劳动关系解除协议书模板精品20篇

甲方：(用人单位)

法定代表人：

乙方：(劳动者)

身份证号：

甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同，____年____月____日到____年____月____日为员工的试用期限。现甲乙双方协商一致同意解除劳动合同：

第一条原合同的劳动合同期限至____年____月____日止，现因________的原因，乙方要在试用期提前解除劳动合同。双方协商，现劳动合同期限至____年____月____日止。

第二条甲方应当支付乙方的工资到____年____月____日劳动合同结束为止;应当缴纳社保至____年____月____日止;因甲方的原因提早解除劳动合同，还应当支付给乙方一定的经济补偿金和赔偿金共____元。

第三条乙方应当在合同结束之后____日内办理完交接手续和离职手续，并承诺自愿放弃除本协议约定以外的其它诉求。甲方应当在乙方办理完手续之后出示离职的证明。

第四条本协议自甲乙双方签字后生效，双方各执一份，具有同等的法律效力。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

甲 方：（身份证号：）

乙 方： (身份证号： )

经甲乙双方协商一致解除甲乙双方劳动合同关系，并经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、解除劳动合同的日期为：________年____月____日；

二、乙方____月份工资合计 ____元；

三、甲乙双方就解除劳动合同关系的经济补偿金金额协商一致：甲方一次性给予乙方经济补偿金人民币____元，大写：______________

三、乙方应进行所有工作及业务交接并保障甲方办公用品的完好；

四、甲方同意在乙方完成工作交接____日内将上述工资及经济补偿金划入乙方的工资账户或现金支付；

五、乙方确认双方劳动关系终止并收到经济补偿金后不得要求甲方承担其他任何责任和义务，以及放弃追究任何赔偿的权利。

六、乙方应对在甲方工作期间所了解到的商业秘密、信息（包括甲方客户的商业秘密、信息）予以保密；

七、本协议自甲、乙双方签字、盖章后生效；

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方（签章）： 乙方（签字）： 签约日期：________年____月____日

男方：______，男，__族,_____年_____月_____日生，住_____________________ ，身份证号码:__________________________

女方：______，女，__族,_____年_____月_____日生，住_____________________ ，身份证号码:__________________________

男方与女方于____年____月认识，于____年____月____日在_________举行结婚典礼，后于____年____月____日生育一子，名_____。因男女双方感情确已破裂，已无和好可能，现经男女双方自愿协商达成一致意见，订立如下协议：

一、经商议女方同意男方提出解除婚约的要求，男女双方自愿解除同居关系。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子由男方抚养，随同男方生活，抚养费由男方全部负责。在不影响孩子学习、生活的情况下，女方可探望男方抚养的孩子。女方每月可探望儿子一次或带儿子外出游玩，但应提前通知男方，男方应保证女方每月探望的时间不少于一天。

三、男女双方财产的处理：

1、男女双方生活期间， 男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

2、自本协议签订以后，男女双方之间再无债权债务关系。

四、协议生效时间的约定：

本协议一式两份，男、女双方各执一份，在双方签字时生效。

五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方居住地人民法院起诉。

男方：________同意上述所述_____年____月____日

女方：________同意上述所述_____年____月____日

甲方：______________

乙方：______________

甲乙双方于___________年___________月___________日签订为期___________年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下

1、自___________年___________月___________日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为__________元，差旅费、交通费、手机费等费用合计__________元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币__________元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至___________年___________月___________日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金__________元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：______________乙方(签字或盖章)：______________

法定代表人__________法定代表人__________

授权委托人：______________授权委托人：______________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

甲方：

乙方：，身份证号码：

甲乙双方于______年____月____日签订了合同期限从______年____月____日至______年____月____日的劳动合同，双方同意协商解除劳动合同关系。

经双方协商一致，签订本协议如下：

1.自______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后结清以下款项：

a)月份工资：共计￥元

b)相应比例年终奖：共计￥元

c)经济补偿金：共计￥元

d)乙方尚欠甲方欠款及资产损失赔款：共计￥元;

e)其它：共计￥元;

f)其它扣款以员工离职交接表中所列资产移交情况为准。

3.甲方为乙方缴交社会保险金至______年____月____日

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5.乙方应当于本协议签订后1日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

6.乙方自愿放弃其他所有诉求。

7.此协议书一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(盖章)：乙方(签字)：

(以劳动合同中“甲方”名称填写并盖章)

______年____月____日______年____月____日

甲方：

乙方：

甲乙双方于______

解除劳动合同通知书

（员工工号：           ）：

你与AA公司于        年     月     日签订/续订的劳动合同，因下列第     项原因，根据《AA公司劳动合同制实施办法》第     条第     款的规定，决定从        年     月     日起解除劳动合同。

1、员工患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作；

2、员工患病或者非因工负伤超过规定医疗期仍不能上班工作；

3、员工不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位仍不能胜任工作；

4、劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议；

5、员工连续待聘满六个月。

6、                                                   。

经济补偿为        元，医疗补助费为        元。

请你于劳动合同解除之日前一周内到所在单位劳动人事部门办理劳动合同解除手续，逾期不办理手续者责任自负。

特此通知

AA公司

年    月

解除劳动合同通知书

先生/女士：

你与公司于     年   月    日签订劳动合同。因你自   年  月  日至   年  月   日期间严重违反用人单位规章制度，既无正当理由连续旷工十五日以上而无法履行工作义务的情形。现根据《劳动合同法》第三十九条第（二）款及《济宁恒利金属制品有限公司劳动纪律管理办法》第十九条之规定决定从   年  月   日与你解除劳动合同关系，请你于    年  月   日到人力资源部门办理解除劳动合同手续，解除劳动合同手续办理完毕后，公司支付下列款项：

1、至    年  月   日 未结算工资人民币     元；

2、依法我公司无需支付经济补偿金；

3、依法我公司无需支付代通知金。

通知方：

年     月    日

1、《劳动合同法》规定，除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情况外，固定期限劳动合同期满终止的，用人单位需要向劳动者支付经济补偿金。

(1)是否换言之，劳动合同到期后，用人单位不续签劳动合同或者提出的续签条件低于原劳动合同约定的条件导致劳动者不续签的，用人单位均需要向劳动者支付经济补偿金

(2)劳动合同到期后，用人单位要求与劳动者续签劳动合同，但劳动者不与用人单位续签，那这种情况用人单位是否仍要按这个规定向劳动者支付经济补充金在合同期间，用人单位或劳动者提前一个月向对方提出解除劳动合同，那经济补偿金的支付是如何

(3)根据《劳动法》规定，用人单位在解除劳动合同时，一般需要支付经济补偿金，而在终止劳动合同时，一般不需要支付经济补偿金。《劳动法》的这一规定是否与《劳动合同法》上述的规定有冲突若用人单位与劳动者发生争执时，应按以上哪部法律执行

甲方：x有限公司

乙方：

甲乙双方于2019年x月x日签订为期1年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

1、自2019年x月x日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币xx0000元(大写)。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币x0000元(大写)，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币x0000元(大写)。

3、甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至2019年x月x日止。

4、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

5、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

6、乙方自愿放弃其他所有诉求。

甲方(盖章)：   乙方(签字或盖章)：

法定代表人或授权委托人

(签字或签章)：

年月日   年月日

注：此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。

甲方：______(二人均系____社区居民)

乙方：______(二人均系____社区居民)

丙方：________(____系____社区居民，____的长子。

经由已故居民______的原配妻子____同意，由____承担赡养义务和合法继承财产)

甲方之一____与原配妻子____(已故)婚后生育两个女儿，长女____，次女____。

甲方之二____与原配____(已故)婚后生育一子，名为____(已故)。

甲方____和______在19___年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落______新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方______，男、19____年1月10日生人，现年91岁。______，女、19____年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。

2、甲方______的医疗费用由乙方承担，______的医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

甲 方：________

乙 方：________

丙 方：________

见证单位： ____社区居委会

见证人：________

20____年____月____日

甲方：__新技术产业园区__数码科技有限公司

乙方：

甲乙方双方经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

一、甲乙双方于 年 月 日解除劳动合同。

二、甲方继续支付乙方 年 月 日至 年 月 日的工资，共 元,于 年 月 日前打到乙方的工资卡里。

三、甲方依据《劳动法》的有关规定，给予乙方相当于乙方 个月工资的经济补偿，共计 元，于 年 月 日一次性打到乙方的工资卡里。。

四、乙方应于 年 月 日前办理相关的离职手续，及与甲方办理劳动合同解除及劳动关系转出手续。

五、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方除有权停止向乙方支付本协议约定的全部款项外，还有权追究乙方相应的法律责任。

六、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为，否则乙方有权追究甲方相应的法律责任。

七、补充说明：

八、甲乙双方没有其他争议。

九、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日生效。

甲方：__新技术产业园区__数码科技有限公司(盖章)

乙方：(签字或盖章)

甲方:(公司)

乙方:(员工)

乙方身份证号： ， 年 月 日应聘进入甲方公司任 一职;于 年 月日时，甲方与乙方协商一致，解除劳动关系，就甲方按照乙方工龄支付乙方经济补偿金一事上,现甲、乙双方基于平等、自愿的立场上，双方协商一致，达成协议如下：

1、甲方同意支付乙方经济补偿金，同时自本协议生效之日起，甲方应于 年 月 日前，支付乙方因甲、乙双方协商一致，解除劳动、保险关系的经济补偿金。

2、甲、乙双方同意，由甲方一次性支付乙方经济补偿金待遇;一次性经济补偿金共计人民币￥ 元整，从乙方签领该款时起，甲、乙双方解除劳动合同，终结劳动、保险关系。

4、本协议经双方签字或盖章后生效，同时乙方确认甲方已结清乙方的所有工资及加班费。本协议一式三份，甲、乙双方各一份，劳动部门备存一份。

甲方：

乙方： (指印)

甲方：

法定代表人：

联系电话：

联系地址：

乙方：

身份证号码：

联系电话：

联系地址：

甲乙双方于______年____月____日签订劳动合同，合同期至______年____月____日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

第一条 因乙方原因，要求提前解除与甲方的劳动合同。经协商，双方同意自______年____月____日起解除双方的劳动合同，双方的权利义务随之终止。

第二条 甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计______元（大写：人民币______）。

第三条 社保、公积金缴交至______年____月止。

第四条 乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

第五条 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

第六条 乙方自愿放弃其他所有诉求。

第七条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。

第八条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人：

年 月 日

乙方（签字）：

年 月 日

甲方：_________

乙方：_________

身份证号码：_________

现上文述及的甲乙双方，经协商一致后订立本《终止劳动合同协议书》，本协议书的条款如下：

1.双方同意，自劳动合同届满日________年________月__日起，甲方终止与乙方签订的劳动合同，双方之间基于劳动关系的权利和义务随之终止。

2.乙方的最后工作日为__________年________月__日。乙方应不迟于最后工作日将属于甲方的文件、物品以及其他各种财产返还甲方并办妥甲方公司规定的正式离职手续。

3.甲方同意支付乙方经济补偿金相当于乙方_____个月的月工资收入，合计人民币_______整。

4.除第三条规定的款项外，甲方无需再支付乙方任何经济补偿金、经济赔偿金及法律规定的.其他款项，同时自_________年_________月_________日起甲方也无需继续为乙方缴纳任何保险费用。

5.若乙方如期按照第2条办理正式的离职手续并且交还所有属于甲方的物品、财产及文件，甲方同意于_________年_________月_________日之前向乙方支付第3条的款项。因这些款项应支付的个人所得税收由乙方承担，如果甲方有扣缴的法定义务，甲方可以在支付上述款项时直接予以扣缴。

6.本协议书经双方签字确认后生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

本协议生效后，甲乙双方的劳动关系至_________年_________月_________日终止，甲乙双方基于劳动关系产生的一切权利义务已经结清，互无纠葛。

甲方：_________公司乙方：__________

日期：________年语_________日

甲方：_____________

乙方：_____________

甲乙双方于_____________年__________月__________日_____签订为期__________年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

1、自_____________年__________月__________日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间公司与员工解除劳动合同范本公司与员工解除劳动合同范本。乙方奖金为元，差旅费、交通费、手机费等费用合计_____元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币_____元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方

4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_____年_____月_____日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_____元。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务公司与员工解除劳动合同范本合同范本。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：_________________乙方(签字或盖章)：______________

法定代表人或授权委托人(签字或签章)：______________

_____________年_____________月_____________日_____________年_____________月_____________日

兹有本单位职工 ，性别 ，

年龄 ，住址 。劳动合同

期限为 年 月 日 至 年 月 日

(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因

，根据《劳动法》第 条

第 款 第 项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。

(用人单位盖章)

年 月 日

甲方：

乙方：

身份证号码：

甲、乙双方于__________年______月______日签订了有固定期限劳动合同，现乙方因个人原因，乙方提出提前解除劳动合同，经甲、乙双方协商一致，同意提前解除劳动合同。并达成如下协议：

一、解除劳动合同的日期为：__________年______月______日;

二、乙方办妥工作交接等离职手续后，乙方月份的出勤工资于工资发放日汇入乙方工资卡内;

三、本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效;

四、自签字之日起公司已结算完毕以往所有工资及费用;双方今后无涉，双方均自愿放弃诉讼或仲裁的权利。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：宁波美康生物科技股份有*公司乙方(签字)：

法定代表人或委托代理人：

__________年______月______日

同志系我单位员工，性别 ，身份证号 ， 年 月参加工作， 年 月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”)：

1、协商一致解除(由用人单位提出)

2、协商一致解除(由个人提出)

3、劳动者单方解除

4、劳动者试用期内解除

5、用人单位裁员

6、因用人单位违法,由劳动者提出解除(劳动合同法第38条规定)

7、因劳动者违法或严重违反用人单位依法制定的规章制度,由用人单位提出解除(劳动合同法第39条规定)

8、因劳动者非过失性原因,由用人单位提出解除 (劳动合同法40条规定)

9、其他： (法律、行政法规规定的其他情形)

我单位决定从 年 月 日起与该同志解除劳动合同。该同志解除劳动合同前十二个月平均工资为 元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计 元人民币，工资发至 年 月份，特此证明。

员工签名：

年 月 日

用人单位(盖章)

年 月 日

甲方(用人单位)：

统一社会信用代码：

通讯地址：

乙方(劳动者)：

身份证号：

通讯地址：

联系电话：

甲乙双方于年月_日签订劳动合同，合同期至__________年______月______日，因_提出解除劳动合同，现甲乙双方协商一致并达成如下约定：

一、甲乙双方于__________年______月______日解除劳动合同关系。

二、乙方按照甲方离职规定及要求办理离职手续。

三、需要结算的事项如下：

1、工资结至__________年______月______日止。

2、社保、公积金交至__________年______月______日。

3、甲方需支付经济补偿金__________元。

四、甲方根据劳动法等相关规定及甲方制度规定，为乙方办理相关手续，并出具相应离职证明。

五、本协议系解决双方劳动争议所有安排，双方再无其他任何劳动争议。

六、本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方(签名或盖章)：

__________年______月______日

乙方(签名或盖章)：

__________年______月______日

甲方（用人单位）：

法定代表人：                       负责人:

联系电话:                           联系地址：

乙方（劳动者）：

性别：            民族：           文化程度：

身份证件名称：                     证件号码：

户籍地址：                         邮政编码：

居住地址：                         邮政编码：

通讯地址：                         邮政编码：

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本单位起始工作年限：

甲乙双方于    年    月    日签订劳动合同，合同期至

年    月    日，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

第一条           （方）因                 原因，要求提前解除与       （方）的劳动合同。经协商，双方同意自年月日起解除双方的劳动合同，双方的权利义务随之终止。

第二条 甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计    ￥元（大写：人民币                    ）。

第三条 社保、公积金缴交至      年    月止。

第四条 乙方妥善办理完毕工作移交手续后，甲方向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

第五条 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

第六条 乙方自愿放弃其他所有诉求。

第七条 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。

第八条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：                   乙方（签字）：

法定代表人:

年   月    日                    年    月    日

乙方：

甲乙

双方于__________年______月______日签订了劳动合同，现乙方申请解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

1、自__________年______月______日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

2、乙方工资结算至离职之日，已全额支付。

3、甲方不支付经济补偿金。

4、甲方为乙方缴纳社会保险金至__________年______月______日止。

5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工和社会保险转移手续;

6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续。

7、乙方应为所掌握的甲方之任何秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方。

8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

甲方(盖章)：

__________年______月______日

乙方(签字)：

__________年______月______日