法人授权委托函范文精选4篇 公函怎么写（推荐20篇）

法人授权委托书格式范本

法人委托书是相对于个人委托书的一种授权委托书。 注意区分一个概念，法人不是法定代表人，法定代表人是个人，如一个公司的董事长，而法人是单位，是法律上拟制的人，是相对于自然人的另一类法律主体。以下是小编为大家收集的关于法人委托书的范本欢迎大家借鉴！

法人委托书范本

本人 是 公司法定代表人，现授权委托 (身份证号)为本公司资质申报业务负责人，全权负责本公司的资质申请材料报送、审查意见反馈、资质证书领取、文件签收等事项。

受委托人无转委托权。

委托有效期： 年 月 日至 年 月 日止。

法定代表人手机号码：

受委托人手机号码：

法定代表人签字：

公司公章

年 月 日

法人委托书范本

兹有我单位×××同志(性别：× 职务：××××身份证号××××××××××××××××××)受我委托到你处办理人事代理等相关事宜，产生的法律责任由我单位承担。

兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人，其权限如下：

本人 (姓名) 是 (甲单位名称) 的法定代表人，现授权我单位 (姓名) (身份证号： (身份证号))为正式合法的代理人。该代理人有权在 (项目名称) 项目中，以 (甲单位名称)的名义并代表我单位全权处理投标报名相关事宜。

法定代表人签字：

公司公章

年 月 日

本人__身份证号_________)是____限公司的法人代表，因工作繁忙不能亲自回公司办理安全生产相关事宜，特委托__志(身份证号_________)为____限公司的危险化学品安全生产主要负责人。

该同志全权代表我处理公司安全生产相关事务。本人对被委托人在依法、依规办理的有关事宜均予以认可，并愿意承担相应的法律职责。

法人授权会托书集锦5

兹(法人身份证号： )授权我公司(单位) 部门(处室)负责人到贵单位配合网站备案信息核验工作，并签订《信息安全管理协议》。其所提供的网站备案信息均真实有效，如果发生变更，将在5个工作日内告知贵公司。若出现信息不准或网站内容问题，我公司(单位)愿接受政府主管部门按照有关法律法规进行网站注销、关闭等处罚。

法人签字：

单位名称：

公章：

年 月 日

授权委托书(之二)

委托单位：

法定代表人：          ，职务：

受委托人：

姓名：        律师，工作单位：

姓名：            ，工作单位：

现委托上列受委托人在我单位与                     因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

代理人        的代理权限为第    种：

□     1、一般代理。

□     2、特别授权（代为承认、放弃、变更诉讼请求、

进行和解，提起反诉或者上诉）。

代理人        的代理权限为第    种：

□  1、一般代理。

□     2、特别授权（代为承认、放弃、变更诉讼请求、

进行和解，提起反诉或者上诉）。

委托单位：

年   月  日

委托人： 性别: 身份证号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

本人工作繁忙,不能亲自办理___的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

公民版个人授权委托书 例4

委托人姓名 ： 性别：

居民身份证号码：

受委托人姓名 ： 性别：

工作单位 ： 联系电话：

住址 ：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托人：

年 月 日

县(市、区)乡(镇 村委会：

我们自愿委托 乡(镇) 村村民委员会(以下简称“村委会”)将我们承包的位于本村 的 亩(具体面积以实际测量数据为准)土地的农村土地承包经营权以出租方式流转给 公司。我们授权村委会代表我们与该公司就上述承包土地的农村土地承包经营权以出租方式流转事宜进行协商，并授权村委会代为决定农村土地承包经营权流转价格、土地用途、承包(租赁)期限、农村土地承包经营权流转合同条款变更等具体事宜及办理其他一切相关法律手续。

本委托书一式四份，有效期限自本委托书签署之日起，至我们承包的农村土地承包经营权期限届满之日止。若《土地法》或《农村土地承包法》变更、延长农村土地承包经营权承包期限，本委托书有效期限自行延期至法定最长承包期限。

特此委托!

受托人：

县(市、区)乡(镇村村民委员会(公章)

鉴证单位：村村民委员会(公章)

日期： 年 月 日

委托人： 白 性别： 女 出生日期： 身份证编号：

暂住证号： 住址：

被委托人： 汪 性别： 男 出生日期： 身份证编号：

暂住证号： 住址： 委托原因及事项： 本人工作繁忙，不能亲自办理机动车违章的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任、

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止

委托人有转委托权

委托人：

年 月 日

中国农业银行 (网点全称)： 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务： 委托人：

法定代表人：

企业(单位)名称：

受委托人之一：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：

受委托人之二：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：法人授权委托书样本

一、授权权限：

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为：

(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×” )：

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

二、授权期限：

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明：

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

委托人(公章)：

法定代表人：

年 月 日

委托单位名称：

所在地址：

法人代表：，身份证号：，职务：董事长

受委单位名称：阿勒泰分公司

所在地址：

负责人： ，身份证号：

一、委托事项：

（1）、委托受托单位代表委托单位对受托单位在的购房人在中国建设银行阿勒泰地区分行申请办理的按揭贷款提供阶段性担保。

（2）、阶段性担保期限：购房人按揭贷款正式发放至购房人在房屋登记部门正式办妥贷款抵押手续，并将房屋他项权证正式移交中国建设银行阿勒泰地区分行止。

二、委托权限：

1小区楼盘按揭贷款相关的合同、协议的签定工作，并代表委托单位行使和履行与“金源名门”商住小区楼盘按揭贷款相关的权利和义务。

2、委托单位委托同志为受托单位有权签字人，全权代表委托单位与中国建设银行阿勒泰地区分行签订与“商住小区楼盘按揭贷款相关的合同、协议的签字事宜。

三、委托时限： xx年 4月 17 日至 年 4 月 17 日 我公司愿意履行以上授权的相关规定，并行使由此产生的相关权利和履行+由此产生的相关义务，特此承诺。

具有表决权的股东签字：

年 月 日

本授权书声明：注册于中华人民共和国的新疆城建(集团)股份有限公司在下面签字的刘军(董事长)代表本公司授权的李月(总经理)为本公司的合法代理人，就20xx年住宅楼节能改造工程的投标，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于20xx年X月X日日签字生效，特此声明。

代理人情况：

姓名：____ 性别：女 年龄：45岁 职务：总经理

身份证号码：511028196703XX366X 详细通讯地址：乌鲁木齐市南湖路133号城建大厦1栋22层 电话：09-782 邮政编码：830000

单位名称(公章) ：新疆城建(集团)股份有限公司

法定代表人(签章) ：

日期：20xx年X月X日

单位法人授权委托书

【单位法人授权委托书】

委托单位： 。

法定代表人： ，职务： 。

受委托人：姓名： ，工作单位： 。

职务： 。

姓名： ，工作单位： 。

职务： 。

现委托上列受委托人在我单位与

因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位：

法定代表人：

年 月 日

【单位法人授权委托书】

我系x有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权，特此委托。

法人代表：

单位公章：

联系电话：

年 月 日

法人授权委托书范文3篇

法人授权委托书是法人所委托的代理人办理代理事务的依据,代理人在授权范围内行使代理权的后果由法人承担。以下是小编整理的法人授权委托书，欢迎大家参阅。

第1篇:授 权 委 托 书

致_____：

兹授权_____先生/女士(省份证号码：_____ )代表我公司与贵公司在_____ (区域)开展业务往来，授权范围我公司证照经营范围内的采购、销售、业务洽谈、签定购销合同及货款结算等事宜，请贵单位给予接洽与支持。

本委托书有效期：自_____年_____月_____日止(如有变更将另行书面通知)。

声明：上述被委托人在获授权期间将严格遵守有关药事法规，保证不做出损害双方利益的违法活动。

注：随本书附受委托人身份证复印件(正反两面)。

此致

单位(盖章)：_____

法定代表人(签章)：_____

签发日期 _____年 _____月 _____日

第2篇:法 人 授 权 委 托 书

委托人: 性别: 身份证编号:

被委托人: 性别: 身份证编号:

委托原因及事项: 本人因________________________原因，不能亲自办理网站备案的相关手续,特委托我公司员工____________，其在公司职务为____________，作为我的合法代理人，全权代表我办理网站备案相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。

我公司承诺前来办理网站备案手续的员工如因离职等原因，不再属于我公司员工，我公司将及时通知贵公司做网站负责人变更手续。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止 。

法人签字并盖私章:

被委托人签字：

公司盖章

年 月 日

第3篇:法 人 委 托 书

XX单位：

XX公司公司法定代表人 授权、经理为投标人代表，代表本公司参加贵司组织的招标活动，全权代表本公司处理投标过程的一切事宜，包括但不限于：投标、参与谈判、签约等。投标人代表在投标过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本公司均予以认可并对此承担责任。投标人代表无转委托权。特此授权。

本授权书自出具之日起生效。

投标人代表： 性别： x 身份证号：

单位：XX公司 部门：市场部 职务： 经理

详细通讯地址：

邮政编码: XX0000 电话：13

附：被授权人身份证件

授权方

投标人(全称并加盖公章)：XX公司

法定代表人签字：

日 期：

接受授权方

投标人代表签字：

日 期：

(本文素材来源于网络，如有侵权，请联系删除。)

致： 公司

我单位因业务需要，现委托 公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行代开的发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行代开的发票和代收款活动有关的事务。在整个代开的发票和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理单位无权转换代理权。特此委托。

●委托收款事项

致 公司:

兹有 (姓名)，身份证号：_______________ ，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔 款项计 (大写:人民币 )支付该公司账户名 ，账号:________________ .以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!

一、委托人和被委托人的权利、义务

1、委托人应向被委托人提供证明债权、债务关系的法律文件，包括贸易合同、发票、提单、装箱单、报关单、商品质量检验证书和买卖双方往来的重要函电以及委托人对案情的说明;

二、违约责任

委托人和被委托人，任何一方因未按约定履行本协议而给对方造成损失的，应承担违约责任。

1、如果委托人提供伪造的文件，或隐瞒事实，或在

2、如果被委托人故意拖延追偿，损害委托人利益，其责任由被委托人承担。

三、生效时间

本委托书自双方签字之日起生效。委托人自本委托书生效之日起一年内不能提出撤案要求。

本协议一式两份，委托人和被委托人各执一份。

委托人(盖章)：

授权代表(签字)：

日期： 年 月

代理单位名称：

工商注册证号码：

委托单位法人(签章)：

委托单位：

日期： 年 月

公司 被委托人(盖章)： 被授权代表(签字)： 日期： 年 月 法人： 年 月 日

委托人：

姓名：性别：身份证号码：

受托人：

姓名：：性别：身份证号码：

我(委托人)占100%份额，拥有位于的房产，房产证号为，现就出售该房产事宜，本人在此委托上述受托人为我的代理人，在代理期限：________年____月____日至________年____月____日内，受托人均可单独以我的名义办理如下事项：

1.代为收取与上述房产有关的款项，包括但不限于：购买方贷款款项、售楼款项和购买方的银行按揭贷款等等;指定按揭贷款及抵押贷款收款账户;并将上述款项存入业主

指定账户(账户名：开户行：银行账号：);签署银行《按揭贷款存入账户确认书》等明确收款账户的文件;代为签署银行抵押物价值确认函。

2.代为到房地产权登记中心及相关部门办理打印产权资料查询表;到房地产权登记中心或产权登记部门办理数据变更、产权年限变更、姓名身份证号码变更、调档、领取修改记录单、领取变更后的房地产证等相关手续;到深圳市房地产权登记中心或地税局等相关部门签署《房地产交易环节个人所得税免征申报表》及办理减免个人所得税等一切相关手续。

3.代为到银行办理上述房产的资金监管手续，收取或者指定账户收取监管资金，签署办理及解除资金监管手续所需要签署的申请、资金监管协议及相关文件资料。

4.代为办理产权过户手续及交纳相关税费、交易手续费等，包括但不限于签署《房地产买卖合同》等办理房产转让

委托人：

________年____月____日

委托单位：______________，法定代表人：________________

受委托人：姓名：________，工作单位：___________，职务：________，职称：___________

姓名：________，工作单位：____________，职务：________，职称：_____________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：___________(盖章)

法定代表人：___________(签名)

____年____月____日

中国建设银行支行：

我（公司）现委托以下受托人作为我单位（公司）的代理人到贵行办理企业账户开户及其他相关业务，具体委托事项如下：

一、委托人及受托人

委托人（单位名称）：

受托人：

二、授权期限：

上述授权权限自 年 月 日开始，至 年 月 日终止。

三、特别声明：

上述委托人为我公司员工，委托人在上述委托权限内的行为均为我公司的真实意思表示，我公司保证以上所写内容完全属实，对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。

委托人（公章）：

法定代表人或授权代理人（签章）：

年 月 日

出租方(甲方)：_______

通信地址：______________

邮编：_______联系电话：______________

营业执照或身份证号码：______________

委托代理人：______________

通信地址：______________

邮编：_______联系电话：______________

营业执照或身份证号码：______________

承租方(乙方)：_______

通信地址：______________

邮编：_______联系电话：______________

营业执照或身份证号码：______________

委托代理人：______________

通信地址：______________

邮编：_______联系电话：______________

营业执照或身份证号码：______________

根据《深圳经济特区房屋租赁条例》及其实施细则、《深圳市人民代表大会常务委员会关于加强房屋租赁安全责任的决定》的规定，经甲、乙双方协商一致，订立本合同。

第一条甲方将位于_______市_______区，房屋(间)编码为_______的房屋(以下简称出租房屋)出租给乙方作住宅使用。该建筑物共_______层。产权人或合法使用人为_______，房地产权利证书或者证明其产权的其他有效证件为_______。

出租房屋为(套、间)，建筑面积共计_______平方米。

第二条乙方租用出租房屋的期限自_______年_____月____日至_______年_____月____日止。

甲方应于_______年_____月____日前将出租房屋交付乙方。甲方延迟交付出租房屋的，应向乙方支付违约金，违约金额为每一延迟日人民币_______元(大写_______元)

第三条出租房屋月租金总额人民币_______元(大写：_______元)

乙方应于每月_______日(每季度第_______个月_______日)前向甲方交付租金。乙方拖欠租金超过个月的，甲方可解除本合同。

第四条乙方同意，在甲方交付出租房屋时向甲方支付(不超过三个月)_______个月租金数额的租赁保证金，即人民币_______元(大写：_______元)

甲方收取租赁保证金，须向乙方开具收据。

甲方向乙方返还租赁保证金的条件：

返还租赁保证金的方式及时间：____________________________。

甲方不予返还租赁保证金的情形：____________________________

本合同约定的各项条款，甲乙双方均须自觉履行，如有一方违约，按法律规定承担违约责任。

第五条租赁期间，甲方负责支付房屋租赁涉及的税款、出租房屋所用土地的使用费、房屋租赁管理费、费;乙方负责支付出房屋的水电费、卫生费励志网、房屋(大厦)物业管理费等因使用房屋所产生的费用。

第六条乙方不得擅自改变出租房屋的用途，乙方将出租房屋用于居住以外的用途，甲方可解除本合同。

第七条甲方应保证房屋及其内部设施的安全及其正常使用。

第八条乙方应正常、合理使用出租房屋及其附属的设施。因乙方使用不当或不合理使用，出租房屋或附属的设施出现损坏或发生故障，乙方应负责及时维修或赔偿。

第九条未经甲方书面同意，乙方不得将出租房屋全部或部分转租与他人。经甲方同意转租的，转租终止期不得超过原乙方的租赁期限，乙方并保证其受转租人不得将转租房屋再行转租。

乙方擅自转租的，甲方有权解除本合同。

第十条租赁期内，甲、乙双方应全面履行本合同所定的各项义务，不得无故解除合同。单方依合同约定或依法律规定合法解除本合同的可以申请单方解除合同登记(备案)

第十一条本合同期满终止(或因其它原因导致本合同终止)后，乙方应于终止后日内迁离出租房屋。乙方逾期不迁离或不返还出租房屋，在逾期期间应加倍向出租人支付租金，如不在此房屋内居住的，甲方有权收回房屋，并向人民法院提起诉讼。

第十三条甲乙双方约定以下通信地址为双方通知或文件的送达地址：

甲方送达地址：____________________________

乙方送达地址：____________________________

第十四条甲乙双方应当签订《深圳市房屋租赁安全管理责任书》。

第十五条附页内容是本合同的一部分，经双方签章后生效。

租赁期间，甲、乙双方可就本合同未尽事宜，另行协商作出补充协议，补充协议须在签订后10日内到原合同登记(备案)机关登记(备案)

本合同一式_______份，甲方执_______份，乙方执_______份，合同登记机关执_______份。

本合同自签订之日起生效。

甲方(签章)______________乙方(签章)______________

法定代表人：_______法定代表人：_______

联系电话：______________联系电话：______________

银行帐号：______________银行帐号：______________

委托代理人(签章)委托代理人(签章)

_______年_____月____日_______年_____月____日

登记或备案人(签章)

合同登记(备案)机关(签章)

_______年____月____日

本授权委托书声明：我 汪梦蝶 （姓名）系 南通华新建工集团 （投标人名称）的法定代表人，现授权委托 南通华新建工集团 （单位名称）的 司文静 （姓名）为我公司代理人，以本公司的名义参加苏州市中诚工程建设造价事务所有限公司组织实施的编号为 SZZC20xx—Y—G—003 号的招标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销

授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

投标人：（公章）

法定代表人：（签字或签章）汪梦蝶

代理人：（签字）

日期： 年 月 日

委托单位： 委托人（单位法定代表人或单位负责人）信息：

姓名： 职务： 法定代表人 身份证类型：身份证 身份证件号码： 受托人（单位工作人员）信息：

姓名： 职务： 财务 身份证类型：身份证 身份证件号码： 受托人为我单位工作人员，兹由委托人授权受托人为我单位办理银行业务的经办人，其经办业务权限为：（以下内容可同时选择，选择时请在对应的业务后的□内打“√”）

1.开立单位银行结算账户 □

2.更换预留的单位财务章 □

3.更换预留的个人名章或签名 □

4.变更单位银行结算账户信息 □

5.其他业务

上述委托事项截止有效期20xx.12.31

委托单位：（公章）

法定代表人：（签名或盖章）

20xx年 月 日

委托人与受托人经平等协商,就委托代理事宜订立合同如下:

一、受托人 接受委托人与 因 纠纷案件第 审代理人。

二、委托人对受托方所授代理权限为：

特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领为判决款项等。

三、委托人必须真实地向代理人叙述案情，提供有关本案证据。受托方发现委托人捏造事实、弄虚作假或委托事项事法，有权终止代理，依法收取的代理费不予退还。

四、受托人应认真负责地履行代理职责，依法维护委托人的合法权益，受托人无故终止代理合同，代理费全部退还。

五、委托人向受托人交纳代理费的方式及数额为： 委托人无故终止合同，代理费不予退还。

六、本合同有效期自合同签订之日起至本案第 审终结止。(判决、调解、和解或撤诉)。

委托人： 受托人：

20xx年 月 日

授权委托书

委托人与 因 纠纷一案,为便于诉讼的进行，维护委托人的合法权益，现委托 为诉讼代理人。代理人代理权限为：

特别授权，即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为调解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书、代为领取判决款项等。

委托人：

二0一年 月 日

甲方： 乙方：

甲乙双方经过友好协商，就乙方委托甲方承办_________公司__年度年检有关事项达成如下协议：

一、甲方受乙方委托办理

1、外经批准证书年检;

2、国税登记证年检;

3、地税登记证年检;

4、外汇年检;

5、财政登记证年检;

6、工商营业执照年检;

7、统计部门(网上数据)年检;

二、乙方责任

1、按要求填写年检表格，所填数据应准确、无误;

2、提交的资料应真实、合法、有效，并积极配合甲方工作。

三、费用

乙方向甲方支付服务费人民币叁仟元整。

四、其他事项

1、如乙方中途停办，已支付的服务费甲方不予退回;

2、因乙方提交的资料不符合要求，未通过个别部门的年检，已支付的服务费甲方不予退回，甲方不承担责任。

3、部门过期年检罚款由乙方支付，甲方不承担责任。

五、其他约定

甲方：

乙方：(盖章)

代表：代表：

20__年月日 20__年月日

中国xx银行 (网点全称)： 我单位(公司)现委托下述受委托人作为我方代理人到你行办理以下业务： 委托人：

法定代表人：

企业(单位)名称：

受委托人之一：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：

受委托人之二：

姓名： 性别：

证件类型： 证件号码：法人授权委托书一、授权权限：

现委托上述受委托人作为我方的代理人。代理权限为：

(一)代理我方办理我方在你行开立的以下账户的电子银行业务

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×” )：

1、

2、

3、(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

二、授权期限：

上述授权权限自签发之日起至 年 月 日止。

三、特别声明：

上述代理事项两位受委托人均可独立代理。各受委托人在权限内代我方办理的上述事项我方均予以承认。

委托人(公章)：

法定代表人：

年 月 日