医疗损害赔偿协议书
甲方:________________,性别________________,民族________________,________________年________________月________________日出生,职业________________,现住________________,身份证号码________________,联系电话:________________。
乙方:________________,性别________________,民族________________,________________年________________月________________日出生,职业________________,现住________________,身份证号码________________,联系电话:________________。
(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)
年月日晚上点,甲方因________________,致使乙方________________受伤,后乙方在________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写:________________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后,乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:________________乙方:________________
见证人:________________
________________年________________月________________日________________年________________月________________日
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篇1:医疗纠纷调解协议书
甲方:__________身份证号码:_______________
乙方:__________身份证号码:_______________
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20__年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币__________元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或者捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:__________;__年__月__日
乙方:__________;__年__月__日
见证人:__________;__年__月__日
篇2:患者医疗纠纷协议书
甲方:______________(法定代表人:______________,职务:______________)
乙方:______________(住址:______________,身份证号:______________)
鉴于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。
一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。
二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。
三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方:__________
乙方:__________
__ 年 ___ 月 ___ 日
篇3:医疗损害赔偿协议书
甲方:_________________,性别_________,_________族,_________年_________月出生,住___________________________,身份证号码为___________________________。
乙方:_________________,性别_________,_________族,_________年_________月出生,住___________________________,身份证号码为___________________________。
________年________月________日下午________时许,甲方在________市________关区________蔬菜市场路口被一女子所踩的三轮车撞其所踩的三轮煤车,双方为此争打起来,后市场城监人员到场处理,甲方因怕被打而逃走。________蔬菜市场的保安员乙方听到有人喊“抢劫”,疑是甲方所为,乙方于是和市场城监追赶甲方,当追至民勤大排档时,乙方上前用双手抱着甲方双脚,并按住甲方的头部向地下砸了几下致其受伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方一次性向甲方支付________________元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。
三、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________
________年________月________日
篇4:医院医疗事故和解赔偿协议书
甲方:_______________
乙方:______________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________电话:_______________身份证号:_______________住址:_______________
二、支付数额:合计:__________________元
三、付款时间:_______________年__________月__________日
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人:_______________代理人:_______________
日期:_______________日期:_______________
篇5:医疗事故赔偿调解协议书
甲方:______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________
身份证号:______________住院号:______________
疾病诊断:______________
治疗结果:______________
二、方共同认定的医疗事故等级:______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:______________元;
2、误工费:______________元;
3、住院伙食补助费:______________元;
4、陪护费:______________元;
5、残疾生活补助费:______________元;
6、残疾用具费:______________元;
7、丧葬费:______________元;
8、被抚养人生活费:______________元;
9、交通费:______________元;
10、住宿费:______________元;
11、精神损害抚慰金:______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:______________元(不超过2人)
合计:______________元
五、偿款给付时间:______________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:______________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
见证人:______________
日期:______________
篇6:医疗损害赔偿协议书
甲方: 李 身份证号:
乙方: 张 身份证号:
20xx年4月10日9时40分,高A驾驶冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车在海防公路与张A驾驶的冀JF8113号轻型普通货车相撞,造成两车损坏、张A死亡、冀J60866冀JD071挂重型半挂牵引车乘车人马某某和冀JF8113号轻型普通货车乘车人张C受伤的交通事故。经调解,甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下人身损害赔偿协议书:
一、高A的雇主李A向死者张A的近亲属张B(死者张A的父亲)、胡A(死者张A的母亲)、张C(死者张A的妻子)、张D(死者张A的儿子)、张展优(死者张A的女儿)赔偿张A的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金、车辆损失等,和赔偿张淑芬的医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等共计42万元(大写:肆拾贰万元整)。其中,医疗费已经由李A支付了9万元,所以,李A再支付33万元(大写:叁拾叁万元)即可。
二、赔偿金支付后双方再无任何纠纷,死者张A及其家属一方不再追究对方任何责任。乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。
三、乙方收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。在甲方向保险公司理赔时,乙方配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供,视为乙方已完成提供全部证据的责任,甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
四、鉴于甲方的态度诚恳,已对乙方谅解,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),乙方对甲方表示宽容和谅解,并请求公安机关、检察机关、人民法院不再追究甲方及相关人员的相关刑事责任,也不再采取上访及其他过激等行为。
五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任,本协议签订后,任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔,甲方除收回已支付的精神损害抚慰金外,还应向对方支付违约金50000.00元。
七、本案所发生的诉讼费用(保全费20__.00元、诉讼费9030.00元)由甲方在本协议签订时一并给支付给乙方。
八、本协议自双方签字并按手印后生效。
九、本人身损害赔偿协议书一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
篇7:医疗纠纷调解协议书
甲方: ________医院
乙方:________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。
一、乙方基本情况:
姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ 身份证号码:__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实:
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:
五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。
甲方:__________ 乙方(或授权代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
篇8:医疗损害赔偿协议书
甲方:________________地址:________________身份证号:________________
乙方:________________地址:________________身份证号:________________
乙方于 _______ 年 _______ 月 _______ 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:________________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:________________),于 _______ 年 _______ 月 _______ 日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字:________________乙方签字:________________
时间:________________时间:________________
见证人:________________
附:________________甲方乙方身份证复印件
篇9:医疗损害赔偿协议书
甲方:四川。。有限公司
乙方:。。才
乙方于3月左右到甲方处务工,4月工作期间因操作不慎,致使左手受伤,甲方充分考虑到乙方工作不易,确已受伤,乙方充分尊重甲方的关心和积极,双方经过充分协商,达成如下赔偿协议,供双方遵守:
一、乙方基于本次受伤的医疗费全部由甲方承担,即不让乙方基于本次受伤医疗支付任何医疗费,但乙方也承诺,基于本次医疗不占用收益任何医疗费用。
二、基于充分协商,由甲方支付乙方误工费、护理费、营业费、停工留薪期待遇、一次性伤残补助金、精神损失费、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、伤残赔偿金等各项合计 元。自甲乙双方签署本协议后2日内支付。
三、本协议签订后,甲乙双方所有权利义务关系终止。甲乙双方均承诺签署本协议是双方真实意思的表示,明白签署本协议的法律后果,若甲方反悔的,除支付上述费用外,应赔偿乙方5万元,若乙方反悔的,除本协议对乙方继续有约束力外,还应赔偿甲方5万元。若因本协议发生纠纷,由资阳仲裁委员会仲裁。本协议签字生效,一式两份,双方各执一份。
甲方签字盖章: 乙方签字:
年 月 日
篇10:住院治疗医疗纠纷和解协议书
劳动争议调解书范本
甲方(公司):_________________
乙方:_________________(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。劳动纠纷调解书由第一范文网提供!
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。
甲方:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
乙方:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上是劳动纠纷和解书的范文的回答
篇11:医疗损害赔偿协议书
甲方: 性别 身份证号: 户口所在地: 联系电话:
乙方: 性别 身份证号: 户口所在地: 联系电话:
事实概述:
依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:
一、本协议签订后 日内,乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
篇12:旅游人身损害赔偿协议
甲方:___________________
法定代表人:_______________
住所地:___________________
乙方:___________________
身份证号码:_______________
联系电话:_______________
________年____月____日,乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。
现双方就乙方的人身损害赔偿事宜,在平等自愿、协商一致基础上,本着人道主义和和谐社会等原则,自愿达成如下协议:
一、甲方向乙方共计补偿________元(大写:________________)。该笔费用是双方协商确定的甲方补偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后,乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利,包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等,并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后,应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
七、本协议式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。
甲方(签字):_______________ 乙方(签字):_______________
________年________月____日 ________年____月____日
篇13:住院治疗医疗纠纷和解协议书
甲方:
乙方:
兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。
二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从20xx年x月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。
三、补偿办法
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。
乙方于 20xx年x月进入甲方工作,工作年限为20xx年x月,最近一月工资额为x元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币x元
甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。
2、其他:___________________________________
四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。
甲方:
乙方:
篇14:故意伤害医疗赔偿协议
甲方:______,男,______年______月______日出生,身份证号码:______,住址地为________,农业户口。联系电话为:______
乙方:______,男,______年______月______日出生,身份证号码:______,住址地为________,联系电话为______
______年______月______日,甲乙双方在______市______溜冰场发生摩擦,后在争斗过程中,甲方眼部被打伤,经司法鉴定确定为______级伤残,依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:
一、本协议签订后 ______ 日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币______ 元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字):______________ 乙方:______________
________年________月________日________年________月________日
篇15:医院医疗事故和解赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________
身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_______________元;
4、陪护费:_______________元;
5、残疾生活补助费:_______________元;
6、残疾用具费:_______________元;
7、丧葬费:_______________元;
8、被抚养人生活费:_______________元;
9、交通费:_______________元;
10、住宿费:_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇16:医疗纠纷检查赔偿协议
申请人:_________________支__________,男,56岁.,汉族,__________省__________县__________乡农民,住_____县__________乡__________村。
被申请人:_________________省__________县税务所
地址:_________________省__________县__________乡__________街_____号
法定代表人:_________________孙__________职务:_________________所长
申请人因不服__________省__________县__________乡税务所_____字(__________)第_____号杭税处决定,特向__________县税务局申请复议。请求撤销_____字(__________)第_____号抗税处决定。
事实与理由:
申请人系____________________乡农民。__________乡有一座16门砖瓦窑场,为乡办集体所有制企业。__________年,乡人民政府与该乡农民付__________签订了承包经营合同,合同规定:乡政府为甲方,付__________为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方,并提供场房、场地、制砖机械;乙方负责经营管理,承担企业应缴纳的税金,向甲方上缴承包金额1万元;承包期1年,自__________年1月起至当年12月底止。付__________承包后,又以发包方身份,与申请人签订了制砖承包合同。合同规定:付__________为甲方,申请人为乙方,承包期限1年;甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金,乙方为甲方生产砖成品209万块,并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资;甲方分取30%的售砖款,乙方分取70%的售砖款。合同生效后,申请人即进行生产,合同履行了8个月,申请人生产成品砖68万块。__________年_____月__________乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__________缴纳税金,但是税务所认为税金应由申请人缴纳,坚持向其征收,为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__________缴纳,税务所便于__________年11月_____日派人到砖瓦窑场,要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦,砖未被拉走。__________年12月_____日,__________乡税务所作出_____字(__________)第_____号抗税处罚决定,以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定,理由如下:
综上所述,被申请人的处罚决定是错误的,极大地损害了申请人的合法权益,申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议,请求复议机关撤销被申请人的_____字(_____)第_____号抗税处罚决定,以维护申请人的合法权益。
此致
__________县税务局
申请人___________支__________
20__________年_____月_____日
附:1.申请书附本1份;
2.证据材料2份。
篇17:人身损害赔偿协议书
甲方:________________,性别:________,________年________月________日生,________族,住址:_________________电话:_____________
乙方:________________,性别:________,________年________月________日生,________族,住址:_________________电话:_____________
________年________月________日晚上________点,甲方因________________,致使乙方________受伤,后乙方在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币________元(大写:________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、年后,乙方_______________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:________________乙方:________________
见证人:________________
________年________月________日
篇18:医院医疗事故和解赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________
身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_______________元;
4、陪护费:_______________元;
5、残疾生活补助费:_______________元;
6、残疾用具费:_______________元;
7、丧葬费:_______________元;
8、被抚养人生活费:_______________元;
9、交通费:_______________元;
10、住宿费:_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇19:关于医疗纠纷赔偿协议
赔偿协议书
甲方(医疗机构):
乙方(患方):
甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第1条 患者基本情况
姓名: 。
住址: 。
身份证号: 。
电话: 。
目前伤情: 。
治疗情况: 。
第2条 赔偿方案
2.1 甲方一次性支付乙方人民币(大写) (¥ 元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。
2.2 付款时间为本协议签订之日起 日内。
2.3 乙方指定收款账号: 。
开户行: 。
户名: 。
第3条 确认
3.1 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
3.2 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
3.3 乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
3.4 无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。
第4条 违约责任
4.1 如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
4.2 上述协议经双方签字或盖章后生效。
签署时间: 年 月 日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(签字):
乙方家属签字确认
本人确认上述协议真实有效,是乙方的真实意思表示。
家属签字:
篇20:医疗纠纷协议
甲方(医疗机构):_______________;地址:_______________
乙方(患者):_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________
乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。
现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。
第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)
第三条:甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条:协议地点_______________。
甲方代表人(签章):_______________乙方代表人(签章):_______________
___________年_____月_____日___________年_____月_____日