限行违章行政复议申请书样板(热门20篇)

申请人：________，性别，X年出生，X族，个体工商户，住_______省_______县_____镇_____号。

申请人因不服______省_______县工商管理局吊销营业执照决定一案，于X年XX月XX日向_______市工商局申请复议，现请求撤回复议申请。

撤回复议申请的理由

X年XX月XX日，______县工商局以销售假电表为理由，以____工字第____号决定书对申请人作出吊销营业执照的行政处罚。申请人不服，向______市工商局申请行政复议。在申请人提出复议申请后，_______县工商局委托______县质量技术监督局对该批电表作了抽样鉴定，鉴定结果证明该批电表为质量合格的真表。______县工商局认识到自己的行政处罚决定是错误的，遂于X年XX月XX日向申请人作出道歉说明，并于当天将营业执照返还该申请人。鉴于被申请人已正式撤销了原处罚决定，并已将营业执照返还给申请人，因此特申请撤回复议申请。以上请求，请予以审查决定。

此致

________省______市工商局

申请人：____________

______年_____月_____日

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律师事务所律师。

申请人因_____________(案由)一案，于________________年________________月_______________日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：

共_______________件，请予发还。

此致

_________________(复议机关)

申请人：_____________

_______年_______月_______日

立合同者：_________________*百货商店(以下简称甲方)，向*纺厂(以下简称乙方)。

为了繁荣市场，保证*的供应，经双方协商，签订本合同，以资共同遵守。

一、由甲方向乙方订购一等品毛华达呢20__米，每米单价45元。

二、分两批于八、九月的每月15日前交货，由乙方运至甲方所在地，运费由乙方负责。

三、付款办法采取银行托付。货款在签合同时预付40%，其余60%待交货完毕后一周内付清，均通过银行转帐付款。

四、质量标准。如果质量不合议定标准，按部颁标准验后重新估价，乙方除赔偿损失外，还应付给甲方损失总值的千分之三的罚金。

五、双方按规定日期交付货物或货款，逾期不履行合同。且每延期一天，违约方须按货款总额的千分之一计算罚金付给对方。

六、合同由向阳市工商行政管理局鉴证后生效，一式三份，甲乙双方和鉴证机关各执一份。

甲方(盖章)：_______________乙方(签字)：_______________

________年________月________日________年________月________日

第三人：__，男，住所：山西省，身份证号： 电话：

第三人：__，男，住所：身份证号：电话：

第三人：__，男，住所：身份证号：电话：

被申请人：__县国有资产管理委员会

行政复议请求：

请求政府维持国资委行政效力，驳回申请人有限责任公司诉请。

事实和理由：

我们是__有限责任公司的小股东，__有限责任公司不服寿国资委文件，向晋中市人民政府提出行政复议申请，已被晋中市人民政府受理。我们是与该复议行为有利害关系的第三人，根据《中华人民共和国行政复议法》第1条第3款、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第9条第2款规定，现向市人民政府提出以第三人的身份参加行政复议申请，请求准予所请!

此致

市人民政府

附件：1.参加行政复议申请书副本3份

2.身份证和股权证复印件

第三人：(签名并按印)

20__年三月三十日

申请人：_________________年龄：_____________性别：______________住址：_____________

法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________

委托代理人：______________住址：________________

被申请人：__________________住址：________________

法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________

行政复议请求：_________________

事实根据和理由：_____________

此致

________________行政复议机关

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

(说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用)

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。

被申请人：____________________

地址：_________________。

法定代表人：_______________，职务：_________。

申请人对被申请人于_____年_____月_____日作出的《关于__________废品处理的处理意见书》不服，于_____年_____月_____日向本机关提出行政复议申请。

经审查，本机关认为：根据国务院《信访条例》第二条规定，信访是指公民、法人或者其他组织向各级人民政府、县级以上人民政府工作部门反映情况，提出建议、意见或者投诉请求，依法由有关行政机关处理的活动。本案中，__________街办事处依据《信访条例》作出《关于__________废品处理的处理意见书》的行为，对申请人的实体权利义务不产生实质影响，不属于《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政复议法实施条例》规定的行政复议受理范围。根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条的规定，决定不予受理。

申请人对__________街办事处作出的处理意见书不服，可以根据《信访条例》第三十四条、三十五条规定向上级行政机关请求复查、复核。

申请人如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起十五日内依法向人民法院提起行政诉讼。

_____年_____月_____日

复议申请人(赔偿请求人)：_________________某某，女，汉族，19__________年_____月_____日出生，住某某市某某区某某路928号3号楼31号。电话：_________________

被复议申请人(赔偿义务机关)：_________________某某市某某区人民检察院，法定代表人聂某某，职务检察长。

复议申请人向某某市某某区人民检察院提出国家赔偿申请，某某市某某区人民检察院在规定期限内，没有按期作出是否赔偿的决定。复议申请人不服，现依法提出复议。

请求事项：

1、责令被复议申请人在侵权行为影响的范围内为复议申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉;

2、责令被复议申请人退还复议申请人违法划扣的个人财产2458011.88元以及利息。

事实与理由：_

20__年9月至10月，被复议申请人在侦办韩某某案件时，以复议申请人涉嫌诈骗为由进行立案侦查，后将复议申请人移送到某某市公安局某某分局。10月8日，被复议申请人将复议申请人的10988222.18余万现金划走。划走的款项中，包含了复议申请人合法的个人财产，至今还有2458011.88元没有退还。复议申请人多年来，多次到包括被复议申请人在内的有关部门一再反映，但被复议申请人一直拒不退还。

复议申请人认为，被复议申请人违法办案，给复议申请人造成了严重的损失。为维护自己合法权益，复议申请人于20__年8月15日提起赔偿请求，但被复议申请人没有按照规定期限做出决定。复议申请人特提起复议，望予以支持。

此致

某某市人民检察院

复议申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

申请人：___[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地；如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址；个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系___（字号）业主”等。]

法定代理人：___[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、职业或工作单位和职务、住所。]

法定代表人或主要负责人：___（姓名、职务、电话。）

委托代理人：___（律师只写其姓名、工作单位和职务。）

申请人因_________（案由）一案，于_______年_______月______日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：__________________________________

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：___（写明证据名称）共______件，请予发还。

__________（复议机关）

申请人：________________

_______年______月_____日

答复人：_________________住建局

地址：___________________

法定代表人：_____________职务：________________局长

委托代理人：________________职务：________________局政策法规科科长

因________________，现答复如下：________________

一、________________________

二、本案已过申请复议期限

三、申请人提出的________________权问题不属于答复人职权范围

从申请人的行政复议申请书来看，________________不在我局职权范围之内，应另外通过其他方式维权。

综上，请求________________。

此致

_________________县人民政府

_______________年________________月_____________日

行政复议的北申请人的答复书如下：

《行政复议被申请人答复书》

答复人：_________________(被申请人)

法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________

地址：_________________

被答复人：_________________(申请人和第三人)

被答复人因服答复人于___ 年 ___ 月 ___ 日作出的(具体行政行为)向(复议机关)申请行政复议，现针对被答复人的复议申请书，作如下答复：_________________

一、

二、

三、

……

综上所述，……。请求复议机关……。

(答复机关印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

附_证据、依据和有关材料

使用说明：

“行政复议答复”，是根据行政复议法第二十三条之规定拟制的。被申请人应在收到行政复议受理通知书及复议申请书副本或口头复议申请笔录复印件之日起十日内，向复议机关提交此答复及其有关附件。

“答复人”，为作出具体行政行为的行政机关(即复议申请书中的被申请人)。“被答复人”，为提出复议申请的申请人和经复议机关批准参加复议的第三人。

“答复人”的答复，要针对申请人在复议申请书中提出的要求和理由，指出其陈述的事实和引用的法律依据等方面的问题和错误，然后再说明事实真相和所作出的具体行政行为在适用法律上程序上的正确性。

行政法相关问题，在线免费法律咨询为您解答。行政法是调整行政组织、职权，行使职权的方式、程序以及对行使行政职权的监督等行政关系的法律规范的总称。行政处罚是指行政主体依照法定职权和程序对违反行政法规范，尚未构成犯罪的相对人给予行政制裁的具体行政行为。行政复议是与行政行为具有法律上利害关系的人认为行政机关所作出的行政行为侵犯其合法权益,依法向具有法定权限的行政机关申请复议,由复议机关依法对被申请行政行为合法性和合理性进行审查并作出决定的活动和制度。

申请人_______________有限公司诉_______________有限公司__________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币__________元整。现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________单位名称：_______________________有限公司

税务登记号：_________________________地址：__________________________

电话：_________________________开户行：_______________________

账号：_________________

恳请批准!

申请人：_________________有限公司

___________年_____月_____日

申请人：_________________，男，_________出生，住址_________。

被申请人：_________________市公安局交通警-察支队住所地：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

一、请求撤销由_________市公安局交通警-察支队出具的编号_________行政处罚决定。

二、对本案所依据的规范性文件的合法性和合理性问题依法进行审查。事实与理由_________年_________月_________日申请人将车辆停放在_________县_________路体育馆路段，被_________县公安局交通警-察大队拍照。_________年_________月_________日县公安局交通警-察大队以被申请人_________市公安局交通警-察支队名义适用简易程序对申请人当场作出行政处罚，认为申请人“不按规定停放影响其他车辆和行人通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十六条第一款，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十四条、《浙江省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉》第七十六条第一款第三项”，对申请人处以150元罚款。当日，申请人自动履行了该处罚决定。申请人认为，被申请人的行政处罚行为，存在适用法律错误、认定事实不清、执法主体错误、程序违法等问题，应依法予以撤销。

申请人：________________

___________年_______月_____日

申请人：_________________，车辆号牌：____________________

现住址：_________________

被申请人：_________________公安局交通警察大队

住所地：_________________

请求事项

一、请求撤销由____________公安局交通警察大队出具的编号____________违法停车告知单。

二、对出具本告知单的交通警察是否具有法定执法主体资格，是否滥用职权、玩忽职守问题依法进行法定追究。

事实与理由

____________年____________月____________日申请人因内急上厕所临时将车辆停放在____________公坪镇一在建公路路边菜园边上，被____________公安局交通警察大队下达编号____________违法停车告知单，认为申请人“不按规定停放影响其他车辆和行人通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第五十六条规定，要求申请人3日后15日内到芷江县公安局交通警察大队履行该处罚决定。

申请人：________________

___________年_______月_____日

申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位__________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：_____________

________________。

事实和理由：________________

_________________。

此致

________________(行政复议机关)

附件：1、申请书副本____________份

2、申请人身份证明材料复印____________件

3、其他有关材料____________份

4、授权委托书(有委托代理人的)

申请人：_________________(签名或者盖章)

__________年__________月__________日

问：过期医疗费经批准后可延期申报吗

答：北京市人保局于20__年下发《北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》（以下简称《通知》），其中规定，不能在规定时限内申报的医疗费用，报医疗保险经办机构批准后可以延期申报。

《通知》明确，定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡，及时完成医疗费用的结算和申报，并为参保人员提供相关材料。由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用，定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》，报医疗保险经办机构批准后方可延期申报，批准期限原则上不超过6个月。

申请人: ，男，XX年XX月XX日出生，汉族，工人，住青岛XX区号。

被申请人:公安局交通警察支队XX大队

申请事项:

1、 查看交通违法视频资料，证明申请人是否驾驶机动车。

2、 对交警执法过程携带非交警人员进行暴力限制人身自由行为是否合法进行认定，如果不合法应责令对相关责任人、负责人作出处罚!并责令被申请人对申请人进行致歉。

3、 依法撤销被申请人作出的青公交决字20xx第370213-27000号《公安交通行政管理处罚决定书》

4、 对执勤民警是否存在贪污行为进行审查。

事实与理由:

本人自大学毕业后一直生活在青岛李沧区，对青岛市充满了感情。对于有关市政、交通方面的事情也是尽可能的反馈解决。譬如:

1、XX年XX月XX日致电122反馈君峰路马路中间大约800m护栏倒塌事情。交警得到消息后进行及时修复。

2、XX年XX月XX日二次致电122反馈君峰路与青山路交口红绿灯时间设置不合理，造成君峰路严重堵车，从早晨堵车到晚上，早晚高峰更是堵车厉害。经本人建议后对绿灯时间进行了调整，解决了堵车事情。

以上2件事可以查询122，反馈电话

基于交警对问题的解决速度，我对交警非常的尊敬。但是发生“被酒驾”后使我的认知发生180度大转变。心存正义的人还是多数的，特提出该申请。事实理由如下:

一、交警执勤过程中，多次强调有视频录像;被酒驾，要求查看驾驶座下车视频证明清白。

20xx年XX月XX日晚9日许，饭后由申请人妻子驾车回家(申请人坐副驾驶上)，行驶至君峰路与书院路交口，遇交警检查，交警让出示驾驶证后全部人员下车(因灯光灰暗申请人妻子拿错了驾驶证把申请人的驾证拿给了交警)。

下车后因车子在中间直行车道，交警看了驾驶证后就指挥申请人驾驶汽车至路边停靠。正是在交警的指挥下的行为造成了被酒驾，也怪申请人太大意即使交警指挥酒后也不能驾驶车辆。

交警再执勤过程中，多次强调有视频录像，现要求查看视频证明是否是由申请人在中间行驶车道由驾驶车门处下车。实际由副驾驶车门下车。希望被申请人拿出类似闯红灯需要的三张图片证据证明申请人是否违法。

因在交警的指挥下由直行车道行驶至路边不应认作为主观的酒后驾驶行为。

下车后不由分说就过来一个交警就让吹气。因前期不是申请人驾驶，所以申请人坚决不吹。见申请人坚决不吹不由分说的一个交警掐着申请人的脖子就忘面包警车上拽，期间把申请人的电话抢走。拽上车后原来的交警不在掐申请人脖子换一个非交警人员(看服装及背包像停车收费人员)继续掐着申请人的脖子对申请人身自由进行控制，长达数十分钟。

请问：

1、交警可以掐人脖子吗?是否可以抢夺私人财物?

2、非交警人员可以交通执法吗?非公检法人员对公民暴力限制人身自由是否合法呢?还是一旦出了问题用来说是临时工呢?

二、被迫吹气、出钱暗示没有响应，被迫签字。

申请人被非交警人员控制，非交警人员并且给申请人做思想工作说:你又没有喝多少酒吹吹就拉到了。申请人考虑到自己只喝了100ml左右啤酒应该没有问题加上能够尽快结束人身自由限制，就被迫同意吹气体。

没有想到二次被骗，吹气后不由分说让签字，也不告知结果就让签字(最后才知道结果25mg/)，并且拿出空白的《酒精呼气测试告知单》就让签字。申请人一看告知单意识到可能被酒驾，就是不签字。

交警一看不签字就又往车上啦，拉着去第八人民医院验血。

在去往第八人民医院的路上只有2个交警，其中之一多次问申请人有没有带钱，事后申请人才意识到这是对申请人私自解决的暗示。原因:1 要不怎么会多次问钱的事情 2 那么多交警为什么只去2个人。

希望相关部门对其2人是否存在贪污行为进行审查。

行驶到第八人民医院后交警又说，你本来酒后驾驶，抽了血之后在第八人民医院不会出结果，血液直接送到市里交警队给你弄成个醉酒驾驶，那就是犯罪，要蹲上几个月的，快点乖乖的签字吧。经过交警多次胁迫加上限制人身自由，申请人最后糊里糊涂的在测试单与空白的告知单上签上了字。

三、处理决定书必须先无条件同意并签字才能给，不给无法申诉。

XX月X日前往交通警察支队李沧大队，交警队告知先处理再申诉，在处理过程中要求必须先签字才能给。并且很多条款必须无条件同意。不同意就不给你处理。没有办法申请人只能签字后申诉。

申请人在扣驾驶证的文件上面写了“有异议”，不让多写写了不给文件，不给就不能出决定书。出来决定书后又有很多文件让签字，明确告知必须签字同意，这也就是让申请人被迫承认违法事实，其中有个一个文件好不容易表达了点意见“对告知行为同意，对内容不同意”，因为这句话差点没有给处罚决定书。

四、被迫签字与在李沧交警支队的不得不签字不能用作违法证据，附《公安交通行政管理处罚决定书》都没有公安机关的印章，这足以说明在李沧交警队不得不签字了。以及管理存在的漏洞。

五、基于以上描述系在交警的指挥下驾驶车辆(4米以内)，后续被强迫吹气，威逼恐吓在告知单及测试单上签字。 对于酒驾行为的认定不合理，没有交警的指挥就不会发生驾驶行为。

综上所述，被申请人认定的违法行为不成立，特申请撤销被申请人作出的青公交决字20xx第370213-2700XX4号《公安交通行政管理处罚决定书》。

申请人:

XX年XX月XX日

申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

XX县人民政府

申请人:XX县中板厂

二OO年月日

申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

(民族)，(籍贯)，(家庭住址)，(身份证号码)：_________________联系电话：_________________

申请事项：_________________要求被申请人立即执行(执行依据：_________________*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计多少元。

_____年_____月_____日

申请人：__市____有限公司，地址：__市西城路25号。法定代表人：___，职务：总经理。

被申请人：__市人力资源和社会保障局，地址：__市市府路9号，负责人：___，职务：局长。

申请人因不服被申请人20__年3月14日作出的工伤认定决定书（十人社工伤认字[20__]1620号），向__市__提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书（十人社工伤认字[20__]1620号）。

事实及理由：

___于20__年1月21日向被申请人__市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20__年12月6日下午16时左右在申请人__市____有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。

__市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的认定工伤的核心证据，申请人__市____有限公司认为__市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下：现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，__市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为__市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。

综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定（十人社工伤认字[20__]1620号）。

申请人（公章）：

日期：

甲方：_________________

住所：_________________

身份证号：_________________

乙方：_________________

住所：_________________

身份证号：_________________

为明确双方本次赠与房屋行为的权利义务，甲乙双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律法规，制订本协议，以资共同遵守。

第一条甲方决定将位于_____________区_____________街_____________楼_____________层_____________号的房屋一套，建筑面积_____________平方米无偿赠与给乙方;乙方同意接受此赠与。

第二条甲方保证其对上述房屋拥有所有权。

第三条甲方保证本次赠与并无任何恶意，而且已将其所知的一切包括瑕疵在内的注意事项告知乙方(但甲方不保证本次赠与物完全无瑕疵)，否则，愿意对因此给乙方造成的损失承担赔偿责任。

第四条应甲方的要求，乙方保证将房屋不用于违法(或双方约定的其他事项)等事项。

第五条乙方违反第四条的约定，甲方有权收回上述房屋。

第六条在本协议生效后，甲方应在_____________日内向乙方移交上述房屋;并应在_____________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。

第七条乙方无须向甲方支付任何费用，但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由乙方负担。

第八条违反本协议的约定为违约行为，应承担违约责任。

第九条违约方应向对方赔偿一切损失。

第十条本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

第十一条本协议在双方签后生效。

甲方：_________________(签)_____________乙方(签)_____________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日