流动人口婚育证明表格模板合集20篇

2019年大学贫困生助学申请书

大学贫困生的助学申请书该怎么写呢，下面小编为大家搜集的2篇“2019年大学贫困生助学申请书”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友!

2019年大学贫困生助学申请书一

尊敬的领导、老师：

你们好!

我是工程学院工程xx班的学生，x年出生于xx省、xx市、矿区、xx镇的一户农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。

在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的安全不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。

爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈高兴，才能回报他们的苦心。直到2019年的高考，我终于考上了一所好大学-理工大学。当时家里一片欢腾。

2019年是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。我知道爸爸犯愁了，他开始四处奔走到处借钱，在我开学的时候爸爸把钱借够了，我拿着钱来到了学校。上大学一年来，我深知上学的机会来之不易，我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己最大的回报。我也是一个非常节俭的同学，从来不乱花一分钱，我省吃简用化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热情帮助同学，在班里名列前茅。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。

此致

敬礼

申请人：

2019年大学贫困生助学申请书二

尊敬的各位领导：

我是xx县孟坝中学高二级学生。现在因家庭出现困难特向政府申请贫困助学金。

我家在x县x渠乡x大队。我家3口人，爷爷、爸爸和我。我的爸爸视力不好，无劳动能力，妈妈在我很小的时候就离家出走;因此现在这个家靠年迈的爷爷支撑，爷爷现在的身体一年不如一年，根本无劳动能力，全家就靠爷爷那点“五保”经费在维持基本生活。高中的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。

我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也希望得到政府的帮助。

在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。

我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到政府的补助，缓解一点经济压力。

中国建设银行：

兹证明_______________（先生/女士）目前为我单位（全职/兼职）员工，身份证号码为____________________________，婚姻状况_______（已婚/未婚/离异）。从___年__月至今在此工作，从事___________工作，目前职务为_________。固定月工资（大写）人民币____________________元；奖金、红利等其他收入月平均（大写）人民币____________元，平均全年总收入（大写）人民币____________________元。

本单位对该证明的真实性负责！

以上情况，特此证明！

单位信息（均为必填，公章加盖于所填内容之上）：

单位性质：__________________________

单位地址：__________________________

单位领导：__________________________

单位电话：__________________________

单位公章：

_________年______月______日

姓名_______,性别，身份证号码_______._______年_______月专业普通全日制教育学历(中师、专科、本科)毕业。_______年_______月该同志在我局申办教师资格证，经审核该同志的申报材料，符合_______教师资格证(幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等职业学校)的认定条件，任教学科_______,教师资格证号码_______,教师资格证正在办理中。

特此证明

颁发教师资格证书教育行政部门盖章：

_______年_______月_______日

尊敬的领导：

您好!

相信任何一位刚刚进入车间的员工都能受到内部的感染，那种团结一心对待生产工作的老员工们一直都是大家所学习的榜样，不得不承认那个时候的我真的是将车间的发展当成自己的发展一般，每逢难以解决的问题都会主动向大家进行请教，这种热烈探讨的氛围就像是一场学术上的盛会一般令人难忘，但是不得不提的是最近我经过一番仔细考虑以后做出的的决定是选择辞职离开。

很多人都明白轻易得到的事物往往都不会有人重视，或者说是此刻的自己一点都不懂得感恩过去的工作，这种互帮互助的作风不管在哪一家企业都是难以见到的存在，有的时候我也会反思自己为什么要轻易放弃这份工作而另谋出路呢?毕竟不管怎么说目前的工作足够稳定且待遇还是很不错的，尤其是自己在工作中遇到困难的时候也能够得到大家的帮助并成功解决，即便时车间的领导下来视察工作的时候面对我们也是一点架子都没有，很多时候我都觉得只要肯沉下心来努力工作一定能够收获到难以想象的回报。

还记得自己在工作中出现的第一次挫折是因为工作疏忽所造成的，那时候尽管自己得到了很多人的帮助也不能够否认眼前的损失是因我而起，似乎从那以后自己在工作的时候就常常出现走神的状况，似乎那一次的失误已经成为我心目中难以抹去的阴影了，这也是为什么近段时间自己在工作的时候常常不在状态的缘故，因为除了对待工作更加小心以外也是害怕同样的事情再次发生，这样面对挫折一蹶不振的自己似乎已经没有勇气继续再呆在车间之中了。

其实相比于以上原因来说更为重要的还是自己家里的亲戚安排了另外一份工作，虽然说我从心底并不是很想去但是总是被父母所唠叨，似乎在他们的眼中亲戚总是比其他的工作要让人放心许多，但是不管怎么说离开熟悉的环境去投靠多年未见的亲戚都不是一个好主意，但是谁让自己最近工作的时候常常走神导致难以进入状态呢?比起当初那个意气风发的小伙子来说我已经是个害怕犯错的庸人了。

从目前的状况可以得出的结论则是自己已经不再适合生产车间的工作了，因为一个害怕犯错的人是很难将目前的工作做好的，而且有些时候我能够发现自己在工作中所花费的时间越来越长，但是能够得出的效率相比于其他员工来说则是很少，所以我经过许多个日夜的斟酌以后终于还是决定离开这个工作多年的地方。

此致

敬礼!

辞职申请人：某某某

20某某年某月某日

___________________________（单位），医疗机构登记号_________________于_____年_____月_____日聘用_________同志从事___________科护理专业技术岗位工作，请予以办理有关护士执业注册手续为盼。

护理部主任签字：__________ 院长签字：________________ (医疗机构盖章)：____________

______年_____月_____日

兹证明，_____________________先生/女士在我公司任____________职务，系我公司的.法定代表人，为设计___________________________项目，签署投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之相关的一切事物。

_______________________先生/女士的个人情况：

姓名：性别：年龄：职务：

身份证明文件：(身份证明文件名称及编号)

特此证明。

公司名称(盖章)：

日期：____年__月__日

兹证明___________(性别：______，身份证号码：__________________________)在我单位从__________年____月_____日 到 __________年____月_____日在________________岗位实习。

现已通过实习。特此证明!

此致

敬礼!

_______________________________(加盖单位公章)

__________年_____月_____日

土地使用证明范文

土地使用证明

国土资源局：

兹有 x x x 办理用地位置座落在 x x x 村(居委会)，持有土地批准证书号码为 x x x 的土地(变更)登记手续，申请使用土地的范围包括了本人位于其用地 x 侧的 x x x 建筑物用地，即地号为 x x x 的宗地图所示 x 号至 x 号界址线包含(穿过)的建筑物。该建筑物是由本人建造使用，所占用土地 x x x 办理土地批准和土地登记手续，土地使用权属于 x x x ，现本人对该建筑物所占土地合并到 x x x 申请登记的宗地使用无异议。

特此证明

证明人(建筑现使用者)： x x x (签名)

二00 x年 x月 x日

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

甲方（用人单位）：统一社会信用代码：通讯地址：乙方（劳动者）：身份证号：通讯地址：联系电话：甲乙双方于________年____月____日签订劳动合同，合同期至________年____月____日，因提出解除劳动合同，现甲乙双方协商一致并达成如下约定：风险提示：

请确认解除劳动合同关系后，双方具体权利义务的处理： 如双方之前已约定竞业限制义务，请贵司确认是否要求其离职后继续履行竞业限制义务，如无需履行，可考虑增加解除竞业限制约定的条款，如解除双方签订的竞业限制协议，乙方无需遵守竞业限制义务，甲方无需就此支付乙方任何竞业限制补偿等费用。

一、甲乙双方于年____月____日解除劳动合同关系。

二、乙方按照甲方离职规定及要求办理离职手续。风险提示：

请注意，如有具体离职手续，且之前未经对方确认，可将相关离职手续在本协议中列明。

三、需要结算的事项如下：

1、工资结至________年____月____日止。

2、社保、公积金交至________年____月____日。

3、甲方需支付经济补偿金元。风险提示：

请注意关于经济补偿金双方如何协商，如采取劝退形式，由员工提出解除，依照现行法律规定，用人单位无需支付经济补偿金。

四、甲方根据劳动法等相关规定及甲方制度规定，为乙方办理相关手续，并出具相应离职证明。

五、本协议系解决双方劳动争议所有安排，双方再无其他任何劳动争议。

六、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。（以下无正文）甲方（签名或盖章） 乙方（签名或盖章）：________年____月____日________年____月____日

（____________________）第__________号__________№:

被授权人姓名: ____________________________________

授权内容及权限:___________________________________

有效期限: ________________________________________

签发日期:______________授权人签名:________________ 授权委托证明书

（法人或其他组织及个体工商户用)№:

（___________）第___________号

兹授权_______________为我方委托代理人

其权限是:_____________________________________________

有效期限:_____________________________________________

附：代理人性别:_____________年龄:_____身份证号码:_________

注册号码:_______________企业类型: ____________________

经营范围:_____________________________________________

法定代表人（负责人）: _______________（签名）_________

授权单位：（盖章）: __________________________________

_______________________年_____________月____________日

广州市工商行政管理局监制

说明：本委托书一式二联，第一联由经办银行留存，第二联由委托人留存，涂改无效。

中国工商银行资信证明业务协议书

委托人（以下简称甲方）经与受托银行（以下简称乙方）协商一致，就乙方为甲方办理资信证明业务的有关事宜签订如下协议：

一、甲方委托乙方对《中国工商银行资信证明业务委托书》中的证明内容进行调查核实；乙方接受甲方的委托，就确认内容向甲方开立《中国工商银行资信证明书》。

二、甲方应按乙方要求如实填写、出示并提交各项委托材料，并对其真实性承担法律责任；乙方只对《中国工商银行资信证明书》内容的真实性承担法律责任（有权机关根据国家有关法律法规规定所为的行为和不可抗力情况除外）。

三、甲方按乙方统一规定缴纳手续费。

四、出现下列情况之一，乙方有权终止受托业务，并且不退还甲方手续费：

（一）乙方发现甲方提供的材料不真实；

（二） 乙方收取手续费并完成核实、调查程序，甲方提出终止委托。

五、乙方开立的《资信证明书》内容与客观事实不一致（司法机关依法执行公务所导致因素除外），乙方应退还甲方手续费。

六、因乙方工作失误导致《资信证明书》内容与事实存在误差，若给甲方造成经济损失，乙方给予甲方的赔偿金最高不超过乙方收取手续费的十倍。

七、如甲、乙双方发生争议，在协商无法解决的情况下，可向乙方所在地法院提起诉讼。

八、本协议自甲方缴纳手续费之日起生效。

本单位与____________(劳动者)签订了_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止______年的劳动合同.其在本单位从事工作岗位，

本单位工作年限____________年。由于____________________________________

原因于_____年_____月_____日终止，其档案及社会保险关系转移手续于_____年_____月_____日转移。

特此证明

单位(盖章):

_____年_____月_____日

(一式三份,一联存根留用人单位,一份交职工,一份放职工档案。)

兹证明我单位职工 （男/女， 年 月 日出生，身份证号 ）与  （男/女， 年 月 日出生，身份证号  ）于 年 月 日登记结婚，系初婚，婚后于 2x年 xx月 xx日依法生育一男/女孩，系初育，二人于 年 月 日协议/判决离婚，孩子归女方/男方抚养， 于xx年x月x日与  （系再/初婚未育）登记结婚，至今未生育、无抱养子女，无违反计划生育的情形。

根据《山东省人口与计划生育条例》第二十一条九款“再婚夫妻一方只生育一个子女，另一方未生育的” 规定，符合申请生育二胎条件，请计生委领导予以审批。

特此证明

证明人：

单位（章）

年 月 日

商标权转让方：_____________(甲方)

商标权受让方：_____________(乙方)

甲、乙双方经协商一致，对商标权的转让达成如下协议：_____________

一、转让的商标名称：_____________

二、商标图样：_____________(贴商标图样，并由转让方盖骑缝章)

三、商标注册号：_____________ 国别：_____________

四、该商标下次应续展的时间：_____________

五、该商标取得注册所包括的商品或服务的类别及商品或服务的具体名称：_____________

六、商标权转让方保证是上述商标的注册所有人。 在本合同签订前，该商标曾与 签订过非独占(或独占)的商标使用许可合同。本商标转让合同生效之日起，原与 签订的商标使用许可合同转由受让方为合同当事人，原合同所规定的全部权利和义务由受让方享有和承担。所有权转让事宜由转让方通告 方。

七、商标权转让后，受让方的权限：_____________

1.可以使用该商标的商品种类(或服务的类别及名称)：_____________

2.可以使用该商标的地域范围：_____________

八、商标权转让的性质：_____________(可在下列项目中作出选择)

1.永久性的商标权转让( ); 2.非永久性的商标权转让( );

九、商标权转让的时间：_____________ 自本合同生效之日起，或办妥商标转让变更注册手续后，该商标权正式转归受让方。 属非永久性商标权转让的，商标权转让的期限为 年，自 年 月 日至 年 月 日。转让方将在本合同期满之日起收回商标权。

十、商标转让合同生效后的变更手续：_____________ 由甲方(或乙方)在商标权转让合同生效后，办理变更注册人的手续，变更注册人所需费用由 方承担。

十一、商品质量的保证：_____________ 商标权转让方要求受让方保证该商标所标示的产品质量不低于转让方原有水平，转让方应向受让方提供商品的样品，提供制造该类商品的技术指导或技术诀窍(可另外签订技术转让合同);还可提供商品说明书、商品包装、商品维修法，在必要时还应提供经常购买该商品的客户名单。 属非永久性转让的，转让方可以监督受让方的生产，并有权检查受让方生产情况和产品质量。

十二、双方均承担保守对方生产经营情况秘密的义务;受让方在合同期内及合同期后，不得泄露转让方为转让该商标而一同提供的技术秘密与商业秘密。

十三、转让方应保证被转让的商标为有效商标，并保证没有第三方拥有该商标所有权。

十四、商标权转让的转让费与付款方式：_____________

1.转让费按转让的权限计算共 万元;

2.付款方式：_____________

3.付款时间：_____________

十五、转让方保证在合同有效期内，不在该商标的注册有效地域内经营带有相同或相似商标的商品，也不得从事其他与该商品的产、销相竞争的活动。 十六、双方的违约责任：_____________

1. 转让方在本合同生效后，违反合同规定，仍在生产的商品上继续使用本商标，除应停止使用本商标外，还应承担赔偿责任。

2. 受让方在合同约定的时间内，未交付商标转让费的，转让方有权拒绝交付商标的所有权，并可以通知受让方解除合同;

3. 其他：_____________

。

十七、其他条款或双方商定的其他事项：_____________

十八、合同纠纷的解决方式：_____________凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应友好协商解决，协商不成的，提交中国国际经济贸易仲裁委员会在深圳进行仲裁，仲裁裁决是终局，对双方均有约束力。

十九、本合同自签订之日起生效。但如果转让注册商标申请未经商标局核准的，本合同自然失效;责任由双方自负。

转让方：_____________(章) 受让方：_____________(章)

法定代表人：_____________ 法定代表人：_____________

地 址：_____________ 地 址：_____________

________编码：_____________ ________编码：_____________

电 话：_____________ 电 话：_____________

传 真：_____________ 传 真：_____________

开户银行：_____________ 开户银行：_____________

银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________

合同签订地点：_____________

合同签订时间：_____________

兹有_________________，女，_________________岁，住_________________。其于_________________年_________________月_________________日丧偶(配偶为_________________于_________________年_________________月_________________日死亡)，现有子女几个，为儿子某女儿某，现证明其在丧偶后未再婚，特此证明。

证明人：_________________

_________________年_________________月_________________日

存根201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码 ， ，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

(本证明一式两联，此联为单位联)

单位(盖章)：

年 月 日

(骑缝章)

解除劳动合同证明书

201 第 号

兹有本单位职工：姓名 ，性别 ，身份证号

码，，提出解除劳动合同，经双方协商一致，公司自 年 月 日起与其解除劳动关系。

特此证明。

送 本人

单位(盖章)：

年 月 日

编号：______________________

致________________________：

鉴于贵方与 有限公司(以下简称“申请人”)就贵方购买申请人开发建设的 事项于 年 月 日签订的《商品房认购协议书》及20xx年 月 日签订的《商品房认购协议书的补充协议》(以下简称“主合同及其补充协议”)，受申请方委托，我方(“保证方”)愿就履行主合同及其补充协议约定的义务以保证的方式向贵方提供如下担保：

一、保证的范围

我方的保证范围是申请人未按照主合同及其补充协议的约定向贵方支付补偿金及其违约金。

二、保证的方式和保证期间

我方保证的方式为：连带责任保证。

我方的保证期间为：自本合同生效之日起至主合同及其补充协议约定的日期结束后90日内。

三、代偿的安排

贵方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及申请人未履行主合同及其补充协议约定的义务的证明材料。

四、保证责任的解除

4.1在本保函承诺的保证期内，贵方未书面向我方主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

4.2申请人按主合同约定履行了相关义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

4.3按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。

我方解除保证责任后，贵方应自我方保证责任解除之日起10个工作日内，将本保函原件返还我方。

五、免责条款

5.1因贵方违约致使申请人不能按照约定时间履行主合同及其补充协议义务的，我方不承担保证责任。

5.2贵方与申请人协议变更主合同的，需征得我方书面同意，否则我方不再承担保证责任。

5.3因不可抗力造成的相关履约方不能履行义务的，我方不承担担保责任。

六、争议的解决

因本保函发生的纠纷，由贵我两方协商解决，协商不成的，通过诉讼程序解决，诉讼管辖地法院为保证人所在地法院。

七、保函的生效

本保函自我方法定代表人(或授权代理人)签字或加盖公章并交付贵方之日起生效。

本保函一式三份，正本一份，副本两份。

兹有我校教师_______，_______年_______月参加工作，_______年_______月取得_______教师专业技术职务任职资格，任现职以来担任班主任工作共_______年，具体经历是：_______至_______任_______年级_______班班主任，______________。

特此证明。

教务处主任签字：

校长签字：

学校盖章：

_______年_______月_______日

x x 市x x x x 有 限 公 司

证 明

兹证明先生(小姐/女士)出生于x年xx月xx日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从x年xx月xx日起在我公司任职至今，职位是x部经理，薪酬为人民币x元/月。

公司地址：xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

xx市x有限公司

(上级主管领导签名)

x年xx月xx日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

甲方：_____________，女,汉族，住址：__________________，身份证号：_____________________。电话：_______________ 。

甲方委托代理人：_______________，男，汉族，住址：________________，身份证号：_________________。电话：_______________ 。

乙方：_______________四川____公司，注册地址：________________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________。

丙方：_______________重庆____公司，注册地址：_______________ ，法定代表人：_______________，联系电话：_______________。

甲方受丙方委派在乙方处工作， _____年 _____月 _____日发生工伤，导致伤者左侧大腿骨骨折，还未进行伤残鉴定，事发后甲____三方进行了充分沟通，现就赔偿事宜本着互谅互让、一次性解决问题的原则，经协商一致，自愿达成如下协议：_______________

一、 甲____三方协商一致，甲方此次工伤应当获赔的赔偿款共计人民币 ________元(大写：_________________元整 )，此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿，包括但不限于：医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。

二、 甲____三方协商一致，乙方作为第一责任人承担甲方工伤事故60%的赔偿责任，即承担赔偿赔偿共计人民币__________元(大写：__________________元整 );丙方作为第二责任人承担甲方此次工伤事故40%的赔偿责任，即承担赔偿赔偿共计人民币_______元(大写：__________________元整 )。

三、 乙方自愿在本协议签订后 个自然日内，向受害人甲方支付赔偿款共计人民币 _______元(大写：_________________元整 )。

四、 丙方自愿在本协议签订后 个自然日内，向受害人甲方支付赔偿款共计人民币_______元(大写：_________________元整 )。

五、若乙、丙任意一方未按照协议中的金额如期支付费用，甲方有权依据本协议向人民法院起诉解决，并就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残补助金等全部费用，向乙、丙任意一方主张全部赔偿费用。

六、本协议内容甲____三方已经全文阅读，并理解无误，甲____三方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

七、本协议为各方平等自愿协商的结果，是各方真实意思表示，且公平合理。

八、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，各方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除各方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。

九、本协议自甲____三方签字/盖章之日生效。本协议一式三份，甲____三方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方(签字/捺印)：_______________

_____年 _____月 _____日

乙方(签字/捺印)：_______________

_____年 _____月 _____日

丙方(签字/捺印)：_______________

_____年 _____月 _____日