抚养费上诉书格式范文20篇

原告：_________________福州甲公司，住所地，联系电话：_________________

法定代表人：_________________丁，职务：_________________

被告：_________________，住所地，联系电话：_________________

法定代表人：_________________，职务：_________________

诉讼请求

1、依法确认死者丙为本案机动车交通事故责任强制保险中的受害人和机动车第三者责任保险中的第三者;

2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币302729.95元(其中，精神损害抚慰金100000元应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内先行赔付);

3、依法判令被告在机动车损失保险的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币28023.99元;

4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。

事实和理由

20__年10月10日，a驾驶原告所有的闽__________号中型厢式货车沿国道324线由泉州往莆田方向行驶至国道324福昆线116公里处，与b驾驶的闽_______________号轿车发生交通事故，致使闽__________号货车乘车人丙被该车碾压于右前轮下，抢救无效死亡(经鉴定，丙系交通事故致创伤性出血休克而死亡);b轻微受伤;两车均在事故中不同程度受损。莆田市公安局交警支队城厢大队认定a负事故全部责任，死者丙不负事故责任。

因本案交通事故，原告支付了死者丙医疗费5572.98元、尸体检验费500元、闽_______________号车司机b医疗费729.95元，向丙家属支付死亡赔偿金123920元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费14352元、误工费20__元、住宿费5000元、交通费5000元、被扶养人生活费45655.02元。此外，原告还支付了闽__________号货车修复材料费16224元、维修费5500元、吊车拖车费4799.99元、车辆鉴定费1500元。

原告于20__年5月15日为闽__________货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”，赔偿限额为人民币122000元)、机动车第三者责任保险(简称“三责险”，责任限额为人民币500000元，不计免赔率)和机动车损失保险(简称“车损险”，责任限额为人民币97000元，不计免赔率)，保险期间为一年。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付保险金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。谢谢!

此致

福州市__________区人民法院

具状人：_________________福州甲公司

年     月     日

男方：_______，男，汉族，_______年_______月_______日生，住_______，身份证号码：_______

女方：_______，女，汉族，_______年_______月_______日生，住_______，身份证号码：_______

男方_______与女方_______于_______年_______月认识，于_______年_______月_______日在安新县民政相关部门登记结婚，婚后于_______年_______月_______日生育一儿子/女儿，名_______。因男方有外遇，婚后对女方处处不满，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子_______由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

三、债务的处理：

债务归男方偿还。

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

本协议书财产分割基于上列财产为基矗任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒将无权分割。

五、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发(离婚证)之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：_______ 女方：_______

_______年_______月_______日

反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。

被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，______________人。

第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。

反诉请求

1、请求判令被反诉人退还不当得利________________元整及利息(利率按银行同期贷款利率自反诉人提起反诉之日至退还全部本金之日止;

2、判令被反诉人就应当退还的不当得利之债中的________________元与本诉之债________________元借款予以抵消;

3、判令被反诉人承担本案发生的全部诉讼费用。

事实与理由

被反诉人_______________以______________年_____月__________日从反诉人处骗取的________________元借条为据，要求反诉人偿还其所谓的借款，并发生讼争。事件发生后，反诉人通过与其母亲，即本案第三人交谈，方知被反诉人采取欺骗手段，谎称与第三人合作投资购买商品房为由，并多次向第三人索要购买商品房的投资费用，第三人在听信被反诉人的情况下，从其管理的反诉人银行卡账户上进行资金的划转，期间分别于______________年_____月_____日、______________年_____月__________日两次划款人民币________________元、________________元至被反诉人名下，______________年______________月______________日从被反诉人账户转回至反诉人银行卡账户________________元，进出抵消总计划出款项________________元至被反诉人名下。第三人从事上述行为时均未告知反诉人，直至本案本诉发生后，反诉人才知道本案的全部真相。

此致

______________法院

申请人：______________

______________年______________月______________日

甲方(劳动者)：________________ ，性别 ______________，民族___________ ，出生日期 ____________，身份证号码_______________ ，住址______________ ，电话号码 _____________________;

乙方(用人单位)：__________公司;

法定代表人：__________张娴 。

经过甲、乙双方共同协商一致，就乙方欠付甲方的工资款项达成如下协议，以共同遵守：__________

一、截至_______年____ ________月________ ________日，乙方拖欠甲方的工资共计_________元(大写：__________人民币_________________ )。该款项属于甲方在诚和XX公司工作中应得的合法工资报酬，乙方同意支付。

二、乙方应当在本协议签订后________________个工作日内，向甲方足额支付应付款项。

三、乙方付款采取银行转账形式，并备注属于应当发放的工资款项，收款银行及账号如下：__________

户 名：___________________;

开户银行：____________________;

银行账号：_______________________;

四、乙方应当在本协议签订后__________个工作日内，为甲方补缴社保或者向甲方支付未能缴纳社保的损失__________元。

五、如乙方未按本协议约定的期限和数额向甲方支付款项，应当按照应付工资的___________%向甲方支付违约金。

六、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。

七、若需通过诉讼或仲裁的方式解决的，乙方承担因此产生的一切费用(包括但不限于律师费、交通费、诉讼费)等。

八、本协议从签订之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字或盖章)：__________

________年 ________月 ________日

乙方(签字或盖章)：__________

乙方代表(签字或盖章)：__________

________年 ________月 ________日

甲方：_________(女方)

乙方：_________(男方)

甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：

1、女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。

2、抚养费的确定

1)从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。

2)_________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止)。

3)_________十六岁后随父随母由自己选择。

3、女儿/儿子_________的医药费，在_________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。

4、_________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_________方负责，再不计算。

5、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。

甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

 （承包商）：

鉴于贵方与（以下简称“业主”）就项目于年月日签订编号为 的《建设工程施工合同》（以下简称主合同），应业主的申请，我方愿就业主履行主合同约定的工程款支付义务以保证的方式向贵方提供如下担保：

一、保证的范围及保证金额

我方的保证范围是主合同约定的工程款。

本保函所称主合同约定的工程款是指主合同约定的除工程质量保修金以外的合同价款。

我方保证的金额是主合同约定的工程款的%，数额最高不超过人民币 元（大写：）。

二、保证的方式及保证期间

我方保证的方式为：连带责任保证。

我方保证的期间为： 自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付之日后日内。

贵方与业主协议变更工程款支付日期的，经我方书面同意后，保证期间按照变更后的支付日期做相应调整。

三、承担保证责任的形式

我方承担保证责任的形式是代为支付。业主未按主合同约定向贵方支付工程款的，由我方在保证金额内代为支付。

四、代偿的安排

贵方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及业主未支付主合同约定工程款的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的帐号。

在出现贵方与业主因工程质量发生争议，业主拒绝向贵方支付工程款的情形时，贵方要求我方履行保证责任代为支付的，还需提供项目总监理工程师、监理单位或符合相应条件要求的工程质量检测机构出具的质量说明材料。

我方收到贵方的书面索赔通知及相应证明材料后，在 工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。

五、保证责任的解除

1、在本保函承诺的保证期间内，贵方未书面向我方主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

2、业主按主合同约定履行了工程款的全部支付义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

3、我方按照本保函向贵方履行保证责任所支付金额达到本保函金额时，自我方向贵方支付（支付款项从我方账户划出）之日起，保证责任即解除。

4、按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其它情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。

我方解除保证责任后，贵方应自我方保证责任解除之日起 个工作日内，将本保函原件返还我方。

六、免责条款

1、因贵方违约致使业主不能履行义务的，我方不承担保证责任。

2、依照法律法规的规定或贵方与业主的另行约定，免除业主部分或全部义务的，我方亦免除其相应的保证责任。

3、贵方与业主协议变更主合同的，如加重业主责任致使我方保证责任加重的，需征得我方书面同意，否则我方不再承担因此而加重部分的保证责任。

4、因不可抗力造成业主不能履行义务的，我方不承担保证责任。

七、争议的解决

因本保函发生的纠纷，由贵我双方协商解决，协商不成的，通过诉讼程序解决，诉讼管辖地法院为法院。

八、保函的生效

本保函自我方法定代表人（或其授权代理人）签字或加盖公章并交付贵方之日起生效。

本条所称交付是指：

 保证人：

法定代表人（或授权代理人）：

年 月日

执行申请人：______________，男，_____________年_____月__________日生，汉族，住__________省龙__________号。

被申请人：______________，男，_____________年_____月_____日生，汉族，住上海市__________区__________路__________弄_____号;

被申请人：_________________，男，_____________年_____月_____日生，汉族，住上海市__________区__________路__________弄_____号。

申请事项：_________________

1、请求强制执行(20__)_____民一(民)初字第_____________号民事判决书，即俩被申请人归还申请人借款人民币_______________，_______________元。

2、被申请人加倍支付迟延履行期间债务利息(利息自判决确定履行期限届满次日起至实际清偿日止)。

3、本案执行费用由俩被申请人承担。

事实与理由：_________________

执行申请人诉俩被申请人民间借贷纠纷一案，20__年6月24日由上海市__________区人民法院做出(20__)_____民一(民)初字第_____________号民事判决书，判决确认被申请人_______________归还申请人_______________借款人民币_______________，_______________元;被申请人__________对_______________归还_______________上述借款承担连带责任。

该民事判决现已生效，被申请人仍拒不履行判决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院予以强制执行。

此致

上海市__________区人民法院

执行申请人：_________________

年月日

委托人：______________,男(女)，出生，住址：_________________，身份证号：_________________

受托人：______________,男(女)，出生，住址：_________________，身份证号：_________________

委托事项：_________________

______________

受托人在委托权限范围内所从事的一切法律行为及所签署的一切文件我均予以承认。

代理人有(无)转委托权。

委托人：_________________

_____年_____月_____日

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方就甲方供养及遗赠事宜达成协议如下

一、甲方现在所有的以下财产：_________________，其所有权的证明：_________________;以及甲方死亡后的其他遗产，甲方同意在死亡后全部赠送给乙方。甲方现有现金、存款及其他有价证券于本协议签订之日起5日内，甲方每月基本养老金自领取之日起5日内，甲方同意全部交由乙方管理并统筹安排用于对甲方的供养，乙方每月应为甲方留下足够的零花钱。

二、甲方所在集体的土地被征用时，甲方委托乙方指派工作人员代其签订并管理征地补偿协议，收取征地补偿款、过渡费及基本养老金等因土地征用事宜应获得的所有款项，并由乙方管理，统筹安排用于对甲方的扶养;如甲方可以分得安置房的，甲方同意将分得的安置房交由乙方管理经营，所得收益在扣除经营支出后由乙方统筹安排用于对甲方的扶养。

三、乙方应按照双方签订的《入住代养协议》约定的内容履行照顾扶养甲方的义务并在其去世后履行安葬义务。

四、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

五、甲方应负对遗赠财产的维护责任，未经乙方同意不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止本协议和《入住代养协议》，并要求甲方赔偿乙方已经支付的扶养费用。

六、协议的解除。

(一)经双方协商一致可以解除;

(二)由于甲方无正当理由拒不履行协议内容的，乙方可以书面通知其解除本协议。乙方可以要求甲方支付已经支付的扶养费用和劳动报酬;

(三)由于乙方无正当理由不承担扶养甲方的义务的，甲方可以书面通知乙方解除本协议。

七、本协议未尽事宜双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议效力一致。

八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字)：_________________乙方(盖章)：_________________

法定代理人(签字)：___________代表人(签字)：______________

原告：___________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________

被告：_________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________

诉讼请求

1、依法判决被告支付原告租金___________元及利息(暂计至___________年___________月，共___________个月)。

2、依法判决被告支付原告违约金___________元。

3、依法判决原告不返还被告保证金___________元。

4、本案所有诉讼费由被告承担。

事实与理由

___________年___________月___________日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从___________年___________月___________日至___________年___________月___________日，月租金___________元，每月___________日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金___________元作为保证金，若被告拖延交租超过___________天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金___________元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从___________年___________月开始拖欠原告租金共计___________元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于___________月___________日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的租金。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。

此致

__________市人民法院

具状人：_________________

___________年___________月___________日

原告：

住址：

联系电话：

被告：

住址：

联系电话：

诉讼请求：

1、判决被告支付原告______万元;

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由：

原、被告自愿于_____年____月____日签署《离婚协议书》协议离婚，并协议约定：双方在共同生活期间购买的登记产权人为被告之位于________的商品房(含家具家电等)归原告所有;

被告补偿原告人民币______万元，于双方办理离婚登记当日支付。

_____年____月____日，原、被告共同华龙区民政局婚姻处办理了离婚登记。

虽经多次催索，被告仍拒绝按双方约定向原告支付______万元补偿款。

根据最高人民法院规定：”离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议，对男女双方具有法律约束力。

当事人因履行上述财产分割协议发生纠纷提起诉讼的，人民法院应当受理。

”为了维护原告的合法权益，特依法起诉。

盼贵院依法及时判决满足诉讼请求。

此致

________人民法院

具状人：_________

_____年____月____日

申请人：_________________王__________，女，__________族，__________年__________月__________日生，住__________省__________市_____________，身份证号码___________________，手机：__________________。

委托代理人：______________，_____________律师事务所律师。联系电话_____________。

被申请人：_________________张__________，男，_______________族，__________年__________月__________日生，__________省_______________人，住__________________，身份证号码________________，联系电话________________。

请求事项：_________________申请撤销___________________号民事裁定书确认的保全事项。

事实和理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

起诉状

原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。

被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。

诉讼请求：_________________

1、依法判决准予原、被告离婚;

2、判决婚生子/女由原告抚养,被告每月支付抚养费元;

3、依法分割夫妻共同财产：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆;

4、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

年月，原、被告经人介绍开始恋爱/自由恋爱，年月日，在民政局办理登记结婚。年月日，婚生一子/女，取名。由于双方婚前了解不够，婚后因性格不合，常因生活琐事吵闹，(被告有家庭暴力等行为，原告曾向公安机关报警，并住院治疗伤情;双方分居年/个月;被告有婚外情)，致使夫妻感情破裂，无法继续共同生活。双方婚后共同财产有：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆。因此，原告依法向贵院提起诉讼，请求判决离婚，原告抚养孩子、被告支付抚养费，并分割共同财产，恳请人民法院依法裁判。

此致

人民法院

具状人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

这里提供一份离婚分割公积金起诉状模板，你可以参考一下。

原告：

被告：

请求事项：

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子女儿_____由原告抚养，被告一次性支付抚养费____元给原告(被告每月支付抚养费____至儿子女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割( 判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金____元给原告;

五、被告一次性支付精神损害赔偿金_____元给原告。

事实和理由：

此致______人民法院具状人：

________年____月____日

孩子抚养费协议范本

甲方：_________________性别：_________________男出生年月：_________________

住址：_________________身份证号：_________________

工作单位：_________________

乙方：_________________性别：_________________女出生年月：_________________

住址：_________________身份证号：_________________

工作单位：_________________

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下：_________________

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁，归_____________方抚养。

二、

1.从_____________年_____________月_____________日起由_____________方每月付给_____________方_____________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2._____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：_________________甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_____________不愿读书为止)。

3._____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子_____________的医药费，在_____________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_____________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。

四、_____________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_____________方负责，再不计算。

五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

子女抚养协议书此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。

甲方(签字)：_________________乙方：_________________(签字)：_________________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

原告__________，性别，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________

被告__________，性别，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________

案由：_________________离婚

诉讼请求：_________________

要求与被告离婚;

2.由原告抚养儿子刘_____;

3.分割夫妻共同财产约元，其中元归我所有。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由：_________________

此致

_____________人民法院

起诉人：_________________

_____________年_____月_____日

委托人：__________________，身份证号：__________________

受托人：__________________，身份证号：__________________

因委托人申请强制执行______一案，现委托上述受托人作为我的代理人。

委托事项和权限如下：__________

代为申请执行立案，代为执行和解，代收法律文书。

委托人(签字)：________________

________年________月________日

受托人(签字)：________________

________年________月________日

原告：姓名：________、性别：________、年龄：________、民族：________、职业：________、工作单位和住址：___________

被告：姓名：________、性别：________、年龄：________、民族：________、职业：________、工作单位和住址：___________

诉讼请求

书写自己要求达到的目的，包括：请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等，如：

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子/女儿_______由原告抚养，被告一次性支付抚养费_______元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);

四、被告一次性支付经济补偿金_______元给原告;

五、被告一次性支付精神损害赔偿金_______元给原告。

事实和理由

事实和理由：陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。

离婚理由：应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。

为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。

此致

______________区/县人民法院

具状人：____________

_______年_______月_______日

原告：_________________女_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号

被告：_________________男_____________年__________月__________日出生民族：_________________住址：_________________市__________路__________花园__________幢__________号

诉讼请求：_________________

请求依法解除原、被告的婚姻关系。

事实和理由：_________________

_____________年__________月原告提出过离婚诉讼请求，同年__________月由__________区人民法院移送贵院审理，在(_____________)第_____号民事判决书中已经审理查明，原被告因感情不和从________________年分居至今，虽然贵院在此判决中希望被告方能珍惜一次改善夫妻关系的机会，但半年多来，原被告的情况依旧，夫妻感情确已破裂无法弥补。为此，对已经名存实亡的婚姻关系，原告再闪依法提起诉讼，请求贵院依法判决准予离婚。

此致

_______________人民法院

具状人：_________________

_____________年__________月__________日

关于未婚抚养费协议书的回答为

甲方：_________________身份证件号：_________________

乙方：_________________身份证件号：_________________

为妥善处理甲乙双方小孩抚养费一事，经双方平等协商自愿达成如下协议，以供双方共同遵守和履行：_________________

一、甲乙双方原系男女朋友关系，甲方于____年____月____日生育了小孩，系双方的小孩，现双方同意小孩由甲方携带抚养随甲方生活。

二、乙方自愿支付小孩抚养费元，乙方在____年____月____日前支付元，余下分付清，每年支付元，必须在每年的____月____日前一次性支付，甲方收到乙方支付的抚养费必须作为专款用在小孩生活、教育、医疗等方面开支，不得挪作他用，甲方不得另行再向乙方提出其它要求。

三、甲方向乙方保证在乙方按协议履行支付小孩抚养费的情况下，甲方和其家人不得向有关部门和个人举报或者泄露该事情，不得骚扰乙方的工作和生活，如甲方违约需全额退回乙方所支付的抚养费。

四、乙方也必须办证其与家人在任何时候都不得骚扰甲方和小孩的生活。

五、双方具有完全的民事行为能力，对自己的意愿和以上所签定的协议负完全责任，本协议经双方签字后即生效，双方必须遵守和履行。

甲方：_________________乙方：________________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日