2021年民政局能否开未婚证明（20篇）

证明

……派出所：

兹有我公司……前往办理暂住证事宜，望接洽!

……，性别……，身份证：……

致礼!

……公司

…年…月…日暂住在本市居民或者农民户内的人员，由户主带领或者由本人持户主的户口簿，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在机关、团体、部队、企业、事业单位和建筑工地、工棚内的人员，由留住单位向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在出租房内的人员，由房主带领或者由本人持房主的户口簿和《房屋租赁许可证》、《房屋租赁安全合格证》，向暂住地派出所申报暂住登记、申领《暂住证》。

暂住在宾馆、饭店、招待所等旅馆业单位的人员，由店方进行住宿登记;对其中应当申领《暂住证》的人员，由店方向公安机关申领《暂住证》。《暂住证》由外地来京人员随身携带，以备公安人员查验。

《暂住证》有效期最长为一年，逾期作废。有效期将满的，应当在期满前十日内到暂住地派出所重新办理《暂住证》。

外地来京人员在《暂住证》有效期内变更暂住地址的，应当持《暂住证》到原发证机关办理迁出登记，并向新暂住地派出所办理迁入登记。

外地来京人员离开本市，应当向暂住地派出所办理注销登记;已领榷暂住证》的，应当将《暂住证》交回派出请保留此标记所。

外地来京人员遗失《暂住证》的，应当及时向暂住地派出所申报重新补办。为了保护外地来京人员和容留、雇用外地来京人员单位和个人的合法权益，打击混迹其中的违法犯罪，公安机关依法对以下单位和个人进行检查：

容留、雇用外地来京人员的单位和个人。

向外地来京人员出租房屋的单位和个人。

年满16周岁，拟在京暂住一个月以上或在京从事务工经商及服务等活动的外地来京人员。

违反规定如何处罚

逾期不办理《暂住证》或者暂住期满未按规定办理延期手续的?责令补办并处以50元以下罚款?情节严重的?责令限期离京?

涂改、转借、冒用《暂住证》的?处以50元以下罚款或者警告?伪造、变造或者买卖《暂住证》的?处以200元以上500元以下罚款?有违法所得的予以没收?并视情节轻重吊销《暂住证》?

单位或者个人容留无《暂住证》的外地来京务工经商人员居住的?责令改正?并按每留住1人处以100元以下罚款?为其提供经营场所的?责令改正?并按每容留1人处200元以上1000元以下罚款?

对不履行治安责任保证书规定的治安责任的?处以警告?并可处以月租金10倍以下罚款?情节严重的?吊销其《房屋租赁安全合格证》?

外地来京人员拒绝、阻碍公安人员执行职务的?依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。

凡需申领《暂住证》的人员，要交近期半身正面免冠小一寸相片3张，凭本人居民身份证或其他有效身份证件到暂住地派出所或暂住人员管理小组申领《暂住证》。具体按以下手续办理：

(一)凡暂住在出租屋的，要在入住24小时内到当地暂住人员管理小组办理申报手续，由本人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。 凡承租人员的亲友来访，需临时留宿者，由承租者到当地暂住人员管理办公室申报。

(二)凡暂住在居民家中的，还需凭亲友户口簿到当地暂住人员管理小组申报。

(三)凡在工矿、企事业单位内部工地工棚工作和住宿的外来民工、临时工，由用工单位统一将需要申领《暂住证》，人员名单列册登记送当地暂住人员管理小组审核，逐人填写《暂住人口登记表》，申领《暂住证》。

proof of work

* * * * * limited company was founded in 1995, registered capital of rmb million yuan. the companys products mainly include the * * * * * * * *.

* * in 1995 to join my company, due to the work of outstanding performance, was promoted to the * * * * * * * *, responsible for. * * the work of a conscientious and responsible, for my company to develop a broad market, the company in the fierce competition in the market occupy a space for one person. give * * * annual salary of 48000 yuan, the personal income tax withheld by the company.

mr. * * * in order to better development in the future, decide to go to uk to study, i also need high-quality management personnel, so we totally agree with his study plan and sincerely welcome mr. * * * after returning to work in my company. if you require any further information, please contact the company with me!

hereby certify that!

general manager:

* * * limited company

in september 19th

work experience to prove

it is my unit worker comrade, engaged in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( professional ) related working years, its main experience as follows:

year month

in the post

to engage in any professional work

by any professional

technical qualifications

year month year month -

year month year month -

year month year month -

year month year month -

year month year month -

via checking, the comrades in the course of work, to abide by the law, violate the occupation ethics behavior. i units of the proof of authenticity.

hereby certify that

unit (seal ) the personnel management department (seal )

signature: signature:

year month day year month day

note: this proves to be the candidates work units are issued, as a result of mobilization is unit of professional work experience is not enough, must by the personnel management department at the same time. the seal of the entity, the signature of the handling person shall only be valid, a person.

prove

this is to certify that comrades in our company is engaged in construction related professional work is full of x years, no violation of laws and regulations and occupation moral behavior, hereby certify that.

unit name (here the official seal )

x x month x day

limitation of action is generally 2 years, special as a maximum of 5 years, the calculated date is from you know or should know that the violations of the date, you should be the limitation of action, but 02 years ago as the insurance is not mandatory. if for a long period, i suggest you still serious lawyer as well.

general proof of work, a few si-mp-le words can

this has our employees engaged in the human resources work, , years of continuous service.

hereby certify that

a sealed units

year month day

就业证明模板3篇

【篇一：就业证明】

兹证明邢台职业技术学院建筑工程系2019届毕业生_____________已被我公司录用，现在我公司____________

特此证明

单位名称：_____________________

2019年_____月_____日

(加盖公章)

【篇二：就业证明】

兹有南京农业大学园艺学院2019届毕业生______，学号____________，于2019年______月______日进入我单位工作，我公司有意向在其毕业后录用其为正式员工。

特此证明!

单位名称：

单位组织机构代码(9位)：

单位联系人：

单位电话：

单位盖章：

2019 年______月______日

毕业生姓名：

毕业生联系方式：

【篇三：就业证明】

柳州市第二职业技术学校：

我单位已经录用贵校的________专业________班级的______________________共___________名同学，担任___________岗位工作，特此证明。

(单位公章)

______年______月______日

兹有辽宁工程科技学院现代物流专业黄洁亚同学于20--年6月5日到20--年1月15日在黑龙江大发物流公司实习。

该同学的实习期间的职位是业务员。

该学生在实习期间工作细心，在工作当中遇到不明白的问题，可以向公司中的老员工虚心的`请教，喜欢思考，可以做到举一反三。对他人给自己工作方面提出的意见，能够虚心的接受，在时间紧迫之时，可以加班将工作任务完成。可以把学校所学的课本知识灵活的运用到实际的工作当中来，按质按量实现自己的工作目标。

还有，该学生对于我司的各项的规章制度可以做到严格遵守。实习期间，服从实习工作的安排，完成自己的实习任务。尊敬实习单位的工作人员。同时可以和公司同事相处融洽，与其一起工作过员工对于该学生的表现都是予以积极的肯定。

特此证明。

黑龙江大发物流公司(实习单位盖章)

20--年1月16日

协议人甲、乙双方经充分协商后，一致同意解除同居关系，现就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：

一、甲、乙双方自愿解除同居关系。

二、子女抚养条款：

女儿_____由_____抚养，儿子_____由_____抚养，甲乙双方各自承担抚养费用。

三、共同财产的处理条款：

、同居期间所得房产位于路号，面积约XX平方米，折价人民币圆整(￥_____元)，现协商归乙方所有。房内的家用电器及家具归乙方所有。房内的家用电器及家具等见清单。

2、同居期间共有存款_____元，甲方分得_____元，乙方分得_____元。

3、一方专有的物品如首饰等及各自生活用品归自己所有，另一方不得提出要求。

4、其它未列出的共同财产归乙方所有。

四、债权债务处理条款：

甲、乙双方无共同债务。若有债务_____ 元以下，由双方分担，超过部分由男方承担。

五、鉴于甲方现无住所，乙方同意甲方暂时居住于现房屋，甲方应尽快购置或租赁房屋或应乙方要求时搬出现房屋。

六、探视条款：双方均有探望子女的权利，一方行使探望权时，另一方应予以协助。探望的时间和地点不受限制，但不应扰乱对方正常的工作和生活。

七、双方签订本协议之后，如必须协助一方办理有关登记的事项，另一方必须本着善意的原则协助办理(如产权登记、过户等)。

八、本协议一式叁份，双方各执一份，见证机关存档一份，均具同等法律效力，在双方签字后成立并生效。

上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，我们保证执行并对此承担法律责任。

协议人：__________ 协议人：__________

_____年_____月_____日

兹有□先生□女士(身份证号：_________________)，于________年____月—________年____月在我公司任职务。

现双方协商一致，于________年____月____日正式解除劳动关系。

截止年月日，该前员工所有离职手续已办理完毕，在我司已无任何遗留问题。

并兹证明该员工：

□与我司签署过《保密协议》及《竞业避止协议》。

□未与我司签署过《保密协议》及《竞业避止协议》。

本证明书只限于证明员工与我司劳动关系存续及解除，我司不承担未经授权将本证明书作为他用可能引起的一切后果。特此证明

公司盖章：_________________

兹有我辖区居民/单位员工姓名：_________________，身份证号码：_________________，

在以下地址：________________________________，产权属于所有，面积为________㎡。

特此证明。

证明机构名称：_________________

证明机构联系电话：_________________

经办人：_________________证明机构

日期：_________________(盖章)

甲方：____男，汉族，_________年____月____日出生，住址：________

身份证号码：

乙方：____女，汉族，_________年____月____日出生，住址：________

身份证号码：

甲、乙双方经充分协商后，一致同意解除同居关系，现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议：

一、甲、乙双方自愿解除同居关系，同时考虑到双方已同居多年，甲方自愿一次性支付给乙(大写)作为乙方的生活费。

二、子女抚养条款：非婚生子女由女方抚养，由男方一次性给付生活费人民币元整(教育及医疗费用另行协商支付)，在签订本协议的当日一次性支付。若乙方及其亲属有虐待或者其它不利于子女成长的行为(达到严重程度)时，甲方有权变更监护权，同时乙方应支付给甲方￥：元(大写)作为赔偿。

三、双方共同财产的处理条款：

1、同居期间电脑、洗衣机、冰箱、电炉，现协商归甲方所有。

2、同居期间甲(乙)方所购买的财产(如……等)归甲(乙)方所有。

3、一方专有的物品如首饰、个人存款、房产等及各自生活用品归自己所有，另一方不得提出要求。

4、其它未列出的财产归乙方所有。

四、女方现已怀有身孕，双方一致同意采取提前终止妊娠手术处理，由此而产生的相关医疗费用由男方全部支付。

五、债权债务处理条款：

至本协议签订之日止，甲、乙双方无共同债务，为防止一方伪造债务，侵吞另一方个人财产。故在本协议生效后，另行出现的“共同债务”由男女双方各自负责自行解决。各自名下债权(债务)由各自依法享有(承担)。

六、鉴于甲方现无住所，乙方同意甲方暂时居住于现房屋，甲方同意于*年**月**日前搬离乙方住所，若到期甲方不搬离，乙方可强制甲方搬离乙方住所，甲方不得以任何理由拒绝，否则乙方可到甲方单位(父母等亲属住处)请求甲方单位组织(父母等亲属)出面协商解决。甲方在居住期间和搬离后不得破坏任何房产及物品，否则，照价加倍赔偿。

七、双方签订本协议之后，甲X任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活，否则应赔偿对方人民币元(大写)。

八、探视条款：男方每月可探望女儿(儿子)次，在每月的第一个星期六早上八时接女儿(儿子)到其居住地，于星期日下午五时送回乙方居住地，如遇特殊情况或国家法定节假日探望，可提前一天与女方协商，达成一致意见后男方才能取得该次探望的权利。一方行使探望权时不得有破坏另一方正常生活的行为，且必须以有利于子女成长的方式来行使。

九、双方签订本协议后，如必须协助乙方办理有关登记的事项，另一方必须本着善意的原则协助办理(如房屋登记、过户等)。

十、本协议一式两份，双方各执一份，均具同等法律效力，在双方签字后立即生效。

十一、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，我们保证执行并对此承担法律责任。

甲方：_________________ 乙方：________________

签订地点：_____________ 签订地点：____________

_________年____月____日 _________年____月____日

离职证明格式与范本

一般的公司离职证明中应该包括以下这些要素：

1.证明格式。

2.必有信息：单位名称(注册全称)，离职者姓名，离职者曾任职务，在职时间，证明开具日期，开具日期处加盖公章(“骑年压月”)。另外，一般写明身份证号，因为那才是唯一的。

3.有竞业限制协议且公司方面支付了补偿金的，建议在离职证明里加以说明竞业限制约定。

4.页眉打印有公司LOGO——宣传公司形象。可以选择是否添加公司联系方式。

5.一般用A4纸打印(档案管理标准)，现实中也有些公司采取一式两份中间分割处盖骑缝章的方式。

6.无错别字，不允许篡改，若填写证明时出错建议重新开具。

7.现在的证明一般是在留存的空白版本基础上添加变动信息后打印，看上去整洁，美观，便于存档。不建议使用便笺手写。

8.一些用人单位由于前期管理不完善或不愿意构成用人单位对工龄“自认”，在没有明确要求情况下，采用了模糊描述，直接写在公司任何职务，于某年某月某日离职，避开入职时间说明。

以下是一些离职证明范文：

【范本一】

离职证明

先生/女士/小姐(身份证号为)自20xx年01月01日入职我公司担任人力资源部人力资源助理职务，至20xx年07月31日因个人原因申请离职，在职期间无不良表现，经协商一致，已办理离职手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司名称(加盖公章)

xx年xx月xx日

【范本二】

离职证明

_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于___个人______原因提出辞职，现已与公司解除劳动关系。特此证明!

公司名称(公章)

年月日

xx年xx月xx日

【范本三】

甲方：(单位名称)乙方：身份证号：乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于20xx年07月31日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。特此证明。甲方(签章)：乙方签字：甲方代表签字：

xx年xx月xx日

【范本四】

王某某自xx年12月1日入职我公司担任某某部门某某岗位，至xx年12月12日因个人原因申请离职，在此2年间无不良表现，工作良好期间曾被授予“某某”称号(荣誉)经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

公司盖章日期：xx年xx月xx日

【范本五】

王，男，身份证号码：，自年月日入职我公司担任x部一职，至年月日因个人原因申请离职，在此一年间工作良好，无不良表现。

经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明。

xx部经理(签名)

xx公司盖章

日期：年月日

【范本六】

离职证明

兹证明先生/女士/小姐原系我公司市场开发部职员，在职时间为20xx年01月01日至20xx年07月31日。现已办理完所有离职手续。特此证明!公司员工离职证明格式范本

公司名称(加盖公章)

年月日

【范本七】

离职证明

____________(姓名)，______(性别)，身份证号：____________________________，于_________年_____月______日申请离职，经研究，_________年_____月______日批准其离职。双方商定：离职后，办好交接工作;对于前期工作中的遗留问题，____________(姓名)须不定期来我公司，及时协助本单位解决相关问题。根据相关保密协议，____________(姓名)不得在“与我公司存在竞争关系”的公司任职;不得泄露我公司的重要客户资料和相关技术，一年之内不能从事相关行业。

特此证明!

____________________________公司(加盖公章)_________年_____月______日

【范本八】

离职证明

甲方：____________________________(单位名称)

乙方：____________________________(单位职员)身份证号：____________________________________

乙方原为甲方___________(部门)的_________(职务)，于________年_____月______日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系，双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清所有费用，已办理交接手续。

特此证明。

甲方(签章)：

甲方代表签字：____________________________乙方签字：____________________________________年_____月______日________年_____月______日

【范本九】

离职证明

____________(姓名)，______(性别)，身份证号：____________________________，自________年_____月_____日至________年_____月_____日在我公司担任_____________(部门)的___________职务，由于____________________________________________原因提出辞职。经公司研究决定，同意其离职，已办理离职手续。特此证明!公司名称(加盖公章)_________年_____月______日

产权证明

兹有x市x区(县)____________________村(居)委会(产权方、出租方)将位于 __________________________的土地，面积______亩，使用期限为 _________________至 ________________止，租给 _______用于生产、经营场所(建、构筑物)使用，________在该土地上建盖了房屋，____________有对该房屋使用权和转租权，生产、经营场所(建、构筑物)不属于租用、借用、非法买卖国有、集体土地擅自建盖;不属于道路两侧私搭乱建、开窗破墙、破坏绿地擅自建盖，并同意该场地所从事经营活动，如该场地产权发生争议，由我单位全权负责。

特此证明

x市___________________居民(村民)委员会

年 月 日

问：刘说自己与开发商签订了商品房买卖合同，说好今年底交房，现在想把产权人改成儿子的名字，是否可行 答：这要有个前提，刘儿子必须领到身份证。在这个前提下再分两种情况，一是商品房买卖合同未拿到交易中心登记。这时只要同房产商协商，把合同注销，以其儿子的名义重新签订一份商品房买卖合同就可以了，此种情况不涉及税费。

第二种情况是已经登 记过，这就麻烦些了，如果该商品房未竣工验收，则可以更名，但要到市有关单位开具未竣工检查报告，并由开发商提交合同更名的原因，此时只需支付相关手续费用。如果该商品房已经竣工验收，则无法进行更名，需要产权证办理出来后再以赠予的形式将产权证的名字改在刘儿子的名下，这实质上是一种房产继承了。人们常说的“合同改名字”，严格来讲是不规范的。建议购房者在签购房合同时，不妨在合同上同时写上自己和儿子的名字，产权人写刘名字，共有人写儿子的名字，表示二人共同拥有这份产权。因此到最后儿子就是

第一继承人，产权可以全到儿子身上(前提是儿子是惟一的继承人)，但同时作为惟一继承人的儿子必须到时去房产交易中心办手续，再重新核发一份有其单独名字的产权证。也可以按份共有，在产权证上标明各自所占的份额，可避免在产权继承时交纳全额的税费。

返

我单位教职工______同志，性别 ，生于 年 月 日，身份证号 ，婚姻状况(未婚、初婚、再婚、离婚)_______，结婚时间 年 月 日，于_____年____月___日生育一孩(男、女)___，子女姓名 ，系其独生子女。

特此证明。

本人声明：上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：_____。

年 月 日

本人单位(章)

计划生育委员会(章)

计生委员签字：

经办人签字：

年 月 日 年 月 日

出租方（甲方）：________________

承租方（乙方）：________________

根据相关规定，经甲、乙双方友好协商一致，自愿订立如下协议：

1、甲方将________厂房宿舍租赁给乙方使用，面积约____平方米。

2、乙方租用该厂房期限为______年，即自____年___月__日至____年___月__日止。前______天为装修期，装修期内甲方免收租金。正式起租时间为____年___月__日。

风险提示：明确各项金额及支付方式

租金、押金的金额及支付方式等需明确约定，否则极易产生争议甚至诉讼纠纷。

在支付租金及押金时，应当在合同中约定支付方式。是用银行转账方式，以确保纠纷发生时候有充足的支付依据。如果采用现金支付的方式，应注意保管好有效的收款凭证，在纠纷发生时才能有效保护自己的合法权益。

另外，约定租金的调整方式，避免因出租方随意增加租金引起的争议纠纷。

3、厂房与宿舍每月租金共计为人民币玖仟元（￥________元）

4、甲乙双方签订合同时，乙方向甲方支付保证金人民币________元和第一个月的租金_____元。合约期满乙方付清租金及一切费用之后，甲方应将保证金全额无息退还乙方。

5、乙方应于每月_______日前向甲方交付租金。

风险提示：明确房屋用途

订立租赁合同前承租人一是要注意产权证上的土地用途和房屋用途，如果土地用途和房屋用途与承租的实际用途不符的，则承租人可能面临无法办理营业执照、无法通过相关审批手续等风险；二是要了解相关商业规划和有关政策等，如果承租人将要经营的业态不符合相关的商业规划和有关政策，否则必将导致人力、财力的浪费。

在无法确定的情形下，承租人可以在租赁合同中特别约定相关事宜作为解约条件，以此避免遭受不必要的违约责任。

6、甲方将厂房出租给乙方作生产用途使用。如乙方用于其他用途，须经甲方书面同意，并按有关法律、法规的规定办理改变房屋用途手续。

7、甲方为乙方提供用电用水。电费按供电公司标准收取。水费按自来水公司标准收取。

8、乙方应保持厂房和宿舍的原貌，不得随意拆改建筑物、设施、设备。如乙方需改建或维修建筑物，须经甲方同意方能实施。

9、合同期内乙方必须依法经营，依法管理，并负责租用厂房内及公共区内安全、防火、防盗等工作，如发生违法行为，由乙方负责。乙方应按国家政策法令正当使用该物业，并按要求缴纳工商、税务等国家规定的费用。

10、本合同有效期内，如国家或甲方、乙方有新的规划时，双方应配合新的规划执行，甲方须提前三个月通知乙方，甲、乙双方协商解决。

风险提示：明确违约责任

在签订合同时，双方就要想到可能产生的违反合同的行为，并在合同中规定相应的惩罚办法，通过明确违约时需要承担的责任，来督促各方真正履行应承担的义务，一旦违约情况发生，也有据可依。

例如，如果承租人不按期交纳房租，出租人可以提前终止合同，让其搬离；如果出租人未按约定配备用具等，承租人可以与其协商降低房租等。

11、本合同有效期内，任何一方违约，对方都有权提出解除本合同。由此造成的经济损失，由违约方负责赔偿。

12、如发生自然灾害、不可抗力或意外事故，使本合同无法履行时，本合同自动解除。

13、本合同期满后，乙方需继续租用的，应于有效期满之前三个月提出续租要求。在同等条件下，乙方有优先承租权。

14、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

15、本合同一式____份，甲、乙双方各执____份，具有同等法律效力。由甲、乙双方代表签定之日起生效。

甲方（签章）：____________

乙方（签章）：____________

_______年_____月____日

兹证明_____________，男，身份证号码：_____________，户籍地址：________________;_________________，女，身份证号码：________________，户籍地址：_____________。于________________年__________月__________日登记结婚，于________________年__________月__________日政策内生育一孩,性别：_________________，取名_____________;于________________年__________月__________日政策内生育两孩,性别：_________________，取名_____________。_____________和_____________未违反计划生育政策。

特此证明。

本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担相应法律责任。

承诺人签字：________________年__________月__________日

________________镇(乡)卫生和计划生育办公室(盖章)

经办人：___________________

联系电话：___________________

________________年__________月__________日

申请人：________________，女，汉族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

住址：本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。_________________年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。

基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

死亡证明填写

一、 相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因;

·不包括临死时的表现形式。

只有一个死因时可以直接填写;

超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。

2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。

“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔

I (a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析;

对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;

对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因;

所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：Ⅰ a.急性上消化道出血

b.肝硬化失代偿

c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因

c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、

诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

(1)编号：由公安和卫生部门统一编号;

(2)死者姓名：指现时用的姓名

婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

老人：儿子名字或女儿名字;

(3)性别：生理性别

如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕;

(4)民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(8)生前常住地址：按照生前居住半年地址.

城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数

农村填写到行政村的村民组或自然寨。

(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、

不详5种情况划记。

(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，

大学含大专。

(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

(13)实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1

已过生日者：死亡年份一出生年份。

未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1

天的新生儿，填存活小时。

(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中;

(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

(19)住院号：未住院就诊者不填：

(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，

村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里;

(21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填写一个疾病;

③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填

长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短

单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。

*主要原则：

1、每行只能填写一种死因;

2、有明确的死因链应按顺序报告 ;

3、没有明确死因链按严重程度报告;

4、应尽可能报告特异性的诊断;

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况;

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔;

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常;

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第II部分：如果没有，可以不填

①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。

 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。

 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。

 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。

 因伤害死亡，未报告外部原因者。

 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。

 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。

 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。

 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：

(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。

(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值)

(3)发病时间

(4)诊断单位

(5)诊断依据

(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：I (a)慢性支气管炎急性加重

(b)肺气肿 5年

(c)慢性支气管炎 20xx年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)新生儿颅内出血

(b)新生儿出血症

II 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。

主要疾病诊断填写形式：I (a)颅骨骨折

(b)在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天

II 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系;或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因;

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断;

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当;

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡;

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等;

9、使用英文名称或缩写：如“AIDS”“肺Ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 CPD头盆不称 (cephalopelvic disproportion) 儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病 (chronic pulmonary disease)„„

六、死因报告的逻辑性

A：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因;

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病

3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀

B:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、 原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据

A：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 B:规则

规则1

(1) 如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。

I (a) 肺心病

(b) 肺气肿

(c) 慢支

(d) 动脉硬化

(2)如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血压和糖尿病

(c) 动脉硬化

规则一必备条件

 在证明书第Ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序; 第一个顺序的起点不一定是第Ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第Ⅰ部分

(a)行 首先提及的情况。

例12： Ⅰ (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭

(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变

选择肝硬变(K74.6)。终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。

例13：

Ⅰ (a) 急性心肌梗死 (b) 动脉粥样硬化性心脏病

(c) 流行性感冒

选择动脉粥样硬化性心脏病。终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序是由于动脉粥样硬化性心脏病引起的急性心肌梗死。

例14： Ⅰ (a) 心包炎

(b) 尿毒症和肺炎

选择尿毒症。存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序;由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。

规则二如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。

I (a) 肺癌

(b) 动脉硬化

规则二必备条件第Ⅰ部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起。 例1： Ⅰ (a) 恶性贫血和足坏疽

(b) 动脉粥样硬化

选择恶性贫血(D51.0)。不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。

例2： Ⅰ (a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病

选择风湿性心脏病(I09.9)。不存在报告顺序;两种情况处于同一行上。

例3： Ⅰ (a) 胰腺纤维囊性病

(b) 支气管炎和支气管扩张

选择胰腺纤维囊性病(E84.9)。不存在报告顺序。

规则三：如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。

例：某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)

例1： Ⅰ (a) 卡波西肉瘤

Ⅱ 艾滋病

选择导致卡波西肉瘤的HIV病(B21.0)。

例2： Ⅰ (a) 卵巢癌

Ⅱ HIV病

选择卵巢的恶性肿瘤(C56)。

例3： Ⅰ (a) 结核病

Ⅱ HIV病

选择导致分支杆菌感染的HIV病(B20.0)。

例4：

Ⅰ (a) 支气管肺炎

Ⅱ 继发性贫血和慢性淋巴性白血病

选择慢性淋巴性白血病(C91.1)。按照总原则选择的支气管肺炎和继发性贫血

两种病都可以认为是慢性淋巴性白血病的直接后遗症。

Ⅰ (a) 急性肾炎，猩红热 例5：

选择猩红热(A38)。按照规则2选择的急性肾炎可以认为是猩红热的直接后遗症。

例6： Ⅰ (a) 肾切除术

Ⅱ 肾明细胞癌

选择肾明细胞癌(C64)。毫无疑问，肾切除术是对肾的恶性肿瘤所实行的。

例7： Ⅰ (a) 坠积性肺炎，脑出血和乳房癌

选择脑出血(I61.9)。按照规则2选择的坠积性肺炎可以认为是所报告的另外两个

情况的直接后遗症;故选择首先提及者。

Ⅰ (a) 肺梗死

Ⅱ 三周前对肺癌实行了左肺切除术 例8：

选择肺癌(C34.9)。

C：修饰规则

规则A：

对诊断不明进行修饰，当选择的原因是不明原因，而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时，应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。

下面的情况可以看作是不明原因：

I46.9(心脏停搏，未特指);

I95.9(低血压, 未特指);

I99 (循环系统其他和未特指的疾患);

J96.0(急性呼吸衰竭);

J96.9(呼吸衰竭，未特指);

P28.5(新生儿呼吸衰竭);

例1：Ⅰ (a) 衰老(R54)和坠积性肺炎(J18.2)

(b) 类风湿性关节炎(M06.9)

编码到类风湿性关节炎(M06.9)。

不理会按照规则2选择的衰老，而应用总原则。

例2：Ⅰ (a) 贫血(D64.9)

(b) 脾大(R16.1)

编码到脾大性贫血(D64.8)。

不理会按照总原则选择的脾大，但它可以修饰编码。

例3：Ⅰ (a) 心肌变性(I51.5)和肺气肿(J43.9)

(b) 衰老(R54)

编码到心肌变性(I51.5)。

不理会按照规则1选择的衰老，而应用规则2。

例4：Ⅰ (a) 咳嗽(R05)和呕血(K92.0)

编码到呕血(K92.0)。

不理会按照规则2选择的咳嗽。

例5：Ⅰ (a) 终末期肺炎(J18.9)

(b) 扩散性坏疽(R02)和脑血管梗死(I63.9)

编码到脑血管梗死(I63.9)。

不理会按照规则1选择的坏疽，而应用总原则。

规则B：

对琐细情况进行修饰，当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况), 则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。

例38：Ⅰ

Ⅱ (a) 龋牙(K02.9) 糖尿病

编码到糖尿病(E14.9)。不理会按照开始选择的龋牙。

例39：Ⅰ (a) 嵌甲(L60.0)和急性肾衰竭

编码到急性肾衰竭(N17.9)。不理会按规则2选择的嵌甲。

例40：Ⅰ (a) 手术中出血

(b) 扁桃体切除术

(c) 扁桃体肥大(J35.1)

编码到对按照总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应(Y60.0)。

例41：Ⅰ (a) 败血症

(b) 脓疱性皮炎(L01.0)

编码到脓疱性皮炎(L01.0)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

例42：Ⅰ (a) 呼吸功能不全

(b)上呼吸道感染(J06.9)

编码到上呼吸道感染(J06.9)。不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。

规则C：

对疾病之间建立联系，当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “用于根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。 规则D：

对非特异诊断进行修饰当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。

1、结合医学知识加以判断或比较同类疾病的编码大小

例1：Ⅰ (a) 脑梗死(I63.9)

(b) 脑血管意外(I64)

例2：Ⅰ 编码到脑梗死(I63.9)。 (a) 风湿性心脏病(I09.9)，二尖瓣狭窄(I05.0)

编码到风湿性二尖瓣狭窄(I05.0)。

2、结合第三卷索引查找帮助判断

例3：Ⅰ (a) 脑膜炎(G03.9)

(b) 结核病(A16.9)

编码到结核性脑膜炎(A17.0)。

Ⅱ 子痫惊厥(O15.9)

编码到妊娠子痫(O15.0)。

对早期晚期情况进行修饰，当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。

例1：Ⅰ (a) 三期梅毒(A52.9)

(b) 初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。

例2：Ⅰ (a) 妊娠期子痫(O15.0)

(b) 子痫前期(O15.9)

编码到妊娠期子痫(O15.0)。

例3：Ⅰ (a) 慢性心肌炎(I51.4)

(b) 急性心肌炎(I40.9)

编码到急性心肌炎(I40.9)。

例4：Ⅰ (a) 慢性肾炎(N03.9)

(b) 急性肾炎(N00.9)

编码到未特指的慢性肾炎(N03.9)，因为对此结果给予了特殊的说明

(见注释)。

规则F：

对晚期效应进行修饰，当选择的原因是在本分类中提供有独立的后遗症类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的„的后遗症类目。

例1：Ⅰ (a) 肺纤维化(J84.1)

(b) 陈旧性肺结核(B90.9)

编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。

例2：Ⅰ (a) 支气管肺炎(J18.0)

(b) 脊柱弯曲(M43.9)

(c) 儿童佝偻病(E55.0)

编码到佝偻病的后遗症(E64.3)。

例3：Ⅰ (a) 脑积水(G91.9)

(b) 结核性脑膜炎(A17.0)

编码到结核性脑膜炎的后遗症(B90.0)。

例4：Ⅰ (a) 坠积性肺炎(J18.2)

(b) 偏瘫(G81.9)

(c) 脑血管意外(20xx年) (I64)

编码到脑血管意外的后遗症(I69.4)。

(b) (a) 慢性肾炎 猩红热 例5：Ⅰ

编码到其他特指的传染病和寄生虫病的后遗症(B94.8)。对肾炎作为慢性的描述意味着猩红热已不再处于它的活动期。

法定代表人身份证明

单位名称：

单位性质：

地 址：

成立时间： 年 月 日

经营期限：

姓 名： 性别：

年 龄： 职务：

系 (投标人名称)的法定代表人。

特此证明。

单位名称： (盖单位章) 年 月 日

附：法定代表人身份证复印件

授权委托书

本人 (姓名)系的法定代表人，现委托 (姓名)为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义办理(项目名称)报名、资格预审及投标有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限：

代理人无转委托权。

附：被委托人身份证复印件

单 位 名称：(盖单位章)

法定代表人： (签字或盖章)

身份证号码：

委托代理人： (签字)

身份证号码： 年 月 日

介 绍 信：

兹有我单位 同志前来你处联系 (项目名称)报名、资格预审及投标有关事宜，请予以接洽。

有效期： 天

联系方式：(公司座机、手机)

年 月 日

解除同居关系协议范本

甲 方：

乙 方：

甲乙双方于 X年XX月XX日起开始同居生活，因感情不合等原因，现双方自愿解除同居关系。根据《民法典》及其司法解释的有关法律规定，双方经过友好协商，对有关事项达成以下协议，双方共同遵照执行：

一、甲乙双方自愿于 年 月 日起解除同居关系。

二、甲乙双方同居期间生育的子女 (姓名)(性别： ，于 X年XX月XX日出生，常住户口地址： )由 抚养， 支付抚养费(抚养费的具体数额为 每月收入的 ;在 (时间)汇入 (账户))至该子女成年(或至该子女完成所有学业)。 有探望该子女的权利(探望权行使的时间： ，方式： )。

三、房产证号为 ，产权人为 ，位于

的房屋归 所有。 给予 房屋补偿款 (给付的时间和方式为 )。 在 (时间、条件)搬出此房屋。 (时间)办理过户手续。

四、车牌号为 ，品牌为 ，登记在 名下的汽车归 所有。 给予 补偿款 (给付的时间和方式为 )。 (时间)办理过户手续。

五、 公司的股权归 所有。 给予 补偿款 (给付的时间和方式为 )。公司的经营权归 所有。 (时间)办理变更手续。

六、甲乙双方同居期间取得的其他未列明的存款、股票、基金、期货、首饰及个人生活用品等，做出如下处理： 。

七、甲乙双方同居期间所产生的债务，由 偿还。

八、甲乙双方没有其他共同财产、共同债务，没有其他争议。

九、甲乙双方就履行中产生的任何争议，应通过友好协商解决，协商不成，任何一方有权向 人民法院提起诉讼。

九、本协议一式两份，双方各执一份，每份具有同等效力，自双方签字之日起生效。

甲 方：      乙 方：

X年XX月XX日      X年XX月XX日

签订地点：

街道规划建设办公室：

我 (企业公司、个体工商户名称)拟使用位于 的建筑物作为 (用途)，该建筑物简称时间 年 月，原建筑物使用功能为 ;总建筑面积面积 m2，建筑结构为 ，建筑层数共 层，拟使用建筑物第 层，使用面积为 m2，根据南海区人民政府相关文件要求，特向贵办申请该建筑物的场地使用证明，并作出如下承诺：

1、 知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定，现申请的《场地使用证明》不具有对建筑合法性的确认，也不能作为建筑物产权的证明。

2、 遵守有关规划、建设、房屋管理等相关法律法规以及管理规约的规定。

3、 在开展经营活动期间不擅自变更该建(构)筑物的建筑结构及使用性质，并对建筑结构安全、消防安全、安全生产负责。

4、 根据实际情况，需要恢复场地原使用性质时，本人无条件服从。

申请人：

联系电话：

年 月 日

在校大学生家庭经济贫困证明范文

在校大学生家庭经济贫困证明范文一

证 明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

在校大学生家庭经济贫困证明范文二

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章

年月日

盖章

单位联系电话：

在校大学生家庭经济贫困证明范文三

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于xx年xx月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.

x乡(镇)人民政府(公章)或x居委会等(公章)

xx年xx月

大学生家庭贫困证明范文四

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于xx年xx月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

x乡(镇)人民政府(公章)或x居委会等(公章)

xx年xx月xx日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。

民政局长述职述廉报告

过去的一年，我们在区委、区政府的领导下，紧紧围绕“三个服务”的要求，深怀爱民之心，恪守为民之责，凝心聚力，扎实工作，经过全体干部职工的共同努力，社区建设、城乡低保、救灾救济、优抚安置、民间组织管理、社会事务、残疾人事业、老龄工作等民生关注的各项工作都取得显著的成绩，全面和超额完成区委、区政府交办的各项目标任务，切实履行了党和政府赋予民政工作的神圣使命。

下面，我受局长室的委托，就年度工作情况向考核组的领导和全局同志作一汇报。

一、全力以赴，阶段性重点工作取得明显成效

(一)病毒防治工作作用突出

围绕“一手抓防非、一手抓稳定”，切实做到了非典防治和推进民政工作两不误。我们在严密做好本系统预防控制的同时，加强了对社区防非救助工作的指导，筑起牢固防线，社区在防非过程中探索出来的“两份告知书、四方约束力”工作法，得到了省、市领导的高度赞扬，以出色的成绩经受住非典的严峻考验，得到了全社会和居民群众更广泛的认同。在预防“非典”期间，我们还按照抗灾救灾程序，加大了对困难群众生活救助力度，广泛开展了社会捐赠捐助，把在“非典”期间造成生活困难的家庭及时纳入最低生活保障予以救助，较好地履行了民政职能。

(二)抗洪救灾工作扎实有效

今年入夏以来，我区遭受大面积洪涝灾害，受淹面积大，房屋受损倒塌多，抗洪救灾又成为今年我区民政工作的一项突击性内容。灾情发生后，我局及时启动防汛救灾应急方案，快速反应，沉着应对。建立了24小时汛期救灾值班制度，灾情核查日报制度，认真做好灾情核查和上报工作。灾情发生当天，局长室即组织几个调查组分赴各乡镇、街道、社区、村组，深入受灾群众家中调查了解灾情。灾情稳定后，又全面展开灾后救助工作，一方面积极向上级民政部门上报我区受灾情况，申请专项救灾经费，另一方面积极筹措资金，组织开展抗洪救灾社会募捐活动，累计投入各类救灾资金36万元，用于妥善安置受灾群众生活和灾后建房工作。全区完成首批救灾建房52户，确保了受灾群众在入冬前安全入住，维护了社会的稳定。

(三)创建省级社区建设示范区活动深入开展

今年，通过创建省级社区建设示范区活动，全区社区建设工作得到了整体推进和提升。在创建工作中，我们以抓社区硬件设施改造为突破口，提升社区形象，列入今年改造计划的17个社区，在我局积极指导和协调下，各街道、社区通过财政支持、社会赞助、社区自筹、内部调剂等途径筹集资金350万元，用于社区硬件设施的改造，目前已全部完成。全区已累计有31个社区居委会办公活动用房超过160m2，达到省级社区建设示范社区标准，完成了区委、区政府下达的70%的任务。与硬件设施相配套，社区软件台帐资料也按统一标准进行整理完善，获得省社区建设示范区检查验收组的充分肯定。

社区服务进一步拓展，今年元月，成立了区社区服务中心，开通了社区服务求助热线，接受求助2800人次，通过求助热线这一信息平台，实现了社区服务项目区、街、社区三级纵向和社会单位横向联网，服务水平得到进一步提升。社区志愿者服务蓬勃开展，登记注册人数已达1000多人，志愿者队伍进一步壮大。区社区服务志愿者协会被授予“省十大先进志愿者服务集体”称号，最近又被评为全国社区志愿者先进单位。社区社会化服务平台作用逐步显现，社会服务、社会救助和社会保障工作在社区得到有效开展。我区的社区残疾人工作受到了省、市有关部门的肯定，并顺利通过了省“社区残疾人工作示范区”的验收。通过努力，我区被评为省级社区建设示范区，东关、汶河街道和八大家社区被评为省级示范街道和社区。荷花池社区居委会主任伏正予同志荣获了“全国优秀社区工作者”称号，我本人也荣获“省社区建设先进个人”称号。

(四)草危房改造工程全面完成

农村草危房改造是今年省、市政府交办的为农村农民所办的八件实事之一，也是一项全社会关注的民生工程，任务紧迫，责任重大。局领导一班人对这项工作予以高度重视，成立专门班子，制定工作计划，逐层分解，落实到户，精心组织实施。做到严把“三关”，一是把好核查建档关。对全区草危房贫困户调查摸底，反复核查，对列入改造计划的45户实行一户一档，公开透明，接受群众监督;二是把好资金落实关。对市、区二级政府拨出的每户4000元专款，我们积极争取筹集到位并及时下拨。组织全区机关部门和45户草危房贫困户结对帮扶，加强了建房过程中资金的使用管理，确保专款专用;三是把好督查验收关。对改造过程中建房质量、建房进度进行跟踪督查，局领导班子和分管科室负责人经常深入到户，现场研究解决建房过程中的实际问题和矛盾，对建成房屋按照省政府文件精神进行逐户逐项检查验收。我区的草危房改造工程于10月份在全市率先全面完成，赢得了群众的赞誉。

(五)招商引资任务圆满完成

招商引资工作是今年面临的一个新课题，也是全区工作的重点，全局上下在加速广陵经济跨越式发展的基础上形成共识，既为全区经济发展作贡献，又积极探索民政福利经济发展的新途径。在招商引资上，举全局之力，贯穿于全年工作的始终。制定全年招商引资计划，逐层分解，落实到人;加强与乡镇和街道的合作，充分利用其资源包装老年公寓和公益性公墓项目，积极引进社会力量兴办社会福利事业;对招商引资项目实行了领导班子挂钩承包。经过全局上下的共同努力，今年招商引资工作实现了合同利用外资50万美元，实际利用外资21万美元，引进民资1378.75万元，均超额完成区政府下达的招商引资指标任务，并为明年招商引资工作积累了经验，积蓄了后劲。

二、尽责思为，整体民政工作得到有力推进

我们按照年初的部署，狠抓政府重点工作和我局向社会公布的16项重点项目的落实，突出重点，全面推进，民政工作整体水平有了进一步提高。

(一)以城乡低保为核心，社会救助能力有效加强

城市低保扎实开展。认真落实“按实际收入计算家庭收入”的政策，全面核查全区城镇困难群众生活状况，把符合条件的贫困居民特别是下岗、失业职工及时纳入了保障范围，确保“应保尽保”，有力地配合了市、区国有企业改革改制工作;落实了与低保相配套的大病救助、子女入学、廉租(住)房、有线电视减免等配套政策，进一步发挥社会综合救助作用;加强了基层低保队伍建设，引入微机化管理，低保工作的重心逐步由应保尽保的基础工作转向规范化、制度化、信息化的动态管理轨道。全区已纳入最低生活保障的城镇居民共1875户3940人，人均补差77元/月，最低生活保障兜底网的作用日益加强，确保了社会贫困人口的基本生活，起到了社会稳定剂的作用。

农村低保力度加大。农村最低生活保障是促进农村经济持续发展的大事，也是今年市政府提出的农村八件实事之一，按照这一要求，我们及时提出了调整农村低保资金筹集分担比例，并确保资金按时到位，目前全区已纳入农村低保共246人，人均保障标准1200元/年。我们还组织对全区农村贫困家庭进行了摸底排查，为明年农村低保的扩面和应保尽保打下基础。

(二)以“安心工程”实施为契机，优抚安置改革稳步推进

在全区全面实施了以“三项关爱制度”、“四化保障要求”、“五项安慰措施”为核心的重点优抚对象“安心工程”，加大改革力度，努力为广大优抚对象办实事、解难事、做好事。

各项优抚政策得到进一步落实。在解决重点优抚对象医疗难上有了新突破，建立了重点优抚对象健康档案，实行了“三优、四免、八减半”等优惠政策，通过四个一点(医院减免、单位挂包、乡镇补助、村组补贴)相结合，在有条件的乡镇、街道投资设置了“优抚门诊”，为全区符合条件的106名在乡重点优抚对象办理了医院医疗保险手续，人均投保200元，共计投入21200元，使重点优抚对象治病有了初步保障。

城镇退役士兵安置改革步伐进一步加快。积极适应市场经济要求，全面推行了安置就业、培训扶持和自谋职业相结合的办法，今年全区接受退伍士兵169人，需安置退役士兵118人，按照“公开、公平、公正、双向选择、分档安置”的原则，目前已安置45人、自谋职业70人。退役士兵家属优待金、待安置期间生活费以及自谋职业经济补偿金已筹集发放到位，较好地完成今年安置任务。

(三)以依法行政为目标，社会行政事务管理全面提升

民间组织管理有序发展。坚持培育发展与监督管理并重的工作方针，在民间组织管理发展上，举管理之旗，扬服务之帆，依法行政，热情服务，强化监督，积极培育和鼓励发展社区公益性、服务性中介组织，充分发挥民间组织在社会经济中的重要作用，今年新办社团4个，民办非企业单位12个，民间组织管理发展迅速。

殡葬管理继续加强。以优化城市招商引资环境为目标，进一步加大平坟还田力度，依法治理乱埋乱葬，积极协助产业园协调湾头、汤汪的村组、村民在规定时间内及时迁坟，深入基层，调解矛盾，确保了产业园招商引资的需要，我局积极扶持兴办的汤汪乡公益性公墓在平坟还田工作和产业园建设中发挥了重要作用。

婚姻登记不断创优。全面贯彻落实10月1日实行的新的《婚姻登记条例》，发挥集中登记早、管理规范的优势，以深化行风建设为抓手，严格把关，高效服务，今年全区婚姻登记率和登记合格率均达100%，未发生一例违法登记和违纪违规现象，民政局婚姻登记处已连续多年保持“文明单位”称号。

(四)以实施“星光计划”项目为切入点，老龄工作扎实推进

老龄工作是民政工作的重要内容。区老龄办从切实履行部门职能入手，加大综合协调力度，充分发挥区老工委各成员单位的作用，健全街道、乡镇老龄工作组织网络，建立专兼职和志愿服务相结合的老龄工作队伍，把老龄工作摆上位置，初步形成上下畅通的工作机制。按照老龄工作的重心在基层、在社区的要求，继续积极稳妥地推进“星光计划”，打造社区为老服务平台。今年是“星光计划”三年规划实施的第二年，项目进展情况良好，第一批以社区老年活动室改造为重点的15个项目已全部建成投入使用，第二批以乡镇敬老院改造为重点的7个项目经多方筹措资金，也已全部到位。星光计划项目的实施，有力地缓和了我区老年服务设施滞后于日益增长的老年生活需求的矛盾。以“星光计划”为依托，把“六个老有”推进到社区，贴实老年群体生活，已成为我区老龄工作的鲜明特色。

(五)以队伍建设为抓手，机关作风建设进一步加强

我们以“机关作风建设满意单位”为新的起点，以更高的标准、更严的要求，进一步加强作风建设，改进存在问题，内强素质，外塑形象，在开拓创新、工作方法和制度建设上力求新的突破，进一步锤炼作风，努力造就一支想干事、能干事、会干事的的民政工作队伍。

一是开拓创新上求突破。勇于争先，大胆实践。以做好“三个服务”作为工作的根本出发点和落脚点，结合学习型机关建设，营造学习氛围，倡导争先意识，学习工作良性互动，增强了本领，适应了形势，应对了挑战。

二是工作方法上求突破。抓住重点，突破关键。集中精力抓好区委、区政府高度重视、社会密切关注、与人民群众根本利益贴得最近的民政工作，如社区建设、城市低保、灾害救助、抚恤优待、民间组织管理等，注重调查研究，善于发现问题，勤于钻研思考，勇于解决困难，今年我们先后召开了行风监督员评议会议，邀请举办了人大代表、政协委员、社区基层干部、低保、优抚对象座谈会，广泛听取各方面对民政工作的意见和建议，指导帮助我们进一步改进工作方式，提高工作效能。

三是制度建设上求突破。强化管理，注重实效。根据工作中新的要求，及时修订、补充和完善各项工作制度，今年又着力推行了首问负责制度，挂牌上岗制度，民政科长例会制度，督查督办制度，考评考核制度，形成较为完善和规范的管理制度，把各项工作纳入制度化、规范化管理轨道，做到了管理有力、考评有据，保证了全年工作任务的顺利完成。

三、以身作则，领导班子自身建设进一步加强

人是要有点精神的，干工作更是如此。面对不断发展的新形势，我和局领导一班人充分认识到，只有不断加强队伍的思想作风建设，才能在实践中锤炼出一种昂扬奋发、开拓创新的精神风貌，才能培养和塑造出一支廉洁奉公、不断进取的民政干部队伍，才能上为党和政府分忧，下为百姓解愁，圆满完成党和政府交给我们的重任，不辜负人民群众的期望。

抓队伍的思想作风建设首先要从抓班子自身建设做起，在班子建设上，我们倡导和树立了四种意识：

一是树立表率意识。

从我做起，从班子每个成员做起，在思想上、作风上、工作上勇当全局的排头兵，局领导一班人在各项工作中都能够做到谋划在先、实践在前，知民情、解民意、谋民利。如在今年夏季洪灾期间，局领导班子成员能身先士卒，不怕吃苦，带头在齐腰深的水中访贫问苦，调查研究，核实灾情，帮助群众解决困难，得到了群众的称赞。又如今年创建社区建设示范城区抓硬件改造工作中，为了抓质量、抓进度、促效果，局长室同志与区领导一道，冒着炎夏的酷暑，骑自行车走遍了全区40多个社区搞调查研究，不但促进了社区建设工作，而且极好的树立了党和政府在社区、群众中的形象，密切了干群关系。

二是树立廉洁意识。

我们把加强党风廉政建设作为领导班子思想建设的重要抓手，全面落实党风廉政责任制，贯彻执行党员干部从政准则，重点放在“五个不准”、“五个严禁”、“四个严格控制”、“四个坚决制止”等廉洁自律有关规定落实和执行上，坚持教育为先，从思想上增强领导班子成员的责任意识和自律意识，增强抵制腐败思想侵蚀的抗体;强化制度建设，加强接待、行政收费、民政经费审计管理，如接待上实行了“对等对口、从俭从简、预报预批”制度，婚姻登记、社团、收养等严格按物价部门核定的标准收费，针对民政经费门类多、政策性强的特点，加强对乡镇、街道民政经费审计检查。坚持和健全民主集中制，在重大问题决策、重要工作部署、大额资金使用、干部人事任免等方面，集体研究，民主决策，有效地预防了腐败的滋生。

严格责任查究，把党风廉政建设列入全局年度工作目标，实行一岗双责，班子成员既对本人及分管范围内的民政工作实绩负责，又对廉政勤政情况负责，年终目标考核，既述职又述廉，局中层一级干部考核参照此执行，正常开展党内民主生活，对工作和作风上暴露出的一些不好的苗头，及时敲打，防微杜渐，做到干干净净做人、清清白白做事。如退役士兵安置工作是一项政策性、服务性、群体性都很强的工作，工作难度大，群众期望值高，找关系托人办事的也多，局长室针对这项工作的特殊性，专门召开会议，约法三章，明确纪律，要求安置工作做到“三公”，因此，今年的安置没有出现一起违规违纪现象，也未出现一起因违规安置引起的上访事件。自律带动了他律，今年全局无一起违法违纪事件发生。

三是树立有为意识。

领导一班人分工明确，绩效挂钩，做到各就其位、各司其职，在各自分管的工作中能够做到善于谋事、勤于实践，靠前指挥到一线，解决问题在基层。如在今年为农村贫困群众解决草危房改造工作中，局领导多次冒着酷暑，调查研究，核实情况，深入到农民家中，了解草危房改造的进度和建房质量，确保党和政府为民办的实事办好、好事办实。班子成员的身体力行，在全局兴起一股调查研究的好风气，今年社区建设、救灾救济、优抚安置、民间组织管理等方面都在积极探索的基础上取得富有建设性的成果。特别是关于社区建设工作中存在的突出问题和需要市委、市政府解决的建议和办法，得到了市委、市政府领导的高度重视和肯定。

四是树立大局意识。

相互补台，好戏连台。局长室一班人做到分工不分家，全局一盘棋，相互补台，共谋发展，重大问题集体研究、民主决策，突击性工作团结协作，拧成一股绳，打好歼灭战，体现了良好精神风貌。在做好本系统业务工作的同时，能够顾全大局，按区委、区政府的要求，支持做好全区工作，如协助有关部门做好接待上级来我区开展的各项调研和视察工作;抽调人员帮助人大、政协、政府做好选举、整理档案、抗击非典、抗洪救灾、乞讨人员救助管理等工作，并得到相关部门的好评。班子自身建设的加强，聚变成推进民政工作发展的强大合力，全局上下都能把智慧和力量凝聚到工作中，成为全面完成今年各项目标任务的根本所在。

岁末回首，一年来工作任务十分繁重，我和局领导一班人能够始终保持奋发向上的精神状态，始终保持求真务实的工作作风，精诚团结，各司其职，协调配合，形成合力，通过全局各部门科室的共同努力，在乡镇、街道分管领导、民政科同志的大力支持下，较好地完成了全年目标任务。今年，我局被省民政厅授予“全省民政工作先进单位”;老龄工作被省老龄委授予“全省老龄工作先进单位”;残疾人工作被评为市残联系统“目标管理先进单位”，获得全国第六届残运会扬州赛区“爱心民心单位”;抗洪救灾、档案管理等工作受到了区政府的表彰。此外，还有一批同志因工作出色，受到省、市、区有关单位的表彰。成绩的取得，离不开区委、区政府的正确领导，离不开有关部门的大力配合，离不开社会各界的广泛支持，离不开全局同志的辛勤努力。

我们尽管取得了一些成绩，但对照民政工作面临的新形势和人民群众对我们的要求，我们工作还有许多地方需要进一步改进和加强，这就需要我们一是要注重学习，认真学习领会好xx大和xx届三中全会精神，坚持与时俱进。二是要注重适应，不断适应新形势，分析新情况，解决新问题，实现新发展。三是要注重为民，把“以民为本，为民服务”作为民政工作的第一要事，做到“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”。四是要注重作用，进一步发挥民政工作的稳定作用，为维护改革发展稳定大局作出新的贡献。

展望20xx年，民政工作任重而道远，xx届三中全会给民政工作带来了新的机遇、新的动力，也给新的一年民政工作提出新的要求。寒灯催腊尽，晓角唤春归。这其中，饱含着党和政府以及人民群众对我们的期望。新的一年，我们惟有扬鞭自奋，才能不辜负自己肩负的使命。最后，用一句话与同志们共勉：让我们与时俱进，努力做得更好。