大学贫困证明单亲模板范文（经典20篇）

在校大学生家庭经济贫困证明范文

在校大学生家庭经济贫困证明范文一

证 明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

在校大学生家庭经济贫困证明范文二

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

年月日

盖章

单位联系电话：

在校大学生家庭经济贫困证明范文三

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于xx年xx月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

x乡(镇)人民政府(公章)或x居委会等(公章)

xx年xx月

大学生家庭贫困证明范文四

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于xx年xx月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

x乡(镇)人民政府(公章)或x居委会等(公章)

xx年xx月xx日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)写作模板

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

盖章单位联系电话：000

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭，

大学生贫困证明范文。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

年月日年月日年月日

新疆农业职业技术学院学生处：

兹有我们县莎车米夏乡的籍户，阿布都喀地尔·吐尔地的儿子 阿布都米吉提·阿布都喀地尔 他今年被院录取了，他们家庭的种地不多，没有固定的收入，他们家是我县政府的低保户之一，家庭经济因难严重，父母身体状况不好，再加上家长没有劳动能力，本家在两位儿子在校学生，

因此我县民政局望贵校领导考虑该生家庭的经济因难，请让他享受国家对学生的助学金

米夏乡人民政府办公室 莎车县民政局

X年11月1日 X年11月1日

尊敬的学校个领导：

当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。

我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。

学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。

我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。

发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。

有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。

此致

敬礼！

申人:

x年x月x日

国家开发银行湖北省分行：

兹证明_______同学，由于________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,无力支付大学学费。 望开行为该学生办理生源地信用助学贷款，学生联系电话 ____________，共同借款人姓名及电话 ________________，对以上所提供证明的真实性我单位负法律责任，学生毕业后我单位确保协助县资助中心联系上该学生或家长。

特此证明。

宣恩县_________(村委会/居委会)(盖章)，证明出具人：__________________(签字)联系电话_________________

宣恩县___________乡、镇人民政府/乡、镇民政办(盖章)，证明出具人：____________(签字)联系电话_______________

(单位)：

我是×学院系××级的贫困学生，来自×市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。写作模板

为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。

申请人：

______________(学生本人姓名)系省(市、自治区)______市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，X年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)______生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。______年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会)______(盖章)

日期：______年______月______日

兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________ 被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入 ___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

___________乡(镇)人民政府(或县民政局)

单位公章：

____年____月____日

尊敬的校领导：

您好！我是管理系工商081班的学生，我希望申请国家助学金来缓解经济问题，现在我详细介绍我的家庭经济情况。我家住广西贵港市覃塘区石卡镇陆村一队，家里有妈妈、哥哥和我。那里是一个经济落后、文化贫穷的地方，很多家庭没有钱供自己的孩子读书，许多都是小学初中毕业。我爸爸因病去世，治病与安葬花去了许多钱，这些钱都是借亲戚的；妈妈没有读过书，在家务农，以前在街上找一些重力活来做，所得的报酬非常少，经常早出晚归，现在年纪有点大了，只能在家中做些农活而已，没有其他收入；哥哥小学毕业就外出打工，做的也是体力活，工资非常少，只能够他的生活费，根本没有钱往家里寄，现在失业在家，平时做些农活，根本没有其他工作可做；而我，高中时得六千元奖金才可以读完高中，高三时得了鼻炎咽喉炎，去了许多医院看病都是花了很多钱，而病情不但没有好转，反而更加严重，记忆最深的是在解放军一九一专家门诊部那里医治时的点点滴滴令我非常气愤的事：那个主治医生技术不精，有些部位该动激光手术，他没有动，弄得我被迫做第二次手术，有些部位不该动激光手术，他动了，最后因为这个原因我患上了更加难医治的鼻窦炎，真的是广告吹得越响，医术越不得力，那次手术费花费了三千五左右，再加上在那家医院里买的药，总共花去了五千五，而这些钱都是向亲戚借的，病好没之后，人家就向我妈讨债了，那时我妈已经没有任何钱了，只能赖着以后再还，我向我的朋友借钱，却一分钱也没有借得，终于得知三零七医院医治鼻炎的医术很好，而且是国办医院，去三零七医院医治，花费了一千五多块钱，我的病情终于有了好转，不再那么频繁地吃药了，只是要完全像一个健康人，那是很难办到的，因为我另患的咽喉炎没有办法医治，以后天气稍凉一些，又会病发，所以要非常地注意才行。家里已经欠债一万六千多了，单靠务农只能维持基本生活，很难偿还这笔巨额。

从小我就有一个梦想：希望我能读大学。这也是我全家人的梦想，他们连初中都没有上过，我父亲在病患中对我说：“你不用担心我，你要好好读书。”这句话一直铭记在我的心中。可得到大学通知书的那一刻，我的家人和亲戚都要求我放弃学业，因为那学费太昂贵了，不是像我们这样的家庭能担负得起的。起初我想放弃大学的梦想，但是我心有不甘，寒窗苦读十二年，不读大学，所有的努力不是付诸东流吗，那样不是太可惜了吗，我的十二年不就是在为无法实现的梦想而浪费了我的青春吗？我不能就此放弃，思之前后，我对他们做了很多思想工作，才同意我上大学，但是大学那昂贵的费用还是让我很迷茫。我的姑姑知道我上大学的消息后，很为我高兴，借给我三千五做我的学费。在到大学之前我就有了一个想法：申请国家助学贷款来充当学费，申请勤工俭学岗位来充当伙食费，平时省吃俭用，就不用向没有几个钱的家里要钱了，还要申请国家助学金来充当一部分伙食费和生活费，那样才有读大学的资本。就这样我走上了读大学的道路。

在大一里，我按照自己的想法去做，申请国家助学贷款、国家助学金、勤工俭学岗位，申请国家助学贷款的程序很复杂又耗时，因为申请的人很多，稍有错误，就要被放到下一批，直到改了两次，才被放到第十八批，那已经是很幸运的了。大一获得一等国家助学金，那些钱都用来充当学费了，让我减轻了一些学费，虽然不能作为现金充当我的生活费，但我真的很高兴。第一个学期我就申请了勤工俭学岗位，最后虽然只是个保洁员，每天的工作很脏很累，但至少我可以每个月有一点伙食费，那样也可以减轻家庭负担，毕竟我的妈妈已经为我的生活费做了许多重活。我会继续做好保洁员这个职务，让走廊那里有一个干净美好的环境。在学习上，我用功学习，总成绩排在班里第十七名，这已经是我的很好成绩了，我还要继续努力，否则我就会挂科，那样国家助学贷款就会停款，那样我就无法支付学费和住宿费了。为了不让自己挂科，我要必别人花更多的时间和精力学好每一科。如愿进入大学，知道能够上大学，自己的机会是来之不易，所以我倍加的努力学习，在生活中，朴素节俭、性格开朗，严以律己宽以待人。平时也很善于和同学沟通，也乐于帮助同学，只要是自己能够做到的都尽力帮助，建立了良好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

现在是大二，申请国家助学金的成功率很小，我知道很多同学都是贫困生，家里都没有多少钱，很需要这笔钱来减轻家庭负担。我也非常需要它，我每个月省吃俭用，月花费也要两百六左右，家里根本没给钱我做伙食费、生活费，农行卡里也已经没钱了，我只能靠自己的努力做好勤工俭学的事，另外我还希望我能得到国家助学金，那样学费可以减少一些，生活也有一些补助，我真的很需要这笔钱，真诚希望领导给我一次机会，让我能全身心的投入到学习中，再也不必为生活费和学费而发愁，我会继续努力好好学习，争取上进！学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，同时也是你今后能够摆脱贫困的基础保障。所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。只要自己一有能力，就马上回馈社会，回报学校给我的帮助！帮助所有需要帮助的人。再次真挚的感谢各位领导。

以上所说的都是我的肺腑之言，并无半句虚言，我是怀着真诚之心而写的，希望校领导能批准我的国家助学金申请书顺利通过，谢谢！

此致

敬礼！

申请人：

日期：xx年xx月xx日

大连民族学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区)市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

20xx年 8月__日

尊敬的学校领导：

本人系单亲家庭子女，父亲于20xx年xx月病故，家中留有一系列欠款，如今的家庭生活非常艰难，全家都要依靠母亲一人在外打工来支持。现在，母亲要供养我与妹妹两个人一起上学，同时也要维系家庭日常开支。因此，生活非常不易!

我于20xx年9月入学之初就向学校递交了相关贫困证明，可是至今未有资助下发。经过相关咨询，得知是贫困生名额有限，未有及时审核。

特此，我向学校领导递交我的贫困生资助申请，望学校领导予以批准!

为了完成我的学业，圆我的上学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼!

申请人：

日期：xx年xx月xx日

国家开发银行广东省分行：

是 省 ( 县) 镇 (村民委员会或居民委员会)人， 20xx 年考入 X大学，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因) 该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款。

特此证明。

村民(或居民)委员会(公章)

上述情况属实。

经办人：

街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)

(公章)

20xx年 8月 25日

家庭经济困难证明

大连民族学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

大学生贫困证明范文

敬爱的学校领导：

本人是13级it班学生，我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”, ‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力. 我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

申请人：

x年x月x日

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难：

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章盖章盖章

______年______月______日

盖章单位联系电话：000

大连民族学院：

________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，2019年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。2019年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。

特此证明。

经办人：________签字)

________村民委员会(居民委员会) (盖章)

2019年 8月__日

____________学校：

兹有我村村民_________(父亲名字)，_________(母亲名字)系你校______级____系(院)____________专业______班_________(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。

特此证明

____________市_________乡______村民委员会

____________年_____月____日

学生贫困证明书范本(三)

兹有___身份证号：_______________，为我县_________乡_______村村民.其父___________职业：___________，年收入___________;

其母：___________，职业：___________，年收入___________.其(兄/弟/姐/妹/)：___________，职业___________，年收入___________.由于___________原因，该家庭生活一直比较贫困.又___________年____月__日发生了(___________自然灾害)，该家庭又受灾严重，属于重灾户，生活更加贫穷，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

加盖公章

____________年_____月____日

敬爱的学校领导：

本人是16级IT班学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。

我来自湖南的一个偏僻农村。是一个生活简单中小城市，本来父母都凭读书跳出农门，在棉纺行业两个国有大中型企业工作多年。但国有体制改革不稳定的几年中，母亲因企业倒闭几度调换工作，最后才得以在一家也不甚景气的国企办理内退，保证一百五十到两百元退休工资(有时拖欠不能按时发放)。而父亲虽也曾从技术员干起直至成为一个众所称赞的厂内领导，但清廉如他不喝酒不抽烟不打牌我们家也一直积蓄单薄。去年无力扭转企业由来已久的不良资产与负债，他也只能投入了失业大军。此后虽也有外出务，但收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，母亲生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两百元以上。父亲也只得辞工回家，暂时照顾，准备等她情况好一些再寻找工作。

在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力,工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则;在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。最终，我连续两年被授予“优秀团干部”荣誉称号，所在支部连续两年被授予“校先进团支部”荣誉称号。

我们班的贫困生是比较多的,我想有贫困生也不是什么坏事,贫困能更磨练我们的意志.我是一名贫困生,我有我自己的经历,我的经历使我认识到,贫困不能给我们带来什么阻碍,我们最大的阻碍在我们心中,只有你克服了自己的贫困心理,你才能做的更好,”人穷志不穷”,‘穷且益坚”,这么一句古语已经告诉我们了,我想我自己不会被贫困击倒.而且会更加努力.来改变我们的现状,因为只有这样我们才能摆脱贫困,否则我们会一直贫困下去.贫困不是我们的绊脚石,相反塌实我们的动力.我会更努力!!

因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。但如果有更需要的同学，请把补助留给他们，谢谢!

此致

敬礼

申请人：

兹有 (家庭户口所在地首页内的具体地址)居民 (爸爸或妈妈姓名)之子(女) (学生姓名)被广西交通技师学院录取，该生家庭主要成员 有 (爸爸、妈妈、兄弟姐妹姓名)，主要从事 (主要收入来源如种植、工资、买卖生意、低保金、退学金等)，家中收入 元(家庭年收入状况)，家庭经济困难，开支大，负担重，望相关部门给予该生在校期间的生活补助，资助其顺利完成学业。

特此证明

(村委会或居民委员会)经办人签字：

公 章

年 月 日

公 章

年 月 日