意外伤亡协议书（精选20篇）

团体人身意外伤害保险合同

5.被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。

6.本条款其他未尽事宜，按照本公司团体(个人)人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。

附件一

团体人身意外伤害保险投保单

保险单号码：__________

投保单位

被保险人人数

人(另附被保险人名单一式三份)

被保险人的受益人

按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据

保险金额总数

人民币(大写)……………………

保险费率

每年每仟元     元     角

保险费

人民币(大写)……………………

保险期限

自年月日零时起至年月日二十四时至

被保险人从事主要工种

备    注

每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额       元。

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件二

团体人身意外伤害保险保险单

保险单号码：__________

本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

投保单位

被保险人人数

人(详附被保险人名单)

保险金额总数

人民币(大写)……………………

保险费率

每仟元    元    角

保险费

人民币(大写)……………………

保险期限

自   年   月   日零时起至   年   月   日二十四时止

特别约定

投保单位签章：__________

______年______月______日

附件三

团体(个人)人身意外伤害保险简介

保险目的

为了适应经济体制改革和承包责任制的需要，进一步增进社会福利，安定人民生活，使参加保险的人一旦遭遇到保险责任范围内的意外事件，保险公司可为其提供经济保障。

1.保险对象：本保险主要对象是在职人员、专业承包户、个体劳动者，临时就业人员，也可以参加。凡参加保险的人必须身体健康能正常工作和劳动，年龄在十六周岁到六十五周岁之间。

2.保险期限：一般为一年，特殊需要，可投保短期保险。

3.保险金额：每人保险金额最低为壹仟元，最高为伍万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

4.保险费率：根据行业(工种)或工作性质分别订定。(详见附表一)投保短期险应先按被保险人所从事行业(工种)或工作性别确定费率档次后，上浮一档，再按短期费率表比例计收保险费。

5.保险责任：被保险人在保险期内因意外伤害事故以致死亡或者残废的，保险公司负责给付全部或部分保险金额。给付金额的累计总数不能超过保险金额全数。(详见附表二)

6.除外责任：

(1)被保险人的自杀或犯罪行为;

(2)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;

(3)战争或军事行动;

(4)被保险人因疾病死亡或残废;

(5)被保险人因意外伤残所支出的医药等项费用。

7.保险手续：

(1)投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式二份，经保险公司核定承保后签发保险单。

(2)投保单位或被保险人应在起保日一次交清保险费。有特别约定的，可分期交费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。个人投保的，发给保险凭证。

8.保险金的申请和给付：发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请保险金，并提供下列单证：

(1)保险单证及投保单位的证明;

(2)被保险人死亡时，应提供死亡证明书;

(3)被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供区、县以上公立医院出具的残废程度证明。保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过足二年不提出申请，即作为自动放弃权益。

9.团体意外伤害保险被保险人名单(交费清单)

投保单位________________

投保险别________________

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协议双方：

甲方：

乙方：

乙方系妻儿。(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币×万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

甲方：________

乙方：________

签订日期：________年____月____日

签订地点：

第一条 保险合同的构成

航空旅客意外伤害保险合同(以下简称本合同)由保险单或者其他保险凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被保险人参加本保险。

二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 保险责任

在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：

1.被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按保险金额给付身故保险金。

2.被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付身故保险金。

3.被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

4.被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或者认可的医院住院治疗所支出的、符合被保险人住所地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额的10%的限额内，按其实际支出的医疗费用给付医疗保险金。

5.本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不负给付保险金的责任：

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害;

2.被保险人故意犯罪或拒捕;

3.被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;

4.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;

5.战争、冲突、暴乱或叛乱;

6.核爆炸、核辐射或核污染;

7.被保险人乘坐非本合同约定的航班班机遭受意外伤害;

8.被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。

第五条 保险期间

一、本合同保险期间自被保险人持本合同约定航班班机的有效机票到达机场通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。

二、被保险人改乘等效航班，本合同继续有效，保险期间自被保险人乘等效航班班机通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘等效航班班机的舱门时止。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额按份计算，每份保险金额为人民币400，000元。同一被保险人最高保险金额为人民币2，000，000元。

二、保险费由投保人在订立本合同时一次交清，每份保险费为人民币20元。

第七条 受益人的指定和变更

一、被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

二、被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

三、投保人指定或者变更身故保险金受益人时，须经被保险人或者其监护人书面同意。

四、残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或者变更。

第八条 保险事故的通知

投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条 保险金的申请

一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证;

2.受益人户籍证明或身份证明;

3.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;

4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

5.由承运人出具的意外事故证明;

6.被保险人户籍注销证明;

7.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、被保险人残疾，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证;

2.被保险人户籍证明或身份证明;

3.由本公司认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书;

4.由承运人出具的意外事故证明;

5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证;

2.被保险人户籍证明或身份证明;

3.本公司认可的医疗机构出具的诊断证明和医疗费用原始收据;

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务;对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

六、如被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。

七、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十条 投保人解除合同的处理

一、本合同成立后，投保人可以在本合同约定的航班班机起飞前申请要求解除本合同。但在本合同约定的航班班机起飞后，或被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机，在该航班起飞三十日以后，投保人不得要求解除本合同。

二、投保人要求解除本合同时，应提出解除合同申请，并提供下列证明和资料：

1.保险单或其他保险凭证;

2.投保人户籍证明或身份证明;

3.被保险人未乘坐本合同约定的航班班机的有效证明(若被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机)。

三、解除合同时，本公司在扣除所交保险费10%的手续费后退还所交的保险费。

第十一条 争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交_________仲裁委员会仲裁;

2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十二条 释义

不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

等效航班：是指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机或被保险人经航空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机。

战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的斗争，以政府宣布为准。

冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的对抗，以政府宣布为准。

暴乱：是指破坏社会秩序的骚动，以政府宣布为准。

甲方：

乙方：

时间：

第一章?_____合同的构成

第一条?本_____合同由_____条款、投保单、_____单、批单和特别约定组成。凡涉及本_____合同的约定，均应采用书面形式。

第二章?投保范围

第二条?年满3周岁至70周岁、身体健康的自然人，可作为本_____合同的被_____人。

具有完全民事行为能力的被_____人本人、对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。

被_____人为未成年人，须由其父母作为投保人。

第三章?_____责任

第三条?在_____期间内，被_____人持有效客票踏人乘坐的合法营运交通工具人口，在交通工具内因交通事故导致身故或残疾的，_____人依照下列约定给付_____金：

（一）被_____人自交通事故发生之日起180日内因同一原因身故的，_____人按本_____合同上所载的相应交通工具所对应的_____金额给付意外身故_____金，对该被_____人的_____责任终止。

（二）被_____人因遭受意外交通事故，并自事故发生之日起180内因同一原因造成本_____合同所附《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，_____人按该表所列给付比例乘以相应交通工具所对应的_____金额给付残疾_____金。如治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。

1.被_____人因同一意外交通事故导致《给付表一》一项以上残疾时，_____人给付各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。

2.被_____人本次意外交通事故所致之残疾，如合并以前因意外交通事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾_____金者，_____人按较严重的项目给付残疾_____金，但应扣除以前已给付的残疾_____金。

第四章?责任免除

第四条?因下列原因造成被_____人残疾、身故的，_____人不承担给付_____金责任：

（一）投保人、被_____人、受益人的故意行为；

（二）因被_____人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被_____人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被_____人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条?被_____人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾的，_____人也不承担给付_____金责任：

（一）战争、军事行动、_____、_____活动或其他类似的武装_____期间；

（二）被_____人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被_____人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被_____人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被_____人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病_____（hiv）期间。

第五章?_____金额

第六条?_____金额是_____人承担给付_____金责任的最高限额。_____金额按份计算，每份_____的累计_____金额为人民币110万元，其中各类交通工具所对应的_____金额如下：

（一）飞机：人民币50万元；

（二）火车（含地铁、轻轨）：人民币30万元；

（三）汽车（含电车、有轨电车）：人民币10万元；

（四）船舶：人民币20万元；

_____金额由投保人和_____人约定，并在_____单中载明，但同一被_____人最多只可投保4份本_____。

_____金额一经确定，中途不得变更。

第六章?_____费

第七条?_____费为每份人民币88元，投保人应于投保时交清全部_____费。

第七章?_____期间

第八条?_____期间为一年，以_____单载明的起讫时间为准。

第八章?投保人义务

第九条?投保人应如实填写投保单并回答_____人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，_____人有权解除本_____合同，且不退还_____费。对于本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响_____人决定是否同意承保或者提高_____费率的，_____人有权解除本_____合同；因过失未履行如实告知义务对_____事故发生有严重影响的并在本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金责任，仅按约定退还未满期净_____费。

第十条?投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未通知的，_____人按本_____合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第九章?_____金的申请与给付

第十一条?发生本_____合同_____责任范围内的事故后，投保人、被_____人或受益人应于知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使_____人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被_____人承担。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

第十二条?索赔申请人向_____人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。被_____人未及时提供有关单证，导致_____人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，_____人对无法核实部分不负给付_____金责任。

（一）被_____人意外身故，索赔申请人应填写_____金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付通知书；

2._____单；

3.受益人的身份证明；

4.交通事故证明；

5.公安部门或_____人认可的医疗机构出具的被_____人死亡证明或验尸报告。若被_____人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

6.被_____人的户籍注销证明；

7.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

8._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被_____人意外残疾的，索赔申请人应填写_____金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付通知书；

2._____单；

3.受益人身份证明；

4.交通事故证明；

5._____人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书；

6.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

第十三条?_____人在收到索赔申请人的_____金给付通知书和第十二条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于_____责任的，_____人应在与索赔申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，_____人应向索赔申请人发出拒绝给付_____金通知书；对确定属于_____责任的而给付_____金数额不能确定的，_____人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十四条?在_____期间内，被_____人因遭受意外交通事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告为死亡的，_____人将根据该判决所确定的死亡日期给付身故_____金。但若被_____人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被_____人生还后30日内退还_____人支付的身故_____金。

第十五条?索赔申请人对_____人请求_____金的权利，自其知道_____事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十章?受益人的指定及变更处理

第十六条?订立本_____合同时，投保人或被_____人可指定一人或数人为身故_____金受益人。身故_____金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故_____金受益人享有相等的受益权。

投保人或被_____人可以变更身故_____金受益人，但需书面申请通知_____人，由_____人在本_____合同上批注。身故_____金受益人变更若发生法律上的纠纷，_____人不负任何责任。

投保人指定或变更受益人的，应经被_____人书面同意。

被_____人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。

本_____合同残疾_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他的指定或变更。

第十一章?争议处理

第十七条?因履行本_____合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交_____单载明的_____机构_____。_____单未载明_____机构或者争议发生后未达成_____协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

第十二章?其他事项

第十八条?本_____合同成立后，投保人不得解除合同。

第十九条?本_____合同适用中华人民共和国法律。

第二十条?释义

本_____合同具有特定含义的名词，其定义如下：

_____人：指与投保人签订本_____合同的中国人民_____公司各分支机构。

索赔申请人：指就本_____合同的身故_____金而言，是指受益人或被_____人的继承人或依法享有_____金请求权的其他自然人，就本_____合同残疾_____金而言是指被_____人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

乘坐：从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始，至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

交通工具：指飞机、火车（含地铁、轻轨）、汽车（含电车、有轨电车）、船舶。

交通事故：指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸、与其他物体碰撞。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观事实。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

团体人身意外伤害保险合同

第一章  保险对象

第一条  凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。

第二章  保险期限

第二条  保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章  保险金额

第三条  保险金额最低为壹仟元，最高为五仟元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章  保险责任

第四条  本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致又目永久完全失明或两肢永远完全残废：或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的，按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条  被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章  除外责任

第六条  由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任：

1.被保险人的自杀或犯罪行为;

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;

3.战争或军事行动;

4.被保险人因疾病死亡或残废。

第七条  被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章  保险费率

第八条  保险费率根据行业(工种)或工作性质分别订定。

第七章  保险手续和保险费的缴付

第九条  投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条  被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到保险费。

第十二条  投保单位应在保险起保日一次缴清保险费。有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章  保险金的申请和给付

第十三条  被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明;

2.被保险人死亡时，应提供死亡证明书;

3.被保险人因意外伤害事故造成残废时，应提供治疗医院出具的残废程度证明。

保险公司接到申请后，经过调查核实，按规定给付保险金。如果从伤亡事故发生日起经过二足年不提出申请，即作为自动放弃权益。

团体(个人)人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

兹经被保险人(或投保人)与保险人双方约定：本保险单承保的团体(个人)人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。

1.保险金额以壹仟元至壹万元为限。保险费依照团体(个人)人身意外伤害保险费档次，加收一倍。

2.被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的(含五元)保险人全数负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。

3.除外责任

(1)被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用;

(2)按公费医疗规定应自费购买的药品;

(3)整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用;

(4)挂号费、护理(陪住)费、取暖费、误工费、停尸费;

(5)私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。

4.被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道(乡)以上公立医院的治疗诊断证明及医疗、医药费原始凭证。

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甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：_________________

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

甲方：_____

住所：_____

法定代表人：_____

乙方：_____ 性别：_____ 民族：_____

住址：_____ 身份证号码：_____

鉴于甲、乙双方于 ______年 ______月______日签订《经销合同书》，为解决乙方经销甲方产品期间所产生的市场遗留问题，现依照《民法典》及相关法律法规的规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，经过充分协商，就乙方经销甲方产品期间所产生市场遗留问题偿事宜达成如下协议，并承诺共同遵守。

一、经甲、乙双方经协商一致，乙方自愿放弃 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间因履行《经销合同书》所享有所有的权利。

二、在互谅互让的基础上，由甲方给予乙方社保一次性经济补偿，共计人民币____________元(￥____________元)。

三、经济补偿金在本协议签订后______日内由甲方一次性支付给乙方。乙方领取上述各项费用后，乙双方在 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决，乙方不再要求甲方承担任何有关市场遗留及《经销合同书》所约定的义务和责任。乙方自愿放弃法律所赋予的的相关权利。

四、乙方在收到上述款项后，双方就乙双方在 ______年 ______月______日至______年 ______月______日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决，乙方自愿放弃就该关市场遗留及履行《经销合同书》所享有的仲裁、诉讼权利，乙方不再就该市场遗留及履行《经销合同书》申请劳动争议仲裁、诉讼。

五、甲、乙双方应遵守本协议之约定，否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。

六、本协议一式两份，甲乙方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。

七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

甲方：_____ 乙方签字：_____ 法定代表人：_____

委托代理人：_____

______年 ______月______日日

航空旅客意外伤害保险合同条款

航空旅客意外伤害保险合同条款

第一条 保险合同的构成

航空旅客意外伤害保险合同（以下简称本合同）由保险单或者其他保险凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被保险人参加本保险。

二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 保险责任

在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按保险金额给付身故保险金。

二、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付身故保险金。

三、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

四、被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或者认可的医院住院治疗所支出的、符合被保险人住所地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额的10％的限额内，按其实际支出的医疗费用给付医疗保险金。

五、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不负给付保险金的责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

六、核爆炸、核辐射或核污染；

七、被保险人乘坐非本合同约定的航班班机遭受意外伤害；

八、被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。

第五条 保险期间

一、本合同保险期间自被保险人持本合同约定航班班机的有效机票到达机场通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。

二、被保险人改乘等效航班，本合同继续有效，保险期间自被保险人乘等效航班班机通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘等效航班班机的舱门时止。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额按份计算，每份保险金额为人民币400,000元。同一被保险人最高保险金额为人民币2,000,00元。

二、保险费由投保人在订立本合同时一次交清，每份保险费为人民币20元。

第七条 受益人的指定和变更

被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。

投保人指定或者变更身故保险金受益人时，须经被保险人或者其监护人书面同意。

残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或者变更。

第八条 保险事故的通知

投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条 保险金的申请

一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.受益人户籍证明或身份证明；

3.公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证几明书；

4.如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.由承运人出具的意外事故证明；

6.被保险人户籍注销证明；

7.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、被保险人残疾，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.被保险人户籍证明或身份证明；

3.由本公司认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书；

4.由承运人出具的意外事故证明；

5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1.保险单或其他保险凭证；

2.被保险人户籍证明或身份证明；

3.本公司认可的医疗机构出具的诊断证明和医疗费用原始收据；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

六、如被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。

甲方：广州市______工程有限公司

法定代表人：______，职务：经理

乙方：刘______，刘三之父，身份证号码：

黄______，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号：______2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘______，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄______，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：20__年8月15日

人寿保险公司人身意外伤害保险条款

第一条 保险合同的构成

本保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动者，均可作为被保险人参加本保险。不足16周岁或66周岁以上者，本公司将根据其具体情况决定是否承保。

二、被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 保险责任

被保险人在本合同保险责任有效期间内，因遭受意外伤害而致死亡或残疾的，本公司依下列约定给付保险金：

一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金。

二、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成1项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中1项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。

三、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，1次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

第四条 责任免除

因下列情形之一的，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（hiv呈阳性）期间；

十一、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十二、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，本公司按约定退还未满期保险费。

第五条 保险期间

本合同的保险期间为1年或1年以内，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。

第六条 保险金额和保险费

一、保险金额由本合同双方约定，但保险金额最低为人民币50000元。

二、保险费按本公司《职业分类表》的有关规定，根据被保险人的职业类别对应的保险费率标准计算，由投保人在订立本合同时一次缴清。

第七条 如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

共3页，当前第1页123

甲方：_______________住址：_______________

乙方：_______________住址：_______________

甲乙双方经友好协商，就甲方在位于工地上因自身原因不慎扭伤腰部等事宜，双方达成一致意见，特签订本协议，以资信守：

一、自本协议签订之日起日内，乙方一次性补偿甲方人民币_______________元(大写：_______________)，此补偿款包含但不限于残疾赔偿金、医药费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费、被扶养人生活费、伤残等级鉴定费等。

二、甲方收到上述补偿款后，不再向乙方主张任何权利，不再要求乙方支付任何款项。

三、如甲方需要继续治疗或者后续治疗的，所产生的一切费用由甲方自行承担，所产生的责任由甲方本人承担，概与乙方无关。

四、自本协议签订之日起日内，甲方向_______________人民法院撤回号案，如甲方不及时撤回对甲方的起诉，所产生的责任由甲方承担。

五、本协议一式三份，甲乙方各执一份，_______________人民法院一份，具同等法律效力。

六、本协议自甲乙方签字之日起生效。

甲方：_________________

_______年_______月_____日

乙方：_________________

_______年_______月_____日

协议双方：

甲方：____ 年__ 月__ 日出生，

身份证编号： 。

乙方：____ 年__ 月__ 日出生，

身份证编号： 。

20__年 月 日出生，

身份证编号： 。

乙方系___的妻儿。___(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系___生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因___死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因___家属来沪料理___后事的`车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的___的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的赔偿金，计人民币___万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。__市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由__市人民法院管辖。

协议人：

甲方： 乙方：

签订日期： 年 月 日

签订地点：

一、保险财产 购房人通过银行按揭所购买的房屋。

二、责任范围 由下面列明的原因引起的房屋物质损失和费用，保险公司负责赔偿：

1.火灾;2.爆炸;3.雷电;4.飓风、台风、龙卷风;5.风暴、暴雨、洪水;但不包括正常水位变化、海水倒灌及水库、运河、堤坝在正常水位线以下的排水和渗漏;6.冰雹;7.地崩、山崩;8.火山爆发;9.地面下沉，但不包括由于打桩、地下作业及挖掘作业引起的地面下陷下沉;10.空中运行物坠落以及外来的建筑物和其他固定物体倒塌;11.水箱、水管爆裂，但不包括由于锈蚀引起水箱、水管爆裂。

三、除外责任 本公司对下列各项不负责赔偿：

1.投保人、被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起房屋的任何损失和费用;

2.地震、海啸引起的损失和费用;

3.贬值、丧失市场或使用价值等其他后果损失;

4.战争、类似战争行为、敌对行为、武装活动、谋反、政变、罢工、_、民众_引起的损失和费用;

5.政府命令或任何公共_的没收、征用、销毁和毁坏;

6.核裂变、核武器、核材料、核辐射以及放射性污染引起的任何损失和费用;

7.大气、土地、水污染及其他各种污染引起的任何损失和费用，但不包括由于保险单第二条责任范围列明的风险;

8.本保险单明细表有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额;

9.其他不属于本保险单第二条责任范围列明的风险引起的损失。

四、保险期限 与购房贷款期限相同。

五、保险金额 为所购房屋全部的实际价值。

六、赔偿处理

1.如果发生本保险责任范围内的损失，本公司可选择下列方式赔偿：(1)按受损财产的价值赔偿;(2)赔付受损财产基本恢复原状的修理、修复费用;(3)修理、恢复受损财产，使之达到与同类财产基本一致的状况。

2.受损财产的赔偿损失按当时的市价计算。市价低于保险金额时，赔偿按市价计算;市价高于保险金额时，赔偿按保险金额与市价的比例计算。如本保险所载项目不止一项时，赔款按本规定逐项计算。

3.保险项目发生损失后，如本公司按全部损失赔付，其残值应在赔款中扣除，本公司有权不接受被保险人对受损财产的委付。

4.任何属于成对或成套的项目，若发生损失，本公司的赔偿责任不超过该受损项目在所属整对或整套基础上的保险金额中所占的比例。

5.发生损失后，被保险人为减少损失而采取必要的措施后产生的合理费用，本公司予以赔偿，但本项费用以保险财产的保险金额为限。

6.本公司赔偿损失后，由本公司出具批单将保险金额从损失发生之日起相应减少，并且不退还保险金额减少部分的保险费。如被保险人要求恢复至原保险金额，应按约定的保险费率加缴恢复部分从损失发生之日起至保险期限终止之日起按日比例计算的保险费。7.被保险人的索赔期限，从损失发生之日起，不得超过2年。

七、被保险人义务 被保险人及其代表应严格履行下列义务：

1.在投保时，被保险人及其代表应对投保申请书中列明的事项以及本公司提出的其他事项作出真实、详尽的说明或描述;

2.被保险人投保时一次交清保险费;

3.保险期限内，被保险人应采取一切合理的预防措施，包括认真考虑并付诸实施本公司代表提出的合理的防损建议，由此产生的一切费用，均由被保险人承担;

4.在发生引起或可能引起本保险单项下索赔的损失时，被保险人及其代表应：(1)立即通知本公司，并在7天或经本公司书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度;(2)采取一切必要措施防止损失的进一步扩大并将损失减少到最低程度;(3)在本公司的代表或检验师进行勘查之前，保留事故现场及有关实物证据;(4)根据本公司的要求提供作为索赔依据的所有证明文件、资料和单据。

八、特别约定在保险期限内，购房人还贷完毕，由贷款人出具证明，贷款人的保险权益丧失，保险人出具批单，保险人继续负责本保单项下的保险责任。

九、争议处理

被保险人与本公司之间的一切有关本保险的争议应通过友好协商解决。如果协商不成，按项办法解决：(1)向仲裁机关申请仲裁;(2)向法院提出诉讼。

中国太平洋保险公司购房贷款借贷者人身保险条款

第一条 合同构成

本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 投保范围

一、投保人：凡年满18周岁，具有完全民事行为能力的人，可为符合投保条件本人或其配偶、直系亲属向中国太平洋保险公司(以下简称“保险人”)投保本保险;凡开办购房贷款业务的金融机构也可作为投保人，为其购房贷款者投保本保险。非本人投保时必须经被保险人书面同意。

二、被保险人：凡年满在18周岁至55周岁，身体健康，能正常工作和劳动，具备购房贷款条件并向金融机构申请并获得购房贷款的个人，均可作为本保险的被保险人。

第三条 保险责任

被保险人在保险有效期内，因疾病、遭受意外伤害事故所致身故或高度残疾，无法继续偿还购房贷款，保险人于事故发生后的第一个贷款归还日，按照贷款合同约定，将被保险人在此时的贷款余额(含本息)一次付清(若经核保后实际确定的保险金额小于贷款金额，则按照实际保险金额与贷款金额的百分比偿还此时的贷款余款的本息)，保险责任终止。对于被保险人按购房合同的规定，在事故发生前应缴的贷款部分，无论什么原因导致的迟缴或未缴的贷款部分，保险人对这部分贷款都不负偿还责任。

第四条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故或高度残疾，以致无法继续偿还购房贷款，保险人不负保险金给付责任，同时终止保险合同。

一、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害;

二、被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤;

三、被保险人服用、吸食或注射毒品;

四、被保险人在本合同成立或复效之日起 年内自杀;

五、被保险人驾驶无照或法律禁止的机动交通工具及无有效驾照或酒后驾驶机动交通工具;

六、爱滋病或感染爱滋病毒期间所患疾病;

七、战争、军事行动、_或其他武装叛乱;

八、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。

发生上述第四款情形时，保险人对投保人退还保险单的现金价值。发生上述其他情形，本合同终止。如投保人已交足2年以上保险费的，保险人将退还保险单的现金价值。

第五条 保险责任开始

保险人承担的保险责任自保险人同意承保并收取首期保险费的次日零时开始，保险人应签发保险单作为保险凭证，至贷款期满的24时或本合同约定的保险责任终止时止。

第六条 保险金额和保险费

一、本保险在合同成立时的保险金额以购房贷款余额为限，实际初始保险金额以保险人的核保结果确定，保险金额根据贷款情况逐年递减。

二、本保险的保险费因投保时的年龄及贷款期限而异，缴费方式为趸缴，费率详见附表。

第七条 如实告知

本合同订立时，保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。 投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的义务;足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，但在扣除手续费后，退还保险费。自合同成立之日起逾两年的，退还保险单的现金价值。

第八条 受益人

本保险的受益人为发放购房贷款的金融机构或购房贷款的担保方。

第九条 保险事故的通知

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起 日内通知保险人，且及时提供有关材料，并于被保险人发生保险事故后 日内，凭所需文件资料，向保险人申请保险金。由于延误时间，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由受益人承担相应责任。同时，应从所给付的保险金中扣除因此而增加的额外费用(但因不可抗力导致的延误除外)。本合同受益人的保险金的请求权，自其知道保险事故发生之日起 年内不行使而消灭，保险人不再负保险金给付责任。

甲方：_________

乙方：_________

乙方是我国国内规模大、以旅游涉外饭店为主体，依照国际标准为海内外客商提供高水准商务旅游服务的大型现代化旅游顾问公司，为了提高其在同业中的竞争力，体现乙方完善的服务体系和人性化经营理念，甲方为乙方的会员客户依据其积分提供相应的交通意外_____，经双方协商，签订此协议。具体内容如下：

第一条 合作方式

乙方作为投保人为其优质客户投保甲方《_________人身意外伤害_____条款》（中国_____监督管理委员会_________年_________月核准）。

优质客户是指一年之内累计积分达到_________分的客户。

第二条 承保方案

1.保额：RMB_________元（综合）。（未成年被_____人的身故保额以中国保监会的规定为准）

2.保费：RMB_________元/份。

3._____期间：1年。

4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承担_____责任。

5.在一个_____期间内，客户增加的积分每达到_________分，乙方为其继续投保下一个年度本_____1份。

第三条 承保流程

1.乙方随时整理其客户资源，收集客户资料，寄送_____确认书。

2.每月20日乙方向甲方提供加盖公章的优质客户人名清单（附件1）打印稿及电子版各一份及_____确认书（附件2）和团体投保单，同时缴纳保费。

3.甲方按照乙方提供的投保资料制作团体_____单及出具_____卡，交由乙方寄发被_____人。

4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方于收齐投保资料和保费的次月1日起承担_____责任。

5.被_____人出险后5日内，由被_____人或受益人通知甲方（24小时热线电话_________），申请理赔。具体参见《_________人身意外伤害_____条款》（附件3）。

第四条 _____确认书须由被_____人填写并在被_____人签字栏签字（未成年人由法定监护人代为签字）。

第五条 在本协议书签字并盖章生效后，如双方的任何一方有终止本协议书的要求，应提前一个月书面通知对方，经双方协商同意后终止。

第六条 如乙方提供的客户投保资料与实际情况不符，甲方不承担相应的_____责任，引起的后果由乙方承担。

第七条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等的法律效力。

第八条 本协议自甲、乙双方签字盖章的次日零时起生效。

第九条 本协议未尽事宜，以《_________人身意外伤害_____条款》为准。

甲方代表（签章）：_____   乙方代表（签章）：_____

_________年____月____日   _________年____月____日

附件一：被_____人人名清单

序号

姓名

身份证号

受益人

与被_____人关系

_____卡号

01

02

03

04

注意：

1. 本人名清单所填选项必须与被_____人有效身份证件记录一致，如有差错，＿＿将不负责理赔。

2. 受益人如不填视为法定继承人。

附件二：_____确认单

尊敬的客户：

请您详细填写以下表格，并于两周内寄回我公司，我们将把＿＿卡发送给您。

祝您平安，健康，快乐！

＿＿有限公司

会员姓名

身份证号

卡 号

通信地址

_____金额

A：汽车人身意外保障--保额：＿万

B：火车，轮船人身意外保障--保额：＿万

C：航空人身意外保障（包括国际、国内航班）-- 保额：＿万

_____期间

＿年

身故受益人

□ 如不填视为法定继承人

与被_____人关系

被_____人签字

邮寄地址：

联系电话：

附件三：人身意外伤害_____条款（中国_____监督管理委员会_________年11月核准）  第一条 _____合同构成

本_____合同（以下简称本合同）由_____单和其他_____凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条 _____责任

一、在_____期间内，_____人对被_____人遭遇的以下3类风险承担_____责任：A类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的汽车，自进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；B类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的火车、轮船，自进入火车车厢或踏上轮船甲板起至抵达目的地走出火车车厢或离开轮船止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾；C类：被_____人以乘客身份乘坐商业运营的民航班机，自踏入民航班机的舱门起至抵达目的地走出民航班机的舱门止，因遭受意外伤害导致的身故或残疾。

二、被_____人在_____期间内遭遇以上3类风险的，_____人按下列规定给付_____金：

（一）身故_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，_____人按该类风险所对应的_____金额给付身故_____金。

（二）残疾_____金：被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，_____人按该类风险所对应的_____金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾_____金。被_____人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，_____人给付对应各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，_____人仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，_____人给付其中比例较高一项的残疾_____金。

第三条 责任免除

因下列情形之一，造成被_____人身故或残疾的，_____人不负给付_____金责任：

一、投保人、受益人对被_____人的故意杀害或伤害；

二、被_____人违法、故意犯罪或拒捕；

三、被_____人违反承运人关于安全乘坐的规定；

四、被_____人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

五、被_____人受酒精、毒品、管制药品的影响；

六、被_____人流产、分娩；

七、被_____人精神错乱或精神失常；

八、被_____人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外；

九、被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十、被_____人受细菌、_____等微生物及寄生虫感染，或被_____人中暑；

十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（HIV呈阳性）期间；

十二、被_____人因疾病身故；

十三、被_____人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

十四、战争、军事行动、_____或武装_____；

十五、核爆炸、核辐射或核污染。

如发生以上情形，导致被_____人身故，_____人对该被_____人的_____责任终止，并按约定退还未满期_____费。

第四条 _____期间

本合同_____期间为一年，_____人同意承保后，_____期间自_____人收到_____费的次日零时开始，至约定的终止日24时止。_____人签发_____单作为_____凭证。

第五条 _____金额和_____费

一、本合同_____金额按份计算，每份_____的3类风险累计_____金额为人民币80000元，其中：A类风险：人民币10000元；B类风险：人民币_________0元；C类风险：人民币50000元。

二、每一被_____人无论持有几份本_____，_____人对其承担的_____金给付责任以_____人有关规定为限，对超过限额的部分_____人不予负责。_____金额一经确定，中途不得变更。

三、投保人应于投保时一次缴纳全部_____费。

第六条 如实告知

订立本合同时，_____人应向投保人明确说明_____条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被_____人的有关情况提出书面询问，投保人、被_____人应当如实告知。

如投保人、被_____人故意不履行如实告知义务，_____人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的_____事故，不负给付_____金的责任，不退还_____费。

投保人、被_____人因过失未履行如实告知义务，足以影响_____人决定是否同意承保或提高_____费率的，_____人有权解除本合同；对_____事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任，但按约定退还未满期_____费。

第七条 受益人的指定和变更

一、被_____人或者投保人可指定一人或数人为身故_____金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。未指定受益人的，_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

二、被_____人或者投保人变更身故_____金受益人时，应以书面形式通知_____人，并由_____人在_____单上予以批注。投保人在指定和变更身故_____金受益人时，须经被_____人书面同意。

三、残疾_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或变更。

四、受益人先于被_____人身故，或受益人放弃受益权的：

（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形处理；

（二）若_____合同中列明有其他受益人，按下列方式给付_____金：1、受益方式为顺位的，_____人向其他受益人中受益顺序在前的受益人给付_____金；2、受益方式为均分或比例的，_____人按_____合同中约定的受益份额向其他受益人给付_____金；已身故受益人或放弃受益权受益人名下的_____金作为被_____人的遗产，由_____人依法向被_____人的继承人履行给付_____金的义务。

五、被_____人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被_____人身故。

第八条 _____事故通知

投保人、被_____人或受益人应于知道或应当知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。否则投保人、被_____人或受益人应承担由于通知迟延致使_____人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第九条 _____金的申请

一、被_____人发生意外伤害事故，由_____金受益人作为申请人填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向_____人申请给付_____金：

（一）_____单或其他_____凭证；

（二）受益人户籍证明或身份证明；

（三）公安等部门及承运人出具的意外伤害事故证明；

（四）如被_____人因意外伤害身故，须提供公安部门、县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构出具的被_____人身故证明书及被_____人户籍注销证明；

（五）如被_____人因意外事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡的_____；

（六）如被_____人因意外伤害残疾，须提供县级以上公立医院或_____人认可的医疗机构或医师出具的被_____人残疾程度鉴定书；

（七）投保人、受益人所能提供的与确认_____事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、如受益人委托他人申领_____金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

三、_____人收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对确定属于_____责任的，在与申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，向申请人发出拒绝给付_____金通知书。

四、_____人自收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料之日起60日内，对属于_____责任而给付_____金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，_____人最终确定给付_____金的数额后，给付相应的差额。

五、如被_____人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被_____人生还后30日内退还_____人已支付的_____金。

六、受益人对_____人请求给付_____金的权利，自其知道或应当知道_____事故发生之日起2年不行使而消灭。

第十条 地址变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未以书面形式通知的，_____人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十一条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和_____人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由_____人在原_____单或者其他_____凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和_____人订立变更的书面协议。

第十二条 投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除_____合同。

一、投保人要求解除本合同时，应提供下列证明和材料：

（一）_____单及其他_____凭证；

（二）_____费收据；

（三）解除合同申请书；

（四）投保人身份证明。

三、已发生过_____金给付的，不得要求解除合同。

第十三条 争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地或就近的_____委员会_____；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地的人民法院起诉。

第十四条 释义

_____人：指______________公司

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括_____品，_____，毒性药品及放射性药品。

艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症的简称。

艾滋病_____：是指人类免疫缺陷_____（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病_____。

未满期_____费：计算公式为_____费_________90％_________n/12，其中n为未经过月数，不足月部分不计。

_____金额：_____人承担给付_____金责任的最高限额。

学生幼儿意外伤害保险合同

第一章?_____合同的构成

第一条?本_____合同由_____条款、投保单、_____单、批单和特别约定组成。凡涉及本_____合同的约定，均应采用书面形式。

第二章?投保范围

第二条?在依法成立的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为本_____合同的被_____人。

具有完全民事行为能力的被_____人本人或对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。

被_____人为未成年人，须由其父母作为投保人。

第三章?_____责任

第三条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，_____人依照下列约定给付_____金：

（一）被_____人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，_____人按_____单上所载的人身意外伤害_____金额给付意外身故_____金，对该被_____人的_____责任终止。

被_____人身故前已领有本条第（二）项、第（三）项的_____金的，身故_____金为扣除已给付_____金后的余额。

（二）被_____人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本_____合同所附《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，_____人按该表所列给付比例乘以_____金额给付残疾_____金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，_____人给付各项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾_____金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。

2.被_____人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾_____金者，_____人按较严重的项目给付残疾_____金，但应扣除以前已给付的残疾_____金。

（三）被_____人因遭受意外伤害事故，造成本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，_____人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤_____金。

1.被_____人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，_____人仅按给付金额较高的一项给付_____金。

2.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，_____人给付其中较高一项的烧伤_____金，即：后次烧伤_____金的金额较高的，应扣除前次已给付的_____金；前次烧伤_____金的金额较高的，_____人不再给付后次的烧伤_____金。

3.被_____人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，_____人给付各项_____金之和，但给付金额总数以_____金额为限。

第四章?责任免除

第四条?因下列原因造成被_____人身故、残疾或烧伤的，_____人不承担给付_____金责任：

（一）投保人、被_____人、受益人的故意行为；

（二）因被_____人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被_____人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被_____人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被_____人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被_____人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条?被_____人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，_____人也不承担给付_____金责任：

（一）战争、军事行动、_____、_____活动或其他类似的武装_____期间；

（二）被_____人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被_____人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被_____人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被_____人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病_____（hiv）期间；

（六）被_____人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

第五章?_____金额

第六条?_____金额由投保人、_____人双方约定，并在_____单中载明。本_____合同最低_____金额为3000元，_____金额一经确定，中途不得变更。

_____金额是_____人承担给付_____金责任的最高限额。

第六章?_____期间

第七条?除另有约定外，_____期间为一年，以_____单载明的起讫时间为准。

第七章?_____费

第八条?_____费按年度计算。投保人应在订立合同时一次交清_____费。

第八章?投保人义务

第九条?投保人应如实填写投保单并回答_____人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，_____人有权解除本_____合同，且不退还_____费。对于本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金的责任。

投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响_____人决定是否同意承保或者提高_____费率的，_____人有权解除本_____合同；因过失未履行如实告知义务，对_____事故发生有严重影响的并在本_____合同解除前发生的_____事故，_____人不负给付_____金责任，仅按约定退还未满期净_____费。

第十条?投保人应在订立合同时或按双方约定交付_____费。_____费交付前发生的_____事故，_____人不承担_____金给付责任。

第十一条?投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知_____人。投保人未通知的，_____人按本_____合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第九章?_____金的申请与给付

第十二条?发生本_____合同_____责任范围内的事故后，投保人、被_____人或受益人应于知道_____事故发生之日起5日内通知_____人。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使_____人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被_____人承担。

投保人、被_____人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

第十三条?索赔申请人向_____人申请赔偿时，应于合理期限内提交作为索赔依据的证明和材料。被_____人未及时提供有关单证，导致_____人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，_____人对无法核实部分不负给付_____金责任。

（一）被_____人因意外身故，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人的身份证明；

4.公安部门或_____人认可的医疗机构出具的被_____人死亡证明或验尸报告。若被_____人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被_____人的户籍注销证明；

6.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被_____人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写_____金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给_____人：

1._____金给付申请书；

2._____单；

3.受益人身份证明；

4._____人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5.若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6._____人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

第十四条?_____人在收到索赔申请人的_____金给付申请书和第十三条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。

对属于_____责任的，_____人应在与索赔申请人达成有关给付_____金数额的协议后10日内，履行给付_____金义务；对不属于_____责任的，_____人应向索赔申请人发出拒绝给付_____金通知书；对确定属于_____责任的而给付_____金数额不能确定的，_____人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十五条?在_____期间内，被_____人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告死亡的，_____人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故_____金。但若被_____人被宣告死亡后生还的，索赔申请人应于知道被_____人生还后30日内退还_____人支付的身故_____金。

第十六条?索赔申请人对_____人请求_____金的权利，自其知道_____事故发生之日起二年不行使而消灭。

第十章?受益人的指定及变更处理

第十七条?订立本_____合同时，投保人或被_____人可指定一人或数人为身故_____金受益人。身故_____金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故_____金受益人将享有相等的受益权。

投保人或被_____人可以变更身故_____金受益人，但需书面形式申请通知_____人，由_____人在本_____合同上批注。身故_____金受益人变更若发生法律上的纠纷，_____人不负任何责任。

被_____人无民事行为能力或限制民事行为能力的，指定或变更受益人须经其监护人同意。投保人指定或变更受益人的，应经被_____人书面同意。

本_____合同残疾或烧伤_____金的受益人为被_____人本人，_____人不受理其他指定或者变更。

第十一章?争议处理

第十八条?因履行本_____合同的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交_____单载明的_____机构_____。_____单未载明_____机构或者争议发生后未达成_____协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

第十二章?其他事项

第十九条?本_____合同成立后，投保人可书面形式通知_____人解除合同。

（一）投保人解除本_____合同时，应提供下列证明文件和资料：

1.解除合同通知书；

2._____单；

3._____费交付凭证；

4.投保人身份证明。

（三）根据本_____合同，索赔申请人已领取过任何_____金的，投保人不得解除合同。

第二十条?在_____期间内，经投保人与_____人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本_____合同的有关内容。这种附加条款或批单是本合同的有效组成部分，本_____合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本_____合同条款为准。

第二十一条?本_____合同适用中华人民共和国法律。

第二十一条?本_____合同具有特定含义的名词，其定义如下：

_____人：指与投保人签订本_____合同的中国人民_____公司各分支机构。

索赔申请人：指就本_____合同的身故_____金而言，是指受益人或被_____人的继承人或依法享有_____金请求权的其他自然人。就本_____合同残疾或烧伤_____金而言是指被_____人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧伤：指被_____人在_____期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到度，山度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以_____人、被_____人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位：指本_____合同所附《意外伤害事故烧伤_____金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。

无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶_____与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

医疗事故：指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

未满期净保费（一年期_____单）计算公式：未满期净保费=_____费_________[1-（保单已经过天数/365）]_________（1?20％）。经过天数不足一天的按一天计算。

_____行初字第____号

原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。

被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。

第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。

(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)

案由：____

______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。

经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：

______写明协议的内容)。

______(写明诉讼费用的负担)。

上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长 _____

审判员 _____

审判员 _____

____年___月___日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员 ____

甲方：_____

乙方：_____

甲方于____________年______月______日上午第______节课上课期间，因乙方的儿子______与学生______打架而去劝架，在此期间因______被拉开后又去打______，甲方为了让学生不再打架而去拦在中间，因学生______的手要打在甲方身上，甲方无意识的情况下就打了______脸上一下，造成______的______受伤.柏______受伤后在______医院治疗，现经过治疗______的伤已痊愈。经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计人民币______元整(____________元)。乙方须签写收条。之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张。

二、付款时间及办法(含有关条件：乙方与甲方于____________年______月______日上午______时到______取钱结清)。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、其它：_____

甲方：_____ 乙方：_____ 见证人：_____

______年 ______月______日

太平洋意外伤害保险条款

太平洋意外伤害保险

第一条  合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。“个人人身意外伤害保险（20__）”简称“个意（20__）”。

第二条  投保范围

一、投保人：凡年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，可作为本合同的投保人。

二、被保险人：本合同被保险人投保时的年龄应不超过60周岁，但被保险人续保时的年龄超过60周岁的，最高投保年龄可延至65周岁。

第三条  保险责任

在本合同约定的保险责任有效期间内，被保险人发生下列保险事故，本公司负保险金给付责任：

一、若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，本公司按意外伤害事故发生时保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同终止。

二、若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，本公司按意外伤害事故发生时保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

三、本公司对被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。

第四条  责任免除

因下列情形之一，导致被保险人身故或残疾的，本公司不负保险金给付责任：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人殴斗，醉酒，故意自伤，主动吸食或注射毒品；

四、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

六、被保险人因药物过敏、食物中毒、中暑导致的伤害；

七、被保险人因精神类疾病发作而导致的意外；

八、被保险人无证驾驶、酒后驾驶及驾驶无行驶证的机动交通工具或助动交通工具；

九、被保险人妊娠、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由以上情形导致的并发症；

十、被保险人因手术（包括整容手术）导致的伤害；

十一、在诊疗过程中因医疗事故原因造成的伤害；

十二、被保险人未遵医嘱，私自使用药物（按使用说明的规定使用非处方药除外）；

十三、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、拳击、柔道、跆拳道、空手道、武术比赛、摔跤比赛、攀岩运动、探险活动、特技表演、马术、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或训练等高风险运动；

十四、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

十五、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；

十六、核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上情形，导致被保险人身故的，本合同终止，本公司退还保险单的现金价值。

第五条  保险期间

本合同保险期间为1年，自本公司同意承保并收到保险费的次日零时开始，至约定的终止日24时止。本合同保险期间以保险单上所载为准。

第六条  续保

本合同保险期间届满时，若本公司同意续保并收到续保保险费，本合同将自1年期满（或续保期满）之时起延续有效1年。

若本公司停止本保险的销售，应及时通知投保人，本公司有权自停止销售时起不再接受续保。

第七条  基本保险金额和保险金额

一、本合同的基本保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明。经投保人申请，本公司审核同意，投保人可以减少基本保险金额。

二、续保时，每次续保后本合同的保险金额自动增加续保当时基本保险金额的5％（18周岁前续保的，不增加保险金额），但增加后的保险金额最高不超过最后一次续保当时基本保险金额的150％。续保保险费不随保险金额的自动增加而增加。保险金额的自动增加不影响本合同的基本保险金额。投保人要求减少基本保险金额的，已经自动增加部分的保险金额作相应比例的减少。

第八条  保险费和宽限期

一、本公司若调整费率，本合同续保时将按照续保生效当时的费率重新计算保险费。

二、本合同1年期满（或续保期满）时，若本公司同意续保，则自期满日起60日为宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，本公司仍负保险责任，但给付保险金时需扣除欠交的续保保险费。

投保人逾宽限期仍未支付保险费的，则本合同自宽限期满的次日零时起效力终止。

第九条  明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第十条  本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

第十一条  受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

除投保人或被保险人另有指定外，残疾保险金受益人为被保险人本人。

第十二条  保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

若投保人、被保险人或受益人未及时将保险事故通知本公司，而该保险事故的发生足以影响本公司决定是否同意1年期满（或续保期满）后对被保险人的续保的，本公司对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但退还续保的保险费。

第十三条  保险金的申请与给付

一、被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金（提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担）：

1、保险合同；

2、受益人户籍证明及身份证明；

3、保险费收据；

4、公安部门或卫生行政部门认定的二级以上医院出具的被保险人死亡证明书；

5、公安等有权部门出具的意外事故证明；

6、如被保险人因意外事故宣告死亡，须提供人民法院出具的宣告死亡判决书；

7、被保险人户籍注销证明；

8、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、被保险人残疾的，由残疾保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金（提供有关证明和资料的费用由申请人自行承担）：

1、保险合同；

2、受益人户籍证明及身份证明；

3、保险费收据；

4、卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书；

5、公安等有权部门出具的意外事故证明；

6、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

三、如委托他人办理给付申请，应提供授权委托书及受托人身份证件。

四、以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

五、本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

六、如被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，保险金申领人应在知道或应当知道后30日内退还本公司已支付的保险金。

第十四条  司法鉴定

若保险金申请人与本公司对被保险人的死因有争议，双方均有权提请司法鉴定机构对被保险人进行死因鉴定，另一方应当予以配合。

第十五条  职业或工种变更

在本合同约定的保险责任有效期间内（包括宽限期内），若被保险人变更其职业或工种的，投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起10日内以书面形式通知本公司。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类,其危险程度降低时，本公司于接到通知后，向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，向投保人加收自职业变更之日起应加收的相应保险费。但被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还保险单的现金价值。

被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前款约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内，本公司不负给付保险金的责任，但按约定退还保险单的现金价值。被保险人变更后的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低而未依前款约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按保险事故发生当时保险单所载保险金额给付保险金，可以退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。

第十六条  联系方式变更

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十七条  合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更时应由本公司在保险单上批注或者附贴批单，或订立书面协议。

第十八条  投保人解除合同的手续及风险

如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

一、保险合同；

二、投保人的身份证明。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。

如已发生过保险金领取，本公司不退还保险单的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

第十九条  争议处理

合同争议解决方式由投保人与本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十条  释义

一、本公司：指中国太平洋人寿保险股份有限公司。

二、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄（不足1年不计）。

三、意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

四、给付比例：指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。

五、现金价值：指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝本合同的保险费×65％×（1－n/m），其中n为本合同已生效天数，m为本合同保险期间的天数，合同已生效的天数不足一天的不计。

六、医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的认定以自20__年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》有关规定为准，若该条例被修订的，以修订后为准。

七、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

八、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

九、武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

十、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

十一、特技：指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

十二、管制药物：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

十三、非处方药：是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

十四、情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定，需要进一步核实。

个人人身意外伤害保险合同

第一章 保险对象

第一条 凡机关团体企业事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续（个人也可以投保）。

第二章 保险期限

第二条 保险期限为一年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

第三章 保险金额

第三条 保险金额最低为壹仟元，最高为壹万元。在此限度内，一个单位选定一个保险金额。

保险金额一经确定，中途不得变更。

第四章 保险责任

第四条 本保险为定期意外伤害保险。被保险人在保险单有效期间，因意外伤害事故以致死亡或残废的，保险公司按下列各款规定给付全部或部分保险金额。

1.因意外伤害事故以致死亡的，给付保险金额全数。

2.因意外伤害事故以致双目永久完全失明或两肢永久完全残废，或一目永久完全失明同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。

3.因意外伤害事故以致一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。

4.因意外伤害事故造成本条二、三两款以外的伤害以致永久完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的按照丧失程度给付全部或部分保险金额。

第五条 被保险人在保险单有效期间，不论由于一次或连续发生意外伤害事故，保险公司均按第四条的规定给付保险金。但给付的累计总数不能超过保险金额全数。给付金额累计总数达到保险金额全数时，保险效力即行终止。

第五章 除外责任

第六条 由于下列原因所致被保险人的死亡或残废，保险公司不负给付保险金的责任；

1.被保险人的自杀或犯罪行为；

2.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；

3.战争或军事行动；

4.被保险人因疾病死亡或残废。

第七条 被保险人因意外伤残所支出的医疗和医药等项费用，保险公司不负给付责任。

第六章 保险费率

第八条 保险费率根据行业（工种）或工作性质分别订定。

第七章 保险手续和保险费的缴付

第九条 投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定承保后签发保险单。

第十条 被保险人在投保时，可以指定受益人，如果没有指定受益人，以法定继承人为受益人。

第十一条 在保险单有效期间，投保单位如因人员变动，需要加保或退保，或因被保险人要求变更受益人，应填写变动通知单一式三份，送交保险公司据以签发批单，作为保险单的附件。

被保险人中途离职，不论已否办理批改手续，均自离职之日起丧失保险效力，保险公司应退还已缴的未到期保险费。

第十二条 投保单位应在保险起保日一次缴清保险费，有特别约定的可分期缴费。保险公司于收到保险费后，保险单开始生效。

分期缴费的，如在约定期限内不能交付时，保险单即行失效。

第八章 保险金的申请和给付

第十三条 被保险人在保险单有效期间，发生保险责任范围内的死亡或残废时，被保险人或其受益人应通过投保单位向保险公司申请给付保险金，并提供下列单证：

1.保险单证及投保单位的证明；

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(死亡)

甲方：________限公司

乙方：________(系____的父亲)。

________(系____的母亲)。

用工及因工意外死亡概况：

20___年___月___日，____自愿到________公司________施工队打工，20___年___月___日与单位签订用工合同， 20___年___月___日，____在____工地二层排水洞抬钢筋时，因钢筋较长，采取人工拖拉钢筋过程中，在桩号0+126m处，触既380V电缆线接头，造成触电伤害。

事发后现场技术人员和值班电工全力抢救，并与____120急救中心取得联系，组织抢救。因伤势过重死亡。送____县殡仪馆存放。并及时通知____家属前往____参加善后处理工作。

20___年___月___日，____的亲属：________ (系____的父亲)，现年____岁，________(系____的母亲)，现年____岁。与甲方就____因工意外死亡一事协商一次性按工亡解决赔偿。经双方友好协商，根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规调解，双方在平等自愿的基础上，就____因工伤害意外死亡一事按工亡给予赔偿及相关事宜达成协议如下：

1、由于____未婚，且父母等均未达到法定供养亲属条件，经双方友好协商，丧葬补助金赔偿金额、抚恤金、一次性工亡补助赔偿金额共计________拾万元。

2、乙方负责提供本人身份证、户口本复印件等相关要求的资料。

3、此协议一经甲、乙双方签字发生法律效力后，甲、乙双方必须共同遵守。如违反此协议，由违反方承担法律和经济责任。

4、此协议一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

甲方：________公司 甲方代表：________ 日期：___年___月___日

乙方：________(系____的父亲) 日期：___年___月___日

________(系____的母亲) 日期：___年___月___日

甲方：_____________

乙方：姓名：_______ 性别：____ 民族：_____ 住址：____________ 身份证号码：___________ 电话：____________。

事由：_____年____月____日____ 时，因__________________一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

一，甲方一次性向乙方赔偿________ 事故的医疗费(含抢救费用)、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币(大写)________元整(小写_____元)。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。

二，赔偿费用支付时间和方式：

1，支付时间：;除本协议签订之前甲方已经支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________ 次付清。

2，支付方式：银行转账/现金支付。

三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。

六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方(盖章)：________ 乙方(签名)：________

本协议签订时间：_____年____月____日