孩子暑假是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。

孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，家长们在安排好自己繁忙工作的同时，也需安排好您孩子的暑期生活。我们诚挚地希望您积极配合学校，在家对孩子做好以下方面的教育工作:

1、教育孩子无论是走亲访友，还是外出旅游，都要遵守交通规则，注意交通安全;不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆;严禁未满12周岁学生骑自行车车上街、上路，严禁未满16周岁学生骑电动车、摩托车上路。

2、暑假期间正值炎热季节，应注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉、烂食物，不喝生水，防止疾病的发生。

3、增强孩子的游泳安全意识和自救自护能力，孩子在家下水游泳，必须有家长监护。各位家长应严格教育并督促子女，不准擅自与同学结伴游泳、不准到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。

4、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。

5、严禁爬高和携带危险物品，远离危险地带，雷雨天不要外出，以防雷击。

6、妥善保管好家庭存放的有毒、有害物品，防止孩子接触易燃、易爆等危险品。教育孩子在家要注意防火、防触电、防煤气中毒。

7、引导孩子安全上网、文明上网。坚决不进营业性网吧等不健康场所。

8、督促孩子在家做一些力所能及的家务劳动;多引导孩子接触大自然、了解社会，在大自然和社会活动中磨炼意志;带领和鼓励子女积极参加社区活动(不少于两次)、社会实践活动，使孩子从小树立对社会的责任感。

9、教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食。

10、各位家长应在百忙之中抽出更多的时间与孩子沟通交流，让孩子感受家庭的温情。请您在指导好孩子科学、合理地安排作息时间的同时，督促其完成暑假作业，积极认真阅读课外读物(至少两本)，写出读书笔记，不断增长见识;做到劳逸结合，引导孩子适时参加体育锻炼。学校将组织学生假期学习小组，并对他们组织的各种活动将进行评比。

家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在假期抓好学生的安全工作，让子女从小成为文明、守纪的好公民。假期内出学校组织的到校时间外，学生无特殊情况不得到校。假期内学生一切责任事故由家长负责。假期内，学校将组成安全巡查小组和各年级学生学习小组对学生的安全和学习、生活、实践活动等各方面进行跟踪指导和督查，和家长共同搞好学生的暑假生活。

本责任书有效期：20_.7.5---20_.9.8

家长签字

学生签字

班主任：

北岩中学

20_.7

本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：

1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;

2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;

3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;

4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;

5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;

6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;

7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;

8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;

9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。

本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

学号： 班级：

学生签字： 联系电话：

家长签字： 联系电话：

辅导员签字： 系签字(盖章)：

年 月 日

本学期我校共有8名学生在校外租房寄读，涉及6户房东。由于学生年龄小并远离父母独自生活，在行为养成、卫生习惯、安全意识方面都有待教育与监督。为增强学生自我保护、遵守纪律的意识以及房东的责任感，防止安全事故的发生，校领导组织班主任教师，对校外学生出租屋进行了全面排查，并与房东签订了《学生校外租房安全监管责任书》。

甲方：小屯乡中心小学

乙方：房东

甲方责任：

1.学校对校外租房学生进行纪律、安全等方面教育，严格要求学生按照规定作息时间作息、按时返回住宿地点，会同家长对违纪学生及时进行批评教育。

2.学校定期组织教师走访、检查学生住宿地点，排查饮食卫生、住宅安全等，确保学生身心健康。

3.学校及时组织人员排查学生校外住宿地点周边环境，预防各类安全事故出现，严厉打击房租屋及周边出现的各类违法犯罪活动。

乙方责任：

1.加强管理，晚上按时关锁大门，非本住宿点学生或闲杂人等一律禁止进入住宅，如因管理不善造成安全事故，当承担相应责任。

2.改善条件，督促学生加强饮食卫生、宿舍卫生，防止各种疫情发生，确保学生身体健康。

3.确保学生用电安全，及时更换老化、裸露电线，防止触电等事故出现。冬季提醒学生注意取暖安全，防止煤气中毒事件发生。

4.经常检查学生宿舍，排查安全隐患并及时处理。

5.发现学生违纪现象，及时与家长和学校联系。

6.如遇可能威胁学生安全的事件要及时通知学校或报警。

7.若因以上事宜未尽职责造成事故，应承担相应责任。

本责任书一式二份，大方县教育局法规股一份，学校一份。此责任书自签订之日起生效。

甲方：

乙方：

学校(盖章)：

小屯乡中心小学

房东签字：

xx年级xx班学生签字：

20xx年3月xx日

依据上级文件精神，今年继续对初中毕业生进行升学体育与健康测试，并以满分50分计入中考总分。测试项目包括跳绳;男生1000米、女生800米中长跑;座位体前屈三项内容。为了确保各位学生安全顺利的参加本期的强化训练和考试，学校决定和各位学生及家长签订如下安全责任书。

一、为了预防特异体质学生(如先天性心脏病、癫痫等)带病参加体育与健康训练和考试，给学生身体健康造成伤害，希望各位家长实事求是，对学生的身体状况有一个深入全面的了解，既不能隐瞒疾病清况，也不能虚报疾病，有既往病史的学生建议根据自身条件到医院体检，如果学生确实因病(心、肺、肝、肾等主要器官有严重慢性病)，身体发育异常，肢体残疾、畸形等不能参加训练及考试，可申请免训和免考。

二、各位家长及考生明确以下责任：

1、对于因瞒报、虚报而造成的体育与健康训练及考试中出现的意外，责任由家长和学生承担;

2、安全第一，本期的训练和考试学生要严格遵守学校安全方面的要求，听从老师的安排。

上述各项要求家长和各位考生自觉严格遵守，如有违反，造成的一切后果与学校无关。

学生意见：

家长意见：

家长签名：_______

学生签名：_________

20xx年3月12日