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民事案件授权委托书格式范文(汇集20篇)

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行政复议授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:行政,全文共 630 字

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单位账户业务授权委托书

中国民生银行 支行: 本人系 (单位名称)的法定代表人/单位负责人 【证件种类: 证件号码: 有效期限: 】在贵行开立的单位银行结算账户的账号为: 。 现特授权本单位 (经办人,须为申请单位人员)【证件种类: 证件号码: 有效期限: 联系电话: 】

办理此账户: □开户 □账户信息变更 □印鉴变更 □销户或其他

支付密码:

□发行 □加载 □修改 □作废 □其他________________

企业网上银行: □申请 □维护 □注销 □其他 其他业务: 并授权以下人员以其个人印鉴以及我单位财务专用章(或单位公章)作为银行预留印鉴,该印鉴在贵行的所有支付凭证上的签章行为所引起的一切法律后果由我单位承担:

受权人1:姓 名: 证件种类: 证件号码: 有效期限:

受权人2:姓 名: 证件种类: 证件号码: 有效期限:

受权人3:姓 名: 证件种类: 证件号码: 有效期限: 备注: 代理期间:自 年 月 日起至 年 月 日止。

本单位对上列委托代理人的代理行为承担全部民事责任并自愿承担风险,如本授权委托书载明的授权事项和权限不明,代理人的代理行为也由本单位承担。

申请单位签章(公章):

年 月 日

附注:

1、该授权书不得随意涂改,如有更改,申请单位在更改处加盖公章确认。

2、如有预留印鉴组合情况,请在印鉴卡及本委托书上标注(两者应表述一致),也可单独出具印鉴授权委托书等予以说明。

3、印鉴组合中包含法定代表人签章的,法定代表人的姓名应在受权人栏中注明。

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篇1:2024最新授权委托书范文

范文类型:委托书,全文共 484 字

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委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话

委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:

1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;

2、病情变化需要抢救时;

3、使用自费药物或使用贵重药物时;

5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;

6、需要输注血液及血液制品时;

7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;

8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;

9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)

年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)

年 月 日 时 分

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篇2:授权委托书2024年格式

范文类型:委托书,全文共 251 字

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委 托 人:_________

住 所 地:_________

法定代表人: 职务:

电 话:

受委托人:_________律师事务所 律师

地 址:

电 话: 传真:

委托人与 因 一案/事务,现授权委托受委托人为诉讼代理人/代理人。

代理人的代理权限为(在“□”内打√)

□一、一般代理。

□二、特别授权:

□ 1、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;提起反诉或上诉;代签署法律文书等。

□ 2、代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行和解;代收执行款物;代签署法律文书等。

□ 3、其他:

委托人(签名/盖章/捺印)

年 月 日

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篇3:精选个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 308 字

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本文系列之一个人授权委托书范文,你可能需要。

委托人: 身份证号码:

受托人: 身份证号码:

本人工作原因,不能亲自去你处办理未婚证明的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人(签字):

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时,可以通过授权委托方式,指派他人去办理。这时,就需要制作法定代表人授权委托书,被委托人在授权的范围进行活动,对委托人直接产生法律效力。

受托人(签字): 年 月 日

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篇4:关于个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 365 字

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委托单位:______________ 法定代表人:_______ 职 务_______:

受委托人:_______ 工作单位:_______ 职务:_______

现委托上列受委托人全权代表我单位与_______洽谈融资业务,办理相关事项。

委托单位: 法定代表人:_______(签名或盖章)

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有:必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围,不能简单写“全权委托”,而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼,就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限,有无放弃、承认诉讼请求的权利,有无反诉权,有无和解权等。如果未写明,则认为不具备这些具体权利,只有诉讼代理权。如果是签订合同,则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的,超过这个范围就是无效的。

___年___月___日

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篇5:简单个人授权委托书怎么写

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 330 字

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委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

受托人:_____________________性别:______年龄:_________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________

受托人签名:_______

_____年______月______日

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篇6:2024最新法人授权委托书范本_委托书_网

范文类型:委托书,适用行业岗位:法人,全文共 546 字

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2016最新法人授权委托书范本

篇一

____公证处:

我作为 (单位) 的法定代表,委派(姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址)

为全权代表,与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》,并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

本委托书有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托单位:

法定代表(签字)

年 月 日

篇二

(受理单位名称):

现授权我司员工性别: 身份证号码: 授权其办理以下权限:

授权日期: 年 月 日 授权有效期至: 年 月 日。请贵处(司)接洽!

法人代表(签字):

(单位名称)(盖章)

年 月 日

篇三

委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的,写明单位名称)

被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的,只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案,委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人),代理权限如下:

(委托刑事案件的辩护人,只写“为被告人(姓名)一案第x审进行辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的,须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围,如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人:(签名或盖章)

被委托人:(签名或盖章)

x年xx月xx日

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篇7:公司个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,个人,全文共 206 字

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兹有,__(姓名),为__(公司名称及性质)的以下署名股东,在此任命和指定__(姓名)为我的事实和合法授权代理人,为我和以

我的名义、职位和身份,在上述公司于__(日期)召开的或就此延期召开的股东大会上作为我的代理人对与会前合法提交大会讨论的任何事项进行表决,且为我的名义,在大会上全权履行我的职责;在此我撤销此前所作的任何其他授权委托。

于20__年__月__日签字盖章,特此为证。

委托人: 受托人:

日期: 日期:

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篇8:法院授权委托书格式

范文类型:委托书,全文共 225 字

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委托人姓名:

受委托人姓名:_____ 性别:_____ 工作单位:_____ 住址:_____ 电话:_____

现委托_____在我与 _____一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

委托人:_____

_____年_____月_____日

注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关

法律规定,写明委托权限;

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院

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篇9:公司付款授权的委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 384 字

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致:__________

授权委托书声明:__________(以下简称我公司)就购买贵公司配件,与__________签订了合同号为__________的《__________合同》,合同总价款为人民币__________元。现我公司委托__________身份证号为__________和__________我司向贵公司支付该合同项下的(全部)货款为__________元。按照合同约定,由贵公司向我公司开具合同项下的有效发票。

我公司与__________由此发生的债权债务关系与无关。

被委托方__________不会就该笔款项向贵公司进行追偿。

特此委托。

(授权人)委托人:____________(被授权人)被委托人:____________

日期:____________年______月______日日期:____________年______月______日

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篇10:签订合同授权委托书

范文类型:合同协议,委托书,全文共 581 字

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委托人:_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码:_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)

住(地)址:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________(公民申请复议的,不列此项)

受委托人:______________,联系方式:_________________单位:_____________,职务:__________________受委托人:______________,联系方式:_________________单位:_____________,职务:__________________现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中,作为本人(或本单位)代理人。

代理人_______________的代理权限为:_________________。代理人_______________的代理权限为:_________________。代理时限:_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。

委托人:______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日

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篇11:授权委托书范文样本

范文类型:委托书,全文共 1020 字

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委托人 根据法律规定,特聘请______________律师事务所 律师为委托人与 纠纷一案的诉讼代理人。

委托律师代理权限为:

(×)A、一般代理。

(√)B、特别代理:

(√)①代为起诉;代为申请财产保全;代为上诉; (√)②代为陈述案情,代为举证质证;

(√)③代为增加、变更、放弃诉讼请求,或代为承认对方请求事项;

(√)④参与本案的调解、和解并代签协议,代为申请撤诉; (√)⑤代为申请强制执行;代为签署执行和解协议,代为领取执行款项。

(√)⑥其他权利:

代收法律文书等。

委托书有效期自双方签订之日起至 止。

委托人:

年 月 日

注:

委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

授权委托书首先要写明委托入的姓名等身份情况,被委托律师的身份情况或律师事务所指派律师的情况。然后还要写明委托的案由。委托授权书中可以不写律师事务所只写承办律师,因为授权书是依从于委托合同的从文书,是委托合同的附属性规定,对律师也即对律师事务所。

其次要写明代理律师的代理权限,即规定律师可以代为处理的事务范围。这一部分可列举叙明,也可概括说明。要针对不同的委托事务授予律师不同的代理权限。如因民事诉讼而委托律师代理的,可列举说明受委托人某某某的代理权限为调查取证、参加庭审、代写法律文书、上诉、反诉等等。如概括写,可只写全权代理或一般代理等。

最后对于当事人的承认、放弃、变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉的权利,必须在全权委托之外,进行明确的特别授权。即对上述权利的授予必须在授权委托书中一一列举写明。否则法院将按无此授权处理。如委托代理听证程序,则可根据听证工作的具体特点授权给律师。为了稳妥起见,也可先授予部分权利,以后随着工作的进展根据需要再行授权也行。但一般情况下,委托授权能列举的则列举,而且用语曝量准确,无歧义,以便于操作,减少纠纷。

注意事项

1、律师是社会法律工作者,主要是向社会提供法律服务。律师执业必须遵守宪法和法律,必须以事实为根据,以法律为准绳。因此不能把律师当成包打官司的神仙式的人物。并非有了律师官司就准赢,赢不了即是律师不行。

2、律师是维护当事人合法权益的,不合法的甚至是非法的“权益"不能指望律师为您提供帮助。

3、要尊重律师的工作,要明确法律服务的商品性,不能把律师的法律服务与司法部门的执法活动混同。

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篇12:委托缴费授权合同

范文类型:委托书,合同协议,全文共 2348 字

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合同编号:__________

签订地点:__________

甲方:__________

乙方:__________

经甲、乙双方友好协商,本着诚实、信任、互惠互利的原则,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律、法规规定,在平等互利基础上,签订以下图片授权使用合同,以兹共同遵守。

一、定义

1.1免版税图片及影像(Royalty Free Images):一种图片版权产品。具有不可转让的,非排他性授权使用的特征,只以数字形式提供,尺寸受限制。不受使用时间、空间、语言限制。

1.2 版权图片(Right-Managed Images):一种图片版权产品。具有不可转让的,在指定期限内一次性的,授权使用的特征,受时间、空间和用途等条件限制。

1.3 授予的图片使用权利:可使用图像的整体或部分进行任意形式的复制或制作,包括将图像的整体或部分的进行任意的变形或处理。

1.4"图片编号"是指 网对所售图片分配的唯一编号,凭此图片编号可以在 网上检索到其唯一对应的图片。

二、图片使用授权

2.1本着双方诚信、公开原则,同时为避免欺骗、隐瞒性行为发生,乙方郑重承诺,乙方提供的标的物的价格为同期同质最低价格,否则乙方自愿补偿双方合作总额价格差异及甲方因此产生的全部损失。

2.2图片授权使用说明:以甲乙双方最终书面确认的图片为准。

(1)图片清单:

(2)图样:__________

(3)授权地域:__________

(4)授权期限:__________本合同签署后,图片或影像等可以多次使用,不需要再次取得乙方许可和支付任何费用。

(5)交付日期:__________

(6)其他约定:__________

2.3结帐方式

(1)结账支付方式:__________ □转帐 □电汇 □商业承兑汇票

(2)授权图片总费用:__________ ,大写:__________ 。乙方按照本合同约定向甲方开具 发票,甲方在收到乙方开具正确无误的发票后,在 个工作日内支付合同总金额的 ;剩余价款作为保证金, 日内付清。乙方须保证发票合法有效,并承担因发票问题所造成的一切法律责任。

(3)除甲、乙双方的书面确认外,甲方没有向除本合同中明示的乙方指定帐户资料外的第三方付款的义务。

户 名:__________

开户银行:__________

银行账号:__________

三、权利与义务

3.1甲方不能以色情,诽谤,损坏名誉,欺诈,侵犯的方式或其他违法方式使用图片。

3.2在本合同签署后,甲方应在合同约定时间内支付本合同约定的图片授权使用费用及相关费用。

3.3若甲方代表其委托人签署本合同,该许可和条款中所有权利和义务同时适用于甲方与甲方的委托人。

3.4乙方授予甲方拥有排他性的使用图片的权利。

3.5因图片产品本身的限制有可能与甲方的要求不符,甲方有权事先要求乙方提供图片产品的原始信息供甲方参考,以便甲方确认是否符合其使用条件。如果图片存在质量缺陷或图片内容等不符合甲方要求,乙方需承担全部责任。

3.6乙方按约定提供图片后,如果甲方认为图片的质量不符合其要求,甲方可以随时要求退换图片,相关费用由乙方承担。

3.7乙方不得向第三方转发、转让、复制、传播、租借、出售或以其他方式使用、发行、授权和经营本合同图片,并据此同意采取商业上合理的步骤以阻止第三方复制、传播、使用图片以及包含该图片的衍生物或作品等。

四、知识产权

4.1本合同项下图片的所有权,著作权属于乙方以及乙方所代表的授权人,甲方只享有在约定范围内的使用权,乙方不得干涉。

4.2乙方承诺保证向甲方授权使用的图片,乙方具有合法版权、肖像权等知识产权及可转让的合法授权等,不出现版权问题,否则,责任由乙方承担并负责解决,乙方还须赔偿甲方遭受的一切损失(包括但不限于第三方索赔金额、撤换图片产生的费用、为处理纠纷支付的诉讼费用、律师费用等)。

4.3乙方负责支付摄影作者稿费,甲方不与摄影作者发生稿费支付关系。

五、违约责任

5.1合同一方或双方当事人不履行或不完全履行合同任一条款均构成违约行为,除另有规定外,违约方应赔偿对方因此而致的损失,并向对方额外支付合同价款总额50%的违约金。

六、免责条款

6.1 因地震、火灾、水灾、叛乱、爆炸、罢工、运输中断、政府禁令等不可抗力的原因致使不能按合同约定进行,乙方免予承担违约责任;在上述影响合同履行的原因消除后,乙方应在三日内以书面形式通知对方;如甲方要求提交有关部门证明文件的,乙方应及时向对方提交有关证明文件。

七、其他

7.1 本合同一式 份,甲方执 份,乙方执 份,具有同等法律效力,经双方盖章有效。本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

7.2 合同履行中产生的纠纷,双方同意提交甲方所在地人民法院解决。

7.3在合同有效期内,甲乙双方经友好协商可签订补充协议,对本合同进行补充或修改。补充协议必须经双方授权代表签字并由双方盖章确认后生效。本合同与补充协议不一致之处,以补充协议为准。

7.4本合同附件经双方盖章后作为本合同的组成部分与本合同具有同等法律效力。

7.5 如果本合同的任何条款在有关法律规定或某种情况下,不再具有法律效力,则只有该条款无效,而不影响本合同的其它条款。

7.6本合同除要求手写项外,手工涂改、增减条款均视为无效。本合同适用中国法律并根据中国法律解释。

以下无正文。

甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________

注册地址:__________注册地址:__________

经办人:__________经办人:__________

电话:__________电话:__________

邮寄地址及邮编:__________邮寄地址及邮编:__________

日期:__________ 日期:__________

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篇13:个人授权委托书最全素材推荐

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 672 字

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个人授权委托书范文

委托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

受托人:

姓名:__________性别:_____身份证号码:_______________

我拥有位于××市××区××花园×栋××号的房产,现委托陈先生为我的代理人,代理人可以我的名义在代理期限:20××年××月××日至20××年××月××日内,代理如下事项:

一、全权办理出租上述房产有关手续,代为签署上述房产租赁合同、收取租金,代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

二、管理上述房产,代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。

三、以上述房产为抵押办理贷款,代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件,收取借款款项。

四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎¥)手续,代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明,有权递件、取件,在有关文件上签字。

六、全权办理上述房产的有关转让手续,代为签署房产转让合同并收取售房款,在有关文件上签字。

七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款,签署相关文件。

八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。

委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续,我均予承认。

委托代理人(有/无)转委托权。

委托人(签字、按指印):

______年______月______日

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篇14:授权委托书参考

范文类型:委托书,全文共 345 字

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_______交警支队车辆管理所:

兹委托____________为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的机动车________(号牌号码或车辆识别代号)____________业务,代理人在办理上述事项所提供的有关资料和填写的表格,委托人均予以承认。代理人对本委托书的真实情况和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。

本委托书有效期为:____年____月____日至____年____月____日止,本委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章):________

身份证号码或身份机构代码证编号:________

代理人(签字或盖章):________

身份证号码或身份机构代码证编号:________

(代理单位的由经办人签字,填写经办人的身份证号码)

签署日期:____年____月____日

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篇15:2024公司授权委托书样本

范文类型:委托书,适用行业岗位:企业,全文共 260 字

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本人 (姓名)系 (企业名称)的法定代表人,现委托本单位人员 (姓名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义到贵单位办理招标投标网上注册及密匙领取事宜,其法律后果由我方承担。

委托期限:

代理人无转委托权。

附:(1)法定代表人身份证明原件和法定代表人身份证复印件

(2)委托代理人身份证复印件

企业名称: (盖单位章)

法定代表人: (签字)

委托代理人: (签字)

联系电话: (固定电话) (移动电话)

年 月 日

注:(1)法定代表人不亲自办理而委托代理人办理适用。

(2)法定代表人委托他人办理的,委托代理人应是企业本单位的人员。

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篇16:个人授权委托书2024年

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 212 字

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委托人: 刘__

性别: 男

出生日期:

身份证号码:

家庭住址:

被委托人: 唐__

性别: 男

出生日期:

身份证号码:

家庭住址:

授权委托原因及事项: 本人因在外地工作,不能亲自办理房产过户的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

委托人无转委托权

委托人: 刘__

年 月 日

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篇17:法院的授权委托书

范文类型:委托书,全文共 213 字

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委托人姓名:

受委托人姓名:,男,1975年10月25日出生,住址:浦东新区杨高中路3135号,邮编:201935,电话:

现委托俞律师在我与张星星借贷一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下:

代为调查,代为出庭,自行和解,接收调解,代为签署有效文书等。

委托人:

年月日

附:委托事项和权限

代为调查、提供证据;代为出庭;自行和解;接受调解;代为签署有关文书;转委托;提起上诉;代为承认、放弃、变更诉讼请求;申请撤诉;申请执行。

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篇18:关于个人授权委托书

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 257 字

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【委托人】

姓名: 身份证号码: 电话:

工作单位: 住址:

【受委托人】

姓名: 身份证号码: 电话:

工作单位: 住址:

授权委托 作为我的委托代理人,对我所有的坐落于无锡市 号 室的房产,行使下列权限:

(1)、

(2)、

委托有效期:

委托人: (签章)

年 月 日

我保证上述委托书内容为委托人亲笔所书或委托人的真实意愿,如因委托书的虚假而引起的房屋权属登记错误,由本人负全部法律责任。

受委托人: (签章)

年 月 日

注:①本委托书仅供公民当事人委托办理房屋权属登记或领证手续用。

②委托人应按有关法律规定,写明委托权限及有效期。

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篇19:2024授权委托书

范文类型:委托书,全文共 219 字

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授权 (姓名) (职务)作为本公司的全权代表。就 ___________ 全权代表全过程直至合同的签订、履行中的一切事务,均代表我单位全权处理和决定。我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部的责任。

在收到_________撤销本授权的通知前,本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

授权单位: (盖章)

地 址:

法人代表签字和盖章:

职 务:

日 期:

全权代表签字:

职 务:

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篇20:个人授权委托书范本参考

范文类型:委托书,适用行业岗位:个人,全文共 239 字

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委托人: ;身份证号码: ;联系电话 . 受托人: ;身份证号码: ;联系电话 .

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜,委托人对受托人授权如下:

1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。 本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字):

受托人(签字):

年 月 日

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