证明书格式最新2篇 范文大全图片汇总19篇

姓名：______________身份证号：_____________监护人：______________父：______________身份证号：_____________母：______________身份证号;_____________兹有我__________省__________市__________区号_______________之子_______________，因其父母长期在京务工，家中老人年岁以高无力监护。为了履行父母监护职责，方便照顾孩子。拟在其父母身边就近上学，望予以安排，特此证明。

此致

敬礼

证明单位盖章签字：_________________

日期：_________________年月日

_________________单位：

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____年_____月_____日

法定代表人授权委托书

采购中心：

本授权书声明：(法定代表人姓名)为(委托单位全称) 的法定代表人。代表本单位授权本单位(授权代表职务和姓名)为本单位合法授权代表，就贵方组织的有关 项目的公开招标及合同的签订、执行、完成，以本单位名义处理一切与之有关的事务。

授权代表无转委托权。

我单位承诺如下：

1.该授权代表已在我单位工作满一年。

2.法人代表签字为我单位法定代表人亲笔签名。

3.如有不实，我单位愿意承担相关的法律责任。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

委托单位：(公章) 法定代表人：(亲笔签字)

签发日期： 年 月 日 _________________________

______________________________________

授权代表承诺：

本人承诺，在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，本人不再代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动。否则，愿意承担相关责任。 ______

授权代表：(亲笔签字) 年 月 日 _________________________

______________________________________

附：1.法定代表人身份证复印件。

2.授权代表身份证复印件。

3.营业执照复印件。

说明：

1.委托授权代表必须在供应商本单位工作满一年，且供应商只能授权1人为本单位合法的委托授权代表。否则，投标无效。

2.法定代表人签字必须为本单位法人亲笔签名，不得由其他人员代签。否则，投标无效。

3.授权代表在本项目法定代表人授权委托书生效之日起一年内，代表其他单位参与大庆市政府采购其他项目的投标、谈判以及其他方式的竞争活动，则代理无效。

4.授权委托授权代表根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

5.授权委托书必须使用本文件规定格式，否则，投标无效。委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

6.具体采购项目的授权委托书以该项目招标文件或谈判文件中公布的格式为准。 ______

温州市中信公证处：________________

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

中国建设银行股份有限公司____分行：

应贵行要求，提供我单位员工____如下资料，我单位保证下述内容真实可靠。

一、现任职务____。

二、专业技术职务_____。

三、实际月综合收入 __________元(大写)。

四、在单位工作年限：____年。

五、与单位签订合同年限_____年。

六、单位性质：

□国家机关 □事业单位 □国有企业

□股份制企业 □民营企业

□ 三资企业 □私营企业 □其他类型企业________。

七、征信人与单位的人事劳资关系：

□国家公务员 □事业单位聘用 □合同工

□非合同工 □其他性质职工________。

单位经办人员签字：________

人事劳资部门联系电话：________

单位公章或人事劳资部门章

年 月 日

女士因工作关系现住于(房屋地址)户主刘祝廷为其，特此证明。

签名：

公章

日期：

没有特定的格式,不过不是一张,总共两张证明,居委会开一张要求盖章的,亲友另开一张居住证明!

居委会一般不太肯帮你写证明的,你先事先自己写好让你亲友拿去盖个章比较好~

居委会的那张就写:

(申请人)应工作关系现住于(房屋地址),户主(户主名)为其(亲戚),特此证明!

户主证明就写:

(申请人)应工作关系现住于本人(房屋地址),本人为其(亲戚),特此证明!

基本就这个形式吧,当初帮朋友办居住证时我就是这样写的,本来申请办一年的,给办出了三年!

图片授权使用协议

甲方：__________________

乙方：__________________

经双方协商，就甲方向乙方提供__________________网的图片使用权，达成以下协议：

第一条 图片信息

甲方授权乙方使用本合同约定的以下图片。

图片编号

图片规格

租片用途

租片价格

“图片编号”是指_________网对所售图片分配的唯一编号，凭此图片编号可以在_________网上检索到其唯一对应的图片。

第二条 双方的责任和义务

甲方的责任和义务：

2.1 甲方授权乙方在本合同约定的条件下使用甲方提供的图片；

2.2 甲方对所提供图片保证不出现版权问题。若在著作权问题上与第三方发生纠纷，责任由甲方承担并负责解决；

2.3 甲方负责支付摄影作者稿费，乙方不与摄影作者发生稿费支付关系。

乙方的责任和义务：

2.4 乙方承诺对甲方提供的图片仅限于合同约定的范围内使用，不得向第三方转供图片，否则向甲方支付租片价格的双倍违约金；

2.5 乙方将图片用于其他商业用途须经过甲方另行授权；

2.6 乙方使用甲方提供的图片为一次性使用，再次使用甲方图片须经另行授权；

2.7 乙方应将所使用图片的效果图，附印刷品或照片一份交给甲方，以便存查。

第三条 协议的生效变更与解除

3.1 本协议自双方签章即生效，外埠省区以传真件确认，有效期为一年。

3.2 协议双方中任何一方欲变更本协议条款，必须采取书面形式通知对方；

3.3 甲乙双方中任何一方未履行本协议条款，导致协议不能履行、不能完全履行，对方有权变更、解除协议，违约方要承担违约责任；

3.4 由于不可抗拒力导致本协议不能履行，双方均不承担违约责任，双方共同协商变更或解除本协议；

3.5 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

第四条 付款方式

邮局汇款：__________________________________

本协议签字生效后，乙方将租片费_________元人民币经协定方式支付给甲方。

邮局汇款：__________________________________

收款地址：__________________________________

邮政编码：__________________________________

第五条 图片交付方式

5.1 甲方交付图片于乙方的方式：□ 网络传输? □ cd-rom ?□ 正片

5.2 甲方在收到乙方的租片费后，按合同约定的交付图片方式给乙方交付图片。

第六条 其他

如有未尽事宜，双方另行约定，其约定补充协议与本协议具有同等效力。

甲方（盖章）：_____________ 乙方（盖章）：___________

地址：_____________________ 地址：___________________

联系电话：_________________ 联系电话：_______________

授权代表（签字）：_________ 授权代表（签字）：_______

_________年______月______日 _________年_____月_____日

签订地点：_________________ 签订地点：_______________

兹有(姓名)，于X年XX月XX日至X年XX月XX日期间，在我司担任职务。现已申请离职，并正式办理离职等相关手续。

特此证明

X有限公司(盖章)

X年XX月XX日

离职证明虽然不比劳动合同的影响，但也是重要的文件，有些人因为各种原因，在离职时，未能开具离职证明，又不想回原单位索要，因此，想办法仿冒制作一份假离职证明，这是非常不可取的行为，伪造的假离职证明，是以虚假信息骗取企业录用，一旦被查出来，企业是可以与员工解除劳动合同，并且不支付离职补偿的。

甲方：（用人单位）

法定代表人：

乙方：（劳动者）

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，合同期至____年____月____日，现甲方因____________原因，要求提前解除与乙方的劳动合同。

1、在试用期间被证明不符合录用条件的；

2、严重违反公司的规章制度的；

3、严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；

4、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本公司的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的。

现通知乙方，您与公司签订的劳动合同于年 月 日解除。

需要结算的事项如下：

1、工资结至：____年____月____日止。

2、经济补偿金：____元人民币。

3、社保、公积金交至____年____月____日。

以上事宜完成后，按照公司离职规定办理离职手续。

甲方（签名或盖章）

年 月 日

乙方（签名或盖章）：

年 月 日

兹证明，_____________________先生/女士在我公司任____________职务，系我公司的法定代表人，为设计___________________________项目，签署投标文件、进行合同谈判、签署合同和处理与之相关的一切事物。

_______________________先生/女士的个人情况：

姓 名： 性别： 年龄： 职务：

身份证明文件： (身份证明文件名称及编号)

特此证明。

公司名称(盖章)：

日 期： 年 月 日

说明：

法定代表人指投标人所在国合法注册文件上的法定代表人(境内设计机构)或企业负责人(境外设计机构)。

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日,在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

甲、乙双方于______年____月____日签订了年月(或无固定)期限劳动合同，现由方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：_________________

一、解除劳动合同的日期为：_______________________年____月____日;

二、方支付方经济补偿金(违约金)元;

三、;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方公章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：_________________某某有限公司乙方(签字)：_________________法定代表人或委托代理人：_________________身份证号：_________________

____年____月____日____年____月____日

兹证明x有限公司(以下简称“子公司”)系CCCC有限公司(以下简称“母公司”)的控股子公司。母公司控股%(此句可不要)。子公司于x年xx月xx日在地设立。子公司基本情况：

注册资本：x万元(人民币)

注 册 号：

注册日期：x年xx月xx日

注 册 地：

住 所：

法定代表人：

子公司专业从事配电开关控制设备及成套电气设备的生产、研发。是我国较早(说明：如果子公司成立较晚，此句就不适用)研制和生产配电开关控制设备及成套电气设备产品的企业之一，系母公司生产基地之一。

经浙江会计师事务所审计，截止到x年xx月xx日，子公司总资产x万元，净资产x万元。(此句可以不要)

特此证明!

x有限公司

单位在职证明书

在办理去国外很多地方旅游签证的时候，都需要单位开具单位在职证明书，下面是第一范文网小编给大家整理的一些关于单位在职证明书的模板，希望对大家有用。

单位在职证明书篇一

日本驻广州总领事馆：

兹有我单位____(姓名)_________(护照号码)申请前往贵国旅行。____为我单位____(职务)，____(年/月)进入我单位，为单位服务____年，年收入____元。我单位同意____(申请人)于____(月/日)至____(月/日)期间休假，在贵国期间一切费用(包括机票、住宿、医疗保险及其他费用)将由其本人承担。___(申请人姓名)在旅行结束后，将按时回国，继续为我公司服务。

领导签名：

单位名称(并盖公章)：

单位电话：

单位在职证明书篇二

在 职 证 明

兹证明______ ，出生日期__年__月__日，姓别__

于__年__月__日起在_____________公司____部门任_____________职务。

(任职证明日期须至少6个月以上)

单位主管：

月 薪：

单位地址：

单位在职证明书篇三

X X X有限公司(单位名称)

兹证明×××，性别，——年——月——日出生，系我单位(公司)正式员工，自年月在我单位工作，现任(职务)，年薪。他(她)将于年月日前往中国台湾旅游，我司担保其在中国台湾期间遵守中国台湾法律，在旅游结束后按期返回，继续在我司工作。

特此证明

公司名称：

负责人或主管人员签名:

公司章

负责人或主管人员电话:

公司地址并加盖公司章:

出租方：___________________（简称甲方）

承租方：___________________（简称乙方）

根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规和政策规定，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，签订本合同，共同信守。

一、土地的面积、位置

甲方自愿将位于，面积_________亩农用耕地承租给乙方使用。土地方位东起_________，西至____________，北至________，南至____________。（具体以合同附图为准）

二、土地用途及承租形式

1.土地用途为___________________。

2.承租形式：家庭承租经营。

三、土地的承租经营期限及承租金交付

该地承租经营期限为_______年，自_______年至_______年。每年租金为_______元/亩，乙方应在本合同签订之日起日内一次性向甲方支付十年的承租金，共计人民币_______元。

四、甲乙双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.对土地开发利用进行监督，保证土地按照合同约定的用途合理利用。

2.按照合同约定收取承租金；在合同有效期内，甲方不得提高承租金。

3.保障乙方自主经营，不侵犯乙方的合法权益。

（二）乙方的权利和义务

1.按照合同约定的用途和期限，有权依法利用和经营所承租的土地。

2.享有承租土地上的收益权和按照合同约定兴建、购置财产的所有权。

3.保护自然资源，搞好水土保持，合理利用土地。

五、合同的转租

在本合同有效期内，乙方有权将承租的土地全部或部分转包给第三人，无需征得甲方同意。

六、合同的变更和解除

1.本合同一经签订，即具有法律约束力，任何单位和个人不得随意变更或者解除。经甲乙双方协商一致签订书面协议方可变更或解除本合同。

2.本合同履行中，如因不可抗力致使本合同难以履行时，本合同可以变更或解除，双方互不承担责任。

3.本合同履行期间，如遇国家建设征用该土地，本土地租赁合同自行解除。甲方应按照实际未履行的承租期限返还乙方已支付的承租金。同时甲方还应支付乙方在承租土地上各种建筑设施的费用，并根据乙方承租经营的年限和开发利用的实际情况给予相应的补偿。

4.本合同期满，如继续出租，乙方有有权权，双方应于本合同期满前三个月签订未来承租合同。

七、违约责任

1.在合同履行期间，任何一方违反本合同的约定，视为违约。违约方应按照土地利用的实际总投资额和合同未到期的承租金额的20%支付对方违约金，并赔偿对方因违约而造成的实际损失。

2.本合同转租后，因甲方的原因致使转租合同不能履行，给转租后的承租方造成损失的，甲方应承担相应的责任。

八、本合同经甲乙双方签章后生效。

九、本合同未尽事宜，可由双方约定后作为补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力

十、本合同一式_____份，甲乙双方各_____份

出租方：（签字）_____________承租方：（签字）_____________

______年_____月_____日______年_____月_____日

常住人口 编号： __________

户口类别： __________

户主或与户主关系： __________ 之 子

姓 名：__________ 性 别： __________

曾 用 名： 民族： __________ 婚姻状况： __________

出 生 日 期： __________ 年__________ 月__________ 日 职 业：(无/不填)

文 化 程 度 ： __________

公民身份证号码：__________

籍 贯：__________省__________市__________镇

工 作 单 位：(无/不填)

家 庭 住 址：__________省__________市__________镇__________路__________号

__________ 公安局

盖 章______________

备 注：_________________

有效期限两个月

本人受雇于劳务有限公司（驻工地代表人：），在x科技园工程中班组施工，20xx年月日至20xx年日，共计出勤工日，日工资标准为：xx元/日，总工资款额为：。20xx年月日未支付工资x元，由x集团有限公司替泰劳务有限公司垫付了尚欠我的全部工资款。现在已不存在拖欠我工资的问题。如以后因本人工资问题上访，就属于我恶意讨要工资，我愿负全部法律责任。我本人的工资问题与x集团有限公司元任何责任。

收款人：

20xx年xx月xx日

居委会证明

女士因工作关系现住于(房屋地址)户主刘祝廷为其，特此证明。

签名：

公章

日期：

没有特定的格式,不过不是一张,总共两张证明,居委会开一张要求盖章的,亲友另开一张居住证明!

居委会一般不太肯帮你写证明的,你先事先自己写好让你亲友拿去盖个章比较好~

居委会的那张就写:

(申请人)应工作关系现住于(房屋地址),户主(户主名)为其(亲戚),特此证明!

户主证明就写:

(申请人)应工作关系现住于本人(房屋地址),本人为其(亲戚),特此证明!

基本就这个形式吧,当初帮朋友办居住证时我就是这样写的,本来申请办一年的,给办出了三年!

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

收入证明格式

收入证明

兹我单位职工      ，性别    ，年龄    ，职务    ，现固定住址                     ，属我单位口国家干部口正式工口合同工口临时工口现役军人，已工作   年，现从事    工作，月收入为（大写）：     元，（小写：         ），收入比较     （稳定或不稳定）。本收入证明真实准确无误。

特此证明

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证明单位章：（公章、劳资、财务）

年  月  日

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（先生/女士），系本单位     （正式工、合约工、临时工），已连续在本单位工作   年，现任      职务，最高学历     ，月工资收入总额大写    元，小写     元。

该同志信誉良好，无违纪记录。

以上内容真实无误，如有虚假本单位愿承担相应法律责任。

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