哀悼死亡（汇编20篇）

乙方：_________________，性别，年龄，身份证号：_________________

住址：_________________，联系电话：_________________。

乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费__________元;其他费用__________元，共计__________元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：_________________乙方：_________________

时间：_________________时间：_________________

甲方：________身份证号：________________

乙方：________________身份证号：________

就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写：________)。

2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。

3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方(盖章)签字：________乙方(手印)签字：________

________年________月________日________年________月________日

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份证号码：

(系死者 之子),身份证号码：

(系死者 之父),身份证号码：

(系死者 之母),身份证号码：

乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，职务：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份证号码：_________________………。

2、__________，__________之子，身份证号码：_________________………。

3、__________，__________之父。身份证号码：_________________………。

4、__________，__________之母。身份证号码：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日发生工伤事故，因医治无效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性别，岁，身份证号码：_____________，供养亲属及直系亲属身份情况：_________________

父亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母亲：_________________，年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年龄：_________________岁，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

为妥善解决__________死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：_________________

一、赔偿金额：_________________

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于_______________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，_______________人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证号：_________________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方聘为职工，20__年9月8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计16286元(壹万陆仟贰佰捌拾六元整)，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：_________________由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元(叁仟元整);该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。【工伤赔偿和解协议书】

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤意外死亡补偿赔偿协议书

甲方:         限公司

实际施工负责人：

乙方(死者配偶): 姓名   ,性别    ,民族   ,  年  月  日生,通信地址:             .身份证号            .

死者父亲:

死者母亲:

死者儿子:

死者女儿:

经双方自愿协商,达成如下协议:

一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托.有权处理死者的相关善后事宜。

二甲方单位员工      ，因工作原因于    年   月    日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。

三、甲方基于雇主责任和人道考虑，  年  月  日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币    元，大写      元.

四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.

六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：                     乙方（死者父母配偶子女签字）：

年  月   日                年   月   日

附：甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权委托书.

授权委托书

委托人姓名(死者配偶)   ……（写明姓名等基本情况）。

死者父亲:

死者母亲:

死者儿子:

死者女儿:

受委托人姓名B……（写明姓名等基本情况）。

现委托B       在我与         一案中，作为我们的委托代

理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。

委托权限如下：

全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.

委托人：

年     月    日

受托人：

年     月    日

附：委托人、受托人身份证复印件。

3月30日下午5点，四川省凉山州木里县雅砻江镇立尔村发生森林火灾。3月31日下午，四川森林消防总队凉山州支队指战员和地方扑火队员共689人在原始森林展开扑救。扑火行动中，受风力风向突变影响，突发林火爆燃，瞬间形成巨大火球，在现场的扑火人员紧急避险，但27名森林消防指战员和3名地方扑火人员失联。

经全力搜救，昨天晚上6点半，这30名失联扑火人员已全部找到，27名森林消防队员和3名地方干部群众牺牲。

其中，24个90后，2个00后，1个80后，3个70后。

4月2日上午，十一届凉山州政府第31次常务会议在西昌召开，专题研究木里“3.30”森林火灾中牺牲人员申报评定为烈士的相关事宜。在此次森林火灾扑救中牺牲的另外27名凉山森林消防支队官兵，已经通过相关渠道上报评定烈士。杨达瓦、邹平、捌斤三位同志符合评定烈士的相关条件及要求，决定以州政府名义报省政府审批。

看到这里，老编想到某个电视剧的一个场景，主人公的父亲也是一位烈士，因为如此她在读书期间得到很多人的关怀，老师和学生眼中的”榜样“。她背负着英雄的女儿的称号，可是她却一点也不开心。她说她讨厌这个称号，因为这个称号一次又一次的提醒自己，父亲已经离开人世的事实。她宁愿自己的父亲是位普通的老百姓，而不是英雄.......

在这30名救火英雄中

有一名叫张浩的勇士

在他的朋友圈现显示

他刚刚结婚不久

最近每一个动态却都是在任务途中

张浩离开了，刚刚与他结婚的妻子该是多么痛彻心扉

在这30名救火英雄中

有一名叫蒋飞飞的勇士

最后的朋友圈同样是

奔赴火场的画面。

何为“逆行者”，这大概是最动人的诠释。

在这30名救火英雄中

有一名叫汪耀峰的勇士，今年26岁

初识汪耀峰的人常说，他言语不多;熟悉汪耀峰的人说，他总是默默付出，把豪言壮语埋在心间。

浏览汪耀峰的QQ空间发现，他在火场中的壮举，只是他日常生活的一个缩影，朴实的言语，道尽英雄初心:

在这30名救火英雄中

有一名叫陈益波的勇士，他刚满20岁

家人说，他两年多没回家，本想等今年9月休假

就在事发前两天，他还在电话中说，打算给小侄子买新衣服。

陈父说，小儿子从小就懂事，一放学就回家帮忙干活，“背着装满猪草的背篓小步跑”，然后还会做饭给家人吃。职中毕业后，家里不放心他出去打工，便合计去部队锻炼一下。孩子倒也争气，通过了新兵训练，成为凉山州一名森林消防员，2年后，他跟家里商量，决定再干3年。

在这期间，陈益波一直都没有回家，父母想去看望，他也不让来，“他跟我说他这边很忙，来了不能带我们出去转转，我们在外面他也不放心。”

“他爸爸经常喊腿脚疼，他就让人帮忙买药回来，上次带回来的药还没用完。”陈母提起自己的这个小儿子来，满眼骄傲，说他是个乖孩子，没怎么让家里人操心。执行任务时，父母问起，也都是“没事，不要担心，不危险。”

陈益华说，自从弟弟离家，兄弟俩见面的机会变得极少。3月28日晚上，弟弟给母亲打来视频通话，只看他身后全黑，不像在屋里，他回复道，“刚打火回来，还在山上”。母亲抱着哥哥家的孩子打招呼，他在电话那头笑着说，“乖乖，等小爸(叔)回来给你买新衣服。”

“不要买新衣服啦，就盼着你赶紧回来。”陈母回忆，那天晚上，山上信号不好，画面断断续续，没聊几句就挂断了。本想着，今年9月小儿子当消防员就满3年了，届时就会有探亲假，家里人还都盼着等着他回家。

陈益华记得，弟弟跟他提起复员后就回家开个餐馆，自己还开玩笑说他手艺一般。“我们是亲兄弟，感情不用说，我肯定会支持他。”

此次森林火灾中，27名森林消防队员和3名地方干部群众牺牲，部分遗体已于4月2日运回西昌殡仪馆，进行家属认领。即使是深夜凌晨，人们也都在路口迎接着他们回家，他们走了，却给人们留下了无止尽的遗憾。

昨日，森林消防西昌大队牺牲的27名消防员的姓名与照片相继公布，也让全中国的人们认识了他们，他们虽然已经离开，但是这30张可爱的面孔永远的留在了我们的心中，愿我们的救火英雄一路走好，也愿天堂没有山火!

协议双方：

甲方：

乙方：

乙方系妻儿。(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

甲方：________

乙方：________

签订日期：________年____月____日

签订地点：

甲方：_________________

性别：_________________出生年月：_________________年月日身份证码：_________________

家庭住址：_________________电话：_________________

乙方：_________________公司

住所地：_________________

法人代表：_________________

鉴于甲方于_____年_____月_____日在__________由于_______________导致受伤一事，依照国家有关法律及__________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：_________________

二、付款期限：_________________

三、甲、乙双方一致同意：_________________自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：_________________

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：_________________乙方：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_______(姓名、性别、年龄、职业、住址)

申请事由：

请求人民法院宣告_______(死亡人姓名)死亡

事实和理由：

被申请人：________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。

申请人_______与被申请人_______系_______(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其_______(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法典》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告_______为死亡。

申请人：______________

________年________月________日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

(1)申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

(2)被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

(3)请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。

(4)事实及理由：_________________

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

__________年______月______日

今天，我们怀着十分沉痛的心情，在这里举行悼念仪式，悼念我们德高望重的老中医某某某同志。

某某某同志生于1918年农历11月19日，某某某人。早年就读于私塾，1950年担任某某某，1951年参加某某，1957年调洛某某医院工作，1962年以后从事中医外科工作，1978年退休。某某同志因病于某某年10月2日13时逝世，享年85岁。

某某同志生于农民家庭，历经风雨磨难，早年亲历和目瞩广大群众缺医少药所带来的痛苦。到医疗岗位后，他刻苦学习中医理论，立志投身医疗事业，为人民群众解除病痛之苦。为此，他发奋学习，勇于实践，不断探索，掌握了许多疑难病症的治疗，为无数的患者解除了病痛的折磨。阴(更多精彩文章来自“秘书不求人”)勋功同志十分注重医学研究，从医后他认真研究和挖掘祖国中医医学，潜心钻研各种医学理论，注重总结经验，特别对疑难杂症有自己独到的见解。他孜孜以求，刻苦研究医疗理论，对技术精益求精。为我县中医外科的发展奠定了良好的基础，成为我县一代名医，深受广大人民群众的爱戴。

某某某同志为人谦虚、厚道，医德高尚，他时刻牵记“救死扶伤”的神圣职责，不图名利，把解除患者的痛苦看作是自己的追求，行医几十年来，无论是春夏秋冬，还是白天黑夜，只要是患者的需要，他都随叫随到，有求必应，凭着他优良的医术和丰富的经验，医治了无数的患者，他待人和蔼可亲，乐善好施，始终把病人当亲人，以高尚的医德和精良的医术赢得了广大群众的赞誉。

退休以后，某某某同志仍不断进行医学探索。把救治病人看做是自已最幸福的事情，每当患者登门求助，他都给予热情接待，以他精湛的技术和良好的医德给无数患者和家庭带来了欢乐和幸福。退休后他仍然关心和支持医院工作，继续为我院的中医外科传授经验培养人才。

作为名医，他不居功，不骄傲，时刻不忘自己的使命。他热爱党，热爱人民，全心全意为人民服务，始终对自己的医疗事业尽心尽职。退休后，他心系医院，关心和支持医院的发展，与医院领导班子始终保持一致，支持医院的改革和发展。

某某某同志的逝世，不仅是我院的一大损失，也是我县中医事业的重大损失。他虽然离开了我们，但他高尚的品质和崇高的思想永远活在我们每个人的心中，我们一定要化悲痛为力量，学习他热爱祖国，热爱人民，公而忘私的精神，学习他对事业执着追求勇往直前的精神，学习他视病人如亲人、献身事业的精神。我们要继承他的遗愿，坚持改革发展，努力拼搏，积极完成好我们的各项工作，为我县卫生事业的发展而努力奋斗。

某某某同志永垂不朽!

甲方：

乙方：

代表人： 身份证号:

丙方 : 身份证号:

丁方 ： 身份证号：

甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

甲方(盖章)： 乙方：

法定代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

丙方： 丁方：

年 月 日 年 月 日

这次疫情，更让我感动的是一种精神，是“家国”，家国精神。作为一名身处中国特色社会主义新时代的大学生，国家栽培了我们，我们也应该在国家需要我的时候挺身而出，展现作为一名大学生的使命担当。

春节本该是我们和家人团聚出门见亲的日子，但是突发的疫情仿佛打破了这一切的祥和气氛。不少人几乎每天一觉醒来，第一个动作就是打开手机看疫情最新通报，一天中大部分时间也都在关注着疫情最新动态，急切期盼着“拐点”早日到来，疫情尽快结束。

疫情大考告诉我们什么?中国是一个多灾多难的国家。仅在中国成立70多年来，我们就曾经先后遭遇过1959-1961年三年自然灾害、1976年唐山大地震、1998年特大洪水灾害、20__年非典疫情等。然而多难兴邦，危机本身就包含着“危险”与“机遇”，中华民族就是在这样磨难考验中艰难前行，在应对一次又一次灾难的伟大斗争中奋起，从来迎来了从站起来到富起来再到强起来的伟大飞跃。总之，实现中华民族伟大复兴的宏伟目标不会轻轻松松，前进道路不会一帆风顺，必须进行具有许多新的历史特点的伟大斗争。

疫情如令，责任如山。在这场众志成城、同仇敌忾的战斗中，中国人民的团结信念和责任感令世界印象深刻。武汉火神山医院和雷神山医院的建设展示了中国的力量。在这场与疫情竞速的建设任务中，从五湖四海汇聚而来的建设者们日夜奋战、齐心协力，诠释了“中国速度”“中国力量”。两座医院的建成，不仅能够有效缓解武汉当地医疗资源紧张的局面，让更多患者得到及时有效的救治，于全国防控大局而言，也是一个充满正能量的信号，燃旺了全国人民打赢疫情防控阻击战的信心。同时，全国人民都在用自己的方式去为国家做贡献。共产党员、战士，冲锋在前。在阻击疫情前线，全国各级党组织和党员干部积极请战，以行动践行初心使命，为自己所坚守的地区少一些危机日夜奔波劳累。“党员就是要到困难最多的地方去，到群众最需要的地方去。”这是他们共同的决心。奋战在一线的医务工作者，白衣天使们，他们舍弃家庭奔赴一线，无私奉献，一组“多地一线抗疫医务人员工作影像实录”照片，是他们日常工作最真实的写照。志愿者们更是自发组织起来，为社区老人提供帮助。各地区的企业都自发捐款，以及各个地区的物资的捐献，无论是放下12000元转身就走的“东港环卫”袁兆文，还是捐献10万元“千叮咛万嘱咐不要透露个人信息”的爱心人士;无论是免费派发5万个口罩的祖孙三代，还是为医护人员24小时送餐的武汉90后餐饮店老板娘邱贝文……每一个人都战斗在其中，微善集大爱、同心克时艰。这些都体现了一方有难，八方支援。这是一场特殊的战斗，个人与家庭、个人与集体、个人与社会，息息相关、休戚与共，每个人都在以自己的方式散发光和热。这是一场必胜的战斗，全国上下一盘棋，全国人民一条心，每个人都是战士，全力奋战、英勇奋战、团结奋战，为疫情防控工作有力开展注入源源不断的推动力。这次疫情，也让我更深切体会到中国特色社会主义制度的优越性，中国共产党领导的强大力量，统筹全局，领导一切，超强的行动力，以及独有的优势。

磨难压不跨，奋起正当时。以必胜的斗争信心凝聚“硬核力量”。狭路相逢勇者胜。疫情防控越是到最吃劲的时候，越是要保持敢战能胜的信念，坚决摒弃胆怯惧怕、消极懈怠等负面情绪。各级党组织和广大党员干部要以来之能战、战之必胜的顽强决心，在这场疫情防控的人民战争中践行初心使命，体现责任担当，展现共产党人敢于斗争的风骨、气节、操守、胆魄，与亿万人民心手相连、同舟共济，凝聚起万众一心、众志成城的硬核力量，坚决打赢这场疫情防控阻击战。

大事难事看担当，危急时刻显作为。我们党诞生于国家内忧外患、民族危难之时，一出生就铭刻着斗争的烙印，一路走来就是在斗争中求得生存、获得发展、赢得胜利。在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，只要我们充分发扬斗争精神，坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，就一定能打败疫情这个魔鬼，夺取疫情防控阻击战的全面胜利。

此生无悔入华夏，吾辈青年当自强。中华民族的伟大复兴最需要的就是青年人。因为这次疫情，曾经在父母庇护下的孩子们也学着父辈的样子穿上铠甲奔向战场治病救人，有千千万万的青年人在这次疫情中贡献了自己的力量。“少年智则国智，少年富则国富;少年强则国强，少年独立则国独立;少年自由则国自由，少年进步则国进步;少年胜于欧洲，则国胜于欧洲;雄于地球，则国雄于地球。”曾经的少年们如今已经长大成多跟我年龄不相上下的青年人都奔波在一线，为这次的疫情阻击战添砖加瓦，他们是医生，是护士，是环卫工，是民警…我由衷的敬佩那些坚守在一线的青年人，他们在国家面临困难的时候挺身而出，用自己的肩膀扛起了防控疫情的责任，我也应该向他们学习，学习好专业知识，在有需要的时候也跟他们一样挺身而出。现在的青春是用来奋斗的，明天的青春是用来回忆的。

曾经是你，今天是我。加油吧，少年。

加油吧，武汉!加油吧，中国!

申请人：______________

住址：______________

委托代理人：______________

被申请人：______________

住所：______________

法定代表人：______________职务：______________

委托代理人：______________

第三人：______________

住所：______________

委托代理人：______________

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：______________

被申请人辩称：______________

本委查明：______________

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

本委认为：______________

根据的规定，裁决如下：

一、

二、

三、

(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

首席仲裁员：______________

仲裁员：______________

仲裁员：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是裁决书申请工伤认定的范本。

甲方：____

乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。

李*浩，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李*浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名____年龄____出生日期：____家庭住址：____身份证号码：________

为妥善处理李*浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李*浩长女完成学业。

四、乙方保证于20____年____月____日前对李*浩遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____

甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)

乙方：_________________(单位)

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。

第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)

第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

甲方：_________________日期：_________________

乙方：_________________日期：_________________

见证方：_________________日期：_________________

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————， 职务：————

乙方：———— ————之父， 身份证号码：——————

———— ，————之母，身份证号码：————

乙方之子————系甲方单位的工人，因工作原因于————年——月——日发生工伤事故，经抢救无效于————年——月——死亡。————，——，————岁，身份证号码：——————，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;

母亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。

为妥善处理————工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元(大写：————整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于————年——月——日前支付乙方全部赔偿金——————元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为————的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可

，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币——————元(大写：——————整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交————仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：————年——月——日

甲方：____________乙方：____________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市__________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)：____________乙方(签字按手模)：____________

______年______月______日______年______月______日

甲方：

乙方：

乙方系___的妻儿。___(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系___生前雇主)劳动时，因电击死亡。

为解决因___死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因___家属来沪料理___后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。

三、以上第

一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。

在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。

上海市公证处备查一份。

本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

甲方：________

乙方：_______

_签订日期：________年____月____日

签订地点：