公章遗失声明怎么写(汇总20篇)

一、总则

公司印章是企业合法存在的标志，是企业权力的象征。为了保证公司印章的合法性、可靠性和严肃性，有效地维护公司利益，杜绝违法违规行为的发生，特制定本管理制度。

二、公司印章的刻制

(一)公司印章的刻制均须报公司总经理审批。(见附件：表1《印章刻制申请表》)

(二)法人个人名章、行政章、财务章、合同章，由行政部开具公司介绍信统一到指定的公安机关办理雕刻手续，印章的形体、规格按国家有关规定执行，并经广州市公安局备案。

(三)公司各部门的专用章，由各部门根据工作需要自行决定其形体、规格。

(四)未经公司总经理批准，任何部门和个人不得擅自刻制本部门的印章。

三、公司印章的启用

(一)新印章要做好戳记，并统一在行政部留样保存，以便备查。(见附件：表2《印章登记表》)

(二)新印章启用前应由行政管理中心下发启用通知，并注明启用日期、发放单位和使用范围。

四、公司印章的使用范围

公司的印章主要包括公司公章、行政章、专项业务章(合同章、财务章)、总经理(法人)专用个人名章。公司所有印章必须按规定范围使用，不得超出范围使用。

(一)公司公章的使用范围主要为：

1 、公司对外签发的文件。

2 、公司与相关单位联合签发的文件。

3 、由公司出具的证明及有关材料。

4 、公司对外提供的财务报告。

5 、公司章程、协议。

6 、员工调动。

7 、员工的任免聘用。

8 、协议(合同)资金担保承诺书。

(二)公司合同专用章的使用范围主要为：

1 、对外投资、合资、合作协议。

2 、各类经济合同等。

(三)公司总经理(法人)个人名章，主要用于需加盖私章的合同、财务及报表、人事任免等各类文件。

(四)财务专用章，主要用于货币结算等相关业务。

(五)公司各职能部门专用章仅限于公司内部工作联系使用，不得对外。

五、公司印章的管理职责

(一)公司总经理

负责公章的使用审批工作。

(二)行政部

负责授权范围内的印章使用审批工作。

(三)各部门负责人

负责各职能部门专用章的审批工作。

(四)印章管理员

1、负责印章的保管。

2、负责设立印章使用登记台帐。

3、负责印章使用的审核工作。

4、负责制定所保管印章的使用程序。

六、公司印章的管理、使用及保管

(一)印章的管理

1、公司行政章由行政部专人负责管理。

2、专项业务章(财务章、合同专用章等)由财务部指定专人负责管理。

3、法人个人名章，由公司指定专人负责管理。

4、各部门须将印章管理员名单报行政部备案。

5、印章管理员必须切实负责，不得将印章随意放置或转交他人。如因事离开岗位需移交他人的，可由部门负责人指定专人代替，但必须办理移交手续，并填写印章移交登记表。(见附件：表3《印章移交登记表》)

6、为保证资金的绝对安全，财务专用章、法人个人名章等银行预留印章由两人以上分开保管、监督使用，做到一人无法签发支票、汇票，一人无法提出现金。

(二)印章的使用

1、印章的使用必须严格遵循印章使用审批程序，按照印章的使用范围，经审批后方可用章。

2、印章的使用由各管理员设立使用登记台帐，严格审批和登记制度。(见附件：表4《印章使用登记表》)

3、公司法人个人名章或部门总监/经理私章由法人或总监/经理本人签字或被授权人签字后方可使用。

4、财务专用章、支票专用章、法人个人名章由财务部门按岗位职责权限使用。

5、严禁员工私自将公司印章带出公司使用。

6、以公司名义签定的合同、协议、订购单等，由专业人员审核，公司分管领导批准后方可盖章。(对加盖印章的材料，应注意落款单位必须与印章一致，用印位置恰当，要齐年盖月，字迹端正，图形清晰。)

7、私人取物、取款、挂失、办理各种证明，需用单位介绍信时，由行政管理中心严格审批，符合要求后办理并执行登记制度。

8、任何印章管理员不得在当事人或委托人所持空白格式化文件上加盖印章。用章材料必须已经填写完毕，字迹须清晰、正确。

9、对已调出、解除、终止劳动关系人员要求出示相关证明的，必须持有效证件材料，经行政部经理审批后，方可盖章。

(三)印章的保管

1、印章保管须有记录，注明印章名称、颁发部门、枚数、收到日期、启用日期、领取人、保管人、批准人、图样等信息。

2、印章保管必须安全可靠，须加锁保存，印章不可私自委托他人代管。

3、印章管理员如因工作变动，应及时上缴印章，并与新印章管理员办理接交印章手续，以免贻误工作。

4、非印章保管人使用印章盖章与印章保管人承担相应的责任。

5、印章应及时维护、确保其清晰、端正。

6、印章保管有异常现象或遗失，应保护现场，管理员应及时向行政部经理报告，并备案，配合查处。

七、公司印章的停用

(一)有下列情况，印章须停用：

1、公司名称变动。

2、印章使用损坏。

3、印章遗失或被窃，声明作废。

(二)印章停用时须经总经理批准，及时将停用印章送总经办封存或销毁，建立印章上交、存档、销毁的登记档案。(见附件：表5《印章停用申请表》)

甲方(委托方)：_________________

乙方(受委托方)：_________________

甲、乙双方经协商一致，在双方自愿的前提下，就甲方亲生儿子委托乙方代养问题达成以下协议：

第一条、被代养儿童的基本情况：_________________，性别__________，__________年__________月__________日出生，身体健康__________，户籍所在地：____________________。

第二条、委托代养的原因：甲方因婚外生育，无抚养孩子的基础保障，现委托乙方代为扶养被代养儿童，直至甲方有抚养能力为止。

第三条、乙方须遵守《未成年人保护法》及尊重甲方意愿，委托代养期间尽照顾和辅导被代养儿童的职责，代理履行合法监护人的权利和义务。

第四条、在协议期内，乙方为被代养儿童提供应有的生活和成长教育所需的一切经费，无需甲方承担任何费用。

第五条、乙方因资金不足或其他原因需解除时，应提前一个月书面告知甲方。

第六条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等效力。

甲方_________________(签字、盖章)

乙方_________________(签字、盖章)

签订日期：_________________

兹有贵州师范大学新视界文明ING协会____________同学系______________学院______________________专业__________级_______班学生，在20xx年—20xx年，积极参加了我社开展的如下活动，且表现突出，情况属实，特此证明。

参与活动情况：

1、XX年XX月XX日，参加X活动；

2、XX年XX月XX日，参加X活动；

贵州师范大学学生社团联合会

X年____月____日

版权声明范文

想必大家都在不同地方见过不同的网站声明了，那么下面是小编给大家分享的版权声明范文，仅供大家参考。

版权声明范文1

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反通知应当包含下列内容：

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2、要求恢复被删除或者被断开链接的作品或内容的准确名称和网络地址;

3、不构成侵权的初步证明材料，包括但不限于对作品或内容享有合法权利的权属证明文件等;

4、反通知需由权利人或其合法授权人亲笔签名，若为单位则需加盖单位公章。

作品或内容提供者应对反通知书内容的真实性负责。若反通知的内容不真实，提供者将承担由此造成的全部法律责任。收到作品或内容提供者的反通知后，将立即恢复被删除的作品或内容，或者恢复被断开的作品或内容链接，同时将作品或内容提供者的反通知转送权利人。对恢复被删除作品或内容，或恢复者被断开作品或内容链接的行为不承担任何法律责任。权利人不得再通知删除该作品或内容，或者断开与该作品或内容的链接。

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免责声明书

针对七彩鹿幼儿园首届定向寻宝亲子夏令营活动做出如下声明，请参与者仔细阅读本声明，自愿选择是否参加。凡参加者均视为认同并愿意遵守本协议内容。

一、本活动是在参与者自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组织的。由于活动为自由组合性质，一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担事故任何责任，但有互相援助的义务。活动的组织者应当积极主动的组织实施救援工作，对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

二、活动存在很多不可预见的危险，道路行驶、活动过程、自身身体健康、自然灾害等，均有可能造成生命财产的伤害和损失。参加者应当积极主动的购买保险，降低损失。一旦发生事故和人身伤害，由保险公司和自己负责赔偿，不牵扯参与活动的组织者和其他人员。

三、一切活动都应该遵守国家相关法律、法规，一切因参加活动者直接或间接引起的法律责任由参加活动者自行独立承担。

四、活动中一切的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有的，所产生的一切风险及责任也由参加者自己承担。

五、所有活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据。

六、活动会有潜在的危险性，参加者对自己的行为安全负责。凡报名参加的年满18周岁者均视为完全民事行为能力人。凡参与活动的幼儿，活动中必须有成人陪同。陪同的成人负责幼儿全部行为安全。代他(她)人报名者，被代报名参加者如遭受人身损害，赔偿责任组织者和无关参加者同样不承担。

七、家长/监护人签署起即表明，家长/监护人在活动期间对陪同的幼儿的安全健康负全责，如在活动中幼儿出现人身损害，组织者和无关参与者不承担任何责任。

八、所有参与者对此次活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本声明的含义及相关法律后果已全部知晓并充分理解，自签名之时表示该约定生效，到活动结束自动失效。

网绝大多数歌曲拥有权利人授权。但是由于部分音乐来自网友上传和搜索引擎，本站未及一一审核，同时由于信息的不对称，在我们在逐步建立一个版权清晰的曲库上有一定难度，所以在这里本站也再次重申，若任何第三方声称是任何音乐作品的版权拥有者，请及时联系我们。我们会尽一切所能在最大范围内保证版权人行使权利,保护版权人的合法利益。

网由衷地认识到知识产权是人类社会的重要财富，一听愿与所有音乐权利人共同耕耘。

联系邮件：

xx市EE安全技术事务有限公司：

为贵公司安全评价工作的顺利开展，我司承诺，下列事项足以代表我公司真实情况：

1、我公司是经政府工商行政管理部门依法注册成立具有独立法人资格的企业，并根据《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《广东省安全生产条例》、《广东省危险化学品经营许可证管理规定》及国家和地方的有关法律、法规和标准的要求从事正常的生产、经营活动的企业，其合法性由我公司负责。

2、我司将提供评价工作中全部所需的资料给有关的评价人员审查，所提供的有关评价所需资料的真实性、合法性、有效性、完整性均由我公司负责。

3、无违法、违纪、舞弊现象。

4、无蓄意歪曲或虚、虚报评价项目内容的情况。

5、无重大安全隐患。

6、无重大的不确定事项。

特此声明!

声明人：---------------------

(受委托单位盖章)

日期：---年---月---日

授权单位：（以下简称甲方）_____________________________

被授权单位：（以下简称乙方）_____________________________

甲乙双方经过友好协商，甲方同意授权乙方在中国大陆地区通过运营商（移动、电信、联通）渠道以及乙方与运营商合作的合法渠道推广甲方自主研发的手机游戏：_____________。

同时，甲方保证对上述游戏拥有完全的知识产权，且不侵犯任何第三方的合法权益；甲方保证上述应用内容真实合法，因该游戏的知识产权问题引起的经济及法律责任均由甲方全部承担。

特此授权！

授权使用有效期：长期

授权方式：独家

授权单位：_________________________

代表：_____________________________

签章：_____________________________

________年____月____日

为使我公司招待所最大限度地发挥好服务职能，满足生产、经营的需要，提供最佳的服务质量，结合公司实际，特规定如下：

一、招待所原则上只允许外单位(上级领导、兄弟单位、业务厂家)人员住宿，本公司职工家属入住需经办公室主任批准同意后，方能住宿。

二、符合入住条件人员，必须填写入住申请单，经部门分管矿领导签字同意，综合办填写入住通知单，凭入住通知单登记住宿。

三、招待所管理员必须做好入住登记，包括住宿人姓名、性别、年龄、身份证号码、住宿事由、单位名称、住宿时间及离开时间等内容。

四、上级领导或兄弟单位如遇检查或参观学习需中午休息者，必须经本专业分管矿领导同意，报综合办统一安排休息。

五、住宿人员要遵守招待所文明公约及管理制度，严格按照管理员安排入住，住宿后严禁大声喧哗，聚众赌博;未经招待所管理人员允许，不得擅自调换房间，不得留宿他人，要爱护室内设备，不得随意搬动、损坏东西，严格遵守防火规则，严防火灾，违者按有关规定处理。

七、对厂家人员及非集团公司人员(地方检查人员除外)实行收费管理，标准为15元/日/床，并交纳200元抵押金。住宿人员必须爱护房间内的用品和设施，如有人为毁坏，酌情扣除抵押金。

八、招待所内用品和设施必须保持整洁、卫生，住宿人员走后即时换洗被褥。客房内每天应做到 “六洁净”： 墙壁洁净、屋顶洁净、地面洁净、门窗洁净、玻璃洁净、家具电器和用具(如 床单、被套、被褥、枕头、枕巾等)洁净，并按统一规格叠放整齐，否则每查住一次，处罚责任人员10元。

九、管理员要注意住宿安全，发现可疑情况和不安全苗头及时向综合办主任汇报，并要做到眼勤、腿勤、嘴勤，不擅离职守。

十、切实做好招待所的物资和日用品的管理使用工作，管理人员不得私自占用招待所的公用物品。

十一、住宿人员必须遵守招待所作息时间，因故不能归宿或在外留宿者，应事先通知管理人员。

十二、本规定自20xx年12月1日起正式实施。

亿欣煤业综合办公室

20xx年12月1日

为了规范小区业主委员会公章的保管和使用，防止腐败、渎职、滥用职权等行为的发生，根据有关法律法规，特制定本制度。

第一章 总则

第一条： 业主委员会公章是业主大会的财物，任何人不得据为己有，随意使用。

第二条 ：业主委员会的决定、决议自半数以上有表决权的委员签字之时起生效，无须加盖业主委员会公章;必要时加盖业主委员会公章则仅作证明使用，不得以未加盖业主委员会公章为由否定业主委员会决定、决议的有效性;只加盖业主委员会公章但没有半数以上有表决权的委员签字的文件，不得视为业主委员会的决定、决议。

第三条 ：业主大会会议主席团(筹备组)的决定、决议自半数以上业主大会会议主席团(筹备组)成员签字之时起生效，无须加盖业主委员会公章;必要时加盖业主委员会公章则仅作证明使用，不得以未加盖业主委员会公章为由否定业主大会会议主席团(筹备组)决定、决议的有效性。

第四条 ：业主大会的决定、决议自业主大会按有效票权数表决通过之时起生效，无须加盖业主委员会公章;必要时加盖业主委员会公章则仅作证明使用，不得以未加盖业主委员会公章为由否定业主大会决定、决议的有效性;只加盖业主委员会公章但未经业主大会表决通过的文件，不得当然视为业主大会的决定、决议。

第五条 ：业主委员会公章因故无法正常使用时，可以以半数以上有表决权委员签字的方式代替加盖业主委员会公章，同时采取一切合理手段予以追缴或废除后重新刻制。

第二章 公章的保管

第六条： 业主委员会公章由专人保管，一般由业主委员会主任、副主任保管，也可由业主委员会决议另行指定专人保管。

第七条： 业主委员会公章保管人应妥善保管公章，不得委托他人代为管理公章，不得随意摆放，以防止他人盗用，更不能将公章交于他人任意使用。

第八条： 业主委员会公章保管人必须妥善保存公章使用申请单、登记簿和盖章文件的复印件等文件。

第九条： 保管业主委员会公章的业主委员会委员被暂时停止工作或资格终止的，应当自停止工作或终止之日起3日内将其保管的公章移交给业主委员会决议指定的专人。

第十条： 更换业主委员会公章保管人的，原保管人应将公章及公章使用申请单、登记簿、盖章文件的复印留底存档文件等资料一并移交。

第三章 公章的使用

第十一条： 使用业主委员会公章的程序为：

1. 使用人填写公章使用申请单，注明事由并签字;

2. 批准人员在申请单上或须盖章文件上签字;

3. 公章审核人员审核同意后在申请单上签字;

4. 公章保管人员在公章使用登记簿上登记盖章事由，并由使用人签字、填写日期;

5. 公章保管人员加盖公章;

6. 申请单和加盖公章的文件复印留底存档。

第十二条 ：业主委员会公章使用的批准人员为半数以上有表决权的业主委员会委员，审核人员为业主委员会轮值主任或备案主任，也可由业主委员会决议另行指定专人负责审核。

第十三条： 对于存在明显的错误，不宜加盖公章的，公章审核人员和保管人有责任提醒批准加盖公章的人员，并且有权拒绝任何违反本制度加盖公章的要求，但无权拒绝符合本制度的盖章要求。

第四章 审批权限

第十四条 ：下列事项无须批准人员批准，经公章使用审核人员审核同意后可直接加盖业主委员会公章：

1. 业主车辆在建筑区划内出险，需要业主委员会在现场证明上盖章;

2. 业主委员会成员的任职证明;

3. 须盖章文件已经有半数以上业主大会会议主席团(筹备组)成员签字的业主大会会议决议和文告;

4. 在已经按程序加盖过公章的仍然有效的文件复印件上经审核一致后加盖公章;

5. 以业主委员会名义发给相关单位的一般性函件(函件上须有轮值主任或备案主任的签字)，该等函件不得包含有业主委员会承诺义务和责任等内容;

6. 已经有生效决议的，以业主大会或业主委员会名义提起诉讼的起诉状、授权委托书，及诉讼过程中需要提交的证据材料;

7. 按已经生效的，以业主大会或业主委员会名义签署的合同约定，催促合同相对方履行合同的函件;

8. 向有关部门申请政策解释、投诉的文件;

9. 本制度第十四、十五、十六、十七、十八条规定事项以外，经业主委员会决议，可以由审核人员审核同意后加盖业主委员会公章的其他事项。

第十五条 ：下列事项必须有半数以上有表决权的委员在申请单上或须盖章文件上签字，才可以加盖业主委员会公章：

1. 以业主委员会名义签署的各种合同、备忘录(合同、备忘录文本须有轮值主任或备案主任的签字);

2. 向政府有关部门、其他单位申请办理有关事宜的手续文件。

第十六条 ：下列事项必须有半数以上有表决权的委员在须盖章文件上签字，才可以加盖业主委员会公章：

1. 以业主委员会名义发布的各类须向业主公示的文件;

2. 业主委员会的决定、决议;

3. 专项维修基金使用的申请文件、管理情况报告;

4. 公共服务性收费的财务审计结果及其他财务性文件;

5. 本制度和业主委员会决议没有明确规定可以加盖业主委员会公章的事项。

第十七条 ：下列事项必须具有有效的业主大会决议，并且半数以上有表决权的委员在申请单上或须盖章文件上签字，才可以加盖业主委员会公章：

1. 以业主大会名义签署的各类合同;

2. 以业主大会名义发布的各类须向业主公示的文告，但已经有半数以上业主大会会议主席团(筹备组)成员签字的决议和文告除外;

第十八条 ：在紧急情况下，有五名以上业主证明或有关政府部门证明，必须使用业主委员会公章，但无法完成公章使用手续的，公章保管人经电话征得半数以上有表决权的业主委员会委员同意后，可以先予加盖公章，但公章保管人须在事后三天内补齐盖章手续。

甲方：__________ 营业执照号：____________

乙方：_________ 营业执照号：__________

甲方_________与乙方______原于______年____月____日签订的____________的合作协议，现因甲方单方违约违反合作协议中第____大项的第___条，使得双方无法继续合作，故解除之前的合作协议。在平等协商，自愿互谅基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

一：甲乙双方同意解除_____年___月____日签订 的《__________》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

二： 甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

三： 鉴于合同未能正常履行是__由于甲方未能及时提供乙方产品供乙方正常销售造成的。甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳给甲方的余款______万元。特此协议。

第四： 甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

第五：双方确认：本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

本协议由双方签字盖章后生效。协议书一式___份，由双方各收执一份，具有同等法律效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

1、xx日报荆，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x33x)，特此声明记者证作废。

2、xx日报禹振，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x121)，特此声明记者证作废。

3、xx日报唐，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x2)，特此声明记者证作废。

x、xx日报周，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1)，特此声明记者证作废。

x、xx日报龙，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1)，特此声明记者证作废。

6、xx日报王，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x6)，特此声明记者证作废。

x、xx日报李，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x2)，特此声明记者证作废。

8、xx日报周，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x2)，特此声明记者证作废。

x、xx日报杨，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1)，特此声明记者证作废。

1x、xx日报柳，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x1)，特此声明记者证作废。

11、xx日报蒋，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x2x3)，特此声明记者证作废。

12、xx日报朱，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1x1)，特此声明记者证作废。

13、xx日报谭，遗失旧版记者证(记者证号:Bx3x1x1)，特此声明记者证作废。

xx日报总编室

x年2月2日

债权人：_______________(甲方)债务人：_______________(乙方)

甲方放弃对乙方所享有的以下债权内容：

本声明甲方签字盖章起生效，债务人乙方是否签字不影响债权人甲方放弃对乙方的债权权利。

债权人(甲方)_________________(签字盖章)

债务人(乙方)_________________(签字盖章)

日期：_______________年__________月__________日

转让方(甲方)：________________

受让方(乙方)：________________

甲乙双方经过友好协商，就甲方持有的___________有限责任公司股权转让给乙方持有的相关事宜，达成如下协议，以资遵守：

1、转让方(甲方)转让给受让方(乙方)_________________有限公司的_____%的股权，受让方同意接受。

2、由甲方在本协议签署前办理或提供本次股权转让所需的原公司股东同意本次股权转让的决议等文件;

3、转让价格及支付方式、支付期限;

4、本协议生效且乙方按照本协议约定支付股权转让对价后即可获得股东身份;

5、乙方按照本协议约定支付股权转让对价后立即依法办理公司股东、股权、章程修改等相关变更登记手续，甲方应给与积极协助或配合，变更登记所需费用由乙方承担;

7、股权转让前及转让后公司的债权债务由公司依法承担，如果依法需要追及股东承担赔偿责任谨连带责任的，新股东按持股比例承担相应责任。转让方的个人债权债务仍由其享有或承担;

8、股权转让后，受让方按其在公司股权比例享受股东权益并承担股东义务;转让方的股东身份及股东权益丧失;

9、违约责任：如因乙方不按期、依约支付股权对价，导致股权转让不能实现或迟延变更的，则_____________________________，如因甲方不配合办理变更登记手续，导致无法使新股东享受股东权益，则______________________________________。

10、本协议变更或解除：_____________________________.

11、争议的解决：___________________________________________________________

12、本协议正本一式四份，股权转让双方各执一份，公司存档一份，报工商局备案登记一份。

13、本协议自双方签字之日起生效。

14、其他事宜由双方另行协商解决。

转让方：________________受让方：________________

________年________月________日

甲方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

乙方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：_________________电话：_____________

甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：

一、监护权 子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。

二、抚养费 乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的_________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。 子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第______个生活费付款日一并支付。

三、探视权 乙方有权探视子儿。每月原则上探视_________次，尽能安排在_________日，并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

四、违约责任 乙方逾期付款的违约金标准为日_________分之_________。连续_________年未支付抚养费，甲方有权在征得子儿本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。

五、附则 本协议由双方签字后生效，并共同到__________________区法院，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到法院制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷或子女分房分地、就学就业等等应到法院制作调解收或办理公正)

本协议一式叁份，双方及法院各一份。

甲方：_________________ 乙方___________________

_______年_____月_____日 _______年_____月_____日