身份证丢失的证明汇总20篇

兹有__________________________________学校_______________________专业_________同学于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在________________________________公司实习该同学的实习职位是___________________，实习证明格式范本。该学生实习期间工作认真,在工作中遇到不懂的地方,能够虚心向富有经验的前辈请教，证明《实习证明格式范本》。实习时间,服从实习安排,完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处,与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.

特此证明.

______________________________(实习单位盖章) _______年_____月_____日

兹证明___________(先生/女士)证件名称及号码_____________________，系本单位_______(1.正式工、2.合约工、3.临时工)，已连续在本单位工作____年，目前在本单位担任_______职务。目前该职工的最高学历为_______，近一年内该职工的平均月收入(税后)为_______元人民币。

本单位承诺提供的以上情况真实，如因上述情况与事实不符而导致贵行经济损失，愿承担相应责任。

单位地址：______________

联系人：______________

联系电话：______________

单位公章或有权部门章:_______

单位或部门负责人签名:_______

_______年_______月_______日

商标权转让方：_____________(甲方)

商标权受让方：_____________(乙方)

甲、乙双方经协商一致，对商标权的转让达成如下协议：_____________

一、转让的商标名称：_____________

二、商标图样：_____________(贴商标图样，并由转让方盖骑缝章)

三、商标注册号：_____________ 国别：_____________

四、该商标下次应续展的时间：_____________

五、该商标取得注册所包括的商品或服务的类别及商品或服务的具体名称：_____________

六、商标权转让方保证是上述商标的注册所有人。 在本合同签订前，该商标曾与 签订过非独占(或独占)的商标使用许可合同。本商标转让合同生效之日起，原与 签订的商标使用许可合同转由受让方为合同当事人，原合同所规定的全部权利和义务由受让方享有和承担。所有权转让事宜由转让方通告 方。

七、商标权转让后，受让方的权限：_____________

1.可以使用该商标的商品种类(或服务的类别及名称)：_____________

2.可以使用该商标的地域范围：_____________

八、商标权转让的性质：_____________(可在下列项目中作出选择)

1.永久性的商标权转让( ); 2.非永久性的商标权转让( );

九、商标权转让的时间：_____________ 自本合同生效之日起，或办妥商标转让变更注册手续后，该商标权正式转归受让方。 属非永久性商标权转让的，商标权转让的期限为 年，自 年 月 日至 年 月 日。转让方将在本合同期满之日起收回商标权。

十、商标转让合同生效后的变更手续：_____________ 由甲方(或乙方)在商标权转让合同生效后，办理变更注册人的手续，变更注册人所需费用由 方承担。

十一、商品质量的保证：_____________ 商标权转让方要求受让方保证该商标所标示的产品质量不低于转让方原有水平，转让方应向受让方提供商品的样品，提供制造该类商品的技术指导或技术诀窍(可另外签订技术转让合同);还可提供商品说明书、商品包装、商品维修法，在必要时还应提供经常购买该商品的客户名单。 属非永久性转让的，转让方可以监督受让方的生产，并有权检查受让方生产情况和产品质量。

十二、双方均承担保守对方生产经营情况秘密的义务;受让方在合同期内及合同期后，不得泄露转让方为转让该商标而一同提供的技术秘密与商业秘密。

十三、转让方应保证被转让的商标为有效商标，并保证没有第三方拥有该商标所有权。

十四、商标权转让的转让费与付款方式：_____________

1.转让费按转让的权限计算共 万元;

2.付款方式：_____________

3.付款时间：_____________

十五、转让方保证在合同有效期内，不在该商标的注册有效地域内经营带有相同或相似商标的商品，也不得从事其他与该商品的产、销相竞争的活动。 十六、双方的违约责任：_____________

1. 转让方在本合同生效后，违反合同规定，仍在生产的商品上继续使用本商标，除应停止使用本商标外，还应承担赔偿责任。

2. 受让方在合同约定的时间内，未交付商标转让费的，转让方有权拒绝交付商标的所有权，并可以通知受让方解除合同;

3. 其他：_____________

。

十七、其他条款或双方商定的其他事项：_____________

十八、合同纠纷的解决方式：_____________凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应友好协商解决，协商不成的，提交中国国际经济贸易仲裁委员会在深圳进行仲裁，仲裁裁决是终局，对双方均有约束力。

十九、本合同自签订之日起生效。但如果转让注册商标申请未经商标局核准的，本合同自然失效;责任由双方自负。

转让方：_____________(章) 受让方：_____________(章)

法定代表人：_____________ 法定代表人：_____________

地 址：_____________ 地 址：_____________

________编码：_____________ ________编码：_____________

电 话：_____________ 电 话：_____________

传 真：_____________ 传 真：_____________

开户银行：_____________ 开户银行：_____________

银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________

合同签订地点：_____________

合同签订时间：_____________

致：_________________公司 我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签订文件和处置______________活动有关的事务。在整个__________经过中，该代理人的一切做法，均代表本单位，与本单位的做法具有同等法律效力。本单位将承受该代理人做法的全部法律后果和法律职责。

代理人无权转换代理权。

特此委托。

兹有属地居住人员________，性别：________，身份证号码________________，婚育情况：________年________月________日计划内生育________个男/女孩，由________（女方或男方）抚养，________年________月________日与________（身份证号码________________）登记结婚，系再婚，无领养，无违反国家计划生育政策行为。

特此证明

_____村/社区计生专用章       _____镇/街道计生办

______年______月______日    _____年______月______日

大学生实习证明模板范例

学生实习证明

兹有___________学校________同学于________年__月__日至年__月__日

在__________大学生就业实习基地实习(/或者__________公司__________部门实习)。

工作期间表现良好，有效地帮助了_________作了_____________。(/可选)

特此证明。

_________大学生就业实习基地(/或者________公司)(盖章)

日期

学生实习证明

兹有大学系专业同学，于年月日至年月日在我_________单位实习。该同学的实习职位是。

该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够(虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听龋在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务)。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实习期间服从安排，，完成实习任务。尊敬实习单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。

特此证明。

--x单位(章)

好评率：62%

实习证明

兹有**学校**同学于**年**月**日至**年**月**日在__________公司__________部门实习。期间，工作积极，成绩突出。

该同学不断加强专业知识和理论知识的学习，工作中，严格要求自己，关心集体，较好地完成了各项工作，现已结束。

特此证明。

实习单位

(实习单位盖章)

范例一：

实习证明

谨证明______先生/小姐在____年__月__日至____年__月__日期间于本公司担任_____职位.

_____先生/小姐在本公司负责______工作.______先生/女士在本公司服务期间，(请简述实习生在实习期间的培训内容及其工作表现).

公司负责人姓名_____及公司盖印

日期

范例二:

实习证明

兹有______学校______班________同学现在我公司进行工作实习，期间担任_________，情况属实，特此证明.

公司地址:

联系人:

联系电话:

公司落款，盖章

范例三:

实习证明

兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________实习该同学的实习职位是_________该学生实习期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，并能够举一反三.对于别人提出的工作建议，可以虚心听取.在时间紧迫的情况下，加班加点完成任务.能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务.同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度.实习时间，服从实习安排，完成实习任务.尊敬实习单位人员.并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定.

特此证明.

村(_______)农包字第_______号

发包方：__________________

租赁方：__________________

根据《中华人民共和国农村土地租赁法》、《山东省实施办法》等法律法规的规定，为农村经济发展的需要，发包方将村集体有所有权的耕地租赁给租赁方种植经营。为明确双方的权利和义务，经双方协商1致，签订合同如下：

1、租赁地名：_____________

面积：______________

界止：______________

2、租赁形式：家庭租赁外其他方式租赁

3、租赁期限：_______年____月____日至_______年____月____日止(年)。(双方约定不得超过3年)

4、上交租赁款：共计人民币(大写______________)_______元。

交款方式及时间：___________________________________

5、发包方的权利与义务：

（1）发包方有权监督租赁方按合同约定履行合同。

（2）发包方有权监督租赁方合法使用租赁土地。

（3）发包方有义务维护租赁者的合法权益。

（4）创造条件，尽可能为租赁方提供生产经营服务。

6、租赁方的权利与义务：

（1）租赁方有经营自主权。

（2）租赁方有权享受发包方提供的各项服务。

（3）租赁方必须按合同约定上交租赁款。

（4）租赁方未经发包方书面允许不得在租赁地内种植林木，不得搭建任何建筑物，不得擅自取土或改变地貌，只允许种植庄稼，严禁将租赁地用于违法经营。

（5）租赁方在租赁期间，如遇意外，其继承人可以继续租赁，直至合同期满。

7、在合同租赁期内，如遇租赁范围土地被征用或村集体规划使用，租赁方必须服从。征用后，租赁方只享受地面附着物赔偿费及青苗补偿费。其他待遇归发包方。

8、违约责任：如1方违约，应向对方支付违约金_______元。如租赁方违反合同约定或违法使用土地，发包方1经发现可单方终止合同，收回发包土地并不退还租赁方的租赁费。

9、其他未尽事宜，双方另行协商。

十、本合同1式份，发包方和租赁方各执1份，报市中街道办事处租赁合同管理机关各备案1份。

十、本合同自签订之日起生效。

发包方(盖公章)：______________租赁方(盖章)：______________

法人代表(盖章)：______________

签订日期：_______年____月____日

兹证明自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门岗位，至xx年xx月xx日因原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。 某某先生/女士/小姐自20xx年01月01日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20xx年01月01日因个人原因申请离职，在此间无不良表现，经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。 _______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。以资证明!

-xx年-xx月-xx日

x x 市x x x x 有 限 公 司

证 明

兹证明先生(小姐/女士)出生于x年xx月xx日，先生(小姐/女士)是我公司在职人员，从x年xx月xx日起在我公司任职至今，职位是x部经理，薪酬为人民币x元/月。

公司地址：xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

联系电话：(区号)(固定电话号码)

特此证明!

xx市x有限公司

(上级主管领导签名)

x年xx月xx日

(加盖公章)

注意：单位在职证明书需要有公司抬头信笺纸打印

没有公司抬头纸或手写证明则须附上单位营业执照复印件

2019家庭困难证明

国家对于贫困家庭是给予帮助的，小编为大家精心搜集了一篇“2019家庭困难证明”，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家!

贫困证明范文及说明

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民政府(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

家庭经济困难证明(样本) 兹有我镇(县)××××××(具体地址)村民(居民)×××、×××之子(女)×××在××××××××大学就读。该生家庭××××××××(家庭主要成员状况)，主要从事××××××××(主要收入来源)，家中经济收入×××××××××××××××××××(年家庭收入状况)，经济状况××××(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

××××乡(镇)人民(或县民政局)

助学贷款贫困证明格式

兹有我乡(镇)(居委会等)×××(父母亲姓名)之子(女)×××(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于×××原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×××乡(镇)人民(公章)或×××居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同记音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 单位公章

解除劳动关系(合同)证明

_____________就业局：兹有员工_________________同志，因：_________________，我单位对该同志作：_________________处理。于

_________________年_________________ 月_________________ 日与我单位解除劳动关系(合同)。该同志失业保险从_________________ 年_________________ 月_________________ 日缴至_________________ 年_________________ 月_________________日止，共计缴费_________________年_________________ 个月。请给予办理失业金享受手续为谢!身份证号码：_________________医保卡号码：_________________特此证明本人签字：_________________单位名称：_________________(公章)单位经办人：_________________单位电话：_________________年月日注：_________________(1)请于解除劳动关系60日内到古城劳动就业局办理。(2)除签字部分其余全部电脑打印，涂改无效。(3)非本人意愿是指：_________________1、劳动合同到期终止。2、用人单位解除劳动合同。3、被用人单位辞退，或开除。4、用人单位打击报复被迫辞职。5、开办个体工商户失败。6、灵活就业后无力维系并有所在街道(乡镇)证明失业过30日

解除劳动合同证明书

存根第 号

本单位与______________同志签订的劳动合同 , 依据____________________________ ，于______年______月______日 解除劳动合同。

经办人 : ______________

________年______月______日

相关劳动合同解除的法律法规：

《劳动合同法》

第三十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;

(二)严重违反用人单位的规章制度的;

(三)严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的;

(四)劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的;

(五)因本法第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的;

(六)被依法追究刑事责任的。

存根_____________第_____________号

兹有本单位职工：_________________姓名_________________，性别___________，身份证号码___________________，因_________________，经双方协商一致，公司自_______________年______月______日起与其解除劳动关系。特此证明。

(本证明一式两联，此联为员工联)

送_________________本人

引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。

我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

学生：某某某

*年11月09日

兹有__ ，女，_年_月_日出生.于19_年2月1日进入我公司工作.担任机电.轻工产品事业部机电产品项目经理一职至今.

__先生在职近四年期间收入如下(金额为税后金额.保留小数两位):

月基本工资：

月奖金：

年终奖：

合计：

19_年度

20_年度

20_年度

20_年(1-7月)

__先生从19_年至20_年7月在我公司税后收入为00000.00元.以上收入税收由本公司代扣代缴

特此证明!

财务部经理: (签名+盖章)

(公司财务章)

总经理: ( 签名+盖章)

(公司印章)

乡(镇)政府：

本人 桂飞飞 (现就读于三明学院 化学与生物 系 10 级 化工 专业)是 沙塘街 村 贫困 家庭子女，家庭年收入元，因家庭贫困，急需向学校申请家庭经济困难学生认定及国家助学金,以顺利完成大学学业。请乡(镇)政府给予确认本人家庭经济确属贫困户对象。谢谢!(附家庭情况如下)

家庭主要经济收入是父亲务农，家中有两个孩子正在上大学，造成很大的经济压力，且家中有完全丧失的叔父和祖父

_____乡(镇)政府(盖章)：

联系电话(固定电话)：__________________

______年_8__月__29__日

证 明

兹证明________________镇 ________________村(社区) 组村民 ________________，性别 ________________，生于 ________________年 ________________月________________ 日，家庭人口 ________________人， 经本村(社区)于________________年 ________________月 ________________日入户调查，该家庭因(病、灾、残)致贫，年人均纯收入 元，符合享受农村最低生活保障待遇。

特此证明

(社区)村民委员会

xx年x月x日

________卫生局：

兹证明__________同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命(选举、选聘)拟在_______________ 担任_____职务，是该医疗机构的法定代表人(主要负责人)，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：____________________

特此证明

人事主管部门(章)__________ 上级主管部门(章)__________

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

注：另附法定代表人(主要负责人)的任职文件和原任职务的免职文件。

股东出资证明书

____________________有限公司

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

股东出资证明书

_____________有限责任公司 编号：

一、本公司全称：_____________有限责任公司。

二、公司住址：_____省______市_______区______路_______号

三、公司登记日期：_____年_____月_____日

四、公司注册资本：_________(万元)

五、公司股东：_________(姓名或名称)于_____年_____月_____日向本公司缴纳出资_____万元。该股东自本出资证明书核发之日起，享有本公司章程规定的股东权。

核发日期：_____年___月___日 (公司印章)

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

先生(小姐/女士)是我公司在职人员，在xx年xx月xx日出生，从xx年xx月xx日起在我公司任职至今，职位是(职位名称)。

我公司批准其在xx年xx月xx日离境前往韩国，于xx年xx月xx日前归国，请假时间为天，一切费用由其自行承担。我公司保证其在旅行期间遵守贵国法律，并保留其职务到假期结束。

公司地址：xx市路号xx大厦楼x室

邮政编码：

上级主管领导：先生(小姐/女士)

出行人联系电话：(区号)(固定电话号码)及手机号

特此证明!

xx市x有限公司

(上级主管领导亲笔签名)

x年xx月xx日

(加盖公章)