一级建造师工作年限证明模板(精彩20篇)

比较提出证据责任与证明责任

在民事诉讼理论中，证明责任与提出证据责任是两个不同的概念，这两个名词之间既存在联系又有不同之处。证明责任，又称举证责任，是指当事人对自己提出的事实主张有责任提供证据进行证明，当作为裁判基础的法律要件事实在诉讼中处于真伪不明状态时，负有举证证明义务的当事人应承担败诉的风险。提出证明责任，是指当事人在诉讼过程中，为避免败诉危险而向法院提供证据的必要性。

两者之间的联系在于：(1)对负担证明责任的当事人来说，承担提出证据的责任是为了避免证明责任在诉讼终结时实际发生;(2)在案件事实发生争议时，负担证明责任的一方当事人在诉讼中负担首先提出证据的责任;(3)两者都是因为有争议的事实发生而存在。也就是说，提出证据责任贯穿整个诉讼过程，当负有证明责任义务的当事人为了避免败诉，必须承担提出证据责任，在存在证明责任分配时，必然同时存在当事人的提出证据责任。

而两者之间的有存在大大的不同：(1)两者发生的原因不同。证明责任的所需要证明的争议事实是处于“真伪不明”的前提下，即原告方提出有说服力的主张，被告方提出实质性的反主张，对争议的事实主张有证明需要，用尽所有程序上许可和可能的证明手段，法官仍不能获得心证，且口头辩论已结束，上述情况仍无法改变。而提出证据责任则是在诉讼过程中只要有争议事实需要证明，当事人就有义务承担此项责任。 (2)能否预先在双方当事人之间分担不同。证明责任可以根据预先设定的标准在双方当事人之间进行合理的分配，我国民事诉讼中证明责任分配的一般原则应是: 主张权利义务关系成立的当事人，应就权利义务关系成立的各要件事实负证明责任; 对妨碍权利义务关系发生的事实不负证明责任， 而由对方当事人承担; 主张权利义务关系变更或消灭的当事人应就权利义务关系变更或消灭的各要件事实负证明责任， 对于妨碍权利义务关系变更或消灭的事实不负证明责任， 而由对方当事人负证明责任。而提出证据责任由于其并非发生在“特殊”阶段，只是一种普通的诉讼行为，所以既没有必要预先分配，也没有可能离开诉讼的具体情形来预先分配。

(3)责任转移与否不同。证明责任按照实体法的规定或分配证明责任的标准确定归某一方当事人承担后，始终固定于该当事人，不会随着证据的提出转移于对方当事人后者则会在举证过程中发生转移。提出证据责任的转移与败诉危险的暂时转换具有对应关系，由于提出证据责任是当事人为了避免败诉而向法院提供证据，原告和被告在争议事实不利于自己的情况下，努力寻求证据提出证据力求胜诉，所以它随着败诉危险的转移而转移。

(4)能否由双方当事人负担不同。证明责任只能由一方当事人负担，当案件处于真伪不明的情况时，法官需要按实体法或者分配原则将证明责任分配给当事人一方，因为如果让双方当事人对同一案件事实负担证明责任，法官仍然不能获得心证，对案件事实仍然无法查清，证明责任将失去其存在的作用，提出证据责任则有可能由双方当事人负担，即一方负担提供本证的责任，另一方负担提供反证的责任。

证明责任与提出证据责任两者之间的联系与区别大体如上所述，同时关于两者的制度在我国立法上都存在不足之处，有待完善。

姓名_______，性别，身份证号码_______。_______年_______月专业普通全日制教育学历（中师、专科、本科）毕业。_______年_______月该同志在我局申办教师资格证。

经审核该同志的申报材料，符合_______教师资格证（幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等职业学校）的认定条件，任教学科_______，教师资格证号码_______，教师资格证正在办理中。

特此证明

教育行政部门盖章：

_______年_______月_______日

_________单位：

1、兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_______年_______月_______日

(公司存根)

兹有【_______________】同志(身份证号：______________)，【_____________】年【__________】月【__________】日入职我司，任【_______________】部【__________】一职，至【_______________】年【__________】月【__________】日，因【__________】与公司协商离职。

该同志在职期间，工作态度良好，同事关系融洽。已办理交接手续、解除劳动关系、无劳动纠纷。

特此证明!

_____________有限公司

单位解除劳动合同协议书范文

甲方：________________

乙方：________________ (身份证号码：________________ 地址：________________)

鉴于双方签订的《劳动合同书》于_______年_____月_____日到期，双方在平等自愿的基础上，经协商一致，就双方解除劳动关系达成如下协议：

1、自_______年_____月_____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到_______年_____月_____日。甲方为乙方缴纳的基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至_______年_____月_____日止。

2、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退职手续，并出具相应的离职证明。

3、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在_______年_____月_____日办理完结。

甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金总计人民币￥_______元(大写：__________________)。

4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金人民币￥_______元(大写：____________________)。

5、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

6、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。

甲方：________________ 乙方：________________

日期：________________ 日期：________________

中国工商银行股份有限公司枣庄市中支行：

兹有 先生，现担任我单位 职务，为我单位法定代表人。

法定代表人证件及号码 有效期限：至 年月日止。 签字样式：

单位公章：

年 月 日

董事会(股东会)成员签字样本

单位公章

年 月

日

单位印鉴卡

(公章及结算预留印鉴)

单位公章年 月

日

客户信用信息查询授权书

本公司(人)授权中国工商银行在本次(申请办理 )业务过程中(从业务申请至业务终止)，可以通过中国人民银行征信系统及个人信用信息基础数据库查询本公司(人)信用报告，并将本公司(人)的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本公司(人)在公司贷款、个人贷款、各类信用卡和对外担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他相关信用信息报送中国人民银行征信服务中心。

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权人姓名(被查询人签字): 证件号：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权单位名称(被查询人公章): 贷款卡：

授权日期： 年 月 日

贫困证明格式范文

贫困学生证明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年月日 年月日 年月日

盖章单位联系电话：

YANGZHOU WOER TECHNOLOGY CO.,LTD

CERTIFICATION

of our company, and has been working here since his present salary is RMB per month . He will go to days.

We guarantee that he will obey the laws and regulatians and return to China on schedule. He/The company will pay all the cost during the travel and will continue to work for our company after the travel.

Company: YANGZHOU WOER TECHNOLOGY CO.,LTD

Address: Second Bridge Industrial Zone,Baoying Country,Jiangsu Province,China Responsible person: General Manager

Position:

译文：

兹证明 杨 成 是我们公司 总经理 ，他从 20xx 年8 月起在我公司工作，月薪 8000 元。 杨 成 将于 20xx 年 8 月去往 孟加拉 旅游/参加商务活动，预计停留 /公司支付，在他出国期间，我公司保留其职位，我公司保证他按期回国，回国后将继续为我公司服务。

特此证明。

公司名称：扬州沃尔科技有限公司

公司地址：江苏 宝应 山阳 二桥工业园

负责人职务：总经理

负责人：

（签名并加盖公章） 注：请使用公司抬头信纸打印此证明。

工作证明格式范本【精】

工作证明格式范本大家想要阅读了解一下吗?来看看标准的工作证明格式范本吧。下面是小编搜集整理的工作证明格式范本，欢迎阅读。

工作及工资证明

系我单位(职位)。X月工资收入合计约7000元/月。

特此证明。

单位名称：

200x年12月1日

英文工作证明格式：

1. 收信人：To whom it may concern 并以逗号结束

2. “特此证明”翻译为：“This is to certify that ...”并且放在证明正文的开头。

3. 男性用Mr. 女性用Ms.

4. 落款人即证明人：姓名，头衔(院长，首席执行官等等)，工作单位部门

5. 证明人签字的地方，盖上公章。

模板(文中粗字体是要注意的地方)：

December 1, 2019

To whom it may concern,

This is to certify that Mr.(Ms.) has been working in (工作单位) as (职位). Mr.(Ms.) has been entitled to a monthly salaryRMB in total.

Sincerely yours,

(证明人)

Dean of School of Software / Chief Executive Officer(证明人职位)

(单位名称)

1234567(电话号码)

例文1：

July 11, 1986

To Whom It May Concern,

This is to certify that Mr. Shu duly passed the qualification examination as a Mechanical Engineer and has been granted a certificate, Taikong No. 6314 dated February 3, 1982 to this effect by the Ministry of Economic Affairs.

K. A. Wang

Director General

拓展阅读：

办房贷如何开具房贷收入证明范本?

1.每家银行对于收入证明的要求不同，有的是银行有统一的格式，有的没有要求，您问一下贷款银行，如果有统一的格式就让他们给一份，如果没有，就写清楚收入情况就可以了。比如以下：

收入证明*银行： 我单位员工月收入为*元，特此证明。 *单位 然后盖章就可以了。

2.收入证明一般是单位的人事部门或是财务部门开具，加盖公章。

3.收入金额至少要是月供的2倍，当然是越多越好，收入越高银行批贷的可能性越高。

房贷收入证明范本：

房贷收入证明范本一：

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

房贷收入证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形式的担保文件。

盖 章：

日 期：______年___月___日

房贷收入证明范本二：

致XX银行：

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工，其现在我单位担任 职务，职称 ;已在我单位工作 年，我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写￥ )。

身份证号为： 。

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

年 月 日

注：

1、所填写姓名与户口簿、身份证一致。

2、所有文章文字书写规范，无涂改;选择项以“√”表示。

3、盖章为公章或劳动人事部门印章有效，加盖完整、清晰

兹证明____________女士，证件名称记号码____________系本单位正式工，已连续在本单位工作______年(自______年至今)，目前在本单位担任会计一职。近一年内该职工的平均月收入(税后)为叁仟捌佰元人民币。

特此证明

单位地址___________联系人___________

联系电话___________单位公章或有权部门章

___________年___________月___________日

学生贫困证明范本

贫困证明范文1

兹有，(介绍你家的的困难，这个你自己写，如果不会写你吧你家情况和我仔细说说，我帮你写)(要以他们口吻写，因为是他们给你开证明)所涉及相关事项，请有关部门酌情给予办理!

我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有XX元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼

申请人：

贫困生申请书范文2

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日盖

公章。

贫困生申请书范文3

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

实习证明模板

兹有 ___________ 学校 ________ 同学于________ 年__月__日至 年__月__ 日在 __________ 大学生就业实习基地实习(/或者__________ 公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。 (/可选)

特此证明！

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)（盖章）

日       期

刘__，男，身份证号码为____，汉族，中国共产党党员。201_年6月毕业于___大学___专业，___学历。20__年3月-20__年7月就职于我单位，其现实表现情况如下：

该同志能坚持学习马列主义，不断提高政治理论水平。时刻注重自己世界观的改造，注重树立正确的人生观、价值观。始终立场坚定，没有违反四项基本原则的言行。政治表现好，家庭社会关系政治历史清白。

为人谦虚真诚，处事公道正派;心胸宽容大度，不计较个人得失;待人诚恳、友善，尊敬领导，团结同志，较好地处理与领导和同事的关系。能够自觉遵守国家的法律、法规及各项规章制度。未参加任何邪教组织，没有任何违法违纪行为。

热爱教育事业，态度端正，工作热情高，执行力强，积极承担有困难的工作和领导交办的临时任务，主动解决工作中的问题，任劳任怨，勤勤恳恳。注意加强专业知识学习、提高专业技能和科研能力;具有较强组织协调能力，团队意识强。特此证明

单位(公章)

____年__月__日

村委会常用贫困证明模板

家庭贫困证明书是由相关部门出具的一份文书，对于那些将要申请助学金的同学来说有很大的说服力。为大家整理关于实用村委会贫困证明范文的相关资料，希望对您有帮助。

___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20  年月日

贫困证明

兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。

全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：

除此以外，无其他收入来源。

上述情况，确属事实，特此证明。

村委会：(盖章)

负责人：(签字)

万宝镇政府民政办：(盖章)

负责人：(签字)

20xx年月日

CERTIFICATION

Dear Visa Officer:

(客人姓名) works at our unit as (职务). He/She is going to New Zealand for travelling from . to .(出行时间某年某月). His/Her information is listed as follows,

(付费情况), please kindly issue his/her visa. We guarantee that he/she will abide by all the laws and regulations during his/her staying in your county and he/she will come back to China on time. All of his/her travelling expenses will be covered by himself/herself

Thank you very much.

Yours Sincerely

Unit Name: (单位名称)

Unit Add: (单位地址)

Tel: (单位电话)

Signature of Leader(领导人签名)

Position of Leader(领导人职位)

Unit Seal (公司盖章)

注：

1. 在职证明需打印成英文

2. 凡样本中地方，均需相应填写您的相关信息，不要保留在完成后的在职证明中

3.括号中为我们为您更加清晰在职证明的内容而标注的解释，不要保留在完成后的在职证明中

4.请不要将“附件1：在职证明参考样本”字样保留在完成的在职证明中

view the "work that format, work that model," comments "work that format, work that model" content description:

staff work and proof of income is my ________ ________________: hereby certify that employees in the department office ________ ________ position. so far, over the past year total income of about __________ yuan. hereby certify that. this proved only prove that my companys employees work and in my companys wage income, not as my companys employees in any situation in the security documentation. stamp: date :______ ___ years, ___ daily income certificate mintz on proof of my company ( company) employees in my work of the division years, serving departments manager (position), total monthly income of . 00 yuan for the after-tax (or pre-tax) salary. s ...

stamp:

date :______ ___ months ___ years, japan

先生（小姐/女士）是我公司在职人员，在X年XX月XX日出生，从X年XX月XX日起在我公司任职至今，职位是（职位名称）。

我公司批准其在X年XX月XX日离境前往韩国，于X年XX月XX日前归国，请假时间为 天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：XX市路号XX大厦楼X室

邮政编码：

上级主管领导：先生（小姐/女士）

出行人联系电话：（区号）（固定电话号码）

特此证明！

XX年XX月日

（加盖公章）

注意：

1） 客人在本公司任职时间必须至少要六个月或以上！

2） 单位在职证明必须是正本！

3） 本人的入职日期不能大于公司成日的日期; 4） 签证代办，找亚新签证服务中心

教师工作证明范文【五篇】

【篇一】

兹证明，本单位___________同志，性别____，于___________年______月_____日出生，身份证编号，__________________。于___________年______月_____日至今，在__________学校从事___教育教学工作以上经历表明该同志已具有1年以上教育工作经历。

特此证明。

单位联系电话：________________

___________学校

___________年______月_____日

【篇二】

_____同志，女，汉族，______年______月出生，现年______岁，______年毕业于______专业，本科学历，______年______月经人事局招聘至我校工作至今，教龄______年。该同志自参加工作以来，思想积极，热爱党的教育事业;工作踏实，遵守学校各项规章制度;成绩优秀，年度考核名列前茅，近五年来未受过任何处分或处罚。经审查，符合城区学校选调教师条件。

学校负责人意见：________________

学校(盖章)：_____________________

___________年______月_____日

【篇三】

兹证明________，男（女）身份证号码：________系我校在职教师。现担任________一职，该同志任职期间，工作认真负责，热爱学生，团结同志。

特此证明。

________学校

20____年____月____日

【篇四】

兹证明________，女(男），身份证号码：____________，系我校在编在职教师。

情况属实，特此证明。

____市____镇____学校

20____年____月____日

【篇五】

兹有我校教师________，男/女，身份证号：________________。该教师于____年____月--____年____月在我校担任历________学段________科教学工作和________年级班主任工作。

情况属实，特此证明。

________学校

____年____月____日

解除劳动合同证明书

解除劳动合同证明书范本一

甲 方：____________公司

乙 方：____________(员工工号：_)

甲、乙双方于____年__月__日签订了有/无固定期限劳动合同，现由____方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：

一、解除劳动合同的日期为：____年__月__日;

二、____方支付____方经济补偿金(违约金)______元;

四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：________公司 乙方(签字)：______

法定代表人或委托代理人：____________________

____年__月__日 ____年__月__日

解除劳动合同证明书范本二

兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。

员工签字：__ (用人单位盖章)

年 月 日

解除劳动合同证明书范本三

兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。

员工签字：__ (用人单位盖章)

( 存入员工档案 ) 年 月 日

离职证明标准格式四篇

(1)离职证明

兹证明 先生/女士/小姐(身份证号码：)自20xx年01月01日入职我公司担负人力资源 部 人力资源助理 职务，至20xx年07月31日因 个人 原因申请离职，在职期间无不良表现 ，经协商一致，已办理离职手续。 因未签订 相关保密协议 ，顺从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)

年 月 日

(2) 离职证明

兹证明 先生/女士/小姐原系我公司 市场开发部 职员，在职光阴为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!

公司名称(加盖公章)

年 月 日

(3)离职证明

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担负 ________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)

年 月 日

劳动关系解除终止确认书

甲方：(单位名称)

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认 解除 / 终止 劳动关系。

双方现已就有关问题达成一致，并办妥离职手续。 特此证明。

甲方(签章)： 甲方代表签字：

乙方签字：

年 月 日

工作经历证明

(4)离职证明标准格式

员工_____，担任_______公司的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系，以资证明!

公司名称(加盖公章)

劳动关系终止确认书

甲方：X公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于20xx年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。

双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。

特此证明。

甲方(签章)： 乙方签字：

甲方代表签字：

工作证明

兹证明 _______同志现从事______工作，累计满______ 年。

特此证明

单位名称(公章)盖章

简述：贫困证明范文 证明 兹有我_______省______市/县_________________区/镇_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

___________乡（镇）人民政府（或县民政局）

（公章）

日期：